Management Des Risques Au Laboratoire - BITRE Tarek

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
Faculté de Droit, d’Economie et des Sciences Sociales
Institut d’Administration des Entreprises - IAE de Tours
Mémoire de 3ème cycle en vue de l’obtention

Du MASTER 2 en Sciences du Management
Mention Management et Organisation
Spécialité « Management de la Qualité et des Projets »
Promotion 2011/2012.
Sujet du mémoire
Le management des risques au laboratoire de

contrôle : quelles démarches et quels
outils permettent d’intégrer un système de
management de risques au processus
laboratoire ?
Etude de cas : Mis en place de l’AMDEC processus au

laboratoire de contrôle de LAPROPHAN
Réalisé par : Encadré par :
BITRE Tarek Mr NOUR Abdelhak
BITRE TAREK : Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 0
L’Université n’entend donner
aucune approbation ni
improbation aux opinions émises
dans le mémoire : ces opinions
doivent être considérées comme
propres à leurs auteurs
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page I

Remerciements
Ce n’est pas parce que c’est tel un rituel que j’aborde ce rapport par l’assurance de mes immenses
gratitudes à tous ceux qui m’ont épaulé pour l’accomplir, mais c’est parce que je suis conscient de
l’importance d’avouer mes louanges à toutes les personnes sans lesquelles ce travail n’aurait pu voir
le jour.
Je tiens à présenter mes sincères remerciements à l’ensemble du corps professoral du
Master chacun par son honorable nom et surtout mon encadrant Monsieur NOUR Abdelhak, pour ses
précieux conseils.
Je voudrais exprimer spécialement mes immenses gratitudes à l’ensemble du personnel de la société

LAPROPHAN pour leur collaboration, et spécialement aux messieurs SGUIRI Youness pharmacien
assistant LC, RIAGUE Elhoussine docteur en chimie assistant LC, et ROUANE Said technicien LC,
et KHALFI Fouad chef section prélèvement pour ses aides et ces précieux conseils.
Je tiens aussi à remercier énormément ma famille et mes amis, qui ma fournit le soutien moral pour
l’accomplissement de ce travail.
Encore, mille mercis à toutes les personnes qui auraient, de prés ou de loin, contribué à la réalisation
de ce mémoire, et que je n’aurais pas cité faute de mémoire.
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page II

Résumé et mots clés
Résumé :
Dans un environnement de plus en plus risqué pour les entreprises, la mise en place d’une analyse
AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance de leurs effets et de leurs Criticité) s’impose comme le
tableau de bord par excellence de la gestion des risques.
Synthétique, visuelle et très explicite, la méthode AMDEC processus permet lors de sa conception,
puis de son utilisation, de donner une impulsion sans précédent au management des risques de
l’entreprise.
Ce mémoire propose dans un premier temps de présenter l’évolution du management de risques. Il

résume également les exigences des principaux référentiels de gestion des risques et rappelle la
méthodologie gestion des risques chimiques : choix de l’approche, constitution des échelles
d’évaluation, etc.
Puis, dans une seconde partie plus concrète, l’AMDEC prend forme une fois les entretiens avec les
managers réalisés. L’AMDEC prend alors vie lorsqu’elle aboutit à la décision de plans d’actions. Elle
devient ainsi le moteur du processus de management des risques. Cependant, comme dans toute
démarche, le « risk manager » doit s’attendre à rencontrer quelques difficultés fréquentes lors de
l’élaboration de l’AMDEC.
Mots-clés :
- Management des risques / risk management
- Laboratoire de contrôle
- Norme ISO / ISO31000
- Bonne pratique de fabrication / BPF
- AMDEC
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page III
Abréviation
Par ordre d’apparition :
AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance de leurs effets et de leurs Criticité
AMM : Autorisation de Mise sur Marché
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
MIS : Maroc innovation et santé
ANAM : Agence Nationale de l’Assurance Maladie
RAMED : Régime d’Assistance MEDical
CNOPS : Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale
CNSS : Caisse Nationale de la Sécurité Sociale
AMIP : Association Marocaine de l’Industrie Marocaine
BPF : Bonne Pratique de Fabrication
BPL : Bonne Pratique de Laboratoire
MP : Matière Première
PF : Produit Fini
PSF : Produit Semi Fini
AC : Article de Conditionnement
CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CHSCT : Caisse d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail
FDS : Fiches des Données de Sécurité
GEH : Groupe d’Exposition de Sécurité
LCQ : Laboratoire de contrôle Qualité
IPR : Indice
HPLC : Chromatographie Liquide à Haute Pression
CPG : Chromatographie à Phase Gazeuse
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page IV

Sommaire
Remerciements ......................................................................................................................................... II
Résumé et mots clés ................................................................................................................................ III
Abréviation .............................................................................................................................................. IV
Sommaire .................................................................................................................................................. V
Introduction .............................................................................................................................................. 1
Partie I : Généralités du management des risques .................................................................................. 5
Chapitre I. Risques : réalité et perception : ....................................................................................... 6
Chapitre II. Risques : le facteur humain : ....................................................................................... 9
Chapitre III. La gestion des risques : pourquoi, comment ? ......................................................... 11
Conclusion .............................................................................................................................................. 14
Partie II : Le système management des risques aux laboratoires quelle démarche ? .................... 15
ChapitreI. Culture pharmaceutique :.............................................................................................. 16
ChapitreII. Système de management des risques : .......................................................................... 19
Conclusion : ............................................................................................................................................ 37
Partie III : « Etude de cas » Mise en place de l’AMDEC processus (Laboratoire de contrôle) pour
manager ses risques ? ............................................................................................................................. 38
ChapitreI. Le processus laboratoire de contrôle : .......................................................................... 39
ChapitreII. Mise en place de l’AMDEC pour le processus de LC ................................................ 42
Conclusion .............................................................................................................................................. 63
Conclusion générale ............................................................................................................................... 64
Bibliographie ............................................................................................................................................. i
Glossaire ................................................................................................................................................... ii
Annexes ................................................................................................................................................... iii
Table des figures ....................................................................................................................................... x
Table de matières ..................................................................................................................................... xi
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page V

Introduction
Un monde meilleur : droit du citoyen ?
Le monde est désormais entré dans le « Troisième âge de la Responsabilité ». Avant les malheurs de
l’humanité étaient causés par les dieux.
Ceux-ci gouvernaient implicitement les évènements de la vie quotidienne. De leurs humeurs

dépendaient la fécondité, les bonnes récoltes ou les orages. Il ne s’agissait alors que de s’assurer leurs
bonnes faveurs en leur rendant hommage par le sacrifice de quelques agneaux ou de quelques
vierges. Ils n’étaient ni bons ni mauvais. Leurs colères n’avaient pas pour objet de punir l’homme.
Elles ne faisaient qu’exprimer le caractère très humain que nos aïeux leur prêtaient. Le sentiment de
culpabilité collective était faible.
Les entreprises sont ainsi devenues, face aux dissensions des politiques et sous la pression populaire
organisée par les lobbies et les médias, les garantes et les responsables du monde sûr et sain qu’elles
nous avaient hâtivement laissé entrevoir il y a deux siècles.
La justice suit le mouvement. Son enjeu n’est plus de punir mais d’indemniser un préjudice. La loi et
la jurisprudence élargissent le champ des responsables possibles afin d’y trouver le payeur qui saura
indemniser (principe de la « Deep Pocket »).
Un monde meilleur : enjeu des entreprises ?
Les entreprises réagissent. Elles n’ont plus le choix. Hier encore uniquement soucieuses de qualité et
de productivité, elles intègrent désormais les contraintes sociétales dans leurs systèmes de
management.
Qu’on ne se méprenne pas ! Il ne s’agit pas là de la résurrection de « l’entreprise citoyenne ». Cette

idée, née il y a une dizaine d’années, a du mal à s’imposer dans une économie libérale où l’entreprise
n’a fondamentalement pas de vocation sociale. Son objectif est le profit et la création de valeur. Mais
la recherche du profit se fait dans un contexte d’aspiration sociale et éthique, de développement
durable, traditionnellement traduit par un cadre légal dans lequel l’entreprise doit inscrire son objectif
de profit.
Le court terme est suicidaire. Une vision prospective, imposant comme objectif une maîtrise
raisonnable et transparente des risques, doit aujourd’hui s’imposer.
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 1

Entendons-nous bien : le risque nul n’existe pas. La sécurité absolue est une utopie technique et
économique. Ce qui est en jeu, c’est d’atteindre un niveau de risque accepté, « as low as reasonably
acceptable », ce qui impose une totale transparence sur les actions engagées.
Les maîtres mots de l’intégration prospective des risques de société dans les systèmes de gestion de
l’entreprise sont donc :
Volonté, car rien ne se fait si on ne le veut pas vraiment ;

Connaissance, car on n’agit que sur ce que l’on connaît ;
Mesure, car le traitement dépend de la gravité ;
Concertation, car seul le risque jugé acceptable peut être accepté ;
Transparence, car la dissimulation est pire que l’imperfection.
Un monde meilleur : un nouvel art de gérer l’entreprise ?
Alors comment faire ?
Il ne s’agit pas de coller un peu d’écologie ou d’éthique sur un management traditionnel.
La fleur ne pousse pas sur le béton ! Il faut que les objectifs sociétaux soient à ce point intégrés à la
vie de l’entreprise que plus rien ne les distingue.
L’entreprise humaine est celle qui cesse de clamer qu’elle l’est !
Un système de management, fondé sur le principe de la « Roue de Deming » (Planifier, Faire,

Contrôler, Réagir) est une bonne base, sous réserve que ce système soit adopté par l’ensemble de la
hiérarchie.
Il n’est cependant pas suffisant, car il repose sur une vision déterministe de l’entreprise : l’utilisation
contrôlée d’un outil sécurisé. Dans cette vision, l’homme n’est qu’un mal nécessaire. Il n’est pas
fiable. Il faut donc réduire son espace de liberté. L’opérateur n’est qu’une « ressource humaine ».
Acceptable, sinon humainement justifiable en ce qui concerne le dictat économique, cette vision
réductrice ne tient plus lorsque l’on vise des objectifs sociétaux, car l’homme y est à la fois source de
risque (producteur), cible potentielle (consommateur), et juge du risque acceptable (citoyen).
Le système de management global se doit donc d’intégrer l’homme dans ces trois dimensions. Il n’est
plus la ressource imprévisible que l’on rêve de robotiser, mais l’acteur responsable et le juge des
objectifs sociétaux de l’entreprise.
Sécurité et management
Voyons comment intégrer nos cinq mots clés (volonté, connaissance, mesure, concertation et
transparence) dans le système de management de l’entreprise.

La volonté doit se traduire dans une politique, signée au plus haut niveau de l’entreprise, dans
laquelle se trouvent affirmés ses objectifs de maîtrise des risques sociétaux. Il s’agit là d’un
engagement ferme, dont les résultats mesureront le respect. Les objectifs doivent donc être réalistes.
Le risque nul n’existant pas, afficher un objectif de sécurité absolue est une utopie ou un mensonge.
La démarche illustrée par la Roue de Deming est séduisante. En effet, elle repose sur une démarche
logique :
 on analyse ce que l’on doit faire et on décide ce que l’on veut faire ;
 on se donne les moyens de le faire ;
 on contrôle les résultats ;
 on modifie en conséquence son plan d’action.
Elle est aussi séduisante car elle transforme le problème éminemment complexe de la sécurité et la
santé en un système documentaire beaucoup plus facile à constituer et à mettre en application.
Risques d’entreprise et sécurité
La société impose à l’entreprise de mieux contrôler les risques qu’elle lui fait subir. Les sources de
ces risques sont des dysfonctionnements techniques, organisationnels et humains dont les impacts sur
les ressources de l’entreprise (objets de risques) peuvent aussi altérer la profitabilité de l’entreprise.
La pression de la société est ainsi une formidable opportunité d’identification systématique des
risques. Non seulement ceux qui peuvent atteindre l’homme et l’environnement, mais aussi ceux qui
peuvent nuire à la profitabilité de l’entreprise, voire mettre son existence en péril. La contrainte
sociétale devient une opportunité, d’autant plus intéressante que l’entreprise d’aujourd’hui est très
vulnérable, souvent sur des marchés étroits et volatils, à la merci de fournisseurs instables et de
clients capricieux, dans un contexte économique et légal évoluant très rapidement. La récession
survient en pleine croissance. Des empires s’effondrent du jour au lendemain.
La gestion des risques sociétaux ouvre donc la porte à une nouvelle façon de gérer l’entreprise, par
l’identification systématique de tous les risques et la seule acceptation des risques les mieux
rémunérés. C’est la gestion par les risques, et non plus seulement la gestion des risques se
superposant à une gestion déterministe traditionnelle. C’est la reconnaissance de l’incertitude de tous
les facteurs sur lesquels le dirigeant fonde ses décisions. C’est le doute constructif.
Dans une industrie pharmaceutique mondiale de plus en plus concurrentielle et en forte expansion,
avec un accroissement rapide de nouvelles technologies, la maîtrise des risques est une exigence
vitale. plus que jamais à gérer et à digérer l’émergence d’une concurrence de plus en plus vive , il n’y
a donc plus de place au gaspillage, aux rebuts, retouches, réparations, accidents, incendie, lots ratés
…, c’est ce genre de détail qui fait la différence .
L’enjeu est donc d’assurer une démarche de management des risques pour toute l’entreprise, depuis
la direction générale à travers les fonctions et tous les niveaux de l’entreprise (fabrication, assurance
qualité, distribution et marketing..) ainsi que son environnement.
Dans un contexte pareil, seules la recherche d’une qualité meilleure et son intégration dans le cadre
d’une vision globale, demeurent la voix de succès qui fait ressortir la problématique suivante : « Le
management des risques au laboratoire de contrôle : quelles démarches et quels
outils permettent d’intégrer un système de management de risques au processus laboratoire ?»
Dans ce sens, mes efforts sont employés pour participer à améliorer le fonctionnement du système
existant en mettent en place une démarche basée sur la méthode AMDEC.

Partie I : Généralités du management des
risques
Chapitre I. Risques : réalité et perception :

1-1. De quoi parle-t-on (1)?
1-2. Une petite histoire du risque :
1-3. Panorama des risques aujourd’hui :
Chapitre II. Risques : le facteur humain :
2.1. L’homme, acteur central du risque :
2.2. Un facteur complexe :
Chapitre III. La gestion des risques : pourquoi, comment ?
3.1 Le champ d’application de la gestion des risques :
3.2 Une réelle nécessité :
Conclusion

Chapitre I. Risques : réalité et perception :
1-1. De quoi parle-t-on?
Le risque est un concept bien mal défini et encore plus galvaudé ! On utilise – et ce n’est pas le seul
fait des médias – ce même mot pour désigner une situation dommageable, tout ou partie des causes
de cette situation, ses conséquences, voire la victime potentielle.
 Définitions :
Petit Larousse : « Danger, inconvénient possible ».
Robert : « Danger éventuel, plus ou moins prévisible » ou « Le fait de s’exposer à un danger,
dans l’espoir d’obtenir un avantage ».
Littré : « Péril dans lequel entre l’idée de hasard ».
On dira ainsi :
 Il y a un risque d’orage (situation) ;

 La machine risque une surcharge électrique (cause) ;
 Je risque la perte de mon investissement (conséquence) ;
 Cette usine est un risque majeur pour ses assureurs (victime).
Il importe donc d’adopter une définition précise, qui se démarque des différentes acceptions du
langage courant. Nous dirons qu’un risque est une situation (ensemble d’événements simultanés ou
consécutifs) dont l’occurrence est incertaine et dont la réalisation affecte les objectifs de l’entité
(individu, famille, entreprise, collectivité) qui le subit. Certains risques pourront avoir des effets
positifs. Ce sont ceux que l’on recherche, et que l’on appelle « chance » ou « opportunités ». D’autres
auront assurément des effets négatifs. Ce sont ceux que l’on craint.
Nos activités génèrent directement certains risques. On les qualifiera d’endogènes.
D’autres naissent dans notre environnement et nous affectent par contrecoup.
On les appellera exogènes.
Un risque se caractérise donc par deux grandeurs :
• Sa probabilité d’occurrence, ou fréquence f.

• Ses effets, ou gravité G.
C=FxG
Un risque se mesure par le produit de ces deux grandeurs, sa criticité C :
1-2. Une petite histoire du risque :
Dire que le risque est inhérent à la vie est une évidence. Ceci dit, la perception du risque a longtemps
été celle d’une fatalité attribuable aux dieux, sans la moindre notion de mesure. Les anciens ne
savaient pas parler de chances, au sens moderne du terme, c’est-à-dire celui des probabilités.
N’oublions pas que ce n’est qu’au milieu du XVIIe siècle que Fermat et Pascal ont jeté les premières
bases de la prédiction mathématique du hasard en résolvant le problème posé deux siècles auparavant
par le moine italien Luca Paccioli1.
Ce n’est que dans la première moitié du XVIIIe siècle que Bernoulli découvrit la loi des grands
nombres et formula sa théorie de la décision, introduisant le premier la notion de criticité (fréquence
x gravité). Enfin la fameuse loi de Gauss n’a même pas 150 ans, un instant en regard de notre histoire
!
Ce n’est donc qu’à partir du XVIIIe siècle que le risque a commencé de remplacer la notion mystique
de fatalité, non seulement grâce aux nouveaux outils mathématiques, mais aussi sous la pression de
l’industrie naissante, et de la complexité croissante des modes de production et des relations
commerciales. Les accidents devenaient alors plus complexes que ceux auxquels le monde rural avait
à faire face, et donc plus difficiles à réparer. Ils impliquaient en chaîne plusieurs acteurs
économiques, et leurs conséquences devenaient plus lourdes à supporter, voire dramatiques.
La conscience que le risque n’est pas une fatalité, mais la résultante d’une combinaison d’événements
fut aussi le moteur de la notion d’entreprise, tant il est vrai qu’entreprendre est savoir prendre des
risques, ce qui ne pouvait que favoriser le développement industriel, domaine privilégié de la prise de
risque volontaire et rationnelle.
Le XIXe siècle verra ces facteurs se conjuguer dans la spirale de notre monde moderne : la
conscience de la logique déterministe du risque, qui justifie qu’on « tente sa chance » au travers du
système industriel capitaliste, la complexité du risque créé par ce même système, enfin les modèles
mathématiques permettant la prédiction sur la base des observations, fondements de l’assurance. Les
entrepreneurs, soutenus par la prise de risque du capital, développent grâce aux scientifiques la
machine industrielle sous la protection de l’assurance qui garantit que seul restera le risque de gagner
! La synergie entre l’esprit d’aventure, qui projette dans l’avenir, et la peur de l’échec, qui impose
anticipation et assurance, permettront le formidable développement du monde moderne.
On voit bien qu’au moment où ils comprenaient qu’un événement est le résultat d’une chaîne
d’évènements antérieurs, complexe mais déterministe, nos pères ont intuitivement séparé les chances
de gagner, qu’ils ont jugé être le fruit de l’esprit d’entreprise, de celles de perdre, qu’ils ont confiées
aux assureurs. Cette dichotomie, pour ne pas parler de schizophrénie, persiste encore aujourd’hui :
l’entrepreneur se juge maître des risques qu’il veut prendre, et n’hésite pas à bâtir des « arbres des
causes » complexes pour atteindre ses objectifs, mais refuse de faire la même analyse pour les risques
1
Il s’agit du « problème des points », où comment diviser les gains entre deux joueurs alors que la partie est
interrompue avant sa fin.

négatifs, car ce sont pour lui des échecs qu’il refuse d’envisager, mais aussi parce que l’assurance en
fait son affaire...ou tout au moins le lui laisse croire !
Ainsi s’explique que la Gestion des Risques ait autant de mal à émerger, alors que jamais elle n’a été
aussi nécessaire qu’aujourd’hui, les risques croissants pour l’entreprise comme pour la société, et
l’assurance réduisant chaque jour la réponse qu’elle peut y apporter.
1-3. Panorama des risques aujourd’hui :

Les risques sont une composante incontournable de la vie. Sans risque, il n’y a pas de vie. Cependant,
la vie moderne fait peser sur le citoyen des risques qu’il ne maîtrise pas, qui lui font peur, et qu’en
règle générale il refuse en fonction de l’analyse intuitive qu’il fait entre risque et bénéfice, analyse
qui dépend statistiquement de nombreux facteurs, tels que l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, etc.
Il a conservé – réminiscence de son cerveau reptilien – la peur ancestrale des catastrophes naturelles
(tempêtes, incendies, inondations, tremblements de terre...), d’autant plus qu’il sait que l’homme en
est parfois partiellement responsable, mais il craint aussi les catastrophes industrielles.
Il craint aussi les effets secondaires néfastes du progrès : pollutions, bruit, intoxications,
rayonnements électromagnétiques, stress, « trou » de la couche d’ozone, réchauffement de la planète
...
En bref, l’homme moderne est schizophrène : il veut à la fois progrès et qualité de vie – si possible en
travaillant le moins possible – et refuse les risques inhérents à l’innovation. Il veut avoir le niveau de
vie le plus élevé, mais refuse l’instabilité politique mondiale (fracture Nord/Sud) qui en est
partiellement la conséquence. Cette schizophrénie est d’ailleurs double : l’homme accepte le risque
qu’il prend lui-même (le tabac en est le meilleur exemple), mais refuse celui que d’autres lui font
subir, oubliant qu’il est lui-même cet « autre » qu’il met en accusation.
Ainsi en est-on aujourd’hui arrivé au fameux « principe de précaution », issu du « Vorsorge »

allemand de la fin des années 60. Il s’agissait à l’époque de réduire la pollution atmosphérique et plus
précisément le phénomène des pluies acides.
Le principe de précaution (3) – inscrit dans le traité de Maastricht constitutif de l’Union Européenne
– est une règle de décision politique en l’absence de certitudes scientifiquement établies sur les
conséquences d’une action nouvelle. Selon ce principe, des actions de prévention sont légitimes et
doivent être prises sans délai lorsqu’il parait justifié de limiter, encadrer ou empêcher certaines
actions potentiellement dangereuses, sans attendre que leur danger éventuel soit scientifiquement
établi de façon certaine. Il ne s’agit donc pas – comme certains le prétendent – de bloquer toute
action, mais de prendre des actions préventives proportionnées à l’incertitude et aux risques que cette
dernière peut générer. Il s’agit, en mettant en place les concertations nécessaires, de juger si le risque

peut être assumé collectivement compte tenu des connaissances du moment et des bénéfices attendus
de l’action considérée.
Chapitre II. Risques : le facteur humain :

2.1. L’homme, acteur central du risque :
Toute tâche qui peut être accomplie d’une manière incorrecte, peu importe que la possibilité en soit
faible, sera un jour accomplie de cette manière. (Loi de Murphy2)
La qualité et la sécurité d’une opération, qu’elle soit ou non industrielle, et donc de ses produits,
repose sur trois éléments :
 Des équipements pertinents, fiables et sûrs ;

 Des modes opératoires efficaces et sûrs ;
 Des opérateurs compétents, motivés et fiables.
De grands progrès ont été faits dans le premier domaine, celui des ingénieurs, par lequel la maîtrise
des risques a démarré à la fin du XIXe siècle, en plein machinisme industriel. A cette époque, on
maîtrisait mal les risques générés par les nouveaux modes de production. Les causes directes de
nombreux accidents étaient alors facilement attribuables à des procédés techniques peu fiables, à des
machines sans protections, à des techniques mal maîtrisées.
L’habitude, la sous-estimation des risques (il ne s’est jamais rien produit, ça ne doit donc pas être
dangereux) conduisent au laxisme et au non-respect des consignes.
Parfois aussi, le risque est trop difficile à imaginer (scénario improbable), ou encore les impacts de
changements sont-ils ignorés.
Les erreurs humaines (relâchement, compréhension insuffisante, mauvaise transmission et enfin

réaction tardive ou non adéquate) contribuent donc largement aux risques, en particulier aux risques
de gravité dont les fréquences sont faibles mais dont les conséquences sont énormes.
Cette caractéristique rend les données pertinentes (heureusement) rares. Leur exploitation statistique
est donc quasi impossible.
La situation est paradoxale. Les domaines les plus étudiés sont aujourd’hui les moins importants en
termes de sécurité. La fiabilité et la sécurité des équipements fait l’objet d’études importantes et
sophistiquées. Les ingénieurs rivalisent de compétence et d’ingéniosité pour traquer le moindre
risque de défaillance. On met en œuvre des modes opératoires, des techniques d’inspection et de
maintenance très élaborés. Mais on ne fait presque rien pour tenir compte du comportement humain.
2
Edward Murphy (« If that guy has any way of making a mistake, he will. » « Si ce gars a la moindre
possibilité de faire une erreur, il la fera. »)

Et pourtant toutes les analyses d’accident mettent en exergue une défaillance de l’opérateur, et
lorsqu’elles sont conduites avec suffisamment de ténacité et de transparence, une insuffisance du
management.
Enfin, dans la plupart des entreprises occidentales, il paraît difficile d’améliorer à un coût raisonnable
la sécurité technique, ou de sécuriser davantage les modes opératoires. L’amélioration des résultats
passera donc nécessairement par l’introduction du facteur humain.
Figure 1 Graphique représente le taux de fréquence des accidents
2.2. Un facteur complexe :
Mais alors pourquoi le facteur humain est-il si peu pris en compte, alors que son importance relative
ne peut que croître avec la sophistication des systèmes ? Il faut dire que le problème est complexe, et
échappe à la science de l’ingénieur ou à la pratique du management, lequel d’ailleurs a souvent
tendance à totalement oublier que ses décisions seront mises en œuvre par des hommes !
Nous sommes là dans le domaine des sciences « molles », domaine dans lequel le scientifique et le
gestionnaire sont peu formés, voire domaine que leur culture les amène parfois à mépriser.
Résumons-nous : le comportement professionnel d’un individu est influencé par de multiples facteurs
précurseurs, que l’on peut regrouper en quatre familles :
1. La personnalité, qui regroupe les éléments intrinsèques relativement stables (sexe, aptitudes
physiques et intellectuelles, émotivité, compétences, formations...) et les éléments conjoncturels
affectés par l’environnement social et familial (famille, finances, vie privée...),
2. L’environnement de travail, composé des facteurs physico-chimiques tels que bruit, ventilation,
humidité, température, vibrations, éclairage, poussières, adéquation des outils, agents toxiques,
rayonnements, et plus généralement ergonomie du poste de travail,

3. La nature de la tâche à accomplir, définie par sa complexité, sa répétitivité, sa monotonie, son
intérêt, sa durée, sa difficulté physique (excès ou insuffisance), sa vitesse d’exécution, son décalage
par rapport aux rythmes naturels, etc.
4. Le management du travail, qui regroupe à la fois l’organisation directe (modes opératoires, moyens
de communication, reconnaissance, rôle et statut dans l’équipe), et l’impact des décisions de direction
(politique, priorités, contraintes).
Chapitre III. La gestion des risques : pourquoi, comment ?

3.1 Le champ d’application de la gestion des risques :
Un risque se caractérise par sa probabilité d’occurrence, ou fréquence f, et par ses effets, ou gravité
G. On distingue cinq zones de risques sur le diagramme f x G, dont les limites – assez floues –
dépendent de l’appréciation subjective de chacun du risque tolérable.
Figure 2 Le champ d’application de la gestion des risques
1. La zone des risques de fréquence assez élevée et de gravité relativement faible, appelés risques de
fréquence. La prévention s’applique à ces risques, dont les exemples ne manquent pas (risques
domestique, sécurité routière, chutes, etc.…).
2. La zone des risques de gravité forte et probabilité d’occurrence faible, appelés risques de gravité.
Ce sont là les risques de catastrophe, pour lesquels l’assurance joue à plein son rôle.
3. La zone des risques de fréquence et de gravité faibles, dits risques négligeables. Ce sont les petits
risques de la vie courante, avec lesquels il nous faut apprendre à vivre.
4. La zone des risques de fréquence et de gravité élevées, dits risques inacceptables. Les situations
générant ces risques sont évidemment à éviter !
5. Enfin la zone des risques à fréquence et gravité « moyennes » qui constituent le vaste champ
d’application de la Gestion des Risques. C’est dans cette zone que les stratégies radicales

d’acceptation, d’évitement ou de fatalisme assuré ne s’appliquent plus. C’est ici que l’art du
gestionnaire de risque s’exerce : par quels moyens, et à quel coût peut-on rendre ces risques
acceptables ? Jusqu’où peut-on aller en terme de dépenses de prévention ? Quelles sont les
techniques les plus adaptées, à la fois en termes techniques (baisse de la criticité du risque), mais
aussi en termes financiers ? C’est l’art de peser l’incertitude, de la rendre tolérable, en fait de ne
prendre que les risques qui en valent la peine.
3.2 Une réelle nécessité :
La Gestion des Risques apparaît souvent sous son aspect défensif : réduire les risques. C’est oublier
que la réduction des risques augmente la disponibilité des ressources corporelles ou incorporelles, et
donc leur contribution au compte d’exploitation de l’entreprise. Ce sont ces aspects positifs de la
Gestion des Risques qui sont présentés ci-après.
3.2.1. Compétitivité :
La gestion des risques permet de remplacer une perception diffuse des vulnérabilités par une
connaissance rationnelle. Elle permet d’optimiser le traitement des risques grâce à un programme
global et cohérent, mettant en œuvre une palette d’outils, en particulier des outils de financement et
de réduction des risques non matériels.
La Gestion des Risques est ainsi un véritable instrument de management de l’entreprise, puisque
gérer, c’est savoir prendre des risques. C’est pourquoi on peut aujourd’hui parler de Système de
Management par les Risques.
Au contraire des systèmes de management tels que ceux développés pour gérer la qualité, les
atteintes à l’environnement ou la sécurité, qui s’appuient sur des normes d’organisation (ISO 9000,
ISO 14000...) et considèrent que la réduction du risque est un but en soi, le management par les
risques est un système global qui ne s’adresse pas à un risque particulier et qui surtout ne place pas la
réduction du risque au centre du système mais vise l’optimisation économique de l’incertitude, c’est-
à-dire le profit et la pérennité de l’entreprise. A ce titre, la Gestion des Risques mérite bien le label de
« Système de Management Intégré ».
3.2.2. Pérennité :
L’identification des risques majeurs, c’est-à-dire ceux dont l’occurrence serait catastrophique pour
l’entreprise, puis la mise en place d’un programme de réduction de ces risques et de financement de
leurs conséquences éventuelles, permettent à l’entreprise de réduire sa vulnérabilité. La trésorerie ne
sera pas affectée par un sinistre majeur. L’entreprise survivra. La Gestion des Risques est donc une
assurance de pérennité de l’entreprise.

Plus généralement, l’identification des risques – et donc des opportunités – permet une meilleure
satisfaction des besoins des marchés et des exigences de rentabilité des actionnaires. En effet,
l’entreprise moderne n’est plus une fin en elle même.
Elle n’est que le support d’un placement financier dont la rentabilité dépend de son adéquation avec
les besoins immédiats des marchés. Elle doit s’adapter constamment pour fidéliser ses clients et ses
actionnaires. Les marges de manœuvre sont faibles. Tout faux pas est immédiatement sanctionné par
la clientèle ou les marchés financiers. Le pari sur l’avenir ne peut se faire au détriment du profit
immédiat. Dans un tel contexte, la prise de risques inconsciente n’est plus tolérable.
3.2.3. Image :
La mise en œuvre du programme de gestion des risques permet aussi de rassembler les collaborateurs
autour d’un projet commun, et de créer un « Esprit Sécurité » au sein de l’entreprise, particulièrement
en ce qui concerne les risques d’atteintes aux personnes. Elle rassure le personnel sur la visibilité et
l’engagement raisonné de la direction sur le moyen et long terme.
C’est aussi un vecteur de communication externe, vis-à-vis des partenaires financiers, des assureurs,
des clients, et des collectivités locales. En effet, l’entreprise qui gère ses risques est une entreprise qui
ne « fonce pas dans le brouillard », mais sait à la fois se protéger des dangers qu’elle maîtrise mal, et
analyser pour mieux les contrôler les impondérables de ses activités et de ses décisions. Elle est
moins vulnérable que d’autres. Ses partenaires sont plus confiants. Son image est meilleure, car elle
est plus pérenne et protège l’emploi de ses salariés.
C’est enfin une entreprise qui adopte une vision sociétale, car réduire ses risques, c’est aussi prendre
soin de la société au sens large, en particulier lorsque l’on traite des risques d’atteinte aux individus,
de la protection des ressources naturelles, de l’hygiène industrielle, de la sécurité des consommateurs,
etc...
Cette responsabilité sociétale est de plus en plus transférée des États vers les entreprises, la
mondialisation donnant aux secondes un pouvoir politique qui tend à échapper aux premiers.
3.2.4. Une source de profit :
Traiter le risque n’est pas une fin en soi. Ce qui compte, c’est trouver l’optimum entre les coûts de
traitement et le coût du risque. Le choix d’un programme de gestion des risques se fait donc selon
deux critères :
 Un critère technique : quels sont les instruments les plus efficaces pour traiter un risque,
compte tenu de la nature de ce risque et de sa gravité présumée ?
 Un critère financier : les instruments sélectionnés sont-ils d’un coût raisonnable par rapport
à la criticité (fréquence x gravité) du risque ?

Conclusion
Tout le monde est concerné par la gestion des risques, cela dans n’importe quel cas de figure, que ce
soit en pratiquant une activité physique extrême -comme un saut en parachute-, ou en prenant l’avion.
Souvent, nous faisons une analyse rapide de la situation et des risques possibles par rapport aux
bénéfices; une évaluation est faite et, à partir de celle-ci, une décision est prise. Par rapport à cette
prise de décision, aucun formalisme n’est mis en place.
Quand il s’agit d’une entreprise grande ou moyenne, d’un gouvernement, de plusieurs pays… la
gestion des risques est toujours utilisée. Elle repose sur un processus ; grâce à la gestion des risques,
les décideurs peuvent choisir la solution qui offrira le plus de gains et le moins de risques.

Partie II : Le système management des risques
aux laboratoires quelle démarche ?
ChapitreI. Culture pharmaceutique :

1.1. Industrie pharmaceutique nationale et internationale :
1.2. Produits pharmaceutiques :
ChapitreII. Système de management des risques :

2.1 Bonnes pratiques de fabrication :
2.2 Norme ISO31000 :
2.3 Méthodologie du management des risques chimiques :
Conclusion :

ChapitreI. Culture pharmaceutique :
1.1. Industrie pharmaceutique nationale et internationale :
L’industrie pharmaceutique, secteur industriel chargé de la conception, de la fabrication, du
conditionnement et de la commercialisation de spécialités pharmaceutiques, pour la prévention et le
traitement des maladies. Les spécialités pharmaceutiques destinées à l’homme doivent
nécessairement, avant leur distribution, avoir reçu une autorisation de mise sur le marché des
autorités compétentes.
1.1.1. La naissance des laboratoires :
Au début du XIXe siècle, les pharmaciens fabriquent leurs médicaments (extraits, teintures, mélanges,
lotions, onguents et pilules) principalement à base d’extraits de végétaux, mais aussi avec d’autres
composants d’origine animale ou minérale. Ils se procurent les matières premières pour leurs
préparations chez des négociants, qui importent des épices mais aussi des drogues, comme l’opium
de Perse ou l’ipécacuana et l’écorce de quinquina d’Amérique du Sud.
Certains médicaments, comme ceux préparés à partir de l’écorce de quinquina, de la belladone, de la

digitale, de l’ergot de seigle et de l’opium, font alors preuve d’une réelle efficacité thérapeutique. En
1820, le chimiste français Joseph Pelletier transforme l’alcaloïde actif d’écorce de quinquina et lui
donne le nom de quinine. Il isole ensuite plusieurs autres alcaloïdes tels que l’atropine extraite de la
belladone, et la strychnine, de la noix vomique. Ses travaux permettent notamment la standardisation
de plusieurs produits pharmaceutiques et l’extraction de leurs principes actifs. Ces produits
chimiques sont rapidement inclus dans les pharmacopées, ce qui conduit les fabricants à créer leurs
propres laboratoires.
1.1.2. Les origines des groupes pharmaceutiques :
Dans un grand nombre de pays, les sociétés pharmaceutiques ont été créées par des hommes
d’affaires ou des professionnels, la plupart avant la Seconde Guerre mondiale. Des pharmaciens sont
à l’origine de toutes les sociétés françaises et de quelques sociétés britanniques. Certaines ont débuté
comme succursales de l’industrie chimique : Zeneca (ICI) au Royaume-Uni, Rhône-Poulenc en
France, Bayer et Hoechst en Allemagne, Ciba-Geigy et Hoffman-La Roche en Suisse. Janssen en
Belgique, Squibb aux États-Unis et Roussel en France ont été créées par des médecins.
La plupart des sociétés pharmaceutiques sont internationales et possèdent des filiales dans plusieurs
pays. Elles emploient des biologistes, des biochimistes, des chimistes, des ingénieurs, des
microbiologistes, des infirmières, des pharmaciens, des pharmacologues, des physiciens, des

médecins et des vétérinaires. Ils travaillent dans la recherche et le développement, la fabrication, le
contrôle de la qualité, la commercialisation, la représentation médicale ou l’administration.
1.1.3. Les enjeux de la production de médicaments :
La production de médicaments n’est pas considérée comme une industrie banale, et le fait que les
entreprises de ce secteur puissent réaliser des profits est parfois mal perçu. La plupart des
gouvernements occidentaux estiment néanmoins aujourd’hui que, pour concevoir, fabriquer et
distribuer des médicaments sûrs et efficaces, l’industrie pharmaceutique doit rester aux mains de
sociétés privées. Toutefois, il est indispensable que les gouvernements exercent un contrôle en
accordant ou en refusant à ces sociétés l’autorisation de commercialiser leurs produits, cela pour des
raisons évidentes de sécurité et de qualité. Les organismes de contrôle ont la responsabilité de mettre
un frein aux abus ou à l’imprudence des fabricants, en limitant les risques de la mise sur le marché
d’un médicament nocif ou inefficace, et de provoquer une catastrophe aussi grave que celle de la
thalidomide. Au début des années 2000, on constate une diminution des autorisations de mise sur le
marché, à la suite de plusieurs retraits de médicaments accusés d’avoir des effets secondaires
dangereux.
Dans le domaine de la production médicale, les investissements en recherche sont lourds, et les
sociétés peuvent être tentées d’augmenter leurs profits et leur rentabilité en concentrant leurs
recherches sur des produits destinés aux populations des pays riches (médicaments contre l’obésité
ou contre les troubles de l’érection, par exemple) plutôt qu’aux populations des pays pauvres
(médicaments contre le paludisme ou la maladie du sommeil, par exemple) et en essayant de mettre
au point en priorité des « blockbusters » (des médicaments qui génèrent un chiffre d’affaires de plus
de 1 milliard de dollars par an). Ainsi, le premier groupe mondial, Pfizer, a sorti un seul produit entre
1998 et 2003, le Viagra, un médicament destiné à lutter contre les troubles de l’érection. Ce débat
autour de la rentabilité est illustré de manière particulièrement dramatique avec le sida : les
traitements ont des prix de revient élevés, justifiés par le coût de leur mise au point, mais qui
interdisent leur utilisation à grande échelle, notamment dans les pays du tiers-monde les plus pauvres
et les plus touchés par la maladie.
De nouvelles techniques, la mise au point de molécules plus complexes et de nouveaux appareils

toujours plus onéreux ont largement contribué à l’augmentation des coûts des médicaments. De plus,
étant des produits commerciaux, ces derniers font systématiquement l’objet de campagnes de
marketing et de publicité coûteuses auprès des médecins prescripteurs. À cette augmentation des prix
s’opposent les pressions de la part des pouvoirs publics et des consommateurs, qui voient avec
inquiétude la croissance de la part des dépenses de santé dans les budgets. Une manière d’y répondre
consiste à favoriser le développement des médicaments génériques, obtenus à partir de molécules

dont le brevet a expiré (vingt ans en France) et qui sont tombés dans le domaine public ce qui n’est
pas sans risque à terme pour la rentabilité de l’industrie pharmaceutique.
1.1.4. Les grands groupes pharmaceutiques mondiaux :
Les États-Unis disposent de la première industrie pharmaceutique au monde. Le premier groupe

mondial est le groupe américain Pfizer, qui détient plus de 10 % du marché mondial des
médicaments. Les autres grands laboratoires américains sont Johnson & Johnson, Merck, Abbott,
Bristol-Myers-Squibb et Wyeth. Le second groupe mondial est le groupe britannique
GlaxoSmithKline, et le troisième est le groupe français Sanofi-Aventis. Parmi les premiers
laboratoires pharmaceutiques mondiaux, on trouve également le groupe allemand Bayer, les groupes
suisses Novartis et Roche et le groupe anglo-suédois Astrazeneca.
Ce secteur est marqué depuis les années 1990 par un vaste mouvement de concentration, sous la
forme de fusions-acquisitions qui aboutissent à des groupes de très grande envergure : le groupe
Sanofi-Aventis est ainsi issu de la fusion en 2004 d’Aventis (né en 1999 de la fusion du Français
Rhône-Poulenc avec l’Allemand Hoechst) et de Sanofi-Synthélabo (qui avaient eux-mêmes fusionné
en 1998) ou bien encore les firmes anglaises Glaxo Wellcome et SmithKline Beecham se rapprocher
afin de former GSK (GlaxoSmithKline).
1.1.5. Industrie pharmaceutique au Maroc :
L’industrie pharmaceutique marocaine, a crée un tissu industriel performant. Elle place le Maroc en
première ligne au niveau arabe et africain au même titre que l’Egypte. Elle couvre 70% des besoins
exprimés du marché national par une production locale ; les 30% restant sont importés. Elle exporte
prés de 10% de son chiffre d’affaire.
Donc, commercialement l’industrie pharmaceutique remplis bien son rôle, alors que toutes les étapes
de recherches et d’études pour préparer un dossier d’A.M.M. sont inexistantes et la mise sur la
marché marocain d’un médicament issue de recherche internationale se limite à une étude du dossier
d’A.M.M. déjà préparé et son enregistrement auprès du ministère de la santé.
1.1.5.1. Les forces de l’industrie pharmaceutique marocaine :

 Partenariat : Les unités de production marocaines ont des accords de partenariat avec les
multinationales soit par filialisation, par participation au capital, soit par contrat de licence.
 Qualité : La qualité est le point fort de l’industrie pharmaceutique marocaine et pour preuve
l’exportation de certains médicaments notamment vers l’Europe, les pays de l’union Maghreb arabe,
l’Afrique…
 Compétitivité : Elle repose sur les investissements dans le matériel et les ressources humaines
(formation, organisation et motivation).

 Savoir faire : Grâce au partenariat avec les laboratoires étrangers et au dynamisme de ses
cadres, l’industrie pharmaceutique marocaine a su acquérir au fil des années la maîtrise des
techniques de production des médicaments et cela grâce au transfert de technologie. Cela est constaté
par la fabrication des génériques de qualité sans redevances ni royalties sous la raison sociale du labo
fabricant.
1.1.5.2. Les faiblesses de l’industrie pharmaceutique :
 La recherche scientifique : Cette recherche est assurée par les laboratoires multinationaux, est
inexistante au Maroc.
 L’approvisionnement : Le contrat de fabrication des médicaments sous licence oblige les
laboratoires de s’approvisionner en matières premières auprès de la firme étrangère concédante du
brevet, pour garantir en principe la qualité de produit final.
 L’absence d’une industrie chimique nationale capable de fabriquer les substances actives et
même des excipients de bonne qualité, rend l’industrie marocaine dépendante de l’étranger et peut la
mettre en difficulté en cas de retard de livraison ou de rupture de stock.
1.2. Produits pharmaceutiques :
Les principales opérations pour la fabrication des produits actifs et des médicaments finis sont les
synthèses organiques de molécules complexes, les dissolutions et les cristallisations dans des solvants
variés pour la plupart inflammables, les distillations, les fermentations, etc.
La manipulation des principes actifs en grande quantité présente des risques d’intoxication tant par
l’inhalation des poussières et des vapeurs que par le contact cutané. La ventilation de ces postes de
travail est vivement conseillée.
La manipulation des substances les plus dangereuses doit être effectuée en circuit fermé étanche
(boîte à gants). En cas de présence de solvants inflammables, la prévention des risques d’incendie-
explosion suppose l’aération du local et la suppression des causes de formation d’étincelles et de
points chauds.
L’emploi de gants, coiffes, vêtements jetables et une hygiène corporelle stricte s’imposent dans tous
les cas.
La présence de solvants inflammables comme les alcools, largement utilisés dans les dissolutions et
cristallisations des principes actifs ainsi que dans la fabrication des produits finis, aggrave le risque
d’incendie et d’explosion.
ChapitreII. Système de management des risques :

2.1 Bonnes pratiques de fabrication :

L’OMS définit les bonnes pratiques de fabrication (BPF) comme suit : « un des éléments de
l’assurance de la qualité ; elles garantissent que les produits sont fabriqués et contrôlés de façon
uniforme et selon des normes de qualité adaptées à leur utilisation et spécifiées dans l’autorisation de
mise sur le marché » .Les BPF portent sur tous les aspects du processus de fabrication : un processus
de fabrication déterminé ; des étapes de fabrication critiques validées ; des locaux, un stockage et un
transport convenables ; un personnel de production et de contrôle de la qualité qualifié et entraîné ;
des installations de laboratoire suffisantes ; des instructions et des modes opératoires écrits approuvés
; des dossiers montrant toutes les étapes des méthodes précises qui ont été appliquées ; la traçabilité
complète d’un produit grâce aux dossiers de traitement et de distribution des lots ; des systèmes
d’enregistrement et d’examen des plaintes.3
Le principe directeur des BPF est que la qualité est intégrée au produit et non pas simplement testée
dans un produit fini. Par conséquent, l’assurance de la qualité signifie non seulement que le produit
répond aux spécifications définitives, mais aussi qu’il a été obtenu par les mêmes méthodes et dans
les mêmes conditions chaque fois qu’il est fabriqué. Il y a bien des façons de contrôler tout cela, tel le
contrôle de la qualité des installations et de leurs systèmes, le contrôle de la qualité des produits de
départ, le contrôle de la qualité de la production à toutes les étapes, le contrôle de la qualité des tests
auxquels le produit est soumis, le contrôle de l’identité des produits au moyen d’un étiquetage et d’un
isolement appropriés ou le contrôle de la qualité des substances utilisées et du produit obtenu par un
stockage adapté. L’ensemble de ces contrôles doit suivre des procédures prescrites, officielles,
approuvées, rédigées sous forme de protocoles, de Modes opératoires normalisés ou de formules
originales, indiquant l’ensemble des tâches effectuées lors d’un processus complet de fabrication et
de contrôle.
Figure 3 Schéma de chapitres de BPF
3
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS ; AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ
SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ; « Bonnes pratiques de fabrications » ; Rédactrice en chef : Catherine
Baude ; bureau de la politique documentaire ; novembre 2009

2.1.1. Gestion de la qualité:
Le pharmacien responsable de l'établissement de fabrication doit fabriquer des médicaments adaptés

à l'emploi, répondant aux exigences du dossier d'autorisation de mise sur le marché et n'exposant les
patients à aucun risque lié à des carences en matière de sécurité, de qualité ou d'efficacité. La
réalisation de cet objectif de qualité engage la responsabilité de la direction de l'entreprise et du
pharmacien responsable.
Elle requiert la participation et l'engagement du personnel dans les différents départements et à tous
les niveaux de l'entreprise, de ses fournisseurs et des distributeurs. Pour atteindre plus sûrement cet
objectif, l'entreprise doit posséder un système d'assurance de la qualité bien conçu, correctement mis
en œuvre et effectivement contrôlé, système qui inclut le concept de bonnes pratiques de fabrication
et donc de contrôle de la qualité et implique une participation active des responsables et du personnel
des divers services. Ce système doit bénéficier d'une documentation complète et être dirigé avec
efficacité. Chaque poste du système d'assurance de la qualité doit être doté de personnel compétent et
en nombre suffisant. Les locaux, le matériel et les installations doivent convenir à leur usage.
2.1.2. Personnel :
La mise en place et le maintien d'un système d'assurance de la qualité satisfaisant, de même que la
qualité de la fabrication des médicaments, reposent sur l'ensemble du personnel. Pour cette raison, le
fabricant doit disposer, sur chaque site de fabrication, d'un personnel qualifié et en nombre suffisant
pour mener à bien toutes les tâches qui lui incombent. Les responsabilités individuelles doivent être
clairement comprises par les intéressés et mises par écrit. Tous les membres du personnel doivent
être conscients des principes de bonnes pratiques de fabrication qui les concernent ; il convient
d'assurer leur formation initiale et continue et notamment de donner les instructions d'hygiène en
rapport avec l'activité exercée.
2.1.3. Locaux et matériel :
Les locaux et le matériel doivent être situés, conçus, construits, adaptés et entretenus de façon à
convenir au mieux aux opérations à effectuer. Leur plan, leur agencement, leur conception et leur
utilisation doivent tendre à minimiser les risques d'erreurs et à permettre un nettoyage et un entretien
efficaces en vue d'éviter les contaminations, dont les contaminations croisées, le dépôt de poussières
ou de saletés et, de façon générale, toute atteinte à la qualité des produits.
Les locaux et le matériel destinés à être utilisés dans les opérations de fabrication critiques pour la
qualité des produits sont soumis à une qualification appropriée.
2.1.4. Documentation :
De bons documents sont un élément essentiel du système d'assurance de la qualité.

Des écrits clairs évitent les erreurs inhérentes aux communications verbales et permettent de retracer
l'historique d'un lot. Les spécifications, les formules de fabrication, les instructions de fabrication et
de conditionnement, les procédures et les relevés, comptes rendus et enregistrements couvrant les
différentes opérations de fabrication ne doivent pas contenir d'erreur et doivent être disponibles par
écrit et tenus à jour. La lisibilité des documents est d'importance capitale.
Le fabricant doit disposer de documents préétablis relatifs aux opérations et aux conditions générales
de fabrication et de documents particuliers concernant la fabrication de chaque lot. Cet ensemble de
documents doit permettre de retracer l'historique de chaque lot fabriqué et des modifications
apportées au cours de la mise au point d’un médicament expérimental. Les documents relatifs à un lot
de médicaments doivent être conservés au moins un an après la date de péremption du lot concerné et
au moins cinq ans après la libération du lot.
2.1.5. Production :
Les opérations de production doivent suivre des instructions et des procédures bien définies ; elles
doivent répondre aux principes de bonnes pratiques de fabrication en vue d'obtenir des produits de la
qualité requise et correspondant à leurs autorisations de fabrication et de mise sur le marché.
Des moyens suffisants et adaptés doivent être disponibles pour effectuer les contrôles en cours de
fabrication. Des mesures à caractère technique ou organisationnel doivent être prises pour éviter les
contaminations croisées et les substitutions. Toute fabrication nouvelle ou modification importante
d'un procédé de fabrication doit avoir été validée. Les phases critiques des procédés de fabrication
doivent être périodiquement revalidées.
Tous les écarts dans le procédé et tous les défauts observés dans le produit sont documentés et font
l’objet d’investigations approfondies.
2.1.6. Contrôle de la qualité :
Le contrôle de la qualité concerne l’échantillonnage, l’établissement de spécifications et l’analyse,

ainsi que l’organisation, l’établissement des documents et des procédures de libération qui
garantissent que des essais nécessaires et appropriés ont bien été effectués, que les matières premières
et les articles de conditionnement ne sont pas libérés pour la fabrication, ni les produits finis libérés
en vue de leur vente ou de leur distribution, avant que leur qualité n’ait été jugée satisfaisante. Le
contrôle de la qualité ne se limite donc pas aux activités de laboratoire, mais doit participer à toutes
les décisions qui peuvent concerner la qualité du produit. L’indépendance du contrôle de la qualité
par rapport à la production est un élément fondamental de son bon fonctionnement (voir aussi
chapitre 1).
2.1.7. Fabrication et analyse en sous-traitance :

Toute opération de fabrication, ou liée à la fabrication et l'analyse réalisées en sous-traitance doivent
être convenablement précisées, convenues et contrôlées en vue d'éviter tout malentendu susceptible
de conduire à un travail ou à un produit de qualité insuffisante. Un contrat écrit doit être établi entre
le donneur d'ordre et le sous-traitant en vue de fixer clairement les obligations de chaque partie,
notamment le respect des principes et lignes directrices des bonnes pratiques de fabrication par le
sous-traitant.
Le contrat doit préciser la façon selon laquelle le pharmacien responsable libérant chaque lot de
produit destiné à la vente, exerce sa pleine responsabilité.
Le sous-traitant ne doit pas lui-même sous traiter tout ou partie du travail confié par contrat par le
donneur d'ordre sans y avoir été autorisé par écrit par celui-ci. Le sous-traitant doit respecter les
principes et lignes directrices des bonnes pratiques de fabrication qui le concernent et se soumettre
aux inspections des autorités compétentes.
Note : ce chapitre traite de la responsabilité des fabricants vis-à-vis des autorités compétentes dans le
cadre de la réglementation concernant les autorisations de fabrication et de mise sur le marché. Il ne
modifie en rien les responsabilités respectives du sous-traitant et du donneur d'ordre vis-à-vis des
consommateurs ; ces responsabilités sont régies par d'autres dispositions des lois communautaires et
nationales.
2.1.8. Réclamation et rappels de médicaments :
Tout fabricant doit mettre en œuvre un système d'enregistrement et de traitement des réclamations
ainsi qu'un système de rappel rapide et permanent des médicaments présents dans le circuit de
distribution. Toute réclamation concernant un défaut de fabrication doit être enregistrée et étudiée par
le fabricant.
Toute réclamation ou autre information concernant un médicament supposé défectueux doit être
examinée soigneusement selon des procédures écrites. Pour parer à toute éventualité, un système de
rappel des médicaments doit être organisé, donnant la possibilité de retirer rapidement et
efficacement du marché tout médicament défectueux ou suspecté de l'être.
Le fabricant doit informer l'autorité compétente de tout défaut de fabrication qui pourrait être à
l'origine d'un rappel de médicaments ou de l'instauration de mesures de limitation de leur distribution.
Dans toute la mesure du possible, il indique les pays de destination.
Pour les médicaments expérimentaux, les modalités de la levée de l’insu en cas d’urgence et/ou de
rappel sont décrites dans la ligne directrice particulière 13.
2.1.9. Auto-inspection :

L'auto-inspection fait partie du système d'assurance de la qualité et doit être réalisée de façon répétée
en vue de contrôler la mise en œuvre et le respect des bonnes pratiques de fabrication et de proposer
les mesures correctives nécessaires. L'auto inspection et toute mesure corrective subséquente doivent
faire l'objet de comptes rendus.
En réalité, il est d’une complexité rencontrée nulle part ailleurs en raison de la destination du
produit-médicament et de l’infinie variété des facteurs qui interviennent dans l’activité de celui-ci.
Pour pouvoir assumer une telle responsabilité, il lui est devenu nécessaire d’avoir recours aux
bonnes pratiques de fabrication des médicaments.
Il ne suffit pas pour lancer une fabrication industrielle :
1) D’avoir mis au point la formule la mieux adaptée au mode d’administration choisi,
2) De s’être assuré de sa stabilité dans des conditions de conservation bien délimitées,
3) D’avoir démontré son efficacité pour une indication thérapeutique donnée,
4) D’avoir décrit et argumenté tout cela dans un dossier de demande d’AMM
Il faut de plus pour garantir la conformité au dossier d’AMM de chaque unité fabriquée, que
l’entreprise dispose d’un système d’assurance de qualité bien conçu, correctement mis en œuvre et
efficacement contrôlé.
Ce qui est important à noter, c’est que, en fabrication, l’assurance de la qualité n’a pas pour
objectif d’augmenter la qualité. Le niveau de la qualité est établi une fois pour toute, c’est celle du
prototype qui est fixée dans la période de conception. Cette qualité du prototype n’est pas une qualité
minimale. Si la mise en place d’un système d’assurance de la qualité réalise un progrès, c’est en
garantissant une plus grande régularité et, par conséquent, une plus grande fiabilité. Autrement dit,
l’assurance de la qualité ne modifie pas en principe la moyenne mais diminue la dispersion, c’est à
dire les écarts par rapport au prototype.
Les lots de qualité définie sont des lots de médicaments :
o Rigoureusement conformes aux exigences du dossier d’AMM
o Identiques entre eux
o Homogènes
Dans ce domaine de pointe, on ne peut, lors du contrôle final, se fier aux lois habituelles du hasard
pour extrapoler les résultats obtenus sur les échantillons car une défaillance minime peut avoir des
conséquences catastrophiques, ainsi ce contrôle n’as de sens que sur des lots homogènes, c’est à dire
bien fabriqués. L’objectif donc est de ne plus laisser la moindre place à l’erreur.

Les guides de bonnes pratiques de fabrication des médicaments donnent les lignes directrices à
suivre pour la maîtrise des cinq éléments essentiels, les 5M, qui interviennent dans l’assurance de la
qualité du produit-médicament :
 Main-d’œuvre (ensemble du personnel) :
o Répartitions des tâches et des responsabilités
« Est responsable celui qui peut se porter garant de ce qu’il fait et qui entretient avec son entourage la
communication nécessaire »
o La formation du personnel
o La motivation
 Matériel (locaux et équipements) :
o Conception des locaux
o Qualification du matériel
o Nettoyage et entretien du matériel
 Milieu (environnement intérieur et extérieur) :
o Aménagement de l’entreprise
o Qualité de l’environnement
 Méthodes (procédés et procédures)
o Validation des procédés
 Matières (MP………)
o Critères de choix et d’agrément des fournisseurs fiables
o Spécifications propres à chaque MP
Ainsi tous ces éléments sont préciser dans un dossier de lot, de telle façon à permettre de retracer
la vie du médicament de la réception de ses constituants jusqu’au stockage dans le magasin des
produits finis.
2.2 Norme ISO31000 :
La norme ISO 31000 sur le management des risques contient une approche par le management de la
qualité. Cette norme se veut accessible à toutes les organisations et n’est donc pas l’apanage exclusif
des grands groupes. Contrairement à d’autres normes ISO, celle-ci n’est pas sujette à certification.
Cette norme répond davantage à des problématiques industrielles afin notamment de garantir la
sécurité des parties prenantes : ses employés, ses clients, la société civile et l’environnement. La

norme ISO propose dorénavant une nouvelle définition du risque un peu moins mathématicienne que
la précédente. Il a donc fallu modifier le guide ISO 73 – vocabulaire. Maintenant, le risque n’est plus
« un évènement probable ayant des conséquences »4, mais « l’effet de l’incertitude sur l’atteinte des
objectifs ». Enfin, la norme ISO 31000 ne vise pas à uniformiser les pratiques de management des
risques mais se contente de donner des lignes directrices sur ce sujet5.
Figure 4 Schéma de la norme ISO 310006
Concrètement. La norme ISO met en place 11 principes de management des risques qui doivent
guider la conception d’un cadre organisationnel qui décrit les activités de management des risques
des différentes unités. Ce cadre organisationnel doit avoir une perspective d’amélioration continue.
C’est pourquoi il rentre dans une roue de Deming (Plan / Do / Check / Act), cercle vertueux de
l’auto-apprentissage. Une fois le cadre organisationnel mis en place, chaque entité devra suivre un
processus de management des risques plus classique. Chaque risque doit être identifié, analysé,
évalué puis traité tout en en garantissant un environnement propice à la gestion des risques :
4
MOTET Gilles, «ISO 31000 en 10 questions », Les cahiers de la sécurité industrielle, mai 2009, p.3
5
www.iso.org/iso/fr/catalogue_detail.htm?csnumber=43170
6
http://www.ariskan.fr/spip.php?article16
établissement du contexte (fixation des objectifs), communication / consultation et surveillance /
revue.
2.2.1. Les onze principes de la norme ISO 31000 :
Pourquoi fait-on du management des risques (objectifs génériques, stratégie, politique)
1 Le management des risques crée de la valeur et la préserve
2 Le management des risques est intégré aux processus organisationnels
3 Le management des risques est intégré aux processus de prise de décision
4 Le management des risques traite explicitement de l'incertitude
5 Le management des risques est systématique, structuré et utilisé en temps utile
6 Le management des risques s'appuie sur la meilleure information disponible
7 Le management des risques est adapté
8 Le management des risques intègre les facteurs humains et culturels
9 Le management des risques est transparent et participatif
10 Le management des risques est dynamique, itératif et réactif au changement
11 Le management des risques facilite l'amélioration continue de l'organisation
Figure 5 Tableau des principes de la norme ISO 31000
2.2.2. Cadre organisationnel :
Comment le management des risques s’insère-t-il dans l’organisation?7
 Objectifs :
o Intégrer le management du risque à l’organisation.
o Aider à la mise en place et à l’évolution du processus de management du risque.
o Pour répondre aux principes.
o Ne décrit pas un ≪ Système de management ≫
o Les composants de ce cadre doivent être adaptes aux besoins spécifiques.
7
Gilles Motet http://www.icsi-eu.org/

Ce cadre n'est pas destiné à prescrire un système de management, mais plutôt à aider l'organisme à
intégrer le management du risque dans son système de management global. Il convient donc que les
organismes adaptent les composantes de ce cadre organisationnel à leurs besoins particuliers.
2.2.2.1. Mandat et engagement :

Implication de la direction
Définition des indicateurs de performance
Affectation des responsabilités, etc.…
2.2.2.2. Conception du cadre organisationnel de management du risque :
Compréhension de l’organisation et de son contexte
Externe : réglementation, valeurs des parties prenantes, etc.
Interne : ressources, pratiques, etc.
Politique de management des risques
Quels objectifs et engagement / management des risques, etc.
Intégration aux processus organisationnels
Prise en compte du management du risque dans les plans stratégiques, les processus de
Management du changement, etc.….
2.2.2.3. Mise en œuvre du management des risques :
Mise en œuvre du processus de management des risques
S’assurer que le processus de management du risque est intègre aux processus métiers,
Mise en œuvre du cadre organisationnel de management du risque
Appliquer le processus de management du risque aux processus organisationnels, etc.
2.2.2.4. Surveillance et revue du cadre organisationnel :
Pour s’assurer que le management du risque est efficace
Etablir des mesures de performances,
2.2.2.5. Amélioration continue du cadre organisationnel :
Sur la base des résultats de cette surveillance et de ces revues, il convient de prendre des décisions
sur les possibilités d'amélioration du cadre organisationnel, de la politique et du plan de management
du risque. Il convient que ces décisions entraînent des améliorations du management du risque et de
la culture du management du risque de l'organisme.
Le Cadre organisationnel regroupe des activités permettant donc de mettre en place une approche
proactive du Management des risques intégrant les connaissances nouvelles (données, modèles,
techniques, pratiques, etc.), par une évaluation continue de l’efficacité des moyens utilisés et par une
veille sur les moyens nouveaux disponibles.
2.2.3. Processus de management :
Quelles activités (génériques) sont-elles nécessaires (quels sont leurs objectifs)?

Il convient que le management du risque soit
 Partie intégrante du management,

 Intégré à la culture et aux pratiques, et
 Adapté aux processus métiers de l'organisme.
2.2.3.1. Communication et consultation :
 Couplage avec toutes les autres activités
 Groupe AFNOR (Communication et consultation sur les risques)
 Groupe ICSI (Communiquer sur le risque sante – environnement)
2.2.3.2. Etablissement du contexte :
 Définir les paramètres fondamentaux dans lequel l’activité de management du risque s’intègre
 Issus de la culture, de la réglementation, des objectifs, etc.
 Critères d’évaluation du risque (contexte externe)
 Contexte externe et interne (exemple : méthodes, compétences)
2.2.3.3. Appréciation du risque :
Identification : des sources et événements potentiels (risques à gérer)
Analyse :
 Comprendre comment le risque se développe incluant les moyens de contrôle
 Causes et conséquences effectives (qualitative, quantitative),
 Intégrer : sensibilité, degré de confiance (divergences), etc.
Evaluation : comparaison des niveaux aux critères d’acceptation
2.2.3.4. Traitement du risque :
 Identification des options
 Evaluation et sélection des options et
 Etablissement des plans de traitements (documentation des choix)
 Mise en œuvre des traitements
2.2.3.5. Surveillance et revue :
Objectif : Réévaluation des activités de management des risques
Exemples :
 Détecter les changements du contexte interne et externe, évaluer l’efficacité des moyens de
traitement, etc.
 Evaluer l’efficacité effective des traitements utilisés
 Enregistrement pour la traçabilité
2.3 Méthodologie du management des risques chimiques :

À partir de la caractérisation (ou analyse) des risques et de leur estimation (c’est-à-dire leur
classement relatif), l’évaluation des risques doit permettre d’aboutir à l’établissement de priorités
d’actions.
Au cours de l’analyse des risques devront donc être identifiés les dangers et les expositions. En
dehors des expositions générées par le fonctionnement habituel de l'activité de l'établissement, il faut
prévoir les expositions issues d'événements accidentels possibles, tels qu'ouverture de vanne
inopinée, fuite de récipients, pannes mécaniques, début d'incendie …
On s'appuiera pour cela sur l'expérience de l'entreprise et sur l'ensemble des informations disponibles
(bibliographie …).
L’identification des dangers nécessite un recensement de tous les agents chimiques présents dans
l’établissement, suivi du recueil des informations sur leurs dangers éventuels.
L’identification des expositions résultant :
 Du fonctionnement habituel de l'activité de l'établissement,

 Et des événements accidentels possibles, nécessite un examen de tous les postes de travail et
modes opératoires.
Par son caractère systématique, cette démarche permet de considérer le risque chimique dans sa
totalité et d'optimiser, d'un point de vue pratique, la collecte d'informations. Elle pourrait paraître
lourde et doit donc, pour être efficace, se conduire, dans la durée, selon un ordre intégrant des
priorités d’action.
2.3.1. Organisation de la démarche (ÉTAPE 1):

 Objectif :
L'employeur doit être à l'initiative de cette démarche, participative et pluridisciplinaire.
L'évaluation des risques est conduite sous la responsabilité de l'employeur.
Elle s'appuie sur des compétences pluridisciplinaires incluant le service de santé au travail, le CHSCT
ou à défaut les délégués du personnel, les fonctions de l'entreprise en charge de la sécurité et de
l'hygiène industrielle, de la fabrication …
Il sera, si besoin, fait appel à des ressources externes, dont notamment les CRAM.
Tous les moyens humains et matériels (outils informatiques) doivent être prévus pour que cette
démarche soit conduite à son terme et les acquis maintenus.
Ainsi, cette évaluation doit faire l'objet d'une mise à jour régulière
_ En fonction de l'évolution des connaissances,
_ En cas de modifications des processus de travail,

Les conclusions de l'évaluation des risques permettront au chef d’entreprise de décider des priorités
et d’établir un plan des actions à engager à l’issue de cette démarche.
2.3.2. Inventaire des agents chimiques : Identification des classe de dangers (ÉTAPE 2) :
 Objectif :
Un inventaire exhaustif des agents chimiques présents et l'identification de leurs dangers sont
les étapes initiales indispensables de l'évaluation des risques.
 Inventaire :
La première étape consiste à inventorier les substances, préparations, déchets et matériaux présents
(mis en œuvre, générés ou stockés) dans l’entreprise en les identifiant clairement.
Il s'agit :
_ Des matières premières, additifs, catalyseurs, solvants …
_ Des intermédiaires de synthèse,
_ Des sous-produits,
_ Des produits finis,
_ Des produits divers (produits d'entretien et de nettoyage, de maintenance …),
_ Des déchets …
Cette étape permet également de repérer les agents chimiques qui n'ont pas été utilisés depuis un
certain temps ou qui ne sont plus utilisés.
Cet inventaire doit être exhaustif et régulièrement mis à jour, les informations successives étant
conservées afin d'en assurer la traçabilité.
L'utilisation d'outils informatiques facilitera la gestion et l'exploitation des informations saisies.
 Identification des dangers :
À l’occasion de l'inventaire mentionné ci-dessus, seront recueillies toutes les informations concernant
les propriétés dangereuses des agents chimiques.
La collecte exhaustive et l'analyse des fiches de données de sécurité
(FDS) pour toutes les substances et préparations qui y sont soumises devront être réalisées en
s'assurant que l'on possède bien la version la plus récente de ces fiches. Il est rappelé que ces fiches
doivent être rédigées en français.
_ Pour les substances et préparations, l'identification des dangers se fait principalement à partir des
phrases de risque qui sont un élément à caractère réglementaire ; elles figurent sur l'étiquetage ainsi
que sur les fiches de données de sécurité des substances et préparations chimiques dangereuses. Leur

attribution dépend de critères fixés au niveau européen et qui prennent en compte les dangers des
agents chimiques mais également leur concentration au sein des préparations.
_ Les dangers des agents chimiques non soumis à étiquetage ou à FDS sont renseignés à partir de
grilles spécifiques.
En fonction des phrases de risque attribuées à un agent chimique ou à un matériau, celui-ci se voit
affecter une classe de danger pour chacun des aspects du risque chimique.
2.3.3. Caractérisation et hiérarchisation des potentiels de risques (ÉTAPE 3) :

 Objectif :
En raison du nombre d'agents chimiques susceptibles d'être présents au sein d'un

établissement, il est suggéré de commencer, dans une première phase, par les agents chimiques
les plus dangereux et les plus utilisés (en quantité et fréquence).
Cette étape ne constitue qu'un préliminaire permettant de définir les éléments à aborder en priorité
pour l'évaluation des risques.
Elle ne doit donc pas être considérée comme une fin en soi.
Les informations utilisées dans cette étape, obtenues à partir d'un nombre limité de paramètres
(danger, quantités, fréquence d'utilisation des agents chimiques …) ne préjugent, en effet, en rien des
conclusions de l'évaluation des risques.
Le potentiel de risques est déterminé à partir des dangers de l’agent chimique mentionnés dans les
FDS ou l’étiquetage.
Son potentiel de nuisance est estimé à partir de critères simples et disponibles : quantité consommée,
stockée, fréquence d’utilisation …
Une grille permet de calculer un score de potentiel de risques pour chaque agent chimique recensé
lors de l'inventaire.
Le classement par score de potentiel de risques décroissant permet de sélectionner les agents
chimiques ou unités de travail pour lesquels l'évaluation des risques doit être conduite en priorité.
Il est rappelé que l'évaluation des risques chimiques doit être effectuée pour tous les agents
chimiques présents sur le site, quel que soit le critère retenu pour l'analyse préliminaire.
À l'issue de cette étape, on disposera des éléments suivants :
_ liste des agents chimiques classés par potentiel de risques décroissant, d'un agent chimique, d’un
atelier ou d’un procédé traduit la probabilité d'observer un effet néfaste sur la santé, la sécurité,
l'environnement en considérant ses dangers et son potentiel de nuisance en se fondant essentiellement
sur des données chiffrées de gestion.

2.3.4. Détermination de priorités d’étude (ÉTAPE 4) :
 Objectif :
Sur la base des résultats issus de la hiérarchisation des potentiels de risques (étape 3), les
situations pour lesquelles une évaluation du risque devra être menée prioritairement sont
identifiées.
À ce stade plusieurs démarches sont possibles :
 Soit l'approche unité de travail :
L'approche unité de travail consiste à évaluer le risque pour tous les GEH d'une zone de travail
caractérisée par un potentiel de risques global important.
 Soit l'approche agent chimique :
L'approche agent chimique consiste à évaluer le risque pour tous les GEH de l'établissement utilisant
des agents chimiques à potentiel de risques élevé et ce, quelle qu'en soit la localisation.
 Soit l'approche procédé :
L'approche procédé consiste à évaluer le risque pour tous les GEH attachés à un procédé de
l'établissement caractérisé par un potentiel de risques élevé et ce, quelle qu'en soit la localisation.
2.3.5. Risques : Analyse classement (ÉTAPE 5) :

 Objectif :
Identifier, analyser, estimer et classer les risques inhérents aux conditions de travail habituelles
et ceux pouvant résulter d’événements accidentels.
L'évaluation des risques sera menée selon les priorités déterminées lors de l’étape 4.
2.3.5.1. Identification et analyse des fonctions de travail, des phases, des tâches :
L'évaluation des risques s'appuie sur une observation et une analyse du travail réel pour chaque GEH
considéré.
L'association des opérateurs et l'apport de leur expérience s'avèrent à cet égard essentiels.
Il faut en premier lieu dresser la liste des tâches pour rechercher, tout au long de leur exécution, les
possibilités d'exposition ou les risques d'accident.
Repérer toutes les phases de travail et tâches effectuées par les salariés du GEH
Exemples de phases de travail

 Réception et stockage des produits,
 Préparation des produits,
 Préparation des équipements,

 Mise en œuvre des produits,
 Conditionnement,
 Récupération des produits usagés,
 Nettoyage de matériel,
 Entretien, maintenance du matériel,
 Collecte et traitement de déchets,
Analyser les tâches
Chaque phase comportant généralement plusieurs tâches, il sera d’abord nécessaire de lister ces
tâches.
L’observation et l’analyse détaillées du travail réel des opérateurs, complétée par des entretiens avec
eux, permettent de repérer les modes opératoires et leurs variations possibles, les postures, les outils
… Elle permet également de faire un état actualisé des agents chimiques utilisés, des équipements
mis en œuvre et des moyens de prévention en place, collectifs (ventilation au poste, confinement…)
et individuels (protection respiratoire et cutanée), et de préciser leur utilisation réelle.
Cette observation doit être conduite durant toute la durée de la tâche.
2.3.5.2. Évaluation des risques en fonctionnement habituel :
Le niveau de risque est estimé en combinant la classe de danger de l’agent chimique et la classe
d’exposition potentielle.
L’ensemble des éléments recueillis doit permettre de caractériser l’exposition et d’en estimer
l’importance en fonction de la durée et de la fréquence d’utilisation de l’agent chimique et de sa
concentration.
Sauf exceptions8, l’estimation de l’exposition se fera d’abord qualitativement à partir de l’analyse des
« facteurs d’exposition ».
Ceux-ci sont déterminés à partir des informations suivantes :
_ Le procédé de fabrication où est mis en œuvre l’agent chimique (type, température d’utilisation de
l’agent chimique …),
_ Les propriétés physico-chimiques de l’agent chimique (point d’ébullition, granulométrie …),
_ La nature des moyens de protection collective.
8
En présence de substances CMR catégories 1 et 2 (phrases R45-R46-R49-R60-R61) disposant d’une valeur
limite d’exposition professionnelle contraignante (fixée par décret), une évaluation quantitative des risques
sera systématiquement réalisée. La stratégie de prélèvement sera préalablement soumise à un laboratoire
agréé ; une campagne de mesures annuelle devra également faire appel à un laboratoire agréé pour le
prélèvement et l’analyse.

À l’issue de cette évaluation qualitative, lorsqu’il est impossible de conclure ou qu’un doute persiste,
une évaluation quantitative métrologique sera mise en œuvre.
On quantifiera l’exposition par une série de mesures atmosphériques, biologiques ou surfaciques,

chaque fois que cela est possible, c’est-à-dire lorsqu’il existe des méthodes de
Prélèvement et d’analyse.
Les facteurs d'exposition et les dangers de l’agent chimique permettent, pour chaque tâche, de
caractériser les risques santé, sécurité et les impacts potentiels sur l’environnement.
2.3.5.3. Évaluation des risques liés à des événements accidentels :
En dehors des risques générés en fonctionnement habituel, il est possible d’envisager pour chaque
tâche des « événements accidentels », scénarii initiés par un incident ou fait anormal (tels
qu’ouverture de vanne inopinée, fuite de récipients, pannes mécaniques, début d’incendie, incident de
procédé, défaut ou mauvaise utilisation des protections collectives et/ou individuelles …) et
d’identifier les risques issus de ces incidents « prévisibles ».
On s'appuiera pour cela sur l'expérience de l'entreprise et sur l'ensemble des informations disponibles
(bibliographie …).
Ces incidents peuvent conduire, même pour des courtes durées, à des niveaux d’exposition supérieurs
à ceux identifiés en fonctionnement normal, pouvant entraîner des dommages corporels ou accidents
graves.
L'évaluation des risques liés à l’événement accidentel est déterminée en fonction de sa probabilité de
survenue et de la gravité des dommages prévisibles.
La probabilité de survenue de l’événement dangereux est estimée à partir de l'expérience acquise

dans l'établissement ou dans la branche d'activité et tient compte de la probabilité de survenue de
l’incident générateur.
La gravité tient compte des dangers de l’agent chimique, matériau ou déchet, de la quantité présente
et de sa concentration.
Tous les incidents prévisibles recensés peuvent être classés en niveaux de priorité, en fonction de leur
probabilité et de leur gravité.
2.3.5.4. Rédiger un rapport d'évaluation des risques chimiques :
L'employeur s'assure de la rédaction d'un rapport reprenant l'ensemble des éléments constitutifs de
l'évaluation des risques qu’il tiendra à la disposition du CHSCT ou, le cas échéant, des délégués du
personnel.
Ce rapport servira notamment à renseigner le document unique prévu par la réglementation.

2.3.6. ÉTAPE 6 CLASSEMENT DES PRIORITÉS D’ACTION
 Objectif :
Déterminer les actions de prévention à mettre en place en priorité.
Sur la base de cette évaluation et après fixation des priorités, l'employeur établira un plan d'action.
Figure 6 Schéma des étapes du management des risques chimique

Conclusion :
Au sein de l’industrie pharmaceutique, le management des risques est primordial, il constitue un
moyen fort d’amélioration continue de la qualité des produits pharmaceutiques.
En prenant la norme ISO31000 comme référence, on a construit une démarche qui prend comme
moteur l’outil AMDEC processus, ce dernier consiste à identifier, analyser, et évaluer les différents
risques présents au laboratoire de contrôle qualité.
Chaque évaluation doit être renouvelée régulièrement, en fonction de l'évolution des connaissances et
en cas de modification des processus de travail.
Chaque démarche doit être itérative, c’est-à-dire qu’à l’issue de la mise en œuvre de nouvelles
mesures de prévention, une nouvelle évaluation des risques sera menée pour juger l’efficacité des
mesures choisies.

Partie III : « Etude de cas » Mise en place de
l’AMDEC processus (Laboratoire de contrôle)
pour manager ses risques ?
ChapitreI. Le processus laboratoire de contrôle :

1.1. Le rôle essentiel du laboratoire de contrôle :
ChapitreII. Mise en place de l’AMDEC pour le

processus de LC
2.1. Présentation :
2.2. Déroulement :
2.3. Résultats AMDEC :
2.4. Analyse des résultats :
Conclusion
2.5.

ChapitreI. Le processus laboratoire de contrôle :
1.1. Le rôle essentiel du laboratoire de contrôle :
Le LCQ représente le noyau vif de toute industrie pharmaceutique sans lequel l’industrie ne peut
exister. Le contrôle de qualité fait partie des BPF, il concerne l’échantillonnage, l’établissement des
spécifications, la validation et la mise en œuvre des procédures de contrôle ainsi que les procédures
d’organisation.
Après la réception, toute MP ou AC n’est libéré de son statut quarantaine et déclaré acceptés qu’après
sa conformité aux spécifications.
1.2.1. Contrôle de qualité :
Action de contrôle qui permet de vérifier que les caractéristiques d'un produit sont conformes aux
spécifications définies préalablement dans le dossier d'enregistrement du médicament.
Pour garantir la qualité irréprochable du médicament, les équipes du labo de contrôle effectuent de
nombreux contrôles qui portent sur les matières premières, les produits semi finis, les produits finis
ou encore les articles de conditionnement.
1.2.2. Les fonctions du laboratoire de contrôle :
Les principales taches assurées par le LCQ sont :
 Contrôle des MP : (soit d’origine commettant dans ce cas on se contente que des
identifications et des essais ; ou bien d’origine non commettant ici on effectue l’ensemble des
contrôles).
 Contrôle de l’eau déminéralisée.
 Contrôle des AC : (nature chimique, dimension, étanchéité...)
 Contrôle au cours de fabrication (contrôle in process).
 Contrôle des PSF (produit en vrac).
 Contrôle des PF.
 Contrôle de la propreté des machines. (Contrôle microbiologique)
 Réalisation des validations de nettoyage : contrôles réalisés en amont de la production

(suivant les prescriptions des BPF).
 Gestion des substances chimiques de référence.
1.2.3. Quelques exemples de contrôles qualité :

 Le contrôle Matières Premières : tout produit entrant dans la composition et la fabrication
d'un médicament passe au laboratoire de contrôle qui vérifiera que les caractéristiques du produit
correspondent bien aux spécifications qui ont été définies préalablement.
 Le contrôle Articles de Conditionnement : tous les éléments entrant dans le

conditionnement subissent des tests qui permettent de vérifier que leurs caractéristiques
correspondent aux spécifications qui ont été définies préalablement.
 Le contrôle après Conditionnement : une fois les médicaments conditionnés des

échantillons sont prélevés pour subir deux types de contrôles :
 Contrôle physico-chimique : permet de vérifier le respect des spécifications à travers différents tests
HPLC (Chromatographie Liquide Haute Performance), UV (Ultra-violets), ou encore CPG
(Chromatographie Phase Gazeuse).
 Recherche de bactéries : permet de s'assurer de la conformité microbiologique du médicament.
 La microbiologie Mission : s'assurer que les produits sont fabriqués dans un

environnement microbiologique satisfaisant et dans le respect de la réglementation en vigueur.
Les principales activités :
 Contrôle microbiologique des matières premières
 Contrôle microbiologique des fluides (eau, azote, air comprimé, vapeur)
 Contrôle d'environnement des zones stériles pendant la répartition
 Contrôle de stérilité sur les produits finis
 Contrôle de particules dans les produits finis
 Identification des micro-organismes que l'on trouve sur les contrôles d'environnement.
 Le contrôle de la stabilité du produit : afin de vérifier que le médicament conserve toutes ses
propriétés tout au long de sa période d'utilisation, dans l'environnement déclaré dans le dossier
d'enregistrement, on le stresse, en lui faisant subir de fortes variations de température et d'humidité.

Figure 7 Schéma représentant le rôle central du LCQ dans l’industrie pharmaceutique

Figure 8 Schéma représentant la cartographie du processus LCQ
ChapitreII. Mise en place de l’AMDEC pour le processus de LC

2.1. Présentation :
2.2.1. Historique de l’AMDEC :
L’AMDEC a été développé par l’armée américaine vers la fin des années 40 en tant que procédure
militaire (MIL-P-1629) elle était utilisée comme technique d’évaluation, de fiabilité afin de
déterminer les effets des défaillances de système ou d’équipement
Les défaillances étaient répertoriées suivant leurs effets sur le succès d’une mission et sur la sécurité
du personnel et de l’équipement .Au cours des années 50, l’AMDEC a été utilisé dans l’industrie
aérospatiale. Les équipes de lancement à Cape Cananveral ne pouvaient pas se permettre d’erreurs
.Ils se demandaient systématiquement ce qui pourrait survenir et ce qu’ils pouvaient faire pour éviter
ces défaillances. Actuellement l’AMDEC est devenue une technique de base pour la maîtrise de la
qualité, qui est appliqué depuis longtemps déjà dans l’industrie automobile. Ford p.ex. Oblige tous
ses sous-traitants à effectuer une AMDEC pour chaque pièce.
Aujourd’hui, cette méthode est largement répandue dans tous les secteurs et par toutes les tailles de
sociétés. Autrefois centrée sur les produits manufacturés, on la retrouve aujourd’hui dans nombreuses
entreprises de service pour valider un produit immatériel.

2.2.2. Définition :
L’AMDEC = Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité est une
méthode structurée et systématique pour :
♣ Détecter les défaillances (et leurs effets) d’un produit, d’un processus d’un procédé ou d’une
organisation
♣ Définir les actions à entreprendre pour éliminer ces défaillances, réduire leurs effets et pour en
empêcher ou en détecter les causes
♣ Documenter le processus de développent
L’AMDEC est un système qui aide à « prévoir » pour ne pas être obligé de « revoir »
2.2.3. Objectifs :
 Améliorer la fiabilité du résultat d’analyse en améliorant le processus
 Améliorer la prévention des risques de défaillances d’un résultat d’analyse, lors de la

conception du processus, par un travail d’analyse en groupe des solutions techniques proposées par
les concepteurs du processus
 Prévoir le plan de contrôle du résultat et du processus
 Diminuer les problèmes chroniques et les rebuts
2.2.4. Terminologie :
 Processus :
Ensemble des activités corrélée et interactive qui transforme des éléments d’entrée en éléments de
sortie avec une valeur ajoutée
 Activité :
Ensemble d’actions corrélée ou interactive réalisée sous la responsabilité d’une seule fonction ou
unité.
Elle peut faire appel, en totalité ou partiellement, à une ou des procédures
 Défaillance :
Cessation partielle ou complète de l’aptitude du processus ou du résultat ou du procédé à accomplir

une fonction requise
 Mode de défaillance :
Effet par lequel une défaillance est observée
 Cause de défaillance :

Circonstance liée à la conception, le contrôle ou l’emploi qui ont entraîné la défaillance. Celle –ci
conduit à la défaillance par l’intermédiaire du mode de défaillance
 Criticité :
Indice qui représente un niveau de risque acceptable ou non, en fonction des objectifs de l’entreprise
2.2.5. Méthodologie AMDEC :
L’AMDEC est une méthode d’analyse des risques dysfonctionnels basée sur l’établissement de
relations de cause à effet. Elle s’appuie sur l’identification des modes de défaillances des composants
d’un système .Les dysfonctionnements identifiés sont tout simplement les effets perçus par le client
.Pour une bonne analyse des modes de défaillance, il faut donc identifier les causes d’apparition .Ces
premiers éléments constituent les bases de l’analyse qualitative de fonctionnement du système.
Mais le propre de la méthode AMDEC est de pouvoir également quantifier l’importance du risque
lié à chaque effet.
La hiérarchisation des causes à l’origine du défaut s’effectue par la définition :
 D’une note de gravité (G)
 Une note de probabilité d’apparition (P)
 Une note de non détection (ND)
Ce qui permet par la suite de calculer l’indice de Criticité (C)
C = G x Px ND
A quoi correspond chacune des notes ?
 Note de gravité : Quantification, suite à l’apparition de la défaillance, des conséquences de

l’effet pour le client
 Note de probabilité d’apparition : Quantification de la probabilité d’apparition de la cause du

défaut, compte tenu des dispositions préventives qui existent
 Note de non détection : Quantification de l probabilité de détecter le défaut avant qu’il

n’atteigne le client, compte tenu des dispositions qui existent en détection.
2.2. Déroulement :
2.2.1. Plan de travail :

Figure 9 Schéma du plan du travail
2.2.2. Constitution du groupe de projet AMDEC :
Le groupe de travail constitué est un groupe pluridisciplinaire, comprenant un représentant des

services concernés.
Le groupe comprend :
1. le pharmacien responsable
2. le responsable contrôle qualité
3. le responsable laboratoire physico-chimie
4. le responsable laboratoire biologique
5. le responsable prélèvement
6. Assistant contrôle qualité
7. Technicien physico-chimie
8. Technicien biologie
9. Opérateurs de prélèvement
Pour chaque activité, un sous groupe est constitué
Exemple pour l’activité de prélèvement, le sous groupe est formé de
- Le responsable prélèvement
- Responsable logistique
- L’ouvrier s’occupant de prélèvement de MP, AC, et PF

J’ai joué le rôle de l’animateur du groupe, et l’organisateur des réunions, il fallait :
-mettre en confiance et mettre alaise le groupe dés le démarrage de l’AMDEC
-Questionner et faire produire le groupe
-Obtenir le consensus dans le groupe pendant les phases de cotation
2.2.3. Formation de l’équipe sur l’AMDEC :
Avant de commencer le projet, l’équipe doit recevoir une formation sur l’AMDEC, pour savoir son
objectif, et sa méthodologie.
La formation du groupe de projet a été effectuée par un organisme de formation compétant.
2.2.4. Définition du cadre de l’étude :
Une première réunion du groupe a été organisée pour définir les processus pour lesquels l’entreprise
veut mettre en place une étude AMDEC
Ainsi le groupe a décidé de mettre l’AMDEC pour le processus de production avec les activités de :
1. Réception
2. Prélèvement
3. Exécutions des analyses
4. Rendu les résultats
2.2.5. Documents de travail :
 La fiche guide à été utilisée pour déterminer les effets, les causes et les notations cette fiche
est présentée en (Annexe 1)
 Grille de cotation : La grille de cotation utilisée est présentée en (Annexe 2)
 L’historique des anomalies
 Séquentiel du processus
2.2.6. Identification des modes de défaillances (Défaut) :
C’est identifier l’effet pour lequel une défaillance est observée sur le produit à cause du processus.
Méthode utilisée : remue-méninges (Bringstorming )
Question posée : Que peut –il arriver « au résultats d’analyse » pendant l’opération du processus ?
2.2.7. Recherche des effets :
C’est ce que le client, ou l’utilisateur remarquerait ou éprouverai, au pire, suite à l’apparition du

défaut.

Question posée : Quels sont les effets du défaut ? (on part des effets sur le composant lui-même
jusqu’au résultat et son utilisateur, en recherchant l’effet le plus grave)
2.2.8. Recherche des causes de chaque défaut :
C’est rechercher les anomalies de l’opération du processus (main d’œuvre, matière, méthode, milieu,
moyen) susceptible de provoquer le défaut
Méthode utilisée : remue-méninges (Bringstorming)
Question posée : Quelles anomalies (de l’opération du processus) sont susceptibles de provoquer le
défaut ?
Exemple : Composant : MP liquide
Opération du processus : Prélèvement de MP liquide
Mode de défaillance Effet Cause
Contamination microbienne -Problème digestif  Non respect des règles d’hygiène

-Explosion du flacon  Milieu de prélèvement contaminé
 Mauvais nettoyage /désinfection
du matériel
 Flacons contaminés
Figure 10 Tableau d’un exemple de recherche de défaillance
2.2.9. Déterminer les criticités :
Estimer la note de :
 Gravité
 D’occurrence =probabilité d’apparition
 Non détection C = G x P x ND
La grille de cotation en annexe est utilisée pour calculer la criticité correspondante à chaque défaut.
2.2.10. Définition du plan d’action d’amélioration :
 Définir les actions correctives et préventives pour toutes les causes dont la criticité dépasse le
seuil acceptable (Annexe 3)
On cherchera au maximum des actions visant à mener des activités visant à diminuer l’occurrence et
la non-probabilité de détection.

 Définir pour chaque action : - La nature de l’action et les moyens à associer
- Le responsable ou pilote de l’action
- Le délai de réalisation de l’action
Mode de Effet Cause

défaillance Cotation
G P ND C
Contamination -Problème digestif  Non respect des règles 4 3 2 24
microbienne -Explosion du flacon d’hygiène
 Milieu de prélèvement 4 2 3 24
contaminé
 Mauvais nettoyage
/désinfection du matériel 4 2 3 24
 Flacons contaminés 4 2 4 32
Figure 11 Tableau d’un exemple de cotation
2.3. Résultats AMDEC :
L’idée de faire une analyse AMDEC processus au laboratoire de contrôle n’a jamais été dans la
stratégie du processus LC pour gérer ses risques, ce qui m’a permet d’être l’animateur du groupe de
l’AMDEC, cette mission m’a demandé de former le groupe constitués au début de l’analyse de tout
se qu’il s’agit de cet outil, pour qu’il sera homogène et les résultats seront fiables.
Les tableaux ce dessous présentent les résultats de l’analyse pour chaque activité de processus
laboratoire, qui a définie dans une fiche de guide activité (voir annexe1). Ces tableaux exposent le
calcul de la criticité initiale, comme ils formulent les actions d’amélioration, les re-cotations, les
responsabilités et les délais (voir résultats AMDEC)
2.3.1 Sous processus N°1 : Pré analytique :
Le processus pré-analytique contient en principales deux grandes activités :

Réception ;
Prélèvement ;

2.3.1.1 Activité N°1 : Réception :
DOSSIER AMDEC PROCESSUS ANIMATEUR BITRE Tarek

Management des risques au Processus Laboratoire de contrôle
laboratoire de contrôle qualité Sous processus Pré Analytique
Fiche de guide Tél :
Nom de l’activité
1 Réception
Objet Réceptionner les MP, AC et PF, les stocker dans les
2 bonnes conditions
3 Eléments entrants MP; AC; Bons de réception
Eléments sortants Prélèvement pour le contrôle; Quantités pour la
4 fabrication
Ressources humaines
5 Responsable magasin de réception; employés de magasin

Ressources techniques
6 Matériel de transport et de pesage
Contraintes externes respect des conditions de stockage bien définis pour
chaque élément réceptionné, habillage, règle d’entrées
7 dans le local
Documents applicables pour la
8 réception Procédure interne de réception et stockage
Surveillance de l’activité vérification des quantités entrées et sortie de chaque
9 élément réceptionné
10 Action d’amélioration encours A1-A2-A3-A4
11 Remarque Le client de la réception et le prélèvement
Figure 12 Fiche de guide de l’activité réception

DOSSIER AMDEC PROCESSUS ANIMATEUR BITRE
Management des risques au laboratoire de contrôle qualité Processus Laboratoire de contrôle

Sous processus Pré Analytique
Activité Réception
Tél :
Mode de Effets potentiels, Causes possibles Avant le Définition des actions d’amélioration (AA) Résultats des
défaillance suite à générant le mode de lancement A.A.
potentielle de la l’apparition du défaillance opérationnel
fonction MDP du processus
N° Définition N° Définition N° Définition G O ND C N° Action d’amélioration Responsable Délai G’ O’ ND’ C’
(jr)
D1 Pert des R1 Arrêt de la C1 Emballage des 4 2 1 8 A1 Vérification de Responsable 2 3 2 1 6
matières fabrication matières conformité magasin
détérioré d'emballage
C2 Commande non 3 3 2 18 A2 Vérification des bons Chef de 1 3 1 1 3
réalisée d'achats production
D2 Matières R2 Dégradation C3 Mauvaise 4 2 1 8 A3 Respect de conditions Responsable 8 4 1 1 4

non- des matières conditions de de stockage pour magasin
conforme stockage chaque élément
C4 Contamination 4 2 2 16 A4 Isolation des matières Responsable 10 4 1 1 4
par d'autres sensibles à LC
matières contaminées

2.3.1.2 Activité N°2 : Prélèvement :

laboratoire de contrôle qualité Sous processus Pré Analytique
1 Prélèvement
2 Objet Prélever des échantillons pour les contrôler
3 Eléments entrants Ordre de prélèvement; MP; AC; PF
Eléments sortants Echantillon séparément dont les quantités sont
4 conformes à l’ordre de prélèvement
Ressources humaines Responsable de prélèvement; opérateurs de
5 prélèvement
6 Ressources techniques Matériels de prélèvement
Contraintes externes Respect des bonnes pratiques de fabrication (BPF) en
terme d’hygiène , conditions d’environnement,
7 habillage, règle d’entrées dans le local
Documents applicables pour la
8 réalisation du prélèvement Procédure interne « Bonnes pratiques de prélèvement »
Surveillance de l’activité Nombre d'échantillons livrée au laboratoire de contrôle;
9 Vérification des prélèvements
10 Action d’amélioration encours A5-A6-A7-A8-A9-A10-A11-A12
11 Remarque le client du prélèvement est l'exécution des analyses
Figure 13 Fiche de guide de l’activité prélèvement

Laboratoire de
Processus
Management des risques au laboratoire de contrôle qualité contrôle
Sous processus Pré Analytique
Activité Prélèvement
Tél :
Effets
Mode de Avant le
potentiels, Causes possibles
défaillance lancement Résultats des
suite à générant le mode de Définition des actions d’amélioration (AA)
potentielle de opérationnel du A.A.
l’apparition du défaillance
la fonction processus
MDP
Définitio Action Délai ND
N° Définition N° N° Définition G P ND C N° Responsable G’ P’ C’
n d’amélioration (jr) ’
Responsable
C5 Erreur de pesée 3 3 3 27 A5 Double prélèvement 1 3 2 2 12
Quantité des prélèvement
Contrôle
D3 échantillons R3 vérification de la
incomplet Balance Responsable
insuffisante C6 3 3 3 27 A6 balance avant 5 4 2 1 8
défectueuse métrologie
utilisation
vérification des Opérateur
C7 Perte de matières 4 2 1 8 A7 3 4 1 2 8
bons de réception prélèvement
Installation de
Perte des Arrêt de Confusion entre Opérateur
D4 R4 C8 4 2 2 16 A8 d’étiquetage des 4 4 1 2 8
échantillons l’analyse les matières prélèvement
échantillons
Vérification de
Emballage de Opérateur
C9 4 4 4 64 A9 l’emballage avant 3 3 3 2 18
pesée détérioré prélèvement
utilisation

Mauvais
nettoyage/ Valider la procédure Agent
C10 3 2 4 24 A10 2 3 2 3 18
désinfection du de nettoyage d'entretient
matériel
Infection
Echantillon Formation en
D5 R5 Irritation
contaminé continue du
Allergie
Non respect des personnel au respect Responsable
C11 4 3 3 36 A11 6 4 1 1 4
règles d’hygiène des procédures prélèvement
(règles d’hygiène
…)
Prélèvemen Non respect
Absence Sensibilisation du
D6 R6 t non- C12 d'horaire de 4 4 3 48 A12 Responsable RH 4 4 1 1 4
d'opérateurs personnel
réalisé travail

2.3.2 Sous processus N°2 : Analytique (Exécutions des analyses):
DOSSIER AMDEC
PROCESSUS ANIMATEUR BITRE
laboratoire de contrôle
qualité Sous processus Analytique
1 Exécutions des analyses
2 Objet Contrôler la conformité des échantillons
Eléments entrants Ordre de contrôle; MP; AC; PF
3
4 Eléments sortants Résultats d'analyses
Ressources humaines
5 Responsable laboratoire; ensemble des techniciens de laboratoire

Ressources techniques
Matériel de contrôle (Verrerie - Appareils électrique : HPLC, CPG,
PH-mètres, Conductimètres, IR…) produits chimiques (Réactifs :
6 commercial/préparés)
Contraintes externes
Respect des bonne pratique de laboratoire (BPL) en terme d’hygiène,

7 conditions d’environnement, habillage, règle d’entrées dans le local
Documents applicables pour
l'exécution des analyses
8 Procédures internes (respectant les BPL); La pharmacopée européenne
Surveillance de l’activité
Nombre des analyses effectuées; vérification et étalonnage des
9 appareils
Action d’amélioration encours
10 A13-A14-A15-A16-A17-A18-A19-A20-A21-A22-A23-A24-A25
Remarque
11 le client de l'exécution des analyses est le rendu des résultats

Figure 14 Fiche de guide de l’activité exécutions des analyses

Processus Laboratoire de contrôle
Management des risques au laboratoire de contrôle qualité Sous processus Analytique
Activité Exécutions des résultats
Tél :
Mode de
Effets potentiels, Causes possibles Avant le lancement
défaillance
suite à l’apparition générant le mode de opérationnel du Définition des actions d’amélioration (AA) Résultats des A.A.
potentielle de la
du MDP défaillance processus
fonction
Action
N° Définition N° Définition N° Définition G P ND C N° G’ P’ ND’ C’
d’amélioration Responsable Délai (jr)
Commande non
C13 4 2 4 32
réalisée
Arrêt de
Réactif non
R7 l’analyse C14 4 3 3 36 A13 4 2 2 16
préparé Nomination d'un
Mauvaise responsable des Responsable
C15 4 2 3 24
préparation réactifs LC 5
Mélange de
produits
Disponibilit Atteinte à la incompatible/ Travail sous la
R8 C16 4 4 4 64 A14 4 2 4 16
D é et santé dégagement de haute
7 utilisation vapeurs
des réactifs inflammables Techniciens LC 10
Produits
inflammables à
proximité d’une Utilisation des
Incendie
source de moyen de
R9 Brûlure C17 4 4 4 64 A15 Techniciens LC 5 4 2 4 32
chaleur/ protection (Exp:
Explosion
Dégagement de lunette)
vapeurs
inflammables
Utilisations Atteinte à la Travail avec
D Respect des
des R10 santé C18 verrerie fragile 4 4 4 64 A16 Techniciens LC 6 4 3 3 12
8 spécialités
matériels Blessure et tranchante

Brûlure
Nomination d'un
électrocution Erreur du Responsable
R11 C19 4 4 2 32 A17 responsable de 4 4 3 1 12
Destructions technicien LC
matériels
matérielles
Mauvais
nettoyage/ Formation des Responsable
R12 Faux résultats C20 3 3 3 27 A18 3 3 2 2 12
désinfection du agents d'entretien LC
matériel
Avaler un
Intoxication Utilisation du
R13 C21 liquide toxique 4 3 4 48 A19 Techniciens LC 3 4 3 3 36
Arrêt de tâche matériel spécial
ou corrosif
Arrêt de Procédure
R14 C22 4 3 3 36
l'analyse indisponible
Mode
Utilisations
R15 Faux résultats C23 opératoire 4 4 2 32 Nomination d'un
D de la Responsable
incorrecte A20 responsable de 5 3 3 3 27
9 documentati LC
Documents documentation
on Destruction de C24 3 4 4 48
vieux
R16 documents de
Procédure non
laboratoire C25 3 3 3 27
actualisée
R17 Arrêt de tâche C26 Absentéisme 4 4 3 48
Sensibilisation Responsable
D Responsabil Conflits entre A21 12 4 4 4 64
R18 Sabotage C27 4 4 4 64 puis menace RH
1 ité de personnels
0 personnels Compétence Responsable
R19 Faux résultats C28 4 4 4 64 A22 Formation 15 4 4 2 32
personnel LC
Respect des
Etalonnage non
C29 4 4 4 64 A23 périodes 30 4 3 3 36
effectué
d'étalonnage
R20 Faux résultats
D Etalonnage Nomination du
Complexité de Responsable
1 des C30 4 3 3 36 A24 responsable des 10 3 2 2 12
procédures d'appareils
2 appareils appareils
Respect des
Destruction Entretien non
R21 C31 4 3 2 24 A25 périodes 5 4 3 2 24
des appareils effectué
d'entretien

2.3.3 Sous processus N°3 : Post Analytique (Rendu les analyses):
DOSSIER AMDEC
ANIMATEUR BITRE
PROCESSUS
laboratoire de contrôle qualité Sous processus Post Analytique
1 Nom de l’activité Rendu les résultats
2 Objet Vérification de conformité des résultats
3 Eléments entrants Cahier de technicien ; Bulletins d'analyse; Dossier fabrication
4 Eléments sortants Résultats final

Pharmacien responsable; Pharmacien assistant LC;
5 Ressources humaines
Responsable LC
6 Ressources techniques Base de donnée; méthodes de calcul sur ordinateur
7 Contraintes externes Respect des limites de la pharmacopée
Documents applicables pour la Procédures internes (respectant les BPL); La pharmacopée

8
vérification du résultat européenne
9 Surveillance de l’activité Nombre des dossiers débloqués
10 Action d’amélioration encours A26-A27-A28-A29
Le client de rendu résultats est les processus commercial,
11 Remarque
production, marketing, direction
Figure 15 Fiche de guide de l’activité prélèvement

Processus Laboratoire de contrôle
Management des risques au laboratoire de contrôle qualité
Sous processus Post Analytique
Activité Rendu les résultats
Tél :
Mode de Avant le
Effets potentiels, Causes possibles
défaillance lancement Résultats des
suite à l’apparition générant le mode Définition des actions d’amélioration (AA)
potentielle de la opérationnel A.A.
du MDP de défaillance
fonction du processus
Action
N° Définition N° Définition N° Définition G P ND C N° Responsable Délai G’ P’ ND’ C’
d’amélioration
Dossier Vérification des Responsable

C32 2 4 4 32 A26 1 2 2 1 4
Utilisation de incomplet dossiers production
Retard de
D13 documentatio R22 Actualisation
déblocage Fausse formule Responsable
n C33 A27 méthodique des 2
4 2 2 16 4 1 1 4
de calcul documentation
procédures
Traitement des
Blocage de Résultat non-
D14 Faux résultat R23 C34 4 1 1 4 A28 résultats non- Responsable AQ 1 4 1 1 4
produit conforme
conforme
Disponibilité
Blocage des Sensibilisation
D15 de R24 C35 Absentéisme 4 3 3 36 A29 Responsable RH 5 4 2 1 8
résultats puis menace
responsable

2.4. Analyse des résultats :
2.4.1 Résultats initiaux :
Répétition Pourcentage
Intervalle de (%)
N° des Criticité de Criticité C*R Fréquence de risque
criticité cumulé
Causes (R) (%)
C9-C16-C17-
C18-C27- 64 7 448 >60 448 36,19 36,19
C28-C29
C12-C21-
48 4 192
C24-C26
C11-C14- 36 à 49 372 30,05 66,24
C22-C30- 36 5 180
C35
C13-C19-
C23-C31- 32 5 160
C32 25 à 36 268 21,65 87,88
C5-C6-C20-
27 4 108
C25
C10-C15 24 3 72
C2 18 1 18 16 à 25 122 9,85 97,74
C4-C8-C33 16 2 32
12 0 0
9 0 0
C1-C3-C7 8 3 24
6 0 0
<16 28 2,26 100,00
C34 4 1 4
3 0 0
2 0 0
1 0 0
Total 35 1238 1238 100,00
Figure 16 Tableau représentant les causes avec leur criticité et le pourcentage des risques produits
Comme remarque d’après les premiers résultats d’analyse AMDEC on a trouvé plusieurs risques
critiques, en particulier les risques qui produisent (un arrêt de l’analyse ; une infection ou allergie ; un
prélèvement non réalisé ; une atteinte à la santé ; une incendie, brûlure, ou explosion ; une blessure ;
une intoxication ; une destruction des biens –documents/matériels- du laboratoire ; un arrêt de tâche ;
un sabotage ; des faux résultats ; un blocage des résultats)
Pour classer ces risques selon leur degré de criticité on a utilisé la méthode PARETO qui nous a donné
les résultats suivants :

Loi de PARETO
500 100,00 100,00
97,74
450 90,00
87,88
400 80,00
350 70,00
66,24
300 60,00
Fréquence
% Cumulé
250 50,00
448
200 40,00
36,19 372
150 30,00
268
100 20,00
122
50 10,00
28
0 -
>60 36 à 49 25 à 36 16 à 25 <16
C*R 448 372 268 122 28
Cumule de (%) 36,19 66,24 87,88 97,74 100,00
Figure 17 Diagramme de PARETO représente les criticités avec son pourcentage de répétition
D’après le diagramme de PARETO on constate que les risques qui ont une criticité plus élevé
supérieur à 36 (C>36) représentent environ 20% des causes qui produisent 80% des effets (risques).
Ce qui nous incite à mettre en place des actions de réduction des risques, par le traitement des causes
en cherchant des solutions faciles à mettre en place en premier temps, par ce que c’est une première
analyse de ce genre pour la gestion des risques qui n’a jamais été faite avant au laboratoire de
contrôle, malgré qu’il y a des ateliers au sein de l’entreprise qui ont déjà commencé à gérer ses risques
par des méthodes plus proche à l’AMDEC.
Comme indiqué au dossier AMDEC processus au-dessus, nous avons établis des actions correctives
plus que préventives pour éliminer ces anomalies, qui ont permet de diminuer les taux de criticité, les
résultats trouvés ont été plus proches de nos objectifs.

2.4.2 Résultats du travail :
ANIMATEUR BITRE
Laboratoire de
Processus
DOSSIER AMDEC PROCESSUS contrôle
Management des risques au laboratoire de contrôle qualité Tél :
BILAN DES de Criticité

Une action est engagée lorsque l'I.P.R est strictement supérieur à 16
INITIAL EVOLUTION
Date : 01/08/2012 01/11/2012 01/01/2013 01/03/2013

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre
absolu relatif absolu relatif absolu relatif absolu relatif
4 17
<16 11,43 58,62
6 5
16-25 17,14 17,24
9 3
25-36 25,71 10,34
9 3
36-49 25,71 10,34
7 1
>60 20,00 3,45
35 29 0 0 0 0
Total : 100,00 100,00
12,00
C>16 31,00 88,57 41,38
41,38
% risque : 88,57 88,57 41,38
Figure 18 Bilan de criticité avant et après les actions d’amélioration
Ce tableau marque le classement des risques identifiés en 5 catégories, chaque classe a un nombre
de risques, l’objectif c’est de réduire les nombres de classe de criticité le plus élevée en un nombre
très petit ou bien nul, après trois mois d’amélioration nous avons atteint une diminution de sept risques
de criticité >60 à un seul risque celui qui concerne l’absentéisme qui est très critique, en prenant
l’éloignement de la direction d’usine.
Les résultats sont envoyés à la direction des ressources humais qui s’engagent pour réduire ce taux
d’absence,

Histogramme de criticité
70,00
60,00
50,00
40,00
%
30,00
20,00
10,00
-
<16 16-25 25-36 36-49 >60
01/08/2012 11,43 17,14 25,71 25,71 20,00
01/11/2012 58,62 17,24 10,34 10,34 3,45
Figure 19 Développent de la criticité
La lecture de ce graphe explique la réussite de ce travail, qui vient à réduire 20% de risques de (C>60)
en 3.45%, de 25.71% de risques de (36<C<49) à 10.34%.
Cette analyse permet le processus d’améliorer sa qualité en termes de sécurité de personnel, des biens,
et de fiabilité des résultats fournis,

Conclusion
Ce stage m’a permis de prendre en charge une mission que l’entreprise n’a pas eu le temps de traiter,
ni les compétences pour l’accomplir.
La mise en place du système de management de risque basé sur la méthode AMDEC est un projet que
l’entreprise avait vu l’obligation de mettre en place pour améliorer ses processus et expliquer
l’apparition de défaillance sur ses activités de contrôle, et éviter les défaillances potentielles en mettant
en place des actions préventives.
L’AMDEC a été mis en place pour un processus existant mais posant pas mal de risques qui étaient à
la base de plusieurs anomalies et pertes.
L’AMDEC a pu expliquer pourquoi les défaillances apparaissaient, ce qui était pour l’entreprise un
élément d’expertise.
La mise en place de certaines actions d’amélioration exige sûrement des investissements, néanmoins
ça permettra d’améliorer la qualité des analyses et d’optimiser les coups du contrôle et des ressources.
L’engagement de la direction dans ce sens, et sa volonté de s’améliorer, nous a facilité le travail.
La mise en place de l’AMDEC a été considérée par les responsables de l’entreprise comme une vraie
valeur ajoutée, pour les raisons suivantes :
- le travail en équipe, c’est une méthode qui n’était pas pratiquée dans l’entreprise, vu le résultat
qu’elle a donné, cette méthode pourra être utilisée pour d’autres projets et pour la réduction des risques
de différents ordres.
- Une fois initiée, la mise en place de l’AMDEC pour les autres processus sera facile.
- Le processus d’analyse est inscrit dans le model formel du système et non dans la tête de
l’analyste, il est donc réutilisable. il peut être enrichi par la prise en compte de nouveaux modes de
défaillance et / ou d’évolution du système.
Bien qu’ayant subit de nombreuses critiques dues au coût et à la lourdeur de son application,
l’AMDEC reste néanmoins une des méthodes les plus répandues et l’une des plus efficaces, elle est
de plus en plus utilisée en sécurité, maintenance et disponibilité, non seulement sur le matériel, mais
aussi sur le système, le fonctionnel et le logiciel.

Conclusion générale
Les risques sont inhérents à la vie. L’entreprise ne peut exister sans les risques. Sa profitabilité est
directement liée à son art de les prévoir et de les maîtriser. Il n’y là rien de bien neuf. Depuis toujours
le succès a souri aux aventuriers lucides. Le paysage du risque a cependant bien changé depuis une
génération.
En premier lieu, la complexité technique a engendré des risques imprévisibles. La science nous a
conduit à jouer les apprentis sorciers, poussés en cela par la quête du gain exacerbée par une société
gouvernée par l’argent et une concurrence si forte que la prudence est souvent sacrifiée à la « prime »
au premier entrant sur un nouveau marché ou un nouveau produit. Les exemples ne manquent
malheureusement pas, et il n’est pas nécessaire de les rappeler au lecteur.
Ce qui est aussi nouveau, c’est l’incroyable interaction entre les différents acteurs économiques. La
fragilité des uns ébranle les autres. Le Japon éternue, et l’Occident s’enrhume ! Un fournisseur
disparaît, et toute une chaîne s’en trouve affectée. L’entreprise ne se réduit plus à son cercle restreint
de clients et fournisseurs locaux. Comme le commerce, le risque est devenu mondial.
Enfin, il ne faut plus le nier, la nature elle-même change. Les catastrophes se multiplient. Leur bilan
économique double chaque décennie.
Dans un tel contexte, ignorer la gestion des risques est tout simplement suicidaire. Les assureurs l’ont
compris, qui – à court de capacités financières – commencent à privilégier prévention à couverture
systématique. Les grands groupes créent des fonctions transversales de gestionnaire ou contrôleur des
risques. Les PME par contre n’ont pas encore compris la nécessité vitale pour elles de mieux identifier,
contrôler puis assurer – lorsque cela est possible – leurs risques. La culture et la formation de leurs
dirigeants ne les y préparent pas. Il serait grand temps que le Management des Risques trouve sa place
dans le cursus universitaire, et mieux encore dans celui de nos grandes écoles de commerce et
d’ingénieurs.
Ceux qui sont encore sur les bancs de ces dernières verront – ou devront assumer – au cours de leur
carrière de multiples crises, voire des ruptures profondes qui trop souvent les laisseront désarmés.
Il est aussi temps de restaurer la confiance du public, en privilégiant la transparence et en cessant de

véhiculer l’image d’un monde des affaires cynique et manipulateur. La langue de bois ne passe plus. Il
n’est plus acceptable de déclarer que « tout est sous contrôle » alors qu’on ne maîtrise rien parce qu’on
ne connaît rien !

Les dirigeants sont amenés à prendre de plus en plus de risques pour atteindre leurs objectifs en
conjuguant croissance et rentabilité. Peut-on continuellement améliorer la performance sans renforcer
la maîtrise des risques ? Aujourd'hui, beaucoup d'entreprises pilotent leurs activités essentiellement à
partir d'indicateurs de performance. Il pourrait être utile de les compléter par des indicateurs de
maîtrise des risques contribuant ainsi à développer une véritable culture de management de l'entreprise
par les risques.
En conclusion délivrer un message d’espoir : comme une pièce de monnaie, chaque risque est à la fois
une menace et une opportunité. Sachons – dans un consensus général – saisir la seconde tout en
maîtrisant la première.

Bibliographie
 Livres :
- Olivier Hassid ; « La gestion des risques » ; 2e édition DUNOD, Paris, 2008

- BARTHÉLEMY Bernard et COURRÈGES Philippe ; « des risques : M É T H O D E D ‘ O P T I M I S A T
I O N G L O B A L E » ; 2e édition ; Éditions d’Organisation, 2000, 2004
- S. Bernier • A. Brendel • B. Diers A.-M. Freyria • M. Karli • E. Vaganay ; « 100 fiches pratiques Sécurité des
produits chimiques au laboratoire » ; 2e édition ; Dunod, Paris, 2008
- Nichan Margossian ; « Aide-mémoire Risque Chimique » ; 2e édition ; Dunod, Paris, 2002, 2007
- Gilles Teneau | Jean-Guy Ahanda ; « Guide commenté des normes et référentiels » ; Groupe Eyrolles, 2009
- METAYER Yves et HIRSCH laurence ; « Premiers pas dans le management des risques » ; AFNOR, 2007
- ISO3100 ; « Management du risque — Principes et lignes directrices » ; ISO/FDIS 31000:2009(F)
- MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS ; AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE
DES PRODUITS DE SANTÉ; « Bonnes pratiques de fabrications » ; Rédactrice en chef : Catherine Baude ; bureau de
la politique documentaire ; novembre 2009
 Mémoires et cours universitaires :
- Mathieu Girème ; « La formalisation du processus de management des risques à travers l’élaboration d’une
cartographie des risques » ; IAE Bordeaux 2011
 Publications des sites institutionnels :
- http://www.who.int/fr/
- http://www.iso.org
- http://www.pwc.fr
- http://www.amf-france.org
- http://www.icsi-eu.org/
 Liens Internet :
- http://www.capsicom.free.fr/
- http://www.techniques-ingenieur.fr
- http://www.axess-qualite.fr
- http://www.ariskan.fr
- http//:www.laprophan.ma
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page i

Glossaire
Agent chimique :Tout élément ou composé chimique, seul ou mélangé, tel qu'il se présente à l'état
naturel ou qu'il résulte d'une activité professionnelle, qu'il soit ou non produit intentionnellement et
qu'il soit ou non commercialisé.
Contrôle interne : Contrôle mis en place par l’entreprise pour s’assurer de la maîtrise de ses activités.
Un contrôle interne est une réponse logique à la volonté de diminuer un risque.
Criticité : la criticité d’un risque est fonction de la probabilité d’occurrence et de la gravité de l’impact
d’un risque.
Danger : Propriété intrinsèque d’un agent chimique susceptible d’avoir un effet nuisible.
Événement : Aléa qui a un impact sur les activités de l’entreprise.
Exposition professionnelle à un agent chimique : Contact en milieu professionnel d'un travailleur

avec un agent chimique par voie respiratoire, cutanée ou par ingestion.
Groupe d’exposition homogène (GEH) : Ensemble de personnes, de postes ou de fonctions de travail

pour lesquels on estime que l’exposition est de même nature et d’intensité similaire.
Opportunité : Événement qui a un impact positif sur les activités de l’entreprise et favorise l’atteinte
de ses objectifs.
Potentiel de nuisance : en fonction du type de risque (santé, sécurité, environnement), est estimé à
partir de critères tels que quantité, fréquence d’utilisation …
Poste de travail : partie délimitée d’un lieu de travail où est réalisée une tâche donnée ou un ensemble
de tâches.
Risk manager : son métier consiste à conseiller les propriétaires d’un risque dans l’élaboration de leur
traitement du risque. Il conçoit, harmonise et diffuse les méthodes, pratiques et outils (dont la
cartographie) relatifs au management des risques.
Risque chimique: Probabilité que le potentiel de nuisance soit atteint dans les conditions d’utilisation
et/ou d’exposition.
Risque : Événement qui a un impact négatif sur les activités de l’entreprise et nuit à l’atteinte de ses
objectifs.
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page ii

Annexes
Annexe 1 : La fiche guide vide
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page iii
Annexe 2 : Les grilles de cotation
Tableau de la fréquence :
Tableau du non détection :
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page iv

Le tableau de la gravité :
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page v

Annexe 3 : Le seuil de criticité
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page vi

Annexe 4 : présentation de LAPROPHAN
A. Historique :
LAPROPHAN S.A. est depuis sa création en 1949, l'un des phares de la dimension industrielle
pharmaceutique du Maroc, et ce dans le cadre des Plans Nationaux et des Hautes Directives Royales
de développement économique du Maroc.
LAPROPHAN S.A. avec son usine modèle de 23.000 m², à Casablanca, est devenu le premier
producteur en unités et le premier laboratoire national au Maroc grâce aux orientations et à
l'impulsion qui lui sont données par son Président Monsieur Abderrahim Bennis, Pharmacien
Biologiste, Diplômé de l'I.P.I. de Paris.
Les structures scientifiques mises en place, notamment dans le domaine des contrôles, placent
LAPROPHAN S.A. au meilleur niveau international (normes G.M.P.)
De plus, LAPROPHAN.SA. a lancé en exploitation depuis février 2004 son nouveau Centre de
Distribution intelligent doté des nouvelles technologies de l'information et de logistique. Cet
investissement, étalé sur une superficie de 13 000 m² et d'une valeur estimée à plus de 10 millions de
Dollars USD, a pour principal objectif l'amélioration de la qualité de service relative à la distribution
des produits pharmaceutiques au niveau national et international.
La "GAMME LAPROPHAN" développée et mise au point dans le cadre de sa société filiale de

recherches et d'applications galéniques, en liaison avec les universités et hôpitaux marocains et
étrangers, autorise LAPROPHAN S.A. à répondre à la majorité des demandes thérapeutiques avec
près de 200 médicaments fabriqués qui bénéficient d'innovations continues.
Les performances de LAPROPHAN S.A., témoignent d'une croissance annuelle de l'ordre de 10 à

15% sont non seulement le fait de ses moyens matériels sophistiqués mais surtout de la dynamique
propre de son encadrement pharmaceutique, technique, administratif et commercial de très haut
niveau.
L'ensemble du personnel de LAPROPHAN S.A. 664 personnes - bénéficie d\'une formation continue
contribuant largement à la promotion individuelle.
LAPROPHAN S.A. développe un réseau national et international de relations publiques à l'écoute et

au service du corps médical, tant au Maroc que dans plusieurs pays étrangers où LAPROPHAN S.A.
exporte ses médicaments.
B. Réalisations industrielles :
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page vii
La gamme LAPROPHAN développée et mise au point dans le cadre de la société filiale de
recherches et d'applications galéniques, en liaison avec les universités et hôpitaux marocains et
étrangers, autorise LAPROPHAN S.A. à répondre à la majorité des demandes thérapeutiques.
Ainsi, chaque année sont lancées plusieurs spécialités propres à la gamme LAPROPHAN et issues de
la Recherche et Développement (R&D). Le nombre des spécialités fabriquées représente à ce jour :
 plus de 70 spécialités fabriquées propres à la gamme LAPROPHAN soit plus de 66 DCI

différentes, plus de 115 formes et 193 présentations différentes.
 et 26 spécialités fabriquées sous licence de grands laboratoires internationaux : Novartis (ex

Sandoz), BMS et sa filiale UPSA, Merck Lipha, BAXTER, VIATRIS, SANOFI-AVENTIS…
En tout, plus de 96 spécialités fabriquées soit l'équivalent de plus 160 formes et 250 présentations.
De ce fait, en dix ans, les unités totales fabriquées par LAPROPHAN ont plus que doublé. Quant aux
unités fabriquées et vendues aux différentes formations hospitalières du Ministère de la Santé et de la
Défense Nationale, elles atteignent aujourd'hui une progression de plus de 300%. Des taux évocateurs
d'une prééminence de LAPROPHAN sur le marché général du médicament au Maroc avec près de
80% de ses produits à la fabrication.
C. Assurance qualité :
Les médicaments étant des produits destinés au domaine de la Santé, il est obligatoire de garantir la
conformité de ces produits tant aux dossiers d'enregistrement qu'aux dispositions réglementaires,
nationales et internationales.
De ce fait seul un Système Qualité performant, permettant d'atteindre le haut niveau de qualité requis
et visé, Laprophan s'est doté d'une organisation, à même de répondre à ces objectifs, incluant entre
autres, l'Assurance Qualité et le Contrôle Qualité.
Mis en place dès les années 70, notre Système Assurance Qualitè (S.A.Q), a pour ambition la mise en
place de toutes les mesures nécessaires, dans l'ensemble des processus, pour couvrir tout ce qui
concoure à l'obtention d'un produit de la qualité requise, notamment par :
Le personnel Etude de poste, formation initiale (aux B.P.F et au poste),

qualification, formation continue, évaluations régulières.
La logistique Approvisionnement: Achats, agrément fournisseurs
Locaux / Matériel Conception des locaux, maîtrise des équipements et des flux.
Gestion de Production Maîtrise des procédés, pour fabrication de médicaments, adaptés à
l'emploi, conformes aux exigences et aux normes requises, en
matière de : sécurité pharmaceutique, qualité et reproductibilité.
Contrôle Qualité Performant et doté des moyens requis pour vérifier l'obtention des
résultats escomptés.
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page viii
D. Contrôle qualité :
Pour s'assurer de la Conformité des produits aux spécifications données dans les dossiers
d'Autorisations de Mise sur le Marché, LAPROPHAN dispose d'un département "Contrôle Qualité"
particulièrement étoffé en :
Personnel de haut constitué de titulaires de Maîtrises et Licences en sciences, de

niveau Techniciens supérieurs, encadrés par des Pharmaciens et Docteurs en
sciences.
Matériels et Matériels et équipements performants de haute technologie tel que,
équipements HPLC (Chromatographie Liquide Haute Performance),
Spectrophotomètres UV-Visible et Infrarouge
Locaux Locaux dédiés et séparés en fonction de la nature des contrôles :
Chimiques
Physiques
Bactériologiques
Biochimiques
Pharmacologiques
Gestion de Maîtrise des procédés, pour fabrication de médicaments, adaptés à

Production l'emploi, conformes aux exigences et aux normes requises, en matière de
: sécurité pharmaceutique, qualité et reproductibilité.
Contrôle Qualité Performant et doté des moyens requis pour vérifier l'obtention des
résultats escomptés.
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page ix

Table des figures
Figure 1 Graphique représente le taux de fréquence des accidents .......................................................10

Figure 2 Le champ d’application de la gestion des risques ...................................................................11
Figure 3 Schéma de chapitres de BPF ...................................................................................................20
Figure 4 Schéma de la norme ISO 31000 ..............................................................................................26
Figure 5 Tableau des principes de la norme ISO 31000 ........................................................................27
Figure 6 Schéma des étapes du management des risques chimique ......................................................36
Figure 7 Schéma représentant le rôle central du LCQ dans l’industrie pharmaceutique ....................41
Figure 8 Schéma représentant la cartographie du processus LCQ .......................................................42
Figure 9 Schéma du plan du travail .......................................................................................................45
Figure 10 Tableau d’un exemple de recherche de défaillance ...............................................................47
Figure 11 Tableau d’un exemple de cotation .........................................................................................48
Figure 12 Fiche de guide de l’activité réception ....................................................................................49
Figure 13 Fiche de guide de l’activité prélèvement ..............................................................................51
Figure 14 Fiche de guide de l’activité exécutions des analyses .............................................................54
Figure 15 Fiche de guide de l’activité prélèvement ...............................................................................57
Figure 16 Tableau représentant les causes avec leur criticité et le pourcentage des risques produits ...59
Figure 17 Diagramme de PARETO représente les criticités avec son pourcentage de répétition .........60
Figure 18 Bilan de criticité avant et après les actions d’amélioration ...................................................61
Figure 19 Développent de la criticité .....................................................................................................62
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page x

Table de matières
Remerciements ........................................................................................................................................................II
Résumé et mots clés ...............................................................................................................................................III
Abréviation ............................................................................................................................................................ IV
Sommaire................................................................................................................................................................ V
Introduction .............................................................................................................................................................1
Partie I : Généralités du management des risques .................................................................................................5
Chapitre I. Risques : réalité et perception : ....................................................................................................6
1-1. De quoi parle-t-on? ................................................................................................................................6
1-2. Une petite histoire du risque : ..............................................................................................................6
1-3. Panorama des risques aujourd’hui : ....................................................................................................8
Chapitre II. Risques : le facteur humain : ....................................................................................................9
2.1. L’homme, acteur central du risque : ...................................................................................................9
2.2. Un facteur complexe :..........................................................................................................................10
Chapitre III. La gestion des risques : pourquoi, comment ? ......................................................................11
3.1 Le champ d’application de la gestion des risques : ..........................................................................11
3.2 Une réelle nécessité : ............................................................................................................................12
3.2.1. Compétitivité :..............................................................................................................................12
3.2.2. Pérennité : ....................................................................................................................................12
3.2.3. Image : ..........................................................................................................................................13
3.2.4. Une source de profit : ..................................................................................................................13
Conclusion .............................................................................................................................................................14
Partie II : Le système management des risques aux laboratoires quelle démarche ? ...................................15
ChapitreI. Culture pharmaceutique :...........................................................................................................16
1.1. Industrie pharmaceutique nationale et internationale : ..................................................................16
1.1.1. La naissance des laboratoires : ...................................................................................................16
1.1.2. Les origines des groupes pharmaceutiques : .............................................................................16
1.1.3. Les enjeux de la production de médicaments : .........................................................................17
1.1.4. Les grands groupes pharmaceutiques mondiaux : ...................................................................18
1.1.5. Industrie pharmaceutique au Maroc :.......................................................................................18
1.2. Produits pharmaceutiques : .................................................................................................................19
ChapitreII. Système de management des risques : .......................................................................................19
2.1 Bonnes pratiques de fabrication : ......................................................................................................19
2.1.1. Gestion de la qualité: ...................................................................................................................21
2.1.2. Personnel : ....................................................................................................................................21
2.1.3. Locaux et matériel : .....................................................................................................................21
2.1.4. Documentation :...........................................................................................................................21
2.1.5. Production : ..................................................................................................................................22
2.1.6. Contrôle de la qualité : ................................................................................................................22
2.1.7. Fabrication et analyse en sous-traitance : .................................................................................22
2.1.8. Réclamation et rappels de médicaments : .................................................................................23
2.1.9. Auto-inspection : ..........................................................................................................................23
2.2 Norme ISO31000 : ..............................................................................................................................25
2.2.1. Les onze principes de la norme ISO 31000 : .............................................................................27
2.2.2. Cadre organisationnel : ...............................................................................................................27
2.2.3. Processus de management : ........................................................................................................28
2.3 Méthodologie du management des risques chimiques : ...................................................................29
2.3.1. Organisation de la démarche (ÉTAPE 1):.................................................................................30
2.3.2. Inventaire des agents chimiques : Identification des classe de dangers (ÉTAPE 2) : ...........31
2.3.3. Caractérisation et hiérarchisation des potentiels de risques (ÉTAPE 3) : .............................32
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page xi

2.3.4. Détermination de priorités d’étude (ÉTAPE 4) :......................................................................33
2.3.5. Risques : Analyse classement (ÉTAPE 5) : ...............................................................................33
2.3.6. ÉTAPE 6 CLASSEMENT DES PRIORITÉS D’ACTION .....................................................36
Conclusion : ...........................................................................................................................................................37
Partie III : « Etude de cas » Mise en place de l’AMDEC processus (Laboratoire de contrôle) pour manager ses
risques ? .................................................................................................................................................................38
ChapitreI. Le processus laboratoire de contrôle : .......................................................................................39
1.1. Le rôle essentiel du laboratoire de contrôle : ....................................................................................39
1.2.1. Contrôle de qualité : ....................................................................................................................39
1.2.2. Les fonctions du laboratoire de contrôle : .................................................................................39
1.2.3. Quelques exemples de contrôles qualité : ...................................................................................39
ChapitreII. Mise en place de l’AMDEC pour le processus de LC ..............................................................42
2.1. Présentation : .......................................................................................................................................42
2.2.1. Historique de l’AMDEC : ..........................................................................................................42
2.2.2. Définition : ....................................................................................................................................43
2.2.3. Objectifs : .....................................................................................................................................43
2.2.4. Terminologie : ..............................................................................................................................43
2.2.5. Méthodologie AMDEC : .............................................................................................................44
2.2. Déroulement :.......................................................................................................................................44
2.2.1. Plan de travail : ............................................................................................................................44
2.2.2. Constitution du groupe de projet AMDEC :.............................................................................45
2.2.3. Formation de l’équipe sur l’AMDEC : .....................................................................................46
2.2.4. Définition du cadre de l’étude : .................................................................................................46
2.2.5. Documents de travail : ................................................................................................................46
2.2.6. Identification des modes de défaillances (Défaut) : ..................................................................46
2.2.7. Recherche des effets : ..................................................................................................................46
2.2.8. Recherche des causes de chaque défaut : ..................................................................................47
2.2.9. Déterminer les criticités : ............................................................................................................47
2.2.10. Définition du plan d’action d’amélioration :.............................................................................47
2.3. Résultats AMDEC : .............................................................................................................................48
2.3.1 Sous processus N°1 : Pré analytique : ..........................................................................................48
2.3.2 Sous processus N°2 : Analytique (Exécutions des analyses): ......................................................54
2.3.3 Sous processus N°3 : Post Analytique (Rendu les analyses):.......................................................57
2.4. Analyse des résultats : .........................................................................................................................59
2.4.1 Résultats initiaux : .......................................................................................................................59
2.4.2 Résultats du travail : ...................................................................................................................61
Conclusion .............................................................................................................................................................63
Conclusion générale ..............................................................................................................................................64
Bibliographie ............................................................................................................................................................ i
Glossaire .................................................................................................................................................................. ii
Annexes .................................................................................................................................................................. iii
Table des figures...................................................................................................................................................... x
Table de matières .................................................................................................................................................... xi
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page xii
Mémoire de 3ème cycle en vue de l’obtention du MASTER 2 en Sciences du Management
Mention Management et Organisation
Spécialité « Management de la Qualité et des Projets »
Management de risques au laboratoire par l’analyse AMDEC

Résumé :
Dans un environnement de plus en plus risqué pour les entreprises, la mise
en place d’une analyse AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance de
leurs effets et de leurs Criticité) s’impose comme le tableau de bord par
excellence de la gestion des risques.
Synthétique, visuelle et très explicite, la méthode AMDEC processus
permet lors de sa conception, puis de son utilisation, de donner une
impulsion sans précédent au management des risques de l’entreprise.
Ce mémoire propose dans un premier temps de présenter l’évolution du
management de risques. Il résume également les exigences des principaux
référentiels de gestion des risques et rappelle la méthodologie gestion des
risques chimiques : choix de l’approche, constitution des échelles
d’évaluation, etc.
Puis, dans une seconde partie plus concrète, l’AMDEC prend forme une
fois les entretiens avec les managers réalisés. L’AMDEC prend alors vie
lorsqu’elle aboutit à la décision de plans d’actions. Elle devient ainsi le
moteur du processus de management des risques. Cependant, comme dans
toute démarche, le « risk manager » doit s’attendre à rencontrer quelques
difficultés fréquentes lors de l’élaboration de l’AMDEC.
Réalisé par : BITRE Tarek
Décembre 2012
Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page xiii

Management Des Risques Au Laboratoire - BITRE Tarek

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UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

Faculté de Droit, d’Economie et des Sciences Sociales

Institut d’Administration des Entreprises - IAE de Tours

Mémoire de 3ème cycle en vue de l’obtention

Le management des risques au laboratoire de

Etude de cas : Mis en place de l’AMDEC processus au

Réalisé par : Encadré par :

BITRE Tarek Mr NOUR Abdelhak

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page I

Je tiens à présenter mes sincères remerciements à l’ensemble du corps professoral du

Je voudrais exprimer spécialement mes immenses gratitudes à l’ensemble du personnel de la société

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page II

Ce mémoire propose dans un premier temps de présenter l’évolution du management de risques. Il

- Norme ISO / ISO31000

- Bonne pratique de fabrication / BPF

AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance de leurs effets et de leurs Criticité

AMM : Autorisation de Mise sur Marché

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

MIS : Maroc innovation et santé

ANAM : Agence Nationale de l’Assurance Maladie

RAMED : Régime d’Assistance MEDical

CNOPS : Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale

CNSS : Caisse Nationale de la Sécurité Sociale

AMIP : Association Marocaine de l’Industrie Marocaine

BPF : Bonne Pratique de Fabrication

BPL : Bonne Pratique de Laboratoire

PSF : Produit Semi Fini

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie

CHSCT : Caisse d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail

FDS : Fiches des Données de Sécurité

GEH : Groupe d’Exposition de Sécurité

LCQ : Laboratoire de contrôle Qualité

HPLC : Chromatographie Liquide à Haute Pression

CPG : Chromatographie à Phase Gazeuse

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page IV

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page V

Un monde meilleur : droit du citoyen ?

Ceux-ci gouvernaient implicitement les évènements de la vie quotidienne. De leurs humeurs

Un monde meilleur : enjeu des entreprises ?

Qu’on ne se méprenne pas ! Il ne s’agit pas là de la résurrection de « l’entreprise citoyenne ». Cette

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 1

Volonté, car rien ne se fait si on ne le veut pas vraiment ;

Un monde meilleur : un nouvel art de gérer l’entreprise ?

Alors comment faire ?

Il ne s’agit pas de coller un peu d’écologie ou d’éthique sur un management traditionnel.

L’entreprise humaine est celle qui cesse de clamer qu’elle l’est !

Un système de management, fondé sur le principe de la « Roue de Deming » (Planifier, Faire,

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 2

Risques d’entreprise et sécurité

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 4

Chapitre I. Risques : réalité et perception :

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 5

 Il y a un risque d’orage (situation) ;

Nos activités génèrent directement certains risques. On les qualifiera d’endogènes.

D’autres naissent dans notre environnement et nous affectent par contrecoup.

On les appellera exogènes.

Un risque se caractérise donc par deux grandeurs :

• Sa probabilité d’occurrence, ou fréquence f.

1-2. Une petite histoire du risque :

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 7

1-3. Panorama des risques aujourd’hui :

Ainsi en est-on aujourd’hui arrivé au fameux « principe de précaution », issu du « Vorsorge »

Mémoire fin d’étude : Management de risques au laboratoire - Décembre 2012 Page 8