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HSE/
MS/
AFR Rév
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n2018 1
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ANNEXE5–PERMI
SDEFEU
N°RÉF.PLANDEPRÉVENTI
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ionenzoneàrisqued’
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tédeceper
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epriseExtér
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i
nter
venant
s :
...
..
.
Naturedel’opér
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Local
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on 
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………………………………………….
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L’
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eux :
Fl
amme/ ét
incell
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Arc,auChal
umeau,
Sci
age) Engi
nsther
miques
Perçage SoudureOxyacétyl
éni
que Soudur
eàl’ar
c
Chauffage Apparei
lsEl
ectri
ques Trav
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Sablage Meulage Lampeàsouder
Autres(àpréciser
) 
:…………………………………………………………………….
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mpér
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vementêt
remai
ntenuesaccessi
bles.
Oui Non Mesur
esdesécur
it
éàmet
treenœuv
re Fai
t
Zonepr opre(absencededéchet s, poussi ères,dépôt sgr as,…)
Confor mitédesengi nsdechant ier( avecar rêtd’urgence)
Vér i
ficati
ondel ’étatdel ’
out il
l
age( chalumeauxoxy acét yl
éniques, …)
EquipementdePr otect i
onIndi viduel le(casque, gant s,lunet t
e,vêtements,chaussuresdesécur it
é)
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antdeChant i
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dange,dégazage,refr
oidissement ,
…)
Obturationdesi nterstices,ouv ert ures,cani veaux ,égout s,…pardesmat ér
iauxincombust ibl
es
Pasdepur geàl ’
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breàpr oximi tédel azonedet ravaux
Ecarterdul i
eudet ravailmat ériauxetpr oduitsinflammabl esàunedi st
ancede10mèt r
es
Posed’ écranprot ecteur( i
gnifugé, étancheauxét incel
les)si matéri
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es
Arrosageper manentdel ’
out ildet r
av ai
l (t
ravailsousunf i
letd’eau)
Ecrand’ eau
Miseenpl acede……x9kget……x50kg( 2ex tincteursmi ni
mumsetadapt ésàl aclassedef eu)
Miseenbat ter
iedel ancesi ncendi e
Autre(s) :
Travauxenzoneàr i
squed’
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nter
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rôl
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Date :
…. .
/….
./
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setéquipement sconçuspourfoncti
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Autres 
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Sur
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l
lantdechant
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: Nom :
Vi
sa : Vi
sa 
: Vi
sa :

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èsl
a Contr
ôledel
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èsl
afi
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ravaux
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: Par(nom) 
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Vi
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Vi
sa Vi
sa

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ANNEXE8–PERMI
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e : / / parl
’
ent
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eàl
’
int
éri
eurdel
’
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iné
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ditesiO2<à20, 5%) 
: …………………. . CO( ent
réeinterdi
tesiCO>1500ppm) 
:…………….
H2S( entréeint
erdit
esi H2S>100ppm)  :……………
Autr
esgaz  (
entr
éeinterdi
tesimesur eent oxi
que>seui
limmédi at
ementdangereuxpourl
avie)
 :
……………………………………………………………………………………………………………………………………. .
.
L.
I.
E.( Travauxàchaudi nterdi
tssi>0%  ;
Tr av
auxàfr
oidautor
iséssi <10%)
Aucent redubac : %L.I
.E.
Enquat repoint
sdubac  :
1epoint 
:%L.I.
E.
2epoint 
:%L.I.
E.
3epoint 
:%L.I.
E.
4epoint 
:%L.I.
E
Mesur esréali
séesparM.  
: Date 
: / / à h Visa 
:

Condi
ti
onsgénér
alesr
equi
sespourpénét
rer
Cont r
ôleper manentdel ’explosimét rie(si >à20%L. I
.E.év acuationimmédi ate)
Consignat i
onci r
cuitpr oduit Consi gnationr éseaumoussei ncendie
Consignat i
onmécani smeenmouv ement Autre(s) :
EquipementdePr otect i
onI ndi v
iduel duper sonnelent rant
EquipementetVêt ement sdePr otect i
onI ndivi
duel Ant i
statiques+Vêt ement scot onendessous
Détecteurd’ex plosimét rie(ex pl
osimèt recer ti
fi
éconf orme)
Détecteurpor tati
fdegaz  
(cer t
if
iéconf orme) O2 H2S CO Autre 
: ……………….
AppareilRespi ratoi
reI solant
Harnais+Cor dedeRappel
Autre(s) 
:
Uneper sonneéqui péeàl ’
ident i
quedoi tassur erenpermanencel ’assi
stancesécuri
té
Nombr emaxi mum deper sonnesaut oriséesàpénét rersimul tanément  
:……………
Dispositi
onscompl ément aires
Outil
sdeSûr eté Pot ence,Tr euil
,Echel l
e, enAl u Venti
lat
ion
Outil
lagealiment é : en48V en24V( milieuhumi de) Tr ansformat eurdesépar ati
on Di sjoncteur30mA
Lampeetémet teurr écepteurpor tati
f(ant i
déflagrantousécur itéi nt
ri
nsèque)
Moy ensdecommuni cation :…………………………………….
Respectdespr escr i
ptionspourl esr éservoirsay antcont enudupl ombt étraéthy l
e

Expl
oitantou Surv
eil
lantdechant
ier Responsabledel’ E. Per
E. sonnelautor
iséà Personnelassi
stance
donneurd’ordr
e pénétrer sécur
it
é
Nom : Nom : Estd’accordsurces Noms  : Noms 
disposi
tions
Vi
sa 
: Vi
sa 
:
Nom  : Visas : Visas :
:

Vi
sa 
:

Conf
ident
ial
i
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GNATI
ONETDECONSI
GNATI
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PSR/
HSE/
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AFR Rév
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:01 Dat
ed’
eff
et 
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n2018 1
Page1/

ANNEXE14–BONDECONSI
GNATI
ONET DECONSI
GNATI
ON

N°RÉF.PLANDEPRÉVENTI ONHSE :……………
Motifdel
aconsignati
on :
Mode(s)opérat
oir
e(s)
 :……………………………………………………………………………………
Schéma(s)descir
cuit
sjoint
(s):
……………………………………………………………………….
.
CONSI
GNATI
ON DECONSI
GNATI
ON Remi
seàdi
sposi
ti
ondel
’
inst
all
ati
on
Réf. Vidange/ Visa
Date Vi
sa Mi
seen
Equipements I
nhi
bit
ion Décompr es- Contr
ôle Tests Dat
e& Décon-
Mécani
que El
ect
ri
que Fl
uides Aut
res 
: & Consi- Mécani
que El
ect
ri
que Fl
uides Aut
res  Pr
odui
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concernés sion Cir
cuit
s Elec. heur
e signa-
heure gnateur s
teur

Vi
saExécut
ant Récept
iondel
’
inst
all
ati
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antoul
edonneurd’
ordr
e

Vi
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ll
antdeChant
ier

Conf
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