NOM: DATE:

Colonne 1 Colonne 2 Colonne 3 Colonne 4 Colonne 5

Vous êtes-vous déjà rendue dans un centre de santé pour une N 1 1 1

INSTRUCTIONS 1
consultation de Planification Familiale ? O 1 1
Veuillez poser les questions
Saviez-vous qu’il existe des moyens pour retarder ou éviter N 1
(1-12) ci-dessous. Entourez les 2
la grossesse ? O 1 1 1 1
réponses O/N des répondantes.
Ensuite, entourez tous les “1” dans Trouvez-vous acceptable pour un couple d’espacer les N
3
la rangée correspondante dans naissances de leurs enfants ? O
les 5 colonnes. Exemple : pour
Trouvez-vous acceptable pour un couple de limiter le nombre N 1 1 1 1
la question 1, si la répondante 4
d'enfants qu'ils mettent au monde ? O 1
répond “non”, entourez le “N” puis
le “1” dans les colonnes 1,3 et 5. Trouvez-vous important qu’une méthode de contraception soit N 1 1
5
Faites de même pour l’ensemble une méthode naturelle ? O 1 1 1
des questions 1-12.
Trouvez-vous important qu'une méthode de contraception N 1
Pour la question 12, lisez la liste 6
soit facile à interrompre à tout moment ? O 1 1 1 1
des méthodes à la répondante et
entourez chaque méthode qu’elle Trouvez-vous important qu'une méthode de contraception soit N 1 1
7
dit avoir envisagé d’utiliser. Après discrète, que personne ne sache que vous l'utilisez ? O 1 1 1
l’avoir interrogée sur toutes les
Trouvez-vous important qu’une méthode de contraception N 1 1 1
méthodes, comptez le nombre 8
protège des Maladies Sexuellement Transmises, ou MST ? O 1 1
de méthodes envisagées. Si ce
nombre est égal ou inférieur à 2, Avez-vous déjà essayé de vous informer sur la contraception, N 1 1 1
entourez le premier choix. Si il est 9 par exemple comment l’utiliser, les effets indésirables, le coût,
où les procurer, ou d’autres informations ? O 1 1
égal ou supérieur à 3 or more,
entourez le deuxième choix. Enfin,
Confirmez-vous que vous avez essayé de vous informer sur les N 1 1 1
faite le total de chaque colonne, 10
wwlieux où vous procurer différentes méthodes de contraception ? O 1 1
que vous indiquerez en bas de la
colonne. Puis, entourez le nombre N 1 1
11 Avez-vous déjà utilisé une méthode de contraception ?
le plus élevé. Si le nombre le plus O 1 1 1
élevé apparaît dans 2 colonnes,
Lesquelles de ces méthodes avez-vous envisagé d’utiliser : 0-2 1 1 1 1
entourez la colonne qui se trouve ¨ abstinence, ¨ amulettes ou grigris, ¨ méthode du calendrier,
12
la plus à droite. Par exemple, si ¨retrait, ¨ MAMA, ¨préservatif masculin ou féminin, ¨pilule,
¨pilule du lendemain, ¨DIU, ¨injections ou implant ? 3+ 1
les colonnes 1 et 2 obtiennent
toutes deux 5 points, entourez la TOTAL DES COLONNES
colonne 2. (entourer le nombre le plus élevé)

Sceptiques Proactives Conservatives Élites Autonomes

Inexpérimentées En Santé Passives Modernes Traditionnelles
 méthode
INSTRUCTIONS de Condom
calendrier retrait MAMA masculin pilule DIU Injectable implant
Veuillez poser les questions Non 1 1 1 1 1
(1-10) ci-dessous. Entourez les 1 Pensez-vous qu’il est important que ce soit une méthode naturelle
Oui 1 1 1
réponses O/N des répondantes.
Ensuite, entourez tous les “1” Non 1 1 1 1
Pensez-vous qu’il est important que la méthode soit facile à arrêter
dans la rangée correspondante 2
à tout moment Oui 1 1 1 1
dans les colonnes. Enfin, faite le
total de chaque colonne, que vous Non 1 1
Pensez-vous qu'il est important que la méthode soit discrète, per-
indiquerez en bas de la colonne. 3
sonne n'a besoin de savoir que je l'utilise
Oui 1 1 1 1 1 1
Puis, entourez les 3 nombres les
plus élevés.
Pensez-vous qu’il est important que la méthode me protège contre Non 1 1 1 1 1 1 1
4
les MST Oui 1

Non 1 1 1
5 Pensez-vous qu’il est important que la méthode soit très efficace
Oui 1 1 1 1 1

Non 1 1 1 1 1
6 Pensez-vous qu’il est important que la méthode dure longtemps
Oui 1 1 1

Pensez-vous qu’il est important que la méthode soit simple à utilis- Non 1 1 1
7
er Oui 1 1 1 1 1

Non 1 1
8 J’aimerais éviter les petits saignements entre les règles
Oui 1 1 1 1 1 1

Non 1 1 1 1
9 J’aimerais avoir des règles moins abondantes
Oui 1 1 1 1

Non 1 1
10 Je viens d’accoucher il y a moins de 6 semaines
Oui 1 1 1 1 1 1

TOTAL DES COLONNES

(entourer les 3 nombres les plus élevés)