Annexe

Fiche d’identification des Partenaires

Utilisateurs : OFMS/DMDO/DDC et OFMS/DMDO/DMK

NOM DE LA SOCIETE:

TYPE DE SOCIETE: SA SARL Individuel

ONG ASSOCIATION

GIE SAS AUTRES (à préciser)

1 - Quel est en pourcentage la structure du capital?

- □ Etablissement a capitaux majoritairement publics
- □ Etablissement a capitaux majoritairement prives

2 - Veuillez compléter les informations suivantes :

- Nom et Prénom ou Dénomination sociale
- Adresse ou siège social de l'établissement ………………………….
- Téléphone…………………………………………………..………
- Courriel…..........................................................................................
- Site web…………………………………………………………….

3 – Informations sur le point de vente :

- Nom commercial du point de vente ………………………….
- Adresse du point de vente…………………………………………………..………
- DRV……………………………………………………..….………..
- Département…..........................................................................................
- Ville ou village…………………………………………………………….
- Quartier ……………………………………………………………………
- Nom du propriétaire …………………………………………………………
- Contacts (fixe et / ou mobile) ………………………………………………….
- CNI ou Passeport du propriétaire ou représentant et date de
délivrance ……………………………………………………………………
- Numéro(s) Sim(s) Orange Money …………………………………………………..
- Adresse mail ………………………………………………………………………..
- Date demande d’agrément ………………………………………………………………
- Proximité avec un autre DOM …………………………………………………………..

4 - Type de partenaire
□ Fournisseurs standard (biens ou services)
□ Client B2B
□ Services professionnels de conseil ou externalisés ou sans interaction avec des clients/tiers
□ Associations caritatives
□ Propriétaires ou développeurs de sites internet
□ Revendeur/distributeur
□ Etablissement financier
□ Autres (à préciser) …………………………………………………………………………

5 – L’établissement est-t-il agrée par une autorité de tutelle ?

Oui □
Non □
Si vous avez répondu par ≪ oui ≪ veuillez indiquer :
- Le nom de l’autorité de tutelle…………………………………....................................
- La date de l’agrément…………………………………………………….......................
- La référence de l’agrément………………………………………………......................
- Le type d’agrément……………………………………………………….......................

6 - Quels sont les catégories de clients de l’établissement ?

a - □ Personnes physiques
b - □ Personnes morales privées
c - □ Personnes morales publiques
d - □ Organisations Non Gouvernementales (ONG)
e – □ Autres (à préciser) …...................................................................................................................

7 - Le partenaire est-il coté en Bourse ?

Oui □ Non □

Par la présente, le partenaire consent à la collecte de ses données personnelles et autorise Orange Finances
Mobiles Sénégal à les utiliser pour les besoins du partenariat les liant ou devant les lier.

Pour OFMS Partenaire

Date : Date :

Nom et signature Nom et signature