Pneumopathie aiguë

Item 86

D. EYER

Clinique
Cf chapitre « Orientation diagnostique »
Signes les plus constants = polypnée et tirage intercostal
Il faut savoir évoquer une pneumopathie dans les circonstances suivantes
• Fièvre traînante inexpliquée chez un enfant sans signes respiratoires
• Douleur abdominales aiguës avec fièvre (pneumopathie de la base)
Examens complémentaires
En cas de pneumopathie manifeste (fièvre, toux, polypnée, auscultation asymétrique
avec hypoventilation ou crépitants localisés) chez un enfant non hypoxémique (Sat O2
> 94%), non « septique » (frissons, teint gris, allongement du TRC, hypotension), sans
antécédents particuliers (immunodépression, cardiopathie, pathologie pulmonaire
chronique…) et sans notion de syndrome de pénétration il est inutile réaliser des
examens complémentaires. Un cliché radiologique est licite mais non indispensable =
pneumopathie banale

Indications d’examens complémentaires en cas de suspicion

clinique de pneumopathie
• Probable pneumopathie chez un nourrisson de moins de 3 mois (attention : je ne
parle pas d’une rhinite s’accompagnant d’une toux..)
• Sat O2 < 94%
• Altération de l’état général : frissons, teint gris, allongement du TRC, hypotension
• ANTCD : immunodépression, cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique
• Notion de syndrome de pénétration = accès brutal de toux +/- cyanose +/- dyspnée
survenant dans un contexte pouvant faire évoquer l’inhalation accidentelle d’un
corps étranger
• Possibilité d’une tuberculose : milieu défavorisé, notion de contage, hémoptysie,
adénopathie hilaire, pneumopathie du sommet, toux traînante avec anorexie et
amaigrissement

Quels examens ?
• Rx thorax de face : examen essentiel
• NFS, CRP, hémoculture aérobie si fièvre
• Sérologie mycoplasme pneumoniae et chlamydiae pneumoniae
• Lavage bronchoalvéolaire si patient immunodéprimé et/ou pneumopathie sévère
nécessitant une ventilation assistée
• IDR tuberculine 10 UI+ tubages gastriques le matin à jeun 3 matins de suite en cas
de suspicion de tuberculose

Orientation diagnostique
Il est difficile de distinguer sur des arguments cliniques et radiologiques les
pneumopathies virales des pneumopathies bactériennes. La fièvre notamment peut être
élevée dans les deux cas.
La corrélation entre aspect radiologique et pathogène en cause est faible : une
pneumopathie franche lobaire aiguë peut être due à un pneumocoque mais sans
certitude aucune car elle peut très bien être observée avec un mycoplasme…
Les signes cliniques peuvent précéder les signes radiologiques. Une pneumopathie
évoluant depuis peu de temps peut très bien s’accompagner d’une radiographie
normale.
A l’inverse le foyer peut persister à la radiographie alors que le patient va nettement
mieux…

Pneumopathie à pneumocoque
Fièvre élevée à début brutal, récurrence d’herpès, douleurs abdominales pouvant
donner le change avec un abdomen aigu chirurgical, signes neurologiques possibles
(céphalées, raideur de nuque), pneumopathie franche lobaire aiguë ou pneumopathie
ronde périphérique avec bronchogramme, épanchement pleural important, possibilité
d'observer une image nécrotique (bulle)

Pneumopathie franche lobaire aiguë

 Pleurésie purulente

Pneumopathie à mycoplasme pneumoniae

Discordance entre un état général conservé et une auscultation mettant en évidence de
nombreux râles fins disséminés associé à un tableau radiologique plus impressionnant avec
éventuellement un épanchement pleural de faible ou moyenne abondance. Eruption cutanée
éventuelle. Responsable d’une toux prolongée. Caractère épidémique dans la famille

Pneumopathie
atypique bilatérale à
Mycoplasme
Pneumoniae

Pneumopathie virale
Discordance entre un état général conservé et un tableau radiologique plus
impressionnant.
Staphylococcie pleuro-pulmonaire
Etat général très altéré chez un petit nourrisson avec un épanchement pleural et un
pneumatocèle. Météorise abdominal important. Signes neurologiques.

Pneumopathie à légionelle
Troubles de la vigilance, atteinte hépatique et rénale

Traitement
Pneumopathie banale
< 2 ans
• Amoxicilline 80 mg/kg/j+ acide clavulamique (car infection à Haemophilus
Influenzae possible) soit 1 dose/kg (pipette doseuse) d’Augmentin (par exemple)
3x/j si possible équidistantes (8h-16h-23 h, par exemple) 10 jours
• Antipyrétiques + mesures physiques
• Pas d’antitussif
• Hydratation suffisante
• Kinésithérapie respiratoire 5 séances chez le petit de moins de 2 ans encombré
(accélération du flux expiratoire)
• Alternative : C1G, Orelox
> 2 ans
• Amoxicilline 80-100 mg/kg en 3 prises si possible équidistantes (8h-16h-23 h, par
exemple) durant 10 j
• Antipyrétiques
• Pas d’antitussifs
• Pas de kiné
Donner aux parents les conseils suivants :
• Reconsultation en urgence si cyanose, difficultés d’alimentation (non pas
l’anorexie mais l’impossibilité de manger ou boire en raison de la dyspnée), sueurs,
frissons, teint gris, gémissements, difficultés respiratoires
• Reconsultation dans les 24 heures si vomissements compromettant
l’antibiothérapie
• Reconsultation après 2 jours si fièvre persistante (attention : un enfant avec 40° au
diagnostic peut encore être subfébrile à 38° à J3 sans que cela traduise un échec…)
• Expliquer aux parents que la toux est « normale », qu’il ne faut pas la
« combattre » à tout prix et qu’elle peut durer une dizaine de jours…

Réévaluation à J2 (= 48 heures complètes d'antibiothérapie)

- amélioration: poursuivre 10 jours l'antibiotique initial
- échec = persistance du tableau: débuter un macrolide et arrêter les beta lactamines =
possible infection à germe atypique (mycoplasme ou chlamydiae pneumoniae)
- aggravation du tableau: examens complémentaires, discuter d'une hospitalisation.
Pneumopathie avec altération de l’état général et/ou
oxygénodépendance avérée et/ou épanchement pleural manifeste

• Hospitalisation
• C3G IV (par exemple Rocéphine 50 mg/kg/j 1x ou Claforan 100 mg/kg/j) en 3x/j.
• Prescription conjointe d’un macrolide dans l’hypothèse d’une pneumopathie
atypique
• O2 tel que Sat O2 > 94%
• Ponction évacuatrice et/ou drainage pleural si épanchement pleural
• Hydratation adéquate, souvent sous forme IV
• Antipyrétiques + mesures physiques
• Pas d’antitussif
Kinésithérapie respiratoire si encombrement