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xlsx - FILE NUMBER

Date de l'évaluation :
Nom de l'Entrepreneur/Soumissionnaire :

Nom du représentant de l'entrepreneur : Numéro du contrat :

Responable du contrat/projet de GAC : Type d'activité :

Numéro d'enregistrement de l'entreprise : Coordonnées de contact :

Adresse enregistrée de l'entreprise : Siège social :

Brève description du projet :

Réponse du contractant Usage reservé uniquement à GAC

Exigences en matière de documentation GAC HSE Classement
Evaluez les exigences de la documentation SSE du contractant par rapport aux normes GAC : Conforme, Non conforme, Incomplet ou Aucun. Ne laissez pas la Réponse
Commentaires/ Référence du (Conforme, Non-
colonne " Reponse " vide ou sans réponse. La section GAC Use Only doit être utilisée par l'évaluateur GAC. (Oui, Non ou Notation Remarques
document Conforme, Incomplet,
N/A)
None)
A. Avez-vous reçu le document sur les Exigences SSE des Contractants de GAC? Yes NA NA

B. Comprenez-vous les exigences mentionnées dans les Exigences et Directives Générales SSE des Contractants de GAC ? Yes NA NA

C. Votre direction est-elle consciente des exigences SSE du projet ? Yes NA NA

1.0 Politique et système de gestion de la santé sécurité 0

1.1 L'entreprise dispose-t-elle d'une politique écrite et approuvée en matière de santé et de sécurité ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) Yes Incomplete 2

1.2 Votre entreprise dispose-t-elle d'un manuel de gestion de la santé et de la sécurité documenté ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2

Le système de gestion de la santé et de la sécurité est-il certifié par une tierce partie indépendante ?
1.3 No Incomplete 2
(Si oui, veuillez fournir le rapport d'audit le plus récent et le certificat de conformité)

2.0 Exigences de conformité légales et réglementaires 6

L'entreprise dispose-t-elle d'une procédure pour identifier et respecter les exigences légales et d'autres exigences applicables ?
2.1 No Incomplete 2
(si oui, veuillez en fournir une copie)

2.2 L'entreprise évalue-t-elle sa conformité aux exigences légales et autres ? No Incomplete 2

Des avis d'amélioration de la santé et de la sécurité, des amendes ou des pénalités ont-ils été imposés à l'entreprise par un organisme de réglementation ou un
2.3 No Incomplete 2
tribunal ? (Si oui, veuillez fournir des détails)

3.0 Objectifs et cibles en matière de santé et de sécurité 6

L'entreprise a-t-elle défini des objectifs et des cibles en matière de santé et de sécurité pour les fonctions et les niveaux pertinents ?
3.1 Yes Incomplete 2
(si oui, veuillez fournir une copie des objectifs de votre entreprise en matière de santé et de sécurité)

Existe-t-il des plans d'action / programmes de gestion pour soutenir les objectifs de santé et de sécurité ?
3.2 Yes Incomplete 2
(si oui, veuillez en fournir une copie)

4.0 Leadership et responsabilité 4

4.1 La direction de l'entreprise fait-elle preuve d'un engagement envers la santé et la sécurité ? (Si oui, comment) Yes Incomplete 2

Existe-t-il des moyens / procédures établis pour consulter et impliquer les employés sur les questions de santé et de sécurité ?
4.2 Yes Incomplete 2
(Si oui, veuillez fournir des preuves)

Existe-t-il un programme de gestion visant à reconnaître et à récompenser les bons résultats et comportements en matière de santé et de sécurité ?
4.3 Yes Incomplete 2
(Si oui, veuillez fournir des détails)

5.0 Organisation du personnel de santé et de sécurité, responsabilité 6

5.1 Votre entreprise dispose-t-elle d'un organigramme SSE avec des rôles, des responsabilités et des obligations clairs ? (Si oui, veuillez fournir des détails) Yes Incomplete 2

5.2 Votre entreprise dispose-t-elle d'un système de suivi des performances des employés en matière de santé et de sécurité ? (Fournir des preuves, le cas échéant) No Incomplete 2

6.0 Gestion des dangers et des risques 4

Existe-t-il une procédure documentée pour l'identification des dangers, l'évaluation et le contrôle des risques ?
6.1 Yes Incomplete 2
(Si oui, veuillez en fournir une copie)

6.2 L'entreprise tient-elle un registre des risques SSE ? (si oui, veuillez en fournir une copie) Yes Incomplete 2

7.0 Formation en santé et sécurité 4

L'entreprise dispose-t-elle d'un programme officiel d'orientation et d'initiation à la santé et à la sécurité pour les nouveaux employés ?
7.1 No Incomplete 2
(si oui, veuillez fournir la liste du contenu du programme d'orientation)

7.2 L'entreprise dispose-t-elle de plans de formation annuels en matière de santé et de sécurité ? (Si oui, veuillez fournir une copie de la matrice de formation) No Incomplete 2
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8.0 Communication sur la santé et sécurité 4

8.1 L'entreprise organise-t-elle régulièrement des réunions sur la santé et la sécurité ? Si oui, quels sont les postes / personnels qui participent à ces réunions ? Yes Incomplete 2

Les cadres supérieurs participent-ils aux réunions sur la santé et la sécurité ? (Si oui, veuillez fournir des preuves et les comptes rendus des deux dernières
8.2 Yes Incomplete 2
réunions)

L'entreprise s'assure-t-elle que les politiques/procédures en matière de santé et de sécurité sont accessibles à tout le personnel concerné ? (Si oui, comment
8.3 Yes Incomplete 2
sont-elles mises à disposition)

8.4 L'entreprise dispose-t-elle d'un programme de sensibilisation et de promotion de la santé et de la sécurité ? (Si oui, veuillez fournir des preuves) Yes Incomplete 2

9.0 Gestion des sous-traitants / fournisseurs 8

9.1 L'entreprise dispose-t-elle d'une procédure documentée pour la sélection et la gestion des fournisseurs/sous-traitants ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2

L'entreprise demande-t-elle une déclaration de préqualification en matière de santé et de sécurité à ses contractants/sous-contractants ? (Si oui, veuillez en
9.2 No NA NA
fournir la preuve)

9.3 Contrôlez-vous les performances des entrepreneurs et des sous-traitants en matière de santé et de sécurité ? Si oui, expliquez comment ? NA Incomplete 2

10. Rapports et enquêtes sur les accidents et les incidents 4

10.1 L'entreprise dispose-t-elle d'une procédure documentée d'enquête, de rapport, d'analyse et de suivi des incidents ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2

Disposez-vous d'indicateurs avancés et retardés ? Si oui, veuillez fournir vos statistiques de santé et de sécurité pour les cinq dernières années (y compris le
10.2 No Incomplete 2
nombre d'heures de travail, les décès, les accidents de travail, les cas de premiers soins, les cas de traitement médical, les accidents évités de justesse, etc.

Année 20___ 20___ 20___ 20___ 20___

Heures travaillées

Nombre d'accidents mortels

Nombre de blessures avec arrêt de travail (LTI)

Nombre d'accidents du travail avec restrictions (ATR)

Nombre de blessures liées à un traitement médical (MTI)

Nombre de blessures liées aux premiers soins (FAI)

Nombre de quasi-accidents (NM)

Nombre d'incidents environnementaux (déversements/autres)

11 . Gestion des urgences 4

11.1 Votre entreprise dispose-t-elle d'une procédure d'intervention d'urgence documentée ? (si oui, veuillez en fournir une copie) No NA NA
Des exercices d'urgence / simulations d'exercices sont-ils effectués régulièrement et leurs résultats sont-ils documentés ? (si oui, veuillez fournir le calendrier des
11.2 exercices et un exemple de rapport du dernier exercice effectué) No NA NA

11.3 L'entreprise fournit-elle un secouriste qualifié ? No NA NA

12. Gestion de la santé et du bien-être 0

L'entreprise dispose-t-elle d'une politique/procédure documentée pour la mise à disposition d'installations médicales et de premiers secours sur les sites
12.1 No Incomplete 2
de ses projets ? (Si oui, veuillez en fournir une copie)

Des inspections sont-elles effectuées dans les camps des employés pour évaluer la conformité aux exigences légales applicables ? (Si oui, fournir le rapport de
12.2 No Incomplete 2
l'inspection la plus récente)

13. Suivi des performances en matière de santé et de sécurité 4

13.1 L'entreprise fixe-t-elle des indicateurs clés de performance (ICP) annuels en matière de santé et de sécurité ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) Yes Incomplete 2

13.2 L'entreprise publie-t-elle un rapport trimestriel ou annuel sur la santé et la sécurité ? (Si oui, veuillez fournir une copie du rapport le plus récent) No Incomplete 2

Votre entreprise a-t-elle remporté des prix en matière de santé et de sécurité (décernés par des clients, des organismes de réglementation ou toute organisation
13.3 No Incomplete 2
internationale) ? (Si oui, veuillez en fournir la liste)

14. Audits internes de santé et de sécurité 6

14.1 Existe-t-il une procédure documentée pour la réalisation d'audits internes de santé et de sécurité ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2

14.2 L'entreprise a-t-elle réalisé un audit interne sur la santé et la sécurité ? (Si oui, veuillez fournir le rapport) No Incomplete 2

14.3 L'entreprise effectue-t-elle des inspections en matière de santé et de sécurité ? (Si oui, fournir des échantillons) No Incomplete 2

15. Examen de la gestion 6

15.1 Existe-t-il une procédure documentée pour la revue de direction du système de santé et de sécurité ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2
 664669701.xlsx - FILE NUMBER

16. Gestion du changement 2

16.1 L'entreprise dispose-t-elle d'une procédure documentée de gestion du changement (MOC) ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No Incomplete 2

17. Intégrité des installations et des équipements 2

17.1 L'entreprise dispose-t-elle d'un registre d'inspection des équipements ? (Veuillez fournir une copie ou un échantillon d'un des projets) Yes Incomplete 2

L'entreprise dispose-t-elle de certifications tierces valides (conformément aux exigences légales) pour les installations et équipements tels que les grues, les
17.2 No Incomplete 2
appareils de levage, etc.

18. Équipement de protection individuelle (EPI) 4

18.1 L'entreprise identifie-t-elle les besoins en EPI (EPI standard et spécialisés) ? (Si oui, veuillez fournir des preuves) Yes Incomplete 2

18.2 L'entreprise dispense-t-elle une formation à l'utilisation des EPI ? (Si oui, veuillez fournir une liste des contenus couverts) Yes Incomplete 2

19 Responsabilité civile et indemnisation des travailleurs 4

Êtes-vous titulaire d'une police d'assurance responsabilité civile correspondant à l'étendue de ce travail ? (Si oui, veuillez fournir les détails suivants : Nom de
19.1 Yes Incomplete 2
l'assureur, Numéro de police, Date d'échéance, Limite d'indemnisation)
Assurance Véhicules à Moteur - Couverture Tiers ( Si un des véhicules de l'entreprise est utilisé pour l'exécution du contrat. Donnez les détails dans la colonne
19.2 Yes Incomplete 2
Commentaires)
19.3 L'entreprise dispose-t-elle d'un plan de relations industrielles documenté ? (Si oui, fournir une copie) No Incomplete 2

19.4 Disposez-vous d'une police d'indemnisation des accidents du travail pour couvrir tous vos travailleurs ? Yes Incomplete 2
Avez-vous une assurance contre les dommages corporels ou une assurance de protection du revenu ? (Si oui, fournissez les détails suivants : Nom de
19.5 Yes Incomplete 2
l'assureur, numéro de police, date d'échéance, prime actuellement payée)
Cette police vous couvre-t-elle lorsque vous effectuez des travaux en tant qu'entrepreneur ? (Si oui, donnez les détails suivants : Nom de l'assureur, Numéro de
19.6 Yes NA NA
police, Date d'échéance, Prime actuellement payée)
19.7 Avez-vous une assurance responsabilité civile professionnelle ? Yes Incomplete 2

20 Performance environnementale 12

20.1 L'entreprise dispose-t-elle d'un plan de gestion environnementale documenté ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) Yes Incomplete 2

20.2 L'entreprise dispose-t-elle d'un plan de gestion des déchets ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) Yes Incomplete 2

20.3 Existe-t-il une procédure de réception et de manipulation des substances dangereuses ? (Si oui, veuillez en fournir une copie) No None 0

20.4 Les fiches de données de sécurité sont-elles cataloguées, distribuées et leur contenu est-il compris par les travailleurs ? ( Si oui, fournir des preuves) Yes Non Compliant 3

Grand Total 95
21 A l'usage de GAC seulement % 33.93
20.1 L'entrepreneur a-t-il réalisé des projets similaires dans le passé ?

20.2 Une visite du site a-t-elle été effectuée par GAC pour vérifier l'efficacité du système de gestion de la sécurité mis en place par l'entrepreneur ?

Résultat de l'évaluation : Conforme / Approuvé Non conforme / Non approuvé Points à discuter avec le contractant et dates/actions de clôture :

Commentaire :

Équipe d'évaluation :

Nom Désignation Signature Date

Note : Lorsque l'entrepreneur a reçu le statut "in-complete", il sera informé en détail des lacunes qu'il doit combler pour devenir conforme. L'entrepreneur aura
deux occasions de soumettre à nouveau le formulaire d'évaluation des offres afin que sa conformité soit examinée.
Contractor HSE Evaluation - Bid Stage : Form - 1 to be used under the following conditions:
Capex Projects
Opex Projects
Any services under own supervision of the contractor
First time bidders

Purpose of HSE Tender Evaluation

Evaluating contractor tenders against set HSE & Technical requirements to ensure compliance with GAC standards.
Full compliance to GAC HSE requirements is needed to ensure the health and safety of personnel on site.

Instructions
All questions listed on the questionnaire MUST be answered.
A questionnaire partially filled with answers skipped will not be evaluated and will be rejected which will further delay or end
this process.
A scoring system will be used to evaluate the answers provided and the documentation requested.

The questionnaire must be signed by the person filling it out and by the company President/ Owner/ CEO/Regional Manager.
Please send the questionnaire filled, the documentation requested and any question you may have concerning this
questionnaire at the address: mineshe@ega.ae or portshe@ega.ae
Please provide accurate details for assessment purposes and better scores. For example, if YES is selected as a response to
a question and additional details are requested, relevant procedure number, responsible person, date and other details must
be provided when applicable.

Evaluation Process
If a contractor was rated Non Compliant, he will be notified in detail, of the gaps that he needs to close to become compliant
to pre-qualify for future work in GAC.
When contractor has received in-complete status, he will be notified in detail by the Contract Administrator, of the gaps that
he needs to close to become compliant. The contractor will receive two chances to resubmit the bid-evaluation form to be
reviewed for compliance.
If any further needs arise for a third evaluation it will be at the discretion of the Area Owner taking into consideration all
aspects of the project and the need for certain contractors to tender.
Yes Compliant In Compliance with GAC Standards and Requirements
No Non Compliant Gaps or shortcomings identified and does not meet GAC Standards and requiremen
N/A Incomplete Partially met - missing information or documentation, information to be submitted to b

Compliant
Non Compliant
Incomplete
None
NA
 ≥ 75% 100% Pass
meet GAC Standards and requirements 60% 74% Need Improvements
ntation, information to be submitted to be compliant 0% 59% Fail

5
3
1
0
NA