SERVICE DE NEUROPHYSIOLOGIE CLINIQUE 03 27 14 35 50

CH de VALENCIENNES - Avenue Désandrouin - BP 479 - 59302 VALENCIENNES Cedex

Veuillez reporter dans la case correspondante la
CALENDRIER DE SOMMEIL NOM :
réponse qui convient à votre état

Vous êtes-vous senti reposé en vous réveillant ?

PRENOM :

Avez-vous pris des hypnotiques aujourd'hui ?

Avez-vous été anxieux pendant la journée?
Comment avez-vous trouvé votre nuit ?
Indiquez par votre heure de coucher et par votre heure de lever

Indiquez par une zone hachurée votre temps de sommeil ou de sieste

Indiquez par une zone vide un long reveil

® ® ® ® Indiquez votre sommeil entrecoupé par de nombreux petits éveils ®

Horaires de la journée et de la nuit

1 - pas du tout

1 - pas du tout

3 - beaucoup
3 - mauvaise
2 - moyenne
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2 - un peu

2 - un peu
1 - bonne

2 - NON
1 - OUI
3 - très
Exemple L
N° du jour Jour Date

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