FORMULAIRE DE DEMANDE D’UTILISATION

DU COMPTE PERSONNEL DE FORMATION

A transmettre complété au service RH

Partie à renseigner par l’agent
de votre structure (siège du GRETA).

• Nom : MOCCAND ……………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Prénom : ISABELLE ……………………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................

• Structure : CFA-GIP FTLV ……………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................

• Fonction + Statut (contractuel précisez CDD ou CDI) : CONTRACTUELLE CDD …………………...........................................................................................................................................................................................……

• Date d’entrée dans la fonction publique : 2017 ……………...............................................................................................................................................................................................................................................................……

• Droits acquis au titre du CPF : 150h ……………........................................................................................................................ (joindre un imprime écran de moncompteformation)

Votre projet d’évolution professionnelle

Vos fonctions actuelles (nature, durée) :

COORDINATRICE CFA DEVELOPPEMENT (4 MOIS)
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Type de fonctions, d’activités, de responsabilités ou promotion visées :

Coordinatrice CFA développement
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Vos motivations :
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Élaborer, maîtriser,analyser des dispositifs,des méthodes et des outils de la formation et de la pédagogie d'adulte
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Identifier, comprendre, et maîtriser les enjeux et moyens de communication et médiatisation

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Piloter, de la conception à l'évaluation, des projets éducatifs et de formation en équipe et en partenariat

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Quelles compétences souhaitez-vous acquérir ?

- l'analyse des pratiques et le développement de la réflexivité
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- acquérir des compétences techniques en ingénierie pédagogique et gestion de projets

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- le numérique nouvel enjeu de formation

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Il s’agit d’une première demande ¨

✔ Oui ¨Non
Année des demandes antérieures, au titre du même projet, qui n’ont pas été accordées :
Souhaitez-vous exercer cette nouvelle fonction : ¨
✔ A titre principal ¨ A titre accessoire
Avez-vous bénéficié d’un conseil en évolution professionnelle ? ¨ Oui ¨ ✔ Non

Si non souhaitez-vous en bénéficier ? ¨ Oui ¨✔ Non

Demande mobilisation CPF créée le 28.08.2018 - mise à jour 06.12.2021 p.1/4

 Mobilisation du CPF au titre de l’année

Nombre d’heures totales mobilisées au titre du CPF pour l’année : 200h …………............................................................… (à préciser)
• Sur le temps de travail 200h …………..............................................................................................………

• Hors temps de travail 149h …………..............................................................................................…….....…

dont nombre d’heures au titre de l’anticipation (cf. convention) : 50h …………..............................................................................................…….....…

Détail des actions demandées

Actions 1 : Intitulé de la formation (joindre le programme*) : …………………………………..............................................................................................................................................………….

Master MEEF PIF - Parcours Ingénierie de la Formation de Formateurs (IFF)

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• Type de formation (y compris bilan de compétences, préparation aux concours/examens professionnels, VAE, etc.)
MASTER
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• Modalités : ¨✔ en présentiel ¨à distance/e-formation

• Le suivi de cette action nécessite-t-il des prérequis ? ¨
✔ Oui ¨Non
• Nom de l’organisme de formation : UNIVERSITE DE LORRAINE ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….........……………………………………………………………

• Lieu de la formation : NANCY ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….........…………………………………..........................................………………………… …………

• Coûts pédagogiques (TTC) ………………………………………………………………………………

• Frais annexes (TTC) (préciser déplacement/hébergement/repas/etc) ……………………………………………………………...................................................................……….....................................

...........................................................................................................................................................................................……… (Joindre au moins deux devis pour les coûts pédagogiques*)

• Durée totale en heures : 349 h ………………………………………………………………………………

• Dates : du 08/09/2022 ……………………………………………………………………………… au 29/06/2023………………………………………………………………………………

• Nombre d’heures mobilisées au titre du CPF : 200 heures …………………………………………………………

- Sur le temps de travail 200 h - Hors temps de travail 149 h ……………………………………………………………………………........ ………………………………………………………………………………

Action 2 (si nécessaire**) : Intitulé de la formation (joindre le programme*) : ………………………………………………………………………………

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• Type de formation (y compris bilan de compétences, préparation aux concours/examens professionnels, VAE, etc.)
………………........................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………..........................................................................................................…………

• Modalités : ¨à distance/e-formation ¨en présentiel

• Le suivi de cette action nécessite-t-il des prérequis ? ¨Oui ¨Non
• Nom de l’organisme de formation : …….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Lieu de la formation : ……..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Coûts pédagogiques (HT) ……................................................................................................

• Frais annexes (TTC) (préciser déplacement/hébergement/repas/etc) ……………………………………………………………...................................................................……….....................................

...........................................................................................................................................................................................……… (Joindre au moins deux devis pour les coûts pédagogiques*)

• Durée totale en heures : ……...................................................................................................

• Dates : du ……………………………………………………………………………… au ………………………………………………………………………………

• Nombre d’heures mobilisées au titre du CPF : ……………………………………………………………………………… heures

- Sur le temps de travail ……………………………………………………………………………… - Hors temps de travail ………………………………………………………………………………

Fait le MARSILLY ……................................................................... à 07/01/2022

……................................................................................................................................. Signature de l’agent

(*) Uniquement si la formation est hors catalogue

(**) Si le projet recouvre plus de 2 actions, reproduire la page 2, sinon supprimer le chapitre «Action2»
Pour une demande instruite en interne de la structure (pas de demande de financement FMFP),
passez directement au chapitre 4 «Instruction des demandes en interne de la structure GIP ou GRETA» p.2/4
1. Partie réservée à l’employeur

Date de réception de la demande : ………………………………………………………………………………

Le responsable hiérarchique : Avis : ¨ Favorable ¨ Défavorable

Motivations de l’avis, permet de porter l’avis à la connaissance de l’agent et de la commission des personnels - d’éclai-
rer l’instruction de la demande de FMFP, le cas échéant (avis obligatoire si refus) : (à préciser le cas échéant dans une note
jointe au dossier d’instruction)
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Fait le ……................................................................... à …….................................................................................................................................

Nom, prénom et fonction du signataire : ……………………………….........................................................................................................................…………………………. Signature

2. Partie réservée à la commission d’instruction (financement FMFP)

Date de réception de la demande : …….................................................................................................................................

Date de l’instruction (2 campagnes par an) : …….................................................................................................................................

AVIS de la commission d’instruction des demandes avec financement FMFP

¨ Avis défavorable
¨ La demande de CPF est recevable partiellement ou doit être modifiée (attention, dans ce cas l’agent devra
effectuer une nouvelle demande)
¨ Avis favorable

Motivation de l’avis :
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Fait le ……................................................................... à …….................................................................................................................................

Nom, prénom et fonction du signataire : ……………………………….........................................................................................................................…………………………. Signature

p.3/4
3. Décision du directeur du GIP, gestionnaire du FMFP

¨ La demande de CPF est refusée

¨ La demande de CPF est acceptée partiellement ou doit être modifiée (attention, dans ce cas l’agent devra
effectuer une nouvelle demande)

Motivation du refus ou du refus partiel :

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¨ La demande de CPF est accordée :

Durée totale en heures :
……………………………………………………………………......... (dont ………………………………… heures sur temps personnel).

Montant de la prise en charge total (HT) : …………………………………………………………………….........

- dont ……………………………….............. € (TTC) pour les coûts pédagogiques

¨ payé sur convention GIP/organisme formation
¨ remboursé par GIP sur présentation de facture acquittée par agent
- dont ……………………………….............. € (TTC) pour les frais annexes

Fait le ……................................................................... à …….................................................................................................................................

Nom, prénom et fonction du signataire : ……………………………….........................................................................................................................…………………………. Signature

4. Instruction des demandes en interne de la structure GIP ou GRETA

Date de réception de la demande : ….................................................................................................................................

Date d’information/de consultation de la commission des personnels : ….................................................................................................................................

Décision de l’employeur :
¨ La demande de CPF est refusée
¨ La demande de CPF est acceptée partiellement ou doit être modifiée (attention, dans ce cas l’agent devra
effectuer une nouvelle demande)

Motivation du refus ou du refus partiel :

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¨ La demande de CPF est accordée :

Durée totale en heures :
……………………………………………………………………......... (dont ………………………………… heures sur temps personnel).

Montant de la prise en charge total (HT) :

- dont ………………………………................. € (TTC) pour les coûts pédagogiques
- dont ……………………………….............. € (TTC) pour les frais annexes

Fait le ……................................................................... à …….................................................................................................................................

Nom, prénom et fonction du signataire : Signature

GIP FTLV/com/sm-12/2021

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