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UE8MP 8 - Région pectoro mammaire

UE8 Pelvis et Sein (Université de Strasbourg)

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MP8

LA REGION PECTORO-MAMMAIRE
I. GENERALITES
Le sein est une glande. On a donc une riche vascularisation et une sécrétion. C'est la seule
glande qui ne fonctionne pas pour la personne, mais pour l'espèce et la reproduction.
Le cancer du sein a une fréquence élevée dont le diagnostic premier est fait par l'examen clinique
de la femme par autopalpation.
Le sein est rattaché au thorax mais reste mobile par rapport au thorax. Si l'on perd cette mobilité
ou si celle-ci est douloureuse, c'est un cancer.
La région pectoro-mammaire est définie comme une succession de plan (aspect important sur le
plan clinique, traitement des cancers)

A. Limites de la région pectoro-mammaire

Vue antérieure de la région pectoro-mammaire
En haut on a l'incisure jugulaire du sternum. Latéralement on retrouve la clavicule au-dessus
duquel on a le cou et plus blatèrement encore l'origine du bras.

Limite supérieure
Médialement, l'incisure jugulaire du
sternum
Latéralement, la clavicule

Limite latérale
En haut fossette subclavière, bord
latéral du thorax

Limite médiale
Sillon médian du thorax, sternum

Limite inférieure
Sillon sous-mammaire/sous-
pectoral situé : en regard de la 7ème
côte chez la femme, en regard du 5ème espace intercostal chez l'homme.
L'homme a également une région pectoro-mammaire, même s'il n'a pas de glande. La jonction
entre la partie latérale et la partie haute va être le sillon delto-pectoral.

B. Téguments
Au milieu de cette région on va retrouver le sein. Il reste fixé au niveau du sillon sous- mammaire,
mais ce sont les autres parties du sein qui peuvent bouger avec l'âge. Si le sillon sous-mammaire
se déplace, c'est qu'il y a probablement une tumeur.
Cette région est recouverte de peau qui est une peau beaucoup plus lisse, moins épaisse
qu'ailleurs sur le thorax, d'où des risques de coup de soleil plus importants sur cette région qu'il
convient de protéger.

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C. Reliefs
Au centre on retrouve deux reliefs :
- Aréole qui est un disque pigmenté de taille variable (3 à 5cm)
d'une femme à l'autre, qui souvent s'expand lors de la grossesse par
une formation d'aréoles secondaires
- Au centre du disque aréolaire, au niveau de la 5e côte on trouve
le mamelon qui est l'orifice de la glande.

D. Dimensions 

Il y a en moyenne 20 cm entre le mamelon et l'incisure jugulaire du
sternum. De même, il y a 20 cm entre les deux mamelons.
Sein : environ 10cm de haut.

E. Variations de la forme du sein 


Il y a des variations interindividuelles dans la forme du sein. On a
des variations intra-individuelles :
- En fonction du cycle de la femme (variation moindre)
- Variations beaucoup plus importantes si la femme est
gestante ou en post-partum (si elle allaite)
- Enfin on a des variations inter-ethniques.

F. Subdivisions 

On décrit à la région du sein deux parties :
- Une partie supérieure, musculaire
- Une partie inférieure, glandulaire

II. LA PARTIE SUPERIEURE pectorale


Cette partie est divisée en deux plans musculaires, un plan profond pariétal et musculaire ; et un
plan superficiel glandulaire. Notion importante pour pathologies (cancer du sein). 


A. Plan musculaire profond 


1) Muscles 

- En haut on trouve le muscle subclavier, sous la face inférieure de la clavicule.
- Formant le plan musculaire le plus profond, on trouve le petit pectoral. Insertion sur les
2e et 3e côtes (3,4,5 l’année dernière). Terminaison sur le processus coracoïde.
- Latéralement à ce plan profond, on trouvera le muscle coraco-brachial.

2) Fascias
Ces muscles sont recouverts par des fascias d'enveloppe. On trouve :
- Le fascia subclavier entourant le muscle subclavier
- Se détachant de la clavicule, on trouve le fascia du petit pectoral
- Fascia clavi delto pectoro axillaire : structure fibreuse très dense, la plus superficielle
de cette région musculaire, qui va faire la jonction entre le fascia du cou, du bras, du
pectoral et de la fosse axillaire. Celui-ci est très important car il a un rôle de fixation
musculaire, de séparation de la glande et des muscles mais il peut malheureusement aussi
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servir de guide pour une expansion d'une tumeur. Se prolonge en haut par le fascia
cervical.
Ces fascias délimitent la loge osseuse et musculaire profonde, et sont suspenseurs du sein. Ils
sont reliés entre eux, on a une continuité entre les plans.

3) Paquet subclavier
Sous la clavicule et le muscle subclavier, on trouve le paquet vasculo-nerveux subclavier avec
l'artère subclavière, la veine et les faisceaux du plexus brachial.

B. Plan musculaire moyen

Il est représenté par le muscle grand pectoral. Situé en avant du petit pectoral, descend plus
bas, en avant des espaces inter-costaux (jusqu’à 5e cote).
En dessous, on trouve le début des muscles qui vont constituer la paroi latérale du thorax avec:
- Les muscles péri-thoraciques, en l'occurrence le muscle dentelé (cératus)
- Plus bas, formant une partie de la paroi abdominale, le muscle oblique externe

Ces muscles sont encore une fois recouverts par leur fascia. L’ensemble se prolonge vers le
haut, vers la clavicule puis vers le fascia cervical. Latéralement vers le muscle deltoïde, en bas
avec le fascia superficiel de l’abdomen.

III. LA PARTIE INFERIEURE, mammaire proprement dite

La glande mammaire a la forme d'un disque, un cône à sommet antérieur base postérieure qui
va s'étendre depuis la 3ème côte jusqu'au niveau du sillon sous-mammaire (7ème côte chez la
femme). En avant on trouve cette glande, plus ou moins développée en fonction des individus.
Superficiellement on trouve la peau.

A. L'appareil suspenseur du sein

Pour maintenir cette glande, on trouve un tissu sous-cutané appelé la toile sous-cutanée qui est
faite de fibres plus ou moins entrelacées et qui va fixer la glande aux plans profonds :
- En arrière au fascia pectoral
- Vers le haut et latéralement par des expansions plus denses qui vont aller vers la peau et
les composantes du fascia clavi-delto-pectoro-axillaire. C’est ce qu’on va appeler les
ligaments suspenseurs du sein.

B. Graisse sous-cutanée 

Dans les espaces laissés libres par ces cloisons fibreuses, on va retrouver de la graisse sous-
cutanée. On décrit des amas graisseux pré-glandulaire (toile pré-mammaire) et des amas
graisseux rétro- glandulaire (toile rétro-mammaire). On trouve également des amas graisseux
dans la glande elle-même.

C. Aréole 

En profondeur de l'aréole, on va retrouver un muscle lisse, le muscle aréolaire. Il est capable de
se contracter pour faire varier la taille de l'aréole. En superficie sur l'aréole, on trouve de petits
monticules qui correspondent aux glandes aréolaires, appelés également les tubercules de
Morgagni qui sont au nombre d'une dizaine (5 à 10). Ces glandes vont augmenter de taille avec
la grossesse. 

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D. La glande mammaire 

Elle est développée chez la femme, réduite à un noyau fibreux chez l'homme. Elle est faite de
lobules glandulaires intra-parenchymateux qui vont s'ouvrir vers l'extérieur par l'intermédiaire de
canaux excrétoires appelé les canaux galactophores. Il y a environ 15 à 20 lobes glandulaires au
niveau de la glande mammaire. On trouve donc également 15 à 20 canaux galactophores qui
sillonnent la glande et qui vont s'ouvrir au niveau du mamelon.
Juste avant leur abouchement, ils présentent une petite dilatation qu'on appelle le sinus lactifère,
puis s'ouvrent au niveau du mamelon (5e côte environ) par une vingtaine de petits orifices. Entre
ce parenchyme glandulaire, on trouve de la graisse qui là est une graisse de structure. C'est ce
qui donne l'aspect plus ou moins ferme au sein. Cette graisse, tout comme l'aspect glandulaire
vont se modifier avec l'âge et le nombre de grossesses. 


1) Variations : expansions glandulaires 


Il peut y avoir des variations normales (non pathologiques) par rapport à cette description qui est
globale. La glande mammaire peut donner des expansions qui peuvent partir dans toutes les
régions adjacentes. Le prolongement le plus profond se fait vers le haut et latéralement, vers la
région axillaire. On décrit ces expansions car elles sont très importantes dans le cas d'un cancer
du sein.
Soit ça sera un cancer très localisé auquel cas on va faire une chirurgie locale par
quadrantectomie où on enlève une partie du parenchyme du sein avec des marges de sécurité.
Soit le cancer est envahissant et il faut réaliser une mammectomie totale. A ce moment il faudra
enlever l'ensemble du tissu glandulaire et donc savoir au préalable où sont les expansions.

2) Pathologie : mamelons surnuméraires

Dans certains cas, on peut retrouver des mamelons surnuméraires, chez la femme comme chez
l'homme. Dans l'évolution, il y avait une crête mamelonnaire qui descendait et on peut donc
trouver un mamelon surnuméraire sur cette crête mamelonnaire.

IV. VASCULARISATION
Vue antérieure de la paroi thoracique
On trouve le sternum médialement. En haut la clavicule sectionnée dans sa partie moyenne. On
aura les côtes dont la 2ème s'articule à la fois avec le manubrium sternal et le corps du sternum.

Artères
En haut, on trouve le tronc brachio-céphalique avec l'artère subclavière qui va plus latéralement
devenir l'artère axillaire. La bifurcation du tronc brachio-céphalique se fait à ce niveau en arrière
de l'articulation sternoclaviculaire.
En avant on aura la glande mammaire.
Cette glande est très richement vascularisée. Les pédicules vasculaires qui vascularisent la
glande mammaire sont au nombre de 4 et vont être issus des :
- système thoracique interne
- système thoracique latéral
- la branche du système thoraco-acromial en profondeur par les artères intercostales
Ces 4
vascularisations vont arriver par la périphérie et on aura des cercles artériels tout autour
du sein qui vont donner des branches radiaires vers le centre, vers les lobules sécrétoires.
Ces sources vasculaires sont très richement anastomosées les unes aux autres.

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Système thoracique interne

L’artère thoracique interne est issue de l'artère subclavière à sa face inférieure. Il chemine en
arrière des bords médiaux des côtes pour se terminer en donnant notamment l'artère épigastrique
supérieure.
Ce système thoracique interne va donner des branches qui vont perforer les muscles
intercostaux.
Il va également venir vasculariser la glande mammaire à différents niveaux par le biais de 6 petits
rameaux perforants dont celui du 2ème espace intercostal qui est généralement plus développé
que les autres. Il vient vasculariser la glande sur son cadran supéro-médial.

Système thoracique latéral

L'artère thoracique latérale se détache l'artère axillaire et chemine sur la face latérale du thorax
en compagnie du nerf thoracique long. Cette artère va donner des pédicules qui vont aborder le
sein par son bord latéral et vascularisera principalement les cadrans supéro- latéral et inféro-
latéral.

La branche du système thoraco-acromial

Se détachant de l'artère subclavière en haut, on aura une branche de l'artère thoraco- acromiale
qui donnera quelques branches supérieures, un peu pour la glande mais surtout pour la région
musculaire, supérieure.

Les artères intercostales

Depuis la profondeur, les branches intercostales peuvent donner des branches perforantes
pour la face postérieure de la glande et restent profondes.
L'ensemble est très richement anastomosé, ce qui fait que si l'on retire un pédicule, on n'aura
pas de nécrose de la région.
En effet, le pédicule thoracique latéral et le muscle dentelé sont parfois utilisés comme muscle
de couverture, en lambeaux libres, pour couvrir une perte de substance musculaire notamment
au niveau de la jambe. On peut également utiliser ces muscles pour faire des reconstructions
mammaire en détachant son pédicule et en l'allongeant le plus possible pour venir reconstruire
un plan musculaire à cette région.

V. DRAINAGE LYMPHATIQUE
Ce drainage lymphatique est très important à connaitre en raison de la forte fréquence du cancer
du sein. Son examen fait partie de l'examen clinique de base de la femme.
Au niveau du sein, la vascularisation est très développée et le drainage lymphatique va donc être
très développé et très complexe également.
On aura des aires lymphatiques qui sont palpables, explorables sur le vivant et des aires qui ne
le sont pas. Celles-ci seront à explorer par des examens d'imagerie notamment l'IRM et le
scanner.
On a 2 types de drainages lymphatiques de la région du sein :
- Un drainage superficiel pour les plans superficiels sauf l'aréole et le mamelon
- Un drainage profond comprenant la région aréolo-mamelonnaire

A. Le drainage superficiel 

Il comprend : 


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- la peau 

- le tissu sous-cutané 

- la toile 

Le réseau sous-cutané superficiel va se drainer vers les nœuds lymphatiques axillaires
superficiels dans la fosse axillaire et vers les nœuds lymphatiques latéro-thoraciques, le long de
l'artère thoracique latérale. Ceux-là sont palpables.
Une fois que la lymphe a atteint les nœuds axillaires superficiels, elle va continuer à évoluer vers
les nœuds superficiels des régions voisines dont la base du cou, la région subclavière mais
également les régions superficielles controlatérales.
Ceci fait qu'on peut avoir un nœud lymphatique envahi par la tumeur à gauche, avec une tumeur
mammaire primitive à droite. Tout ceci n'est pas cloisonné et il y a une communication avec le
système controlatéral.

Cette communication peut aussi se faire par le drainage lymphatique de la peau qui est située
juste en dessous du sillon sous-mammaire.

B. Le drainage profond
Il comprend :
- la glande elle-même 

- la région aréolo-mamelonnaire 

On a 3 pédicules de drainage lymphatique profond :
- Le thoracique latéral 

- Le thoracique interne 

- Nœuds profonds rétro-mammaire 


1) Pédicule thoracique latéral

Le thoracique latéral qui draine globalement les 4 cadrans vers les nœuds axillaires superficiels,
palpables (même si on est dans le drainage profond). On retrouve donc les mêmes
communications avec les systèmes adjacents.


2) Pédicule thoracique interne 

Il chemine le long de l'artère thoracique interne. On aura des branches perforantes qui vont plutôt
drainer les cadrans médiaux, cadran supérieur et inférieur. Le plus souvent, ça perfore au niveau
du 3ème ou 4ème espace (en suivant le système artériel). Ceux-là sont profonds et ne sont pas
palpables. Le drainage peut également se faire au niveau de la partie sous-pectorale qui peut
également communiquer avec la région controlatérale. Cette partie non-plus n'est pas explorable
car en situation médiastinale. Ils vont remonter tout le médiastin pour aller se terminer dans des
nœuds lymphatiques profonds sous-claviers, aller dans le confluent veineux jugulo-subclavier ou
aller au niveau du conduit thoracique. 


3) Nœuds profonds rétro-mammaire

Ils correspondent aux pédicules arrivant des artères intercostales. Ceux-là sont situés dans le
thorax et vont communiquer avec les nœuds lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux ou
controlatéraux.

En conclusion, toute la chaine thoracique latérale est explorable. Tout le drainage profond qui
dépend du pédicule thoracique interne n'est pas palpable et il faut les explorer automatiquement.
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VI. INNERVATION

L’innervation sensitive est constituée par :

- Les branches du plexus cervical superficiel en haut. Ils passent au dessus de la clavicule
et vont innerver la partie haute de la région mammaire.
- Les rameaux perforants latéraux ou antérieurs des nerfs intercostaux en bas.

Il peut y avoir un traumatisme de la CV avec une section médullaire…

Au dessus du mamelon : dépend du 4e nerf thoracique

Mamelon et en dessous : dépend du 5e nerf thoracique

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