Ci

rr
hose

L’
hépat i
techroniqueestcaractér
iséepardesl ésionsnécrot
ico-inf
lammat oir
esetquandel l
esv ontcicatriserell
esvontdonner
delafibrose,quandilyabeaucoupdef ibroseçaév oluever
sl acir
rhose
-Cirr
hose=dest ructi
onhépat ocy
tair
eetboul eversementdel ’
architecturelobul
air
enormal eparunef i
brosedi ff
useetmutil
ant
e
déli
mitantdesnodul esderégénération. Ellen’estpasir
réversibl
e( siell
eestdiagnosti
quéeaust adedeci r
rhosetr
èsjeune
cachée,précoce: hépat
opathiechroniqueav ancéecompensée[ avantl’appari
ti
ondev ari
ces]grâceauFi broScan>15KPa) .
-3conséquencesmaj euresdecet t
eat t
eintehépatique:IHCetHTPmai saussil
eCHC( t
tnodul esurfoieci rr
hoti
queestun
carci
nomej usqu’àpreuveducont rai
reetsi *ATCDdet r
ansfusion/di al
yse: CHCsucirrhosed’originevi
ral eC)

Lesst
adesdel
aci
rr
hose: St
adedécompensé
Sy
mptomati
que,compl
i
quée
Stadecompensés Av
ecunemédi
anedesurvi
eà2ans
Asymptomati
que,noncompl
i
quée
 Hémorragi
edi
gesti
ve.
avecunemédianedesurvi
eà12ans
 Asci
te
Stadeterminal
e  Autr
escompli
cat
ions(CHC)
Lescomplicat
ionst ardi
ves:
Ascit
eréfr
actair
e,infect
ions,EH,I
nfect
ion,
Syndromehépator énal,
Compl i
cat
ionspleuropulmonaires.

Décompensat
ion
ai
guesur Mor
t

-
ci
rr
hose *
+Causes:
 Hépat i
tesv irales.( 50%) . R!VHBsauv age/ mutant
 HAI- >femmeav echy pergammagl obulinémi edetype
IgG etpr ésent ed’ aut o- Ac( Acant i-
noy auxetant i-muscl eli
sse->
HAI type1/Acant i-LKM1- >HAIt ype2) .
 Ci rr
hoseBi liairePr imiti
v e- >dest ructionpr ogressi vedespet it
esVBI H( *lésiondescanauxbi li
air esinterlobulair
eal térantle
fluxbi li
aire( Sddechol est ase) ),hy pergammagl obul i
némi edet ypeI gM etpr ésenced’ Acant i-mi tochondr i
esdet ypeM2.El le
touchel epl ussouv entl af emme( 90%) ,Semani f
estepar: prurit,ostéopor ose,Xant homeetXant hélasma…
St ade1=chol angi t
echr oniquedest ruct r
ice,stade2=pr ol
iférati
onchol angiolaire, stade3=f ibr ose( péri
)portal
e,st ade4=
cirrhose
 CBSecondai re- >chol estaseext ra-hépat iquepr olongéesecondai reàunobst acledesv oiesbi liairesintraet /
ouext rahépat iques.
 Chol angi tescl érosantePr imi t
iv e->st énosescour tesetét agéesdesv oiesbi li
airesi ntr aet /ouext rahépat iques.
*+Lespr i
nci pal escompl icat i
onsdel aCSPsont: CHC, l
asur venued' unchol angiocar ci nomeet , encasdeMI CIassoci ée,l
a
sur venued' uncancercol or ectal
 Al cool (1%)- >[ (>20g: Femme/>30g: Homme)>10ans]onr echer che: neur opathi epér iphér i
que, hyper t
rophiepar otidienne
bilatérale, mal adiedeDupuy tren, encéphal opathi ecarentiell
eetpancr éat it
echr oni quecal cif
iant e.Sachantqu’ i
lyaune
hy pergammagl obulinémi edet ypeI gA.
R!L’ alcool peutêt reresponsabl edel ésionshi st ologi
que: Fibrose, Stéat ose, corpsdeMal lory,Inf i
lt
ratdepol ynucléai redes
espacespor tes…
 SddeBuddChi ar i
->obst ructiond’ aumoi ns2des3t r
oncsv eineuxsus- hépat i
ques.Onr echer cheunsdmy éloproli
férat i
f->
mal adi ehémat ologiqueàex pr essionhépat i
que
 Foi ecar diaque.
 NASH( st éat ohépat itenonal cool i
que)- >sdmét aboli
quechezunpat ientnonal cool i
que.
 Mal adi edeWi lson- >mal adiedet r
ansmi ssionaut osomi quer écessi vel ocalisésurl ebr asl ongduchr omosome13qui entr
aine
uneaccumul at ionexcessi vedecui vredansl ’
organi sme, enpar ti
culierdansl efoieetl eSNC( sdext r
apy ramidal)li
éeàundéf aut
d’excr étionbi li
ai r
edecemét al ,caract éri
séeparunanneaucor néendeKay ser -
Fleischer( pathognomoni que)etunbi l
anducui vre
per turbé( cér ul éoplasmi neabai ssée, cupr émi epeuabai sséeetcupr ur i
eaugment ée) ,ett rtparunchél ateurducui vre( D-
péni cil
lami ne) .
Histol ogi quement: cor psdeMal l
or y,stéatose, il
fautdoserl ecui v r
ei ntra-hépat i
que.
 Hémochr omat ose- >mal adi edesur char geenf er.
 Déf ici
tenal pha- 1antitr
y psine- >associ éeàunemphy sèmedet ypepanl obul air
e, pasdet rt(prév entionparl econsei l généti
que).
 Mal adi esgénét i
ques- >mucov iscidose, maladiedeGaucher …
 Cr yptogénét i
que: sansét iologi e(15%)

-Diagnostic:
Classiquement ,l
edgesthi stologi
que, cependant ,l
aPBHn’ estpasnécessai res’i
lexi
stedessignescli
niques,biol
ogi
queset
mor phologiquessuffi
sants:
oCl i
nique- >3:HPM av ecbor dinftranchant,signesd’HTP, signesd’
IHC( angiomesstell
air
es,
érythr
osepal maire,
ongl
esblancs,
hi
ppocr ati
smedi git
al,i
ctère,astéri
xisethy pogonadisme,gy nécomastie)
.
oBi ol
ogie- >bil
anhépat i
quenor mal (
surt
outquandl aci
rrhoseestcompensée)oudi scrèt
ementperturbé.
->NFS: pancy t
opénie- >hypersplénisme
oMor phologie->dysmor phieduf oie,HTPoucompl icat
ions( CHC,thrombosepor te…)
.
oEndoscopi e->VO( EOGDi ndiquéeencasdet auxdeplq<150ketFi broScan>20KPa) ,VGetGHTP( gastropathie
d’
hypert
ensionpor
tal
e).
oRadiol
ogique:Echodoppl
er-
>Dgt
ardi
f:augment
ati
ondesr
ési
stancesi
ntr
a-hépat
ique,
fluxhépat
ofuge…

R!LaPBHper metd’obteni
rledgdecerti
tudesilesél
émentscit
éspl ushautnesontpassuf f
isants,el
l
emetenév idenceun
processusdiffuscaract
éri
séparunefi
brosemut il
ant
edétr
uisantl'
archit
ecturehépati
queeti solantdesnoduleshépatocy
tai
res
destructureanormale(cir
rhosemi
cronodulai
re:nodul
es<3mm /ci rrhosemacr onodulair
e: nodules>3mm) .
R!*LaPBHestCIencas: Ascit
e/TP<50%/t hr
ombopénie<150-60K/di lat
ationdesv oiesbili
air
esintr
ahépati
ques/KHF/
tumeurhy perv
asculari
sée/Tumeursouscapsulaire/Mal
adenoncoopér ant…

-Grav
itédelaci
rr
hose:
appréci
éeparlescoredeChil
d-Pughetl
escoredeMELD( cal
culéàpart
irdel
abil
i
rubi
ne,
l’
INRetl
a
cr
éati
nine)
.
LescoredeMELDestuti
li
séparlesagencesdetr
anspl
antati
onpourcl
asserl
espati
entsavantl
agref
fe

ScorededeMELD:=( 3,
8xln[bi
li
rubi
nemg/dL]
)+(11,
2xln[
INR]
)+(
9,6xl
n[cr
éat
ini
nemg/
dL]+(
6,4xét
iol
ogi
e^)
.
^[0sichol
est
ati
queoual
cool
ique,1dansl
ecascontr
air
e]

-Sur
veil
lanceetPECdel acir
rhosecompensée:
oDépist
erleCHC++++- >échohépati
queetdosagedel ’
alphafoet
o-prot
éinetousles6moi s.
oDépist
eretpr év
enirl
esautrescomplicati
ons->VO++, ascit
e,Encéphal
opathieHépati
que,…
oTrai
terl’
éti
ologi
eetprendreenchargel escomorbi
dit
és.
oMesuresassoci ées-
>supportnutr
it
ionnel,év
ict
iondesmédi camentshépatotoxi
ques,vacci
nat
ioncont
rel
’
hépat
it
eB…

-Ascite: *c’estlacompl icat

ionlaplusf r
équent e
Mécani sme: HTP- >Vasodilat
ati
onspl anchnique- >Hy povolémieef f
icace- >Stimul
ati
onduSRAA- >Rét ent
ionhydrosodé+
réductiondel aperfusionrénal
e  Rét enti
onhy drosodé+augment ationdel aper
méabi l
i
técapi l
lair
e+I HC(hypoalbumi
némie)
=asci t
e
oCompl icationf r
équemmentr évél
atri
cedel acirrhose( sedév el
oppechez1/ 3aucoursdel ’
évolutiondelamaladie).
oSi gnesassoci és->EPLassoci é(surtoutàdr oit
e),ruptureouét ranglementd’ unehernieombi l
icale…
oFact eursdécl enchant s->int
oxicati
onal cooli
que,arrêtdur égimehy posodéoudesdi urét
iques, i
nfecti
on,hémorragiedi
gest
ive,
thrombosepor t
e…
oLaponct iond’ ascit
eestsy st
émat i
quedev anttoutepousséed’ asci
te( seuleCI->dout ediagnostique->écho)etencasde
suspiciond’ ISLA R!Let auxdepr oti
desest<30g/ l
=>t ranssudat/mécani smemécani quedel ’ascit
e
R!Lest roubl esdel ’
hémost asenesontpasuneCIàl aponct iond’ascite.

oComplicati
ons:
 Infecti
onspontanéeduliquided’
asci teISLA(ledgr eposesurunt auxdePNNal t
érés>250/ mm3dansl eli
quidede
ponct i
onexplor
atri
ce[Xév acuat
rice]):*Laprévalencedel ’I
SLAestd’ envir
on10%chezl espatientshospit
ali
sé,*el
l
edoit
êtresuspectéedevant*+: AEG,doul eursabdomi nales,f
ièvreouhy pot
hermie,Diarrhée,hyper
leucocyt
ose…[ Xaspect
hémor ragi
quedul i
qui
de/cont ractureabdomi nale/Const ipation]
Ledgdecer t
it
udereposesurl '
examenbact éri
ologiquedi rectouaprèsculturedul i
quidedeponct i
on
 Évoluti
onv er
suneasciteréfract
aire( 2sit
uati
ons: ascit
ei ntrait
ableparlesdiuréti
ques( CIoueffet
ssecondairesdes
diuréti
que)/ascit
erési
stanteaut rtdiurét
iquemaxi mal,mêmeàunebi t
hérapieàposol ogiesmaximales).

oTr ai
tement:
 Pousséed’ ascite->r égimehy posodé+t r
tdiuréti
queenl ’
absencedeCI( en1èr eint ention,spi r
onolactone(Aldact one)en
augment antlaposol ogieencasd’ ineffi
caci t
éiniti
alede100j usqu’à400mg/ j/onpeutyassoci erd’emblée[t
rtcombi né:
généralementpourl esasci tesdegr andeabondance]ouencasdeper si
stancedel ’ascite,furosémi de(Lasil
i
x), posologie
progressivementcr oissante40j usqu’ à160mg/ j
.
Spironolactone100mg–- -
3/4j-
--
>400mg- --ineffi
cacit
é–( +)--
>furosémide40mg- --
--2/5j--
--->160mg [ t
rtséquentiel]
R!Ilfautsur v
eill
erl’efficacitédut r
tpar: *+laper tededepoi ds(500-1000g/ jr),laPA, l
ar égr essiondesœdèmesetdel ’
ascit
eet
l
anat r
iurèseetparunbi l
anbiologiquecompr enant:uni onogrammesangui netr énaleetunbi l
anr énale(ur
ée/créat).Ilf
aut
aussi survei
ll
erlescompl i
cati
ons: anor exi
e, dénutri
ti
on, déshydratati
on,EH, hy ponat rémi e,dy skali
émi e,{
gynécomast i
e
(spir
onol act
one) ]
…
R!*+Quandi lfautar r
êt erletrt:IR(créat i
ninesér i
queél evé)/troublesioniques[ hy ponat rémi e<130mmol /l
,Hyper kali
émi e(>5.
5
mmol /l
)]/Déshy dratat i
on/di urèse>2L/ j
/Per t
epondér ale>1Kg/ j
/EH/Hy pot ensi oni mpor tante/assèchementdel ’
ascit
e/
Hy ponatrémie<130mEq/ l/ISLA…
R!Encasd’ asciteréfract air
eoud’ ascitedegr andeabondancet endueetmal tolér ée( notammentsurl eplanrespiratoir
e),on
pratiqueuneponct i
onév acuatri
ce( paracentèse)+ex pansionv olumiqueparl ’
al bumi ne( si volumed’ asciter
etir
ée>3L, sachant
qu’
ilfautadmi nist
r er7- 8gd’ albumi nepourchaquel itr
er eti
ré).
I nfecti
ondul i
qui ded’ ascite- >lapr éventioncommencedèsl ’
hospi talisat
ionparl ’
admi nistr
ati
ondel anor fl
oxacine.Let rtest
basésurl ’ATBt hér apie( 1èr eintenti
on: amox i
cil
l
ine-acidecl av ulaniqueoucéf otaxi
me/2èmei ntention:ofloxacineou
ciprofl
oxaci ne/ami nosidesCI! )etlaper fusiond’albumi ne( prév entiondusdhépat orénal )
R!Apr èsuneponct iondecont rôl
eà48h, unedécr oissancedut auxdesPNNdepl usde50%( 25%chezcer t
ainsaut eurs)signe
l
’ef
ficacitédut rt.Ilfautsav oiraussi quedanst ouslescas- >ATBt hérapi epardel anorfloxacine(prophy l
axiesecondai re).
* +Asci teréfractai re- >transpl antati
onhépat ique.Enat t
entedel aTHousi cell
e-cin’
estpossi bl
edi scuterdeponct ions
d’asciteév acuat ricesi térativesassoci éesàdesper f
usionsd’ albumi neoumi seenpl aced’ unTIPS( Shuntintrahépatiquepar
voietransjugul aire) .
 LesCIdeTI PS: ChildC( >11)/MELD>18/Pl aquettes<75000/ATCDd’ EH.Saufencasdeposed’ unTI PSde
sauv etage
 Tr anspl ant ationhépat i
que*+:
o I ndicat ion: cirrhoseChi ldBouCetMELD>18, Asci t
eréf ract
aire,CHCsurf oiedecirr
hose( Mi l
an),Hépat it
e
fulmi nant e
o Donneurv i
vantoucadav érique.
o Mêmegr oupesangui n( *
lacompat i
bilit
édansl esy stèmeHLAn' estpasindispensable)
o Nécessi t
elami sesousi mmunosuppr esseuraul ongcour s

-Hémorragiedi gestive:
oGénéralementdueàuner upturedesVO.
-*+l
esélément squi augment el erisquehémor ragiqueparRVO:Latail
l
edesVO/l aprésencedesi
gnesrouges/lasévér
it
éde
l
acirr
hose/gr adientdepr essi
onpor t
osy stémique>12mmHg
oPréventionpr imaire(v ari
cesn’ ayantjamai ssai gnées)
- Pasdev ari
ces: pasdet rt+cont rôleendoscopiqueà2ans
- Var icesgr adeI: pasdet rt+cont rôleendoscopi queà1an
- Var icesgr adeI IouI I
I:*bét a-
bloquant sseuls(li
gatur
eél
ast
iquesi
CI,
int
oléranceouéchec)
.->l
emei l
leurcr
it
èrepour
j
ugerl ’
ef fi
cacit
édesbét abl oquantestl aFC

o*+PECi nitiale->Cont r ôlel’hémor ragie/pr év enirlerécidi

v epr écoce<5j rs/pr évenirlescompl ications(ISLA,EH…)
1.Mesur esder éanimat ion( réanimat ionadéquat eéconomeengest esi nvasifs):
•Hospi tali
sationdansuneuni tédesoi nsi ntensifsproched' unplateaud' endoscopi edi gest i
ve.
•Oxy génot hérapienasal ev oir
eaumasquedehaut econcent r
ati
on, poursat urati
on>92%
•Moni t
oragecont i
nudesconst ant es:poul s,TA,saturation( =scope)
•Posede2v oiesvei neusesdeboncal ibre, aumi euxuncat hétercent ral
±Tr ansfusiondecul otsgl obul airesenf onct iondel '
hémogl obine( Objectif
s- >*+Hb=7- 8g/dLetPA=100mmHg, i
lnefaut
past ransfuseraudel adeHb: 8g/ dL[ soi tuneHémat ocrit
eent re25%et35%]pournepasaggr av erl’
HTP),
2.Prévenirl ’
EH: évacuerl esangcont enudansl etd(Aspi r
ationgast rique, l
avementév acuateur)etl utt
ercontrelaf l
ore
bactér i
enneparl el act ulose+mét ronidazol e
3.ATBt héapi eprophy lact i
que: prév ent i
ond’ uneI SLA: quinolone( Nor fl
oxacine)800mg/ j
peros
4.tr
tphar macol ogique( dr oguesv asoact i
v es: octr
éoti
de( somat ostatine)out erli
pressi ne( v
asopr essine)[pourréduirela
pressionpor tale])ett rtendoscopi que: R!L’ endoscopi edoi têtrefaite* aprèsstabilisationdupat ientetleplust ôtpossi
ble
(<12h) :
→ LesGOV1sontt r
aitéesàl aligatur eélast ique.
→ LesGOV2( l
agr osset ubér osité/gr andecour bure)sontt rai
téesàl acol l
eobt uratr
ice=bi ologique( Histoacr
ylli
pidolé).

oPECd’ uneréci
div
ehémor r
agi
queàcourtt
erme->1èr
eintent
ion:2èmetent
ati
vedetrtendoscopi
que/2èmeintent
ion:
mise
enplaced’unTIPS(etdi
scut
erd’
uneTH)/sihémorr
agi
emassi venoncont
rôl
ée,enat
tentedelamiseenplaced’
unTIPS:
sondedeBl akemorepourl
esVOetsondedeLint
onpourlesVG.

oPrévent
ionsecondair
edessaignement
s
Soi
ttr
tparbéta-bl
oquantsnonsél
ect
if
senl’
absencedeCI(
obj
ect
if-
>di
minuerl
aFcde25%=55-
60bt
s/mi
n),
soi
tli
gat
ure
él
asti
quedesv ari
cesj
usqu’àér
adi
cati
on,
soi
tles2.

-Encéphal
opathi
ehépat i
que:
oEll
eestclasséeen* +4st ades: (
*pasd’ EHinfracli
nique)
 St adeI=ast ér i
xismi nime( +)etinver
siondur ythmedusommeil. (
+2point: Chi
ld-
Pugh)
 St adeII=ast érixis( +)etobnubi l
ati
on/somnol ence (+2point:Chil
d-Pugh)
 St adeIII=ast érixi
s( -)etcomar éacti
f(réponseàl asti
mul
ati
on) (+3point:Chil
d-Pugh)
 St adeIV=comapr ofondar éacti
f. (
+3point:Child-
Pugh)
*I
lpeutexi
sterunFetorhepat icus,odeurcétoniquedel '
halei
necar
act
éri
sti
que.
oPr i
seencharge:
*
+Fact
eurdécl
enchant
. Tr
ait
ement
.
I
nfect
ion(
Asci
te–Ur
ine–Poumon)
. Anti
biot
hérapi
e.
Hémostaseendoscopi que.
Hémor
ragi
egast
roi
ntest
inal
e. Médicamentvasoact i
f.
Anti
biot
hérapi
epr éventi
ve
Pri
sedemédicament ssédati
fs. Arr
êtdesmédi cament s.
Troubl
esmétabol
iques: Corr
ecti
ondest roublesmétabol
i
ques:
-Hyponatr
émie(Liéeauxdiurét
iques)
. -Arr
êtdesdiuréti
ques.
-Hypogly
cémie. -Sol
utéglucosé.
1-Tr
ait
ementsy
mpt
omat
ique. Déshy
dratat
ion±insuf
fi
sancer
énale. Rempli
ssagev
asculai
re.
Di
urét
iqueetsur
dosageenlact
ulose Arr
êtdesmédicament
s.

2-Dimi nuti
ondel achar
geenni trogènedel ’i
nt estin:
-Evacuationducont enudigesti
f( Lav ementév acuat eur)
-Di
sacchar i
desnonabsor babl
es( LactuloseouLact i
tol)
.
-Anti
bioti
ques( Néomyci
ne–Ri faximi ne(Rifamy ci
ne) )
.
o Obj ectif
s:
 Di minuerl
econt enul umi nalenammoni ac
 Rédui rel
aquant i
tédebact éri
escol i
ques
o Lact ulose:
 Aci dif
iel
emi l
ieucol ique: empêchel esbatter
iespr
oduct
ri
cesd’
ammoni
acdepr
oli
fér
er.
 Ef fetl
axat
if:entraineunedi arrhée.
3-Embol isationdesshunt spor t
ocav es.
4-Priseenchar genutri
ti
onnelle( *Régimehy perprotidi
que)

-Sdhépat
orénal
:

Défi
nit
ionde
Augment
ati
ondel
acréat
ini
némi
e≥3mg/ L(26,5µmol
/L)dansl
es48heur
essui v
ant
l
’i
nsuff
isancer
énal
e
l
’admi
ssi
onou>1,
5foisl
acréat
ini
némi
ebasalemesur
éedansles7j
oursprécédent
s
ai
guë
St
ade1 Augmentati
ondelacréati
ninémi
e≥3mg/L(
26,
5µmol/
L)ou>1,
5à2f
oisl
a
cr
éati
ninémiebasal
e
St
ade1A Créat
ini
némieaudiagnost
ic<15mg/L(
133µmol/
L)
St
ade1B Créat
ini
némieaudiagnost
ic≥15mg/L(
133µmol/
L)

St
ade2 Augment
ati
ondel
acr
éat
ini
némi
e>2à3f
oisl
acr
éat
ini
némi
ebasal
e
Augment
ati
ondelacréati
ninémi
e>3f oi
slacr
éat
ini
némi
ebasal
eou≥40mg/
L(354
St
ade3
µmol/
L)oudébutd’
épurat
ionext
ra-r
énal
e

oCrit
èresmaj eurs:
 Augment ationdela cr
éat(
>130
μmol /L)oudiminutiondelaclai
rancedelacréat(<40mL/ min),
enl ’
absencedetrtdi
urét
ique.
 Absenced’ autr
escausesd’ I
R.
 Absenced’ amélior
at i
ondelafoncti
onrénal
eapr èsarr
êtdesdiurét
iquesetexpansionvol
umi que.
 Pr otéinur
ie<0,5g/ 24hetabsenced’uneobstructi
ondesvoiesexcrétr
icesuri
nai
res.
R!Lesreinssontmor phologi
quementnor mauxaucour sdusdhépat or
énale

oTypes:t
ype1( I
Rrapi
dementévol
uti
veav
eccréat>230μmol /L)/ty
pe2( IRd’
appari
ti
onplusl
enteaveccréat<230μmol/
L).
oTr
t:rempli
ssageparper
fusi
onsd’
albumi
ne,
trtvasoconst
ri
cteur(
ter
li
pressi
neleplussouv
ent)etdi
scuterdelaTHquir
estel
e
mei
l
leurt
rt.

-Compli
cati
onspl
euro-
pulmonaires: hy
drot
horax,sdhépato-
pul
monai
re(
hypox
émi
e+dil
atat
ionsv
ascul
air
espul
monair
es+
shunt
sint
ra-
pulmonai
res)ethypertensi
onport
o-pulmonair
e(PAPmoy>25mmHgaureposou>30mmHgàl ’
eff
ort
).
R!Compli
cati
onsduTIPS: EH,
IC, HTAP…

/ /
Remar
ques:
 Unedécompensationictéroascit
iqueaucoursd’unecirr
hosepeutêt
relaconséquencede:HD/CHC/I nf
ecti
on/pri
se
demédicamenthépatotoxi que [XEH]
 Unefi
èvrechezuncirrhotiquedoitfai
rer
echercher:I
SLA/CHC/sept icémi
eàBGN/t uber
cul
osepér
it
onéale/thr
ombose
por
te[XHDoccul te]
 Ladur
éedet rtant
ivi
rald’unecir
rhosepost-
vir
aleestindéter
minée