L’HYPERACTIVITÉ

CHEZ L’ENFANT

(TDAH)
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 TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION
1. L’hyperactivité de l’enfant et le TDAH (trouble déficit d’attention hyperactivité), est-ce la
même chose ?
2. Depuis quand connaît-on le TDAH ?
3. Le TDAH est-il un trouble fréquent ?
4. Pourquoi le TDAH a-t-il mauvaise réputation ?
DÉFINITION DU TROUBLE
5. Quels signes doivent faire évoquer le TDAH ?
6. Quels sont les signes d’inattention ?
7. Quels sont les signes d’hyperactivité et d’impulsivité ?
8. Comment définit-on le TDAH d’après les classifications ?
9. Les enfants n’auraient-ils pas tous un peu un TDAH ?
10. Quels sont les apports du DSM 5 dans le TDAH ?
ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE
11. Le TDAH est-il un trouble lié aux changements de la société ?
12. Le TDAH est-il lié à la séparation parentale ?
13. Existe-t-il un lien entre le TDAH et l’utilisation des écrans ?
14. Quelle est la cause du TDAH ?
15. Le TDAH est-il une maladie génétique ?
16. Connaît-on le gène du TDAH ?
17. Les garçons sont-ils plus à risque de TDAH que les filles ?
18. Les enfants adoptés sont-ils plus à risque de TDAH ?
19. Avoir un TDAH, est-ce une question de tempérament ?
20. Les enfants avec TDAH sont-ils moins intelligents que les autres ?
LE DEVENIR
21. TDAH : force ou faiblesse ?
22. Guérit-on du TDAH ?
23. TDAH chez l’adulte : quels sont les symptômes ?
24. Comment l’adulte s’adapte-t-il au TDAH ?
25. Que se passe-t-il quand l’adulte ne s’adapte pas à son TDAH ?
AUTOUR DU DIAGNOSTIC
26. Qui peut poser un diagnostic de TDAH ?
27. Pédopsychiatre ou neuropédiatre ?
28. Quelles sont les autres causes d’agitation et d’inattention chez l’enfant ?
29. À quoi ressemblent les cahiers des enfants avec TDAH ?
30. Faut-il réaliser un bilan psychométrique (mesure de QI) ?
31. Faut-il réaliser des tests d’attention ?
32. Doit-on réaliser un bilan orthophonique ?
33. Doit-on réaliser un bilan psychomoteur dans le TDAH ?
34. Doit-on faire une prise de sang dans le bilan du TDAH ?
35. Doit-on faire une IRM ou un scanner cérébral à un enfant avec TDAH ?
LES TROUBLES COMORBIDES
36. Quels sont les autres troubles qui peuvent être associés au TDAH ?
37. TDAH et troubles du sommeil… : un même trouble ?
38. Les enfants surdoués (Haut Potentiel Intellectuel) ont-ils un TDAH ?
39. Enfant hyperactif ou enfant bipolaire ?
40. Comment diagnostiquer un trouble oppositionnel avec provocation chez un enfant
avec TDAH ?
41. Comment diagnostiquer un trouble des conduites chez un adolescent avec TDAH ?
42. Comment repérer une dépression chez l’enfant avec TDAH ?
43. Comment diagnostiquer un trouble anxiété de séparation chez un enfant avec
TDAH ?
44. Quels sont les liens entre anxiété de séparation et TDAH ?
45. Comment reconnaître une addiction à Internet ?
46. Quels sont les liens entre le trouble spécifique du langage écrit (dyslexie) et le
TDAH ?
47. Comment faire la différence entre le TDAH et l’autisme ?
TDAH : CONSÉQUENCES ET DIFFICULTÉS ASSOCIÉES AU TROUBLE
48. Quels sont les autres problèmes associés au TDAH ?
49. Pourquoi les enfants ayant un TDAH font-ils des crises de colère ?
50. Pourquoi les enfants avec TDAH manquent-ils de motivation ?
51. Pourquoi les enfants avec TDAH ont-ils peu d’amis ?
52. Pourquoi les enfants avec un TDAH n’ont-ils pas la notion du temps ?
53. Les enfants avec TDAH sont-ils épicuriens ?
ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE
54. Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge du TDAH ?
55. Les enfants avec TDAH doivent-ils être suivis en psychothérapie ?
56. Comment peut-on rééduquer l’attention ? Que penser du neurofeedback ?
57. Qu’est-ce que le programme de Barkley ?
PHARMACOLOGIE DU TDAH
58. Qu’est-ce que le Méthylphénidate ?
59. Ritaline, Concerta, Quasym, Medikinet… Est-ce la même chose ?
60. Le Méthylphénidate guérit-il le TDAH ?
61. Quels sont les effets positifs immédiats du Méthylphénidate ?
62. Les enfants ayant un TDAH doivent-ils tous prendre du Méthylphénidate ?
63. Comment se déroule la prescription de Méthylphénidate ?
64. Combien de temps prescrit-on la Ritaline ?
65. L’enfant sous Méthylphénidate doit-il prendre son traitement tous les jours ?
66. Quelles sont les contre-indications du Méthylphénidate ?
67. Quels sont les principaux effets secondaires du Méthylphénidate ?
68. Le Méthylphénidate entraîne-t-il un risque cardiaque ?
69. L’enfant avec un TDAH sous Méthylphénidate est-il comme un enfant sans TDAH ?
70. Quand interrompre la prescription de Méthylphénidate ?
71. Prescrit-on trop de Méthylphénidate en France ?
72. Le Méthylphénidate, est-ce une drogue ?
73. La prise de Méthylphénidate augmente-t-elle le risque de devenir toxicomane ?
74. Existe-t-il des risques de mésusage de Méthylphénidate ?
75. Le Méthylphénidate : quel recul sur le long terme ?
76. Existe-t-il d’autres traitements pharmacologiques du TDAH ?
77. Que peut-on donner d’autre « non pharmacologique » à un enfant avec TDAH ?
78. Quelles sont les approches parallèles ?
LA PRISE EN CHARGE AU QUOTIDIEN
79. Pourquoi faut-il proposer une éducation différente pour les enfants avec TDAH ?
80. Pourquoi les punitions ne sont-elles pas efficaces dans le TDAH ?
81. Quel est le risque des punitions dans le TDAH ?
82. Pourquoi faut-il valoriser les enfants avec TDAH ?
83. Pourquoi mettre en place un « moment spécial » seul avec l’enfant ?
84. Comment favoriser l’écoute des consignes ?
85. Comment favoriser l’exécution des consignes ?
86. Quels sont les principes du système de points dans le TDAH ?
87. Comment mettre en place un système de points dans le TDAH ?
88. Comment aider les enfants avec TDAH à ne pas déranger ?
89. Comment aider les enfants avec TDAH à mieux gérer leur temps ?
90. Pourquoi les devoirs scolaires de l’enfant avec TDAH sont-ils si pénibles ?
91. Quelles stratégies pour faciliter les devoirs scolaires de l’enfant avec TDAH ?
92. Comment communiquer avec l’enseignant pour aider son enfant avec TDAH ?
93. Quels sont les aménagements scolaires préconisés dans le TDAH ?
94. Comment gérer les débordements et les colères de l’enfant avec TDAH ?
95. Comment mettre en place un « temps mort » ou « time out » pour l’enfant avec
TDAH ?
96. Comment gérer les sorties dans les lieux publics ?
97. Comment aider son enfant avec TDAH à se faire des amis ?
98. Quel sport conseiller à un enfant avec TDAH ?
99. Pourquoi adhérer à une association ?
100. Comment bien se documenter ?
INTRODUCTION
 1 L’hyperactivité de l’enfant et le TDAH
(trouble déficit d’attention hyperactivité), est-
ce la même chose ?

On parle d’enfants hyperactifs dans le langage commun.

Cependant les classifications françaises et internationales en
vigueur en psychiatrie de l’enfant ne reconnaissent pas cette
dénomination d’hyperactivité. Le terme médical est celui de Trouble
Déficit d’Attention Hyperactivité (TDAH).
Il ne s’agit pas seulement d’une nuance technique : dans le terme de
«  TDAH  », l’accent est mis sur le déficit d’attention qui est central
dans le trouble. Les symptômes d’hyperactivité sont facultatifs  : on
peut avoir un TDAH sans présenter d’hyperactivité. La distinction
entre l’hyperactivité telle qu’employée dans le langage commun et le
TDAH est donc essentielle.
Dans les représentations collectives, le terme d’enfant hyperactif
renvoie à l’image d’un enfant incapable de se canaliser, très agité
voire incontrôlable. Or la réalité clinique est bien différente  : les
enfants atteints d’un TDAH ne présentent pas toujours une instabilité
motrice et sont essentiellement gênés par leur difficulté à maintenir
leur attention de façon prolongée.
L’hyperactivité de l’enfant fait peur dans notre société  : la crainte
d’être débordé par un enfant est très forte, encore plus en collectivité
qu’au sein de la famille, et pousse à l’isolement. La dénomination
d’hyperactivité nuit généralement à l’image sociale de l’enfant et de
sa famille, et peut parfois même avoir tendance à retarder la
démarche diagnostique vers les services spécialisés.
Il est ainsi devenu consensuel depuis la quatrième édition du DSM
de 1994 d’employer le sigle de TDAH, mouvement qui est également
promu par les associations de familles. Toutefois le terme
d’hyperactivité reste le plus employé dans la société.
 2 Depuis quand connaît-on le TDAH ?

Le sigle «  TDAH  : Trouble Déficit d’Attention avec ou sans

Hyperactivité » est d’usage récent : il s’agit en fait de la traduction de
l’anglais ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) apparu
officiellement dans la quatrième édition du Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de 1994.
Pourtant les enfants qui présentent les symptômes de TDAH sont
décrits dans la littérature médicale depuis le  XIXe  siècle  : la
description et la terminologie ont évolué avec une meilleure
compréhension du trouble au niveau neuropsychologique  : l’accent
est maintenant mis sur la composante attentionnelle, au détriment
de l’hyperactivité motrice qui ne constitue plus le fondement du
diagnostic.
Historiquement c’est Hoffmann en Allemagne (1845) et Bourneville
en France (1897) qui ont décrit les premiers les cas d’instabilité
psychomotrice. Ces travaux se sont ensuite enrichis des travaux de
Wallon qui décrit le «  Syndrôme d’instabilité de l’enfant  » et
d’« enfant turbulent » en 1925.
À l’issue de la deuxième guerre mondiale, le courant
psychanalytique et psychodynamique se développe en France où
l’approche est plutôt affective : il est question de « troubles affectivo-
caractériels ».
En revanche aux États-Unis l’approche est plutôt neurologique : les
enfants remuants sont regroupés d’un point de vue symptomatique
avec les enfants ayant présenté des troubles d’origine neurologique
comme les encéphalites, et il est question de lésions cérébrales
minimes (Minimal Brain Damage).
Finalement ce concept va être abandonné face à l’absence
d’arguments d’ordre neuro-anatomiques, et la catégorie de
« réaction hyperkinétique de l’enfance » va éclore avec le DSM II de
1968. Avec le DSM III en 1980 la dimension attentionnelle du trouble
est mise en avant, et la version actuelle du DSM-V de 2013 apporte
un nouvel éclairage en inscrivant le TDAH dans les «  troubles du
neurodéveloppement » (au même titre que l’autisme, ou les troubles
des apprentissages par exemple).
 3 Le TDAH est-il un trouble fréquent ?

Le TDAH est un des troubles les plus fréquents en psychiatrie de

l’enfant  : il concerne 3  % à 5  % des enfants d’âge scolaire. Si l’on
considère que les classes scolaires regroupent une trentaine
d’enfants, il faut donc se représenter qu’un à deux enfants
présentent un TDAH dans chaque classe.
Il ne s’agit donc pas «  d’une maladie rare  »  : chaque enfant est
amené à côtoyer des camarades de classe avec TDAH ; de même
chaque parent connaît dans son entourage personnel et/ou
professionnel des parents d’enfants avec TDAH.
Les chiffres peuvent varier selon les classifications et certaines
données parlent même de 10  % d’enfants avec un TDAH  ! Il
convient d’être prudent sur les critères retenus et de ne pas
regrouper sous ce diagnostic à des enfants ayant simplement des
symptômes (instabilité motrice, inattention) sans gêne véritable  :
l’objectif n’est pas de mettre les enfants dans des catégories comme
cela est parfois reproché aux pédopsychiatres, mais bien de repérer
et prendre en charge les enfants ayant une réelle souffrance.
Parmi les 3  % à 5  % d’enfants ayant un TDAH, seulement 10  %
d’entre eux reçoivent un traitement médicamenteux spécifique soit
0,4 % de la population totale (pour les données de la sécurité sociale
communiquées en 2013). Ce pourcentage d’enfants recevant un
traitement a fortement augmenté ces dernières années mais reste
bien en dessous des moyennes européennes et nord-américaines. Il
n’y a pas en France de surmédicalisation du trouble, même si cette
augmentation de prescription a été très médiatisée.
Il est probable que le taux d’enfants bénéficiant d’un traitement
médicamenteux pour le TDAH augmente encore les prochaines
années et se rapproche des normes occidentales  : le trouble est
mieux connu ce qui conduit à un meilleur diagnostic et à une prise
en charge plus ciblée.
 4 Pourquoi le TDAH a-t-il mauvaise réputation ?

« Il parle de quoi ce livre ? Encore ces enfants hyperactifs ?… On ne

parle que de ça ! Avant cela n’existait pas et maintenant on en voit
partout  ! Ce ne sont pas plutôt les parents qui ne savent plus les
élever, maintenant on les prend pour des rois, ils ont tout, tout de
suite, ils ne savent plus attendre… »
«  Le TDAH, maintenant ils ont même créé un sigle, comme les
Américains, comme ça, ils prennent tous des médicaments, les
parents ont la paix et peuvent faire leur vie tranquillement sans s’en
occuper parce que c’est bien ça le problème au fond ? »
Le TDAH a donc mauvaise réputation et la plupart du temps
l’évocation même du trouble agace. Au fond les seules personnes
intéressées sont celles qui connaissent les enfants ou les familles
aux prises avec ce problème et qui perçoivent que leur situation ne
correspond pas aux clichés. Il faut souvent être dans une proximité
suffisante pour être sensibilisé, car sinon les représentations que
l’on a sont surtout dans le jugement : le comportement des enfants
est un domaine sur lequel se fondent toutes les projections : enfant
poli, enfant anxieux, enfant désinhibé… Nous imaginons trop
souvent les enfants comme des cires que l’éducation parentale
modèle et façonne…
La mauvaise réputation du TDAH réside aussi dans le fait qu’il est
associé symboliquement à son traitement médicamenteux, la
Ritaline, sur laquelle on entend tout : pilule qui rend sage, drogue, on
imagine les parents supplier les médecins de leur faire la
prescription qui soulage ! Alors que dans la réalité cette décision est
tellement douloureuse pour les familles.
L’expérience de la consultation spécialisée montre à quel point les
idées reçues sont délétères pour les familles et culpabilisantes,
comme tous les bons conseils de ceux qui élèvent des enfants sans
problème !
DÉFINITION DU TROUBLE
 5 Quels signes doivent faire évoquer le TDAH ?

Le TDAH se définit par «  une triade symptomatique  », c’est-à-dire

qu’il existe trois grands groupes de symptômes qui constituent le
trouble : l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité.
L’inattention est au cœur du trouble et en détermine la base
neuropsychologie  : elle se traduit par la difficulté de l’enfant ou de
l’adolescent à rester posé sur une tâche, à engager et maintenir un
effort cognitif. Elle peut être variable en fonction des circonstances :
ainsi certains enfants peuvent rester très concentrés sur des
activités qui leur plaisent, et souffrir de leur TDAH seulement lors
d’activités plus coûteuses pour eux (en particulier le travail scolaire).
L’impulsivité se définit par un défaut de contrôle et une difficulté à
retarder une réponse  : elle peut être motrice en particulier chez le
jeune enfant comme par exemple le fait d’arracher un objet des
mains d’un autre enfant, de prendre des affaires sans demander de
permission, de répliquer par la violence physique  ; elle est plus
souvent cognitive  : couper la parole, parler sans lever le doigt ou
encore faire des exercices sans avoir pris le temps de lire l’énoncé…
L’hyperactivité est facultative et se manifeste par une forme
d’instabilité motrice avec un mouvement permanent qui peut être
léger (se tortiller les mains) ou plus important (courir, sauter) ainsi
qu’une difficulté à réguler le degré d’un mouvement (réaliser des
gestes amples, prendre des risques physiques, parler fort…).
Selon les enfants ces ensembles de symptômes seront plus ou
moins présents ce qui amène à des présentations cliniques très
différentes pour un même trouble.
Nous proposons de détailler plus amplement ces différents
symptômes à partir des classifications internationales du DSM IV et
DSM V (2013).
 6 Quels sont les signes d’inattention ?

Pour les classifications internationales (DSM  V) un enfant présente

les critères d’inattention s’il présente de façon durable (supérieure à
six mois) au moins six symptômes parmi les neuf suivants.
À noter qu’il faut adapter les exigences par rapport au
développement de l’enfant et considérer qu’il existe un décalage
manifeste avec ce qui serait attendu pour son âge. Il doit également
exister une gêne pour l’enfant ou pour la famille liée à l’existence de
ces critères.
• Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des
fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres
activités.
• A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les
jeux.
• Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle
personnellement.
• Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à
mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou
ses obligations professionnelles (non dû à un comportement
d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes).
• A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.
• Souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui
nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou
les devoirs à la maison).
• Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
(jouets, cahiers, crayons, livres, outils).
• Se laisse facilement distraire par des stimuli externes.
• A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
 7 Quels sont les signes d’hyperactivité
et d’impulsivité ?

Comme pour les critères d’inattention, il faut adapter l’évaluation de

ces différents points à ce qui est attendu pour l’âge de l’enfant.
Ainsi les jeunes enfants ont des comportements moteurs beaucoup
plus instables de façon physiologique, et cette instabilité doit
progressivement diminuer. Il existe de grandes variations d’un enfant
à l’autre en particulier chez les plus petits quand ils sont encore à
l’école maternelle, ce qui fait qu’il est difficile en pratique clinique de
coter ces critères avant l’âge de six ans.
Pour présenter les critères d’hyperactivité/impulsivité dans les
classifications en vigueur il faut retrouver six des neuf points
suivants.
• Hyperactivité :
· remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ;
· se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est
supposé rester assis ;
· souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est
inapproprié ;
· a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités
de loisir ;
· est souvent «  sur la brèche  » ou agit souvent comme s’il était
« monté sur ressorts » ;
· parle trop souvent ;
• Impulsivité :
· laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas
encore entièrement posée ;
· a souvent du mal à attendre son tour ;
· interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par
exemple fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).
 8 Comment définit-on le TDAH
d’après les
classifications ?

Le TDAH se définit par la présence du nombre requis de critères

d’inattention et/ou d’hyperactivité – impulsivité que nous avons
présentés.
D’autres conditions sont nécessaires :
• Tout d’abord les critères doivent exister depuis au moins six mois ;
dans la pratique clinique les parents évoquent le fait que les
symptômes ont toujours existé  : en revanche la gêne qu’ils
entraînent peut se modifier en fonction de l’âge de l’enfant et des
exigences de l’environnement.
• Les symptômes doivent être présents dans au moins deux lieux
(classiquement à l’école et à la maison). Cette restriction a pour
but de souligner que les symptômes ne sont pas seulement la
conséquence d’un dysfonctionnement de l’environnement (par
exemple on peut imaginer un enfant présentant des critères dans
un contexte de conflits familiaux : les symptômes seraient liés à la
situation et non pas au TDAH). Cependant dans notre pratique il
n’est pas rare de voir des enfants souffrant de TDAH qui ne sont
gênés que dans le milieu scolaire alors que leur fonctionnement
familial est préservé…
• Les symptômes doivent entraîner une gêne  : ce point est
primordial  : on ne peut parler de TDAH que si l’enfant est en
souffrance dans son quotidien du fait de ses symptômes. Ainsi un
enfant très tête en l’air, inattentif et rêveur peut présenter le
nombre de critères diagnostiques requis mais il n’y aura pas de
diagnostic de TDAH si ces symptômes ne le gênent pas.
• Enfin les premiers symptômes doivent être apparus avant l’âge de
sept  ans pour le DSM  IV (1994), cet âge ayant été reculé à
douze ans pour le DSM V de 2013 : dans les deux classifications
l’accent est mis sur le côté précoce du trouble qui est dit
«  développemental  » puisqu’il est présent dès l’enfance et
n’apparaît pas chez un adulte qui n’aurait pas eu de symptôme
jusque-là.
 9 Les enfants n’auraient-ils pas tous

un peu un TDAH ?

Cela rejoint le questionnement autour de l’enfant remuant : n’est-ce

pas avant tout un signe de bonne santé  ? Ne vit-on pas dans une
société trop normative qui voudrait mettre les enfants dans des
cases et les voir tous tranquillement écouter des comptines dans les
classes de petite section qui regroupent trente élèves  ? Ne leur
demande-t-on pas trop ?
De même si l’on considère un enfant « standard » et que l’on explore
les symptômes de TDAH, il en aura automatiquement  : quel enfant
n’est jamais étourdi ? Quel enfant écouterait toujours les consignes
de ses parents ? Quel enfant ne couperait jamais la parole ? Aiment-
ils tous attendre faire la queue, faire leurs devoirs alors qu’ils ont
envie de regarder la télé ?
Il est bien évident que tous les enfants ont des symptômes  ; peut-
être même qu’à l’extrême le fait de ne pas en avoir du tout serait
considéré comme pathologique  : un enfant toujours très organisé,
n’oubliant rien, très attentif, dans l’effort ne serait-il pas surtout un
enfant extrêmement anxieux ?
Pourtant la démarche diagnostique n’est en aucun cas de ranger les
enfants dans des catégories… comme le suggèrent les
« détracteurs » du TDAH.
Le critère le plus important pour parler de TDAH est celui du
retentissement  : ainsi des symptômes bien tolérés, même s’ils sont
nombreux, ne peuvent pas constituer un trouble. Il existe des
enfants tête-en-l’air comme des enfants agités qui ne verront jamais
de «  psy  », heureusement  ! La tolérance du milieu est également
importante : certains parents tolèrent plus ou moins bien l’instabilité
motrice, ou le manque d’autonomie et d’organisation ; de même en
classe les styles pédagogiques et les tolérances des enseignants
restent très variables… Là encore le point essentiel pour l’évaluation
est la souffrance de l’enfant lui-même.
En conclusion, ce qui compte n’est pas tant la présence des
symptômes, mais la façon dont ils sont vécus au quotidien !
 10 Quels sont les apports du DSM 5 dans le
TDAH ?

L’association américaine de psychiatrie (APA) a publié en 2013 la

nouvelle version du manuel de classification des troubles mentaux :
le DSM  5. Cela représente une mise à jour de l’état des
connaissances.
Il n’y a eu que peu de changements concernant la description et la
définition du TDAH, mais il faut relever les points suivants :
• Les symptômes de TDAH devaient être présents avant l’âge de
sept ans pour le DSM 4 et cet âge a été reculé à 12 ans dans le
DSM 5 : l’objectif est de prendre en compte les formes d’apparition
plus tardive tout en maintenant qu’il s’agit d’un trouble de l’enfance
qui ne peut pas apparaître chez l’adulte.
• Les critères ont été adaptés : « se lève en classe » est associé à
« se lève en réunion » pour permettre le diagnostic chez l’adulte.
• Le DSM  5 identifie des TDAH d’intensité légère, modérée ou
sévère en fonction du retentissement du trouble  ; si cela peut
correspondre à la pratique clinique, il faut cependant s’interroger
sur la population des enfants avec TDAH d’intensité « légère » : la
question est de savoir si cette nouvelle catégorie ne fera pas
augmenter de façon artificielle le taux d’enfants avec TDAH en
population générale.
• Les formes cliniques « inattention prédominante », « hyperactivité
prédominante  » et «  mixte  » ont été remplacées par une
dénomination plus nuancée  : le DSM  5 parle de formes à
«  présentation inattention prédominante  »… qui ne sont plus des
sous-types du trouble. L’idée est d’insister sur le fait qu’il s’agit
bien du même trouble avec une expression qui varie selon les
enfants, voire pour un même enfant.
• Enfin le DSM  5 reconnaît la possibilité de poser un diagnostic de
TDAH même si l’enfant présente conjointement un diagnostic de
trouble du spectre autistique (ce qui n’était pas le cas jusque-là, le
diagnostic d’autisme prépondérait).
• Enfin le TDAH est désormais inclus avec les Troubles du
neurodéveloppement (TND) ce qui atteste l’origine précoce,
biologique et génétique, au même titre que d’autres TND comme
l’autisme, la déficience intellectuelle ou les troubles « dys ».
ÉTIOLOGIES ET FACTEURS
DE RISQUE
 11 Le TDAH est-il un trouble lié aux changements
de la société ?

On entend fréquemment que le TDAH est une «  maladie à la

mode  », que «  maintenant tous les enfants sont hyperactifs  »
comme s’il s’agissait d’un phénomène de société. L’idée sous-
jacente est que le TDAH serait la conséquence d’un nouveau mode
de vie pour les enfants  : plus souvent exposés à des séparations
parentales, avec des parents moins disponibles pour eux, livrés aux
écrans… Les représentations ont la dent dure.
Pour autant cette idée ne semble pas confortée par des données
objectives :
• Le TDAH n’est pas apparu avec la télévision… Historiquement les
premiers cas d’enfants agités ont été décrits au XIXe siècle, c’est-
à-dire au moment des premières grandes descriptions
psychiatriques. L’inclusion du TDAH dans les catégories
psychiatriques remonte à 1968 sous la terminologie de « Réaction
hyperkinétique de l’enfance » du DSM II.
• Il n’y a pas d’argument pour dire que la prévalence du TDAH aurait
augmenté lors des dernières décennies. Le taux d’enfants atteints
par le trouble n’a pas fait l’objet de recensements rigoureux par le
passé, mais il semble stable au fil des années. Ce qui a changé en
revanche est le repérage et le diagnostic du TDAH, facilité par une
meilleure connaissance du trouble.
• Enfin, le taux de TDAH est stable selon les cultures, et ne dépend
donc pas du mode de vie qui peut se révéler très variable en
Afrique, en Europe ou en Amérique du Nord. Ce qui peut être
différent est plutôt lié aux exigences en fonction des milieux et des
cultures, mais il n’y a par exemple aucun argument pour dire qu’il y
aurait moins d’enfants avec TDAH dans des environnements de
vie tournés vers la nature et isolés de la technologie.
Ces idées reçues entrainent malheureusement des réactions de
rejet, comme si le TDAH «  n’existait pas vraiment  », et font du tort
aux patients et à leurs familles.
 12 Le TDAH est-il lié à la séparation parentale ?

Cette idée est souvent avancée pour expliquer les difficultés

d’attention chez l’enfant. Il s’agit d’une question de société puisque
les enfants sont de plus en plus nombreux à grandir avec des
parents séparés. Ils sont également exposés plus fréquemment à de
nouveaux modèles familiaux (famille monoparentale, recomposée,
homoparentale…). Il est difficile d’établir une association entre le fait
d’avoir des parents séparés et le TDAH, cependant différents points
peuvent être pris en considération :
• De façon générale en pédopsychiatrie il est difficile d’évaluer
l’impact de la séparation parentale elle-même : le plus déterminant
pour la construction de l’enfant et la sécurité de son attachement
serait l’absence de conflits intrafamiliaux. (qui peuvent être
également présents dans des familles unies).
• La séparation parentale est un événement de vie reconnu comme
étant traumatique pour l’enfant : perte de repères, changement de
lieu de vie, d’école parfois, dépression des parents… De façon
réactive l’enfant peut se montrer moins disponible pour engager
son attention et son énergie et investir l’extérieur. Pour autant ces
symptômes sont réactionnels et transitoires et ne doivent pas être
assimilés au TDAH qui est présent de façon continue dans le
développement.
• Le TDAH est un facteur de risque de conflits au sein de la famille :
des études de psychologie expérimentale montrent que si l’on
place des parents dans des situations de jeu avec des enfants, le
fait de s’occuper d’un enfant avec TDAH entraîne plus de conflits
entre les adultes que de s’occuper d’un enfant sans TDAH. Cette
dimension est importante et met en avant l’impact du TDAH sur la
famille elle-même. D’autres données montrent que le fait d’avoir un
enfant avec trouble du neurodéveloppement (autisme ou TDAH)
augmente le risque de séparation parentale.
Ainsi le TDAH n’est pas « la maladie du divorce » en revanche il faut
toujours prendre en considération l’impact du trouble sur la famille et
le couple parental.
 13 Existe-t-il un lien entre le TDAH

et l’utilisation des écrans ?

Dans notre société liée aux nouvelles technologies, les enfants

passent statistiquement deux à trois heures par jour devant les
écrans (télévision, consoles ou ordinateurs). Nous n’avons pas
encore un recul suffisant sur ce nouveau mode de vie.
D’un point de vue théorique, les chercheurs avancent que l’accès à
des images très rapides, à un rythme vif, avec des contenus variés
et ludiques modifie le comportement des enfants et leur
développement cognitif  : les enfants aujourd’hui fonctionnent
généralement sur un mode multitâche : ils peuvent suivre plusieurs
choses à la fois sans être vraiment posés sur aucune. Il est possible
que ces changements d’environnement aient un impact sur le
développement et la mise en œuvre des capacités attentionnelles.
Les données actuelles cependant ne montrent pas d’augmentation
du taux de TDAH dans les sociétés où les nouvelles technologies
sont les plus présentes.
En revanche il est noté que les enfants avec TDAH vont être plus
facilement attirés par les écrans et vont y consacrer plus de temps et
d’intérêt.
Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer cela :
• Des phénomènes neurobiologiques seraient en jeu : les jeux vidéo
stimulent l’enfant et permettent une augmentation de la
transmission dopaminergique qui est classiquement perturbée
dans le TDAH : les enfants avec TDAH sont ainsi capables de se
poser sur des jeux vidéo et d’y déployer pleinement leur attention.
Ce fait est souvent noté par les parents (« Devant sa console c’est
le seul moment où il peut rester calme et ne pas bouger du tout »).
• Un renforcement psychologique peut suivre  : l’enfant avec TDAH
expérimente le fait d’être performant et attentif. Cette réussite, rare
pour eux, est très valorisante.
Dès le plus jeune âge, cet attrait pour les écrans doit faire l’objet
d’une vigilance parentale. En effet le TDAH est un facteur de risque
« d’addiction » aux écrans.
 14 Quelle est la cause du TDAH ?

Le TDAH est un trouble d’origine multifactorielle et le rôle des

différents facteurs impliqués est variable en fonction des enfants et
des familles.
Il existe des facteurs constitutifs qui sont inhérents à l’enfant, et des
facteurs liés à son environnement  : l’erreur principale serait de
penser que tout dépendrait de l’éducation ou de l’affectif.
La cause du TDAH dépendrait majoritairement de facteurs
constitutifs à l’enfant d’origine génétique  : l’héritabilité du trouble
(exprimant le poids de la génétique) est estimée à près de 80 % ce
qui est un taux important. Pour comparaison, le TDAH est plus
«  génétique  » que d’autres troubles psychiatriques comme la
schizophrénie, et l’est autant que le trouble bipolaire (maniaco-
dépressif). Cette vulnérabilité génétique est complexe comme nous
allons le voir.
D’autres facteurs de nature environnementale précoce sont
avancés :
• Le tabagisme de la mère pendant la grossesse est un facteur de
risque connu de TDAH chez l’enfant à naître même si les
hypothèses explicatives sont variables.
• Le petit poids de naissance dans le cadre de la prématurité ou du
retard de croissance intra-utérin est associé à un risque plus
important de TDAH.
• Le stress pendant la grossesse fait l’objet de nombreuses
recherches mais il reste encore difficile à évaluer chez l’homme  ;
chez l’animal il entraînerait des changements dans l’organisation
des circuits neurologiques cérébraux.
• La qualité des relations précoces et la sécurité de l’attachement du
nouveau-né jouent un rôle dans la régulation des émotions et la
focalisation de l’attention et pourraient donc être impliqués dans le
 TDAH ; là aussi il faut être prudent sur l’intrication de facteurs de
risque.
Il est essentiel de prendre en compte les interactions entre les
facteurs constitutifs et les facteurs environnementaux, le poids de
chaque facteur pouvant varier selon les situations.
 15 Le TDAH est-il une maladie génétique ?

Le TDAH est un trouble ayant une forte héritabilité estimée à près de

80 % : ce taux représente le poids des facteurs génétiques dans la
détermination du trouble. Pour autant il ne s’agit pas d’une « maladie
génétique  » car les liens de causalité sont complexes et le TDAH
n’est pas déterminé seulement par les gènes.
Les études génétiques en psychiatrie doivent prendre en compte
l’environnement : par exemple on peut avancer que le fait d’avoir un
parent avec TDAH modifiera l’éducation et augmentera le risque que
l’enfant présente lui-même un TDAH : il ne s’agirait donc pas là de
génétique. Aussi les données génétiques ne s’appuient pas
seulement sur des études en population générale mais aussi sur des
études d’adoption (en considérant les caractéristiques de l’enfant, de
ses parents biologiques et des parents adoptants) et des études de
jumeaux (en comparant les jumeaux homozygotes et
hétérozygotes).
Ces études mettent en avant une vulnérabilité génétique spécifique
pour le TDAH, qui n’est pas déterminée par l’environnement.
On ne peut pas parler de «  maladie héréditaire  » car elle ne se
transmet pas à toute la descendance : en revanche dans les familles
où le TDAH est présent, le risque de présenter un TDAH pour les
autres membres est plus important. Chez un enfant avec TDAH
chaque parent a statistiquement 25 % de risque d’avoir présenté un
TDAH dans l’enfance. Le risque est également augmenté dans la
fratrie (autour de 20  % de risque pour la fratrie contre 5  % en
population générale).
Il est donc essentiel de prendre en compte cette dimension de
vulnérabilité génétique en explorant la répartition du trouble au sein
des familles : pour cela il faut chercher à l’interrogatoire les différents
types d’expression du TDAH : hyperactivité chez un enfant, troubles
des apprentissages chez un autre enfant de la fratrie, impulsivité ou
oublis fréquents chez l’un des parents…
 16 Connaît-on le gène du TDAH ?

La vulnérabilité génétique pour le TDAH est complexe et elle n’est

pas déterminée par un seul gène comme cela peut être le cas pour
d’autres maladies comme la mucoviscidose par exemple. La
vulnérabilité pour le TDAH est dite polygénique  : des milliers voire
des millions de gènes sont impliqués et chacun d’entre eux joue un
rôle minime.
Les recherches en génétique dans le TDAH se sont d’abord
intéressées à l’étude de gènes dits «  candidats  »  : gènes codants
pour des protéines qui ont un lien structurel avec le trouble. Pour le
TDAH les protéines choisies sont celles qui interviennent dans le
métabolisme des neurotransmetteurs incriminés dans les processus
du trouble. Il s’agit de celles qui assurent le transport ou la réception
de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine. Il est
également probable que d’autres protéines soient impliquées  : les
nouvelles recherches en génétique prenant en compte l’ensemble
du génome permettront de mieux préciser cette hypothèse et peut-
être d’incriminer d’autres circuits biologiques.
Pour le TDAH les méta-analyses (études prenant en compte les
résultats retrouvés par plusieurs équipes dans le monde) retrouvent
plusieurs gènes impliqués dont les suivants :
• Les gènes du récepteur de la dopamine DRD4 et DRD5.
• Le gène du transporteur de la dopamine DAT.
• Le gène du transporteur de la sérotonine 5 HTT.
Pour autant chacun de ces gènes n’augmente le risque de TDAH
que de 1,2 à 1,5 ce qui est minime : il n’existe donc pas un gène du
TDAH ni un déterminisme génétique mais une vulnérabilité
génétique complexe.
 17 Les garçons sont-ils plus à risque de TDAH que
les filles ?

Les données épidémiologiques sont en faveur d’une

surreprésentation masculine chez l’enfant et l’adolescent : il y aurait
3 à 5 fois plus de garçons ayant un TDAH que de filles.
Cependant il est possible que le diagnostic soit plus difficile à poser
chez les filles  : les formes cliniques présentées ne seraient pas
exactement les mêmes en fonction du sexe. Les manifestations
motrices en particulier sont plus prononcées chez le garçon qui va
exprimer davantage de symptômes d’hyperactivité, alors que les
filles ont généralement un meilleur contrôle social dès le plus jeune
âge et auront surtout des symptômes en lien avec le déficit
d’attention.
Cette différence de présentation peut avoir des conséquences pour
le diagnostic  : un enfant avec des symptômes d’hyperactivité aura
tendance à perturber la classe et à poser davantage de problèmes
qu’un enfant qui a du mal à suivre et à se concentrer. De ce fait il
sera plus vite repéré et adressé vers les services de soin ou la
médecine scolaire. Parallèlement les élèves présentant un déficit
d’attention isolé (sans hyperactivité) ne posent pas le même
problème en classe  : la forme clinique de TDAH à présentation
inattentive (plus fréquente chez les filles) est aussi moins reconnue
et souvent les parents et les enseignants ont plus tendance à la
relier à des traits de tempérament (« enfant rêveur, dans la lune »)
plus qu’à un trouble, ce qui a pour conséquence un retard de
diagnostic.
Chez l’adulte il y aurait globalement la même proportion d’hommes
et de femmes touchés par le TDAH, ce qui suggère que l’expression
des symptômes pourrait devenir plus similaire avec le temps dans
les deux sexes.
En conclusion si les garçons semblent plus à risque de TDAH, les
formes de TDAH féminines restent probablement mal
diagnostiquées. Une hypothèse serait que les petites filles
fournissent un plus gros effort d’adaptation sociale de façon
culturelle, et sont donc moins repérées dans l’enfance, alors qu’à
l’âge adulte les enjeux de l’autonomie (fonctions dites exécutives
comme la planification, l’organisation, l’anticipation) seront aussi
problématiques dans les deux sexes (avec peut-être une «  charge
mentale » encore plus forte chez les femmes).
 18 Les enfants adoptés sont-ils plus à risque de
TDAH ?

L’adoption représente une situation particulière pour laquelle

différents facteurs de risque sont présents pour l’enfant.
Ainsi la prévalence d’un certain nombre de troubles
pédopsychiatriques dont le TDAH est augmenté chez les enfants
adoptés.
Différentes hypothèses peuvent expliquer cela :
• Il peut exister une vulnérabilité d’ordre génétique chez les enfants
adoptés avec une prédisposition maternelle plus grande pour les
troubles psychiatriques, en particulier dans les pays où le contrôle
des naissances est facilement accessible.
• Les conditions périnatales favorisent souvent le risque de TDAH :
stress pendant la grossesse, consommation d’alcool, de tabac ou
de substances, retard de croissance utérin… même si ces facteurs
ne sont pas forcément connus par la famille adoptante. Ces
facteurs de risque sont plus fréquents dans certains pays
d’adoption.
• Les enfants adoptés ont plus de difficulté dans la mise en place de
l’attachement précoce. Cet aspect dépend en grande partie de
l’âge auquel l’enfant est adopté  : les risques sont moindres pour
les enfants adoptés avant l’âge d’un  an. La qualité du lieu de vie
dans lequel ils ont passé leurs premiers mois est également
déterminante pour l’attachement (une famille d’accueil chaleureuse
sera plus protectrice qu’un orphelinat en manque de personnel).
Les études réalisées en Angleterre dans la cohorte des enfants
adoptés d’origine roumaine dans les années  90 (situation de
carence extrême) mettent en évidence un taux de TDAH très
important (supérieurs à 50 %). Ce taux pouvait régresser si l’enfant
était adopté avant l’âge de deux ans.
La qualité des premiers liens favorise la régulation des émotions et
le développement des processus attentionnels, et l’adoption est un
facteur risque de TDAH, surtout lorsqu’elle est tardive, et si les
conditions périnatales sont défavorables.
 19 Avoir un TDAH, est-ce une question
de tempérament ?

On appelle tempérament en psychiatrie une composante qui va

déterminer la façon d’adapter son état émotionnel et son
comportement.
Le tempérament est considéré comme inné puisqu’il s’observe chez
le bébé dès les premiers jours de vie et qu’il peut rester stable.
Par la suite les expériences de vie et l’environnement vont
déterminer le «  caractère  », et l’association du tempérament et du
caractère constitue la « personnalité ».
Le tempérament du bébé dépendrait de facteurs biologiques
impliquant notamment la régulation du stress  ; il serait porté en
grande partie par des facteurs génétiques mais pourrait aussi
impliquer des facteurs prénataux (en particulier les émotions autour
de la grossesse).
Dès la naissance on peut décrire et observer chez certains bébés le
«  tempérament difficile  »  : difficultés dans l’alimentation et le
sommeil, problèmes pour être consolé, pleurs fréquents… Ces traits
seront plus associés à des problèmes de régulation des émotions
par la suite.
Le tempérament n’est jamais pathologique en soi  : c’est la
confrontation à l’environnement qui est déterminante. Par exemple le
fait de présenter un tempérament difficile sera problématique dans
une famille peu disponible, peu tolérante vis-à-vis des besoins de
l’enfant. En revanche dans une situation de stress extrême (famine,
placements…) le tempérament difficile augmente la chance de
survie.
Un tempérament n’est pas un trouble  : on peut avoir un
tempérament marqué par un haut niveau d’activité et de
distractibilité, mais cela ne définit pas un TDAH.
Pour autant on retrouve statistiquement des profils tempéramentaux
plus marqués dans le TDAH en particulier : la difficulté de régulation
des émotions, le manque de persévérance (difficulté à initier et
maintenir l’effort). Le tempérament difficile est plus associé
statistiquement au TDAH et au trouble oppositionnel.
 20 Les enfants avec TDAH sont-ils moins
intelligents que les autres ?

Les recueils des tests psychométriques (tests de QI) qui ont été
réalisés chez les enfants avec TDAH montrent qu’il n’y a pas de
différence dans leur niveau d’intelligence avec la population
générale. La répartition de leurs compétences a fait l’objet de
nombreux travaux, l’objectif étant de savoir s’il existerait un «  profil
intellectuel  » caractéristique du TDAH. Jusque-là certains résultats
ont été avancés, en particulier une possible baisse de la mémoire de
travail mais cette donnée est controversée.
Ce qui diffère dans le TDAH, ce ne sont donc pas les capacités
intellectuelles mais la façon dont elles sont exploitées par l’enfant.
Les processus d’attention vont surtout entraver la mise en place des
apprentissages et c’est ce point-là qui pose problème aux enfants
avec TDAH. Normalement intelligents, ils auront en revanche un
risque très augmenté de dyslexie, dysorthographie, dysgraphie…
Ces troubles des apprentissages ont un retentissement direct sur les
résultats scolaires.
Par ailleurs l’enfant avec TDAH souffre généralement de son
impulsivité cognitive, c’est-à-dire qu’il n’est pas toujours capable de
prendre le temps de l’analyse et de la réflexion. Typiquement ce sont
des enfants qui ne lisent pas l’énoncé jusqu’au bout, qui ne relisent
pas leur travail, qui ne font pas attention aux consignes. Cette
impulsivité les pénalise et souvent les enseignants et les parents
savent que l’enfant «  peut mieux faire  » et que ses résultats ne
reflètent pas son potentiel.
Au final malgré une intelligence normale, la gêne scolaire est réelle :
pour certaines données près d’un quart des enfants avec TDAH
redoublerait une classe dans son cursus. Ce vécu d’échec scolaire
peut être source de souffrance et de dévalorisation.
LE DEVENIR
 21 TDAH : force ou faiblesse ?

Cette question peut surprendre car si on parle de TDAH c’est qu’il

existe une souffrance et un retentissement, avec un impact négatif.
Au sens premier il ne peut donc s’agir que de quelque chose de
négatif.
Cependant dans une dimension évolutionniste il n’en a pas toujours
été ainsi : les traits biologiques associés au TDAH ont pu permettre
la survie de l’espèce auparavant, car la réactivité, l’instabilité motrice
ont pu être des qualités extrêmement utiles. Par exemple du temps
des hommes préhistoriques il fallait se montrer réactif à tout stimulus
environnemental. Même en étant occupé à une activité, un bruit
suspect pouvait évoquer un mammouth en chasse et inciter à
prendre la fuite au plus vite  ! Le même trait qui a aidé à la survie
devient pénalisant lorsque l’enfant au collège occupé à son exercice
se fait totalement déconcentrer par un bruit de pas dans le couloir…
Nous devons constater que la société actuelle n’est pas favorisante
pour les enfants avec TDAH qui ont des charges cognitives
soutenues, une retenue forcée de leur motricité… Nous sommes
dans un modèle social de l’hypercontrôle où les attitudes valorisées
sont celles de l’inhibition. Les personnes impulsives sont facilement
mises à l’écart du groupe social, et ont plus de mal à trouver leur
place au niveau professionnel.
Les conditions scolaires restent sans doute les circonstances les
plus problématiques pour les enfants avec TDAH, et lorsqu’ils
grandissent le fait de trouver un milieu en accord avec leurs
possibilités va permettre un nouvel essor. Ce sont des adultes plus
vifs, moins déstabilisés par les changements, aimant la nouveauté
ce qui peut constituer de vrais points forts au niveau professionnel.
Encore faut-il qu’ils n’aient pas trop de séquelles de leur vécu
scolaire…
 22 Guérit-on du TDAH ?

Il s’agit d’une question cruciale pour les familles d’enfants avec

TDAH : quel est le devenir de leur enfant à l’âge adulte.
Pour environ la moitié des cas d’enfants avec TDAH il existe une
rémission syndromique à la fin de l’adolescence  : c’est-à-dire qu’ils
ne présentent plus les critères pour le diagnostic du TDAH, et en
particulier cela ne représente plus une source de souffrance.
Cela peut être expliqué en partie par le fait que les capacités
d’attention s’améliorent avec l’âge, via des phénomènes
neurologiques de maturation cérébrale qui sont en œuvre jusqu’au
début de l’âge adulte.
Un autre processus qui semble tout aussi important est la mise en
place par le jeune de stratégies adaptatives pour compenser son
TDAH  : si le déficit attentionnel persiste, le fait de s’y adapter en
diminue largement les conséquences et le retentissement.
Enfin la modification de l’environnement est un paramètre principal :
les contraintes scolaires telles qu’elles sont établies sont souvent
difficiles à tenir pour des enfants avec TDAH : les journées de classe
sont longues, avec peu d’applications pratiques, une charge de
travail personnel conséquente et peu de résultats valorisants.
Lorsqu’il existe des troubles des apprentissages associés, la
difficulté liée à la scolarité est encore accrue.
Le passage à un environnement différent pour le jeune adulte
modifie la donne  : le fait de choisir une activité professionnelle que
l’on aime, qui peut être changeante ou tournée vers l’extérieur est un
point primordial. Les apprentissages académiques ne sont plus mis
en avant de la même façon et il est beaucoup plus facile pour les
jeunes avec TDAH de trouver leur place et de développer leur
potentiel hors du cadre scolaire. L’augmentation de la motivation
permet aussi un meilleur contrôle attentionnel. Cet aspect participe
grandement à la rémission retrouvée dans le TDAH.
Cependant il arrive que le TDAH évolue vers une forme persistante
qui peut entraîner une gêne chez l’adulte, ou s’associer à d’autres
troubles (dits « comorbidités »).
 23 TDAH chez l’adulte : quels sont les
symptômes ?

Une certaine proportion d’enfants avec TDAH (estimée à près de la

moitié) va continuer à présenter des symptômes à l’âge adulte qui
peuvent se révéler plus ou moins problématiques. L’interrogatoire
des parents d’enfants avec TDAH que nous rencontrons en
consultation permet également de rechercher ces symptômes chez
les parents qui sont plus à risque statistiquement.
• L’impatience motrice remplace l’hyperactivité de l’enfant dont elle
est une forme atténuée  : c’est la tendance à vouloir se lever en
réunion, à bouger les pieds, jouer avec son stylo…
• L’impulsivité est souvent un des symptômes les plus gênants  :
tendance à couper la parole, à finir les phrases des autres, à
s’énerver facilement.
• L’impatience est un trait classique  : difficultés à faire la queue, à
rester dans les embouteillages (ce sont des adultes qui préfèrent
renoncer à attendre ou faire un détour démesuré).
• Difficultés d’organisation  : parfois très invalidantes. Elles se
manifestent par des problèmes de planning, oublis de rendez-
vous, retards, manque d’anticipation…
• La procrastination chez l’adulte est l’équivalent de la réticence à
l’effort chez l’enfant : il s’agit du fait de tout remettre à la dernière
minute. Beaucoup d’adultes se décrivent procrastinateurs, mais
dans le TDAH il y a une gêne conséquente et un impact : dossiers
non rendus, conséquences professionnelles, factures non payées
et surtaxées…
• Difficultés exécutives : par exemple pour organiser et préparer un
repas, pour lire une notice de montage…
• Difficultés d’attention soutenue  : par exemple pour lire un livre,
rédiger un travail…
• Enfin les difficultés de régulation émotionnelle peuvent persister
avec des colères ou des emportements excessifs.
Ces difficultés peuvent être compensées chez l’adulte, ou entraîner
une gêne qui peut même être un handicap.
 24 Comment l’adulte s’adapte-t-il au TDAH ?

Il existe chez l’adulte avec TDAH deux différences majeures avec ce

que vit l’enfant :
• Tout d’abord la perception de soi étant plus mature, l’adulte connaît
ses faiblesses et peut se servir de ses expériences pour apprendre
à développer des stratégies efficaces. C’est un point primordial qui
permet une vraie adaptation. Par exemple ce sont des adultes qui
vont faire des plannings très précis, tout noter, se forcer à
anticiper, s’organiser… Certains sont même beaucoup plus
ponctuels que la moyenne, fruit d’une expérience de retards
problématiques. Ils peuvent même paraître rigides du fait de leurs
stratégies multiples.
• Enfin l’environnement est choisi plutôt que subi et souvent l’adulte
va privilégier un environnement qui lui correspond et qui le
stabilise. Tout d’abord au niveau du couple, l’adulte avec TDAH
choisit rarement une personne qui a exactement le même profil
que lui, et souvent préfère s’appuyer sur un conjoint capable de
l’aider et le soutenir au quotidien, de s’occuper de l’organisation de
la maison et de la famille. Enfin le choix de son travail est
déterminant, car s’il n’existe pas de motivation l’adulte avec TDAH
n’est pas capable de rentrer dans une routine. Souvent il choisit
des activités lui permettant de voyager, d’être en déplacements sur
différents sites ou en extérieur. Il peut faire preuve de créativité
mais on décrit des changements de poste ou d’activité beaucoup
plus fréquents qu’en population générale (au bout de deux ou
trois  ans) liés à un sentiment de lassitude et de besoin de
changement. Ceci peut aussi représenter un point fort avec des
capacités à s’adapter et à innover qui peuvent être de vrais
moteurs pour l’ensemble du groupe.
Si la plupart des adultes avec TDAH que nous rencontrons en
consultation au sujet de leurs enfants décrivent qu’ils sont habitués à
leurs symptômes, un certain nombre de parents ressentent le besoin
de faire une démarche de diagnostic ou de prise en charge pour
eux-mêmes. La compréhension des difficultés de leur enfant peut
être une révélation salvatrice.
 25 Que se passe-t-il quand l’adulte ne s’adapte pas
à son TDAH ?

Pour certains les processus d’adaptation ne sont pas possibles ou

pas suffisants, et le TDAH peut devenir une vraie souffrance au
quotidien et nécessiter une prise en charge spécialisée.
Différents risques évolutifs sont possibles :
• L’abus de substances représente un risque important  : toutes les
consommations peuvent devenir problématiques chez des adultes
qui ont du mal à réguler leurs émotions et surtout à prendre la
mesure des conséquences au long terme de leurs actes et à se
contrôler. Réciproquement dans les populations de toxicomanes
on retrouve une prévalence élevée de TDAH.
• Les troubles du comportement de type hétéro-agressivité, vols,
délits, criminalité sont également augmentés, en particulier
lorsqu’existe un trouble des conduites à l’adolescence. Cela est en
lien avec l’impulsivité, la difficulté à prendre en compte l’autorité
(qui est retrouvée dans le cadre familial puis dans le rapport à la
loi), mais cela peut aussi être associé aux consommations de
substances et à la marginalisation.
• Le risque d’accidents de la voie publique et d’accidents
domestiques est augmenté. Les accidents de voiture sont plus
fréquents et sont la conséquence de l’inattention. Les accrochages
répétés doivent faire évoquer un TDAH. Les études de cohorte
dans des populations d’enfants avec TDAH montrent une
surmortalité au long de la vie.
• Le risque de dépression est plus grand  : il peut être la
conséquence d’événements de vie difficiles, car il y a plus de
parcours de rupture (changements de partenaire, changements de
travail, instabilité affective…). Il peut aussi être relié à une estime
de soi fragile.
• Le risque de suicide est également accru  : il peut être la
conséquence de la dépression mais correspond aussi à une plus
grande impulsivité dans les moments de détresse.
Ainsi lorsque le TDAH entraîne une gêne chez l’adulte, une prise en
charge spécialisée et adaptée est indispensable.
AUTOUR DU DIAGNOSTIC
 26 Qui peut poser un diagnostic de TDAH ?

Il s’agit d’un diagnostic médical ; la spécialité du médecin qui pose le

diagnostic dépend de l’organisation des soins dans le territoire en
question  : généralement il s’agit du pédopsychiatre  ; il peut s’agir
d’un pédiatre ou d’un neuropédiatre : la plupart du temps ce médecin
travaille au sein d’une structure spécialisée.
Le médecin qui pose le diagnostic ne le fait pas « dans son coin », il
s’agit d’un diagnostic multi-disciplinaire : il faut être relié aux autres
intervenants et prendre en compte toutes les données de
l’évaluation. Ainsi le médecin doit intégrer dans son évaluation les
bilans qui auraient éventuellement été réalisés : bilan orthophonique,
tests psychologiques, bilan psychomoteur.
Il faut également recueillir l’évaluation de l’enseignant qui est
fondamentale puisque c’est le plus souvent en classe que l’enfant
manifestera le plus de difficultés ; l’estimation des symptômes dans
le milieu scolaire peut se faire grâce à des questionnaires remplis
par les enseignants, par courrier descriptif, mais aussi en étudiant
les bulletins scolaires de l’enfant et en observant ses cahiers.
Pour poser un diagnostic de TDAH il est essentiel de prendre en
compte la dynamique familiale  : événements de vie de l’enfant,
parcours de la famille… L’entretien doit reprendre les éléments de
l’histoire développementale de l’enfant, de la grossesse aux
premiers pas, l’école maternelle… et intégrer les aspects affectifs de
ces périodes sensibles.
Il est également important de vérifier si les dépistages d’un déficit de
la vision ou de l’audition ont été faits.
L’observation de l’enfant en consultation et son interrogatoire
apportent des éléments importants (contact, communication,
perception de soi et des difficultés) ; pour autant les symptômes de
TDAH ne sont pas forcément visibles en consultation et doivent être
recueillis auprès de la famille.
 27 Pédopsychiatre ou neuropédiatre ?

La réponse à cette question peut varier en fonction des formations

de chacun et de l’organisation des services de soin : chacun de ces
spécialistes est à même de poser le diagnostic et d’initier un
traitement médicamenteux ; cependant cette question fait débat sur
le fond et la réponse varie en fonction de la représentation que l’on a
du TDAH : ici le point de vue est celui d’une pédopsychiatre… !
Si la base physiopathologique du trouble est bien le déficit de
l’attention, déficit qui peut être considéré d’ordre neurologique, il ne
s’agit pas d’un trouble neurologique à proprement parler comme l’est
l’épilepsie par exemple  : l’intrication entre les facteurs propres à
l’enfant et les facteurs familiaux est beaucoup plus complexe dans le
TDAH, ce qui semble être davantage du ressort du pédopsychiatre.
En outre, les conséquences du trouble sont également d’ordre
psychologique ou psychoaffectif. L’évaluation de l’enfant s’inscrit
dans une analyse de la dynamique familiale prenant en compte les
facteurs émotionnels autour du développement de l’enfant.
Il faut également éliminer les diagnostics différentiels qui sont
d’ordre psychiatrique comme la dépression, le trouble bipolaire, les
troubles du spectre autistique.
Enfin un diagnostic de TDAH est souvent associé à un autre : plus
de la moitié des enfants avec TDAH ont en effet un autres trouble
pédopsychiatrique qu’il faut repérer pour le prendre en charge  :
trouble oppositionnel avec provocation, troubles anxieux, dépression
secondaire…
Si les neuropédiatres dans leur approche sont souvent plus familiers
avec les traitements pharmacologiques, les aspects spécifiques de
guidance éducative qui font partie de la prise en charge du TDAH
restent plutôt rattachés à la pédopsychiatrie.
L’approche pédopsychiatrique semble donc plus ajustée pour
l’évaluation et la prise en charge de ce trouble.
 28 Quelles sont les autres causes d’agitation
et d’inattention chez l’enfant ?

Plusieurs problématiques peuvent entraîner une agitation chez

l’enfant ou l’adolescent, qu’elles soient d’ordre médical ou affectif ; le
fait que les symptômes apparaissent secondairement chez un enfant
qui n’avait pas de problème auparavant doit faire rechercher une
cause autre que le TDAH.
• De façon générale toute maladie peut entraîner une baisse
d’attention et une agitation :
· Les troubles du sommeil liés à des obstructions (apnées du
sommeil) s’accompagnent d’une somnolence dans la journée. Un
bilan ORL doit être réalisé en particulier lorsqu’il existe un
ronflement, un surpoids.
· L’hyperthyroïdie peut se traduire par une agitation motrice mais
elle s’accompagne également d’autres signes (diarrhée, perte de
poids…)  ; a contrario l’hypothyroïdie est plutôt associée à un
ralentissement psychomoteur mais peut entraîner un déficit
d’attention.
· L’épilepsie dans sa forme partielle avec absences peut
ressembler au déficit d’attention avec des éclipses
attentionnelles. Selon la clinique il est parfois nécessaire en cas
de doute de réaliser un électro encéphalogramme.
· Les tumeurs cérébrales notamment frontales peuvent entraîner
des agitations avec impulsivité et désinhibition. L’apparition de
céphalées, de vomissements doit motiver une consultation
neurologique.
• Au niveau affectif, il est essentiel de prendre en compte la
dynamique familiale et le profil de l’enfant :
· La dépression de l’enfant peut se traduire par une agitation et une
inattention. Il est parfois difficile de faire la part des choses car la
 dépression est aussi une conséquence classique du TDAH. Il faut
donc préciser la chronologie des symptômes, ainsi que le
contexte environnemental.
· Les troubles anxieux sévères peuvent aussi s’accompagner d’une
agitation.
· Les traumatismes et violences sont également des causes à
rechercher.
 29 À quoi ressemblent les cahiers des enfants
avec TDAH ?

Les formes cliniques du TDAH étant extrêmement variées, il ne peut

pas s’agir d’un élément de diagnostic formel. Cependant
l’expérience dans l’observation des cahiers des enfants avec TDAH
permet de relever des points communs :
• Lorsque l’on feuillette le cahier d’un enfant avec TDAH on a
l’impression d’avoir entre les mains le cahier de plusieurs enfants
différents tant les pages se suivent sans se ressembler  : on
retrouve des écritures variables selon les jours ou même dans une
seule journée  ; de même la densité des fautes et le soin global
sont très fluctuants…
• Lors des textes écrits on note généralement une dégradation du
graphisme et du nombre de fautes au fil des lignes et cela même si
l’enfant n’a pas de trouble spécifique des apprentissages.
L’attention semble faiblir au fil du travail malgré une bonne
motivation initiale.
• Il existe souvent des omissions  : saut de page entraînant des
pages blanches, saut de mots sur des épreuves écrites avec des
phrases qui n’ont plus de sens…
• Lors de séries d’un exercice de même nature, en particulier en
mathématiques, on relève des fautes d’étourderie  : sur la même
consigne il existe des résultats justes ou faux alors que le
mécanisme opératoire est le même.
• Il existe parfois des exercices avec des résultats inversés (ordre
croissant pour ordre décroissant), du fait d’une lecture précipitée
de la consigne… alors que le concept a été compris par ailleurs
sur d’autres exercices.
• Les cahiers permettent de mieux repérer l’impact réel sur
l’acquisition des apprentissages (orthographe, mathématiques…)
• Enfin les annotations des enseignants permettent de mieux
comprendre dans quelle atmosphère scolaire l’enfant se construit,
selon si elles sont valorisantes et encourageantes ou pas.
 30 Faut-il réaliser un bilan psychométrique
(mesure de QI) ?

L’évaluation des compétences de l’enfant fait partie du bilan du

TDAH et devrait être réalisée de façon systématique. Si elle ne
permet pas de porter le diagnostic de TDAH, elle offre des
renseignements précieux et permet de mieux comprendre le
fonctionnement global de l’enfant.
Les tests de QI sont adaptés à l’âge de l’enfant et étalonnés sur la
population générale. La passation prend environ une à deux heures
de temps et doit être administrée par un(e) psychologue formé(e). Le
test les plus couramment utilisé est le WISC 5.
Différents renseignements sont recueillis :
• Le comportement de l’enfant pendant la passation : les symptômes
de TDAH sont recherchés : difficultés à maintenir son attention tout
au long du test, fatigabilité, oubli de consignes, instabilité motrice,
variabilité des résultats… Cependant il est fréquent que l’enfant
avec TDAH parvienne à maintenir une attention de qualité dans
cette situation particulière, ludique et motivante pour lui. D’autres
éléments sont pris en considération  : anxiété de l’enfant, peur de
se tromper, attitude face à la difficulté…
• Les résultats du test permettent d’approcher son mode de
fonctionnement intellectuel  : de diagnostiquer une déficience
intellectuelle ou un haut potentiel intellectuel. Ils permettent aussi
d’objectiver ses points forts et ses points faibles pour l’aider à
s’appuyer sur ses ressources.
Il est essentiel à l’issue du bilan de faire un retour précis à l’enfant et
à sa famille  : souvent ce sont des enfants qui se pensent moins
intelligents que les autres, et le fait d’objectiver leurs compétences
est alors primordial pour la réassurance.
C’est un bilan qui n’est pas à ce jour remboursé par la sécurité
sociale dans l’exercice libéral mais il peut être pris en charge par les
institutions (service hospitalier ou CMP, psychologue scolaire). Des
projets de remboursement sont à l’étude dans le cadre d’un projet
ministériel sur les troubles du neurodéveloppement.
 31 Faut-il réaliser des tests d’attention ?

Il existe des batteries de tests neuropsychologiques spécifiquement

conçues pour explorer les capacités d’attention chez l’enfant et
l’adolescent  : attention sélective, soutenue en modalité auditive,
visuelle… Ces tests peuvent être administrés sous forme classique
ou informatisée.
Il est tentant de penser qu’il existerait un test d’attention imparable
pour poser le diagnostic de TDAH, un peu comme pour le dosage de
la glycémie dans le diabète… Malheureusement ce n’est pas le cas !
Quels que soient les tests d’attention utilisés, certains enfants avec
d’authentiques TDAH parviendront à les réussir, en particulier ceux
avec haut potentiel intellectuel. Le fait de se trouver dans une
situation de challenge, motivante et stimulante pour eux, en situation
duelle, peut les aider à mobiliser leurs ressources attentionnelles
alors qu’ils n’en seront pas capables dans une situation du quotidien
comme les devoirs, la classe…
Ainsi il nous est impossible d’éliminer un diagnostic de TDAH devant
des tests d’attention normaux…
En revanche, les tests d’attention ont un intérêt pour évaluer la
sévérité de la gêne attentionnelle  : par exemple on peut faire
l’hypothèse qu’un enfant qui échoue aux tests alors qu’ils sont
administrés dans des conditions idéales sera extrêmement gêné
dans sa vie quotidienne. De la même façon le fait de réussir
parfaitement les tests montre que les ressources attentionnelles sont
mobilisables dans un contexte privilégié.
Enfin les tests d’attention peuvent être utiles pour apprécier
l’évolution de l’enfant en réponse à une prise en charge qu’elle soit
médicamenteuse ou pas. Même si les arguments d’amélioration sont
avant tout cliniques, l’objectivation par des tests est souvent
précieuse pour les parents et l’enfant lui-même.
 32 Doit-on réaliser un bilan orthophonique ?

Le bilan orthophonique fait partie intégrante de l’évaluation du TDAH

et devrait être pratiqué de façon systématique dans cette
population  : en effet les troubles des apprentissages sont
particulièrement fréquents  : l’orthophoniste peut en particulier
déterminer l’existence d’un trouble du langage oral, ou du langage
écrit : en particulier dyslexie et /ou dysorthographie.
La dyslexie est un trouble de l’acquisition du langage écrit. Elle
concernerait environ 5 % à 10 % des enfants mais elle est beaucoup
plus fréquente dans le TDAH où elle pourrait toucher jusqu’à 30  %
des enfants. L’impact est scolaire, avec, de manière variable, une
lenteur, un manque de précision et de compréhension en lecture et
un trouble en orthographe relié (dysorthographie).
Le bilan orthophonique peut être réalisé à tout âge  : il objective le
niveau du langage oral et du langage écrit par rapport aux enfants
du même âge. La dyslexie ou trouble spécifique du langage écrit se
définit par des résultats déficitaires, classiquement à moins deux
écarts types persistant malgré un entraînement à la lecture. Ceci
explique que l’on ne puisse poser le diagnostic qu’à partir du
moment où cet entraînement a été fait et donc pas avant le début de
CE2. Malgré cette absence de diagnostic formel initial, la prise en
charge précoce, dès le CP, est la plus efficace.
La dysorthographie (définie par le manque de maîtrise de
l’orthographe) est souvent la conséquence du trouble spécifique du
langage écrit mais peut aussi être associée directement au TDAH.
Selon les difficultés de l’enfant il est également possible de
demander un bilan de l’acquisition du calcul afin de rechercher une
dyscalculie. Ce bilan est réalisé par des orthophonistes
spécialisé(e)s.
Bilan et rééducation orthophoniques sont pris en charge par la
sécurité sociale.
 33 Doit-on réaliser un bilan psychomoteur

dans le TDAH ?

Les apprentissages moteurs peuvent également être perturbés dans

le TDAH, en particulier pour tout ce qui concerne la motricité fine.
Selon les études il y aurait jusqu’à 20  % d’enfants avec TDAH qui
présenteraient une dyspraxie.
La dyspraxie se définit par une perturbation dans l’acquisition des
automatismes moteurs (Trouble du Développement des
Coordinations) ou dans l’acquisition de la perception de l’espace et
la construction (dyspraxie visuo-spatiale ou visuo-constructive).
Généralement la dyspraxie est associée à un trouble de l’écriture ou
dysgraphie. Il s’agit souvent du symptôme le plus gênant dans le
quotidien.
Les dyspraxies peuvent se manifester dès le plus jeune âge dans
leur forme motrice : retard à la marche, maladresse globale pour la
préhension des petits objets, difficultés dans l’autonomie pour
l’habillage et la toilette…
Chez les enfants plus grands les symptômes sont parfois discrets et
il faut explorer plus précisément la motricité fine notamment :
• Niveau d’écriture  : qualité du graphisme mais aussi vitesse  :
certains enfants dysgraphiques ont de belles écritures, mais très
lentes…
• Gestes du quotidien  : manger proprement avec des couverts,
couper sa viande…
• Habillage : mettre des habits, boutonner des vêtements, lacer des
chaussures…
• Enfin le niveau d’adresse globale : enfants patauds qui renversent
les verres, font tomber les objets…
Face à l’existence d’un signe d’appel le bilan psychomoteur est
indispensable : en effet le diagnostic de dyspraxie et/ou dysgraphie
justifie la mise en place d’aménagements spécifiques et l’attribution
de compensations financières.
Le bilan psychomoteur et la rééducation ne sont pas pris en charge
par la sécurité sociale. Chez les enfants plus âgés le bilan peut être
confié à un ergothérapeute.
 34 Doit-on faire une prise de sang

dans le bilan du TDAH ?

Il n’existe pas de recommandation officielle en ce sens, mais selon

les signes cliniques il peut s’agir d’une investigation utile.
L’objectif principal est d’éliminer des diagnostics différentiels, c’est-à-
dire d’autres problèmes qui auraient pu être confondus avec le
TDAH.
Classiquement il peut être demandé :
• Une Numération Formule Sanguine (NFS) avec l’objectif principal
d’éliminer une anémie  : un enfant anémié peut ressentir une
fatigue chronique et des difficultés d’attention. D’autres signes
cliniques sont évocateurs, en particulier une pâleur de la peau et
des muqueuses. La NFS donne également des informations sur
d’autres malades sanguines plus rares qui peuvent entraîner une
fatigue physique.
• Le dépistage d’une dysfonction thyroïdienne (dosage de la TSH) :
tous les troubles thyroïdiens peuvent entraîner des symptômes
évocateurs de TDAH. Il existe par exemple dans l’hypothyroïdie un
ralentissement psychomoteur avec déficit d’attention. Les autres
signes cliniques à rechercher quand on pense à une hypothyroïdie
sont la constipation, la frilosité. L’hyperthyroïdie à l’inverse se
traduit souvent par une instabilité motrice faisant penser à
l’hyperactivité. Les autres signes sont une accélération du transit,
une perte de poids, une tachycardie.
• Le taux de ferritine (réserves de fer) est essentiel pour éliminer une
carence martiale. La carence en fer peut parfois s’accompagner
d’une anémie mais ce n’est pas toujours le cas. Il ne s’agit pas
seulement d’un diagnostic différentiel mais aussi d’une association
possible, le fer étant impliqué dans le métabolisme de la dopamine
qui est perturbé dans le TDAH. Les études sur le rôle du fer dans
le TDAH mettent en avant des résultats controversés. Une
supplémentation en fer peut être nécessaire chez les enfants avec
TDAH carencés.
 35 Doit-on faire une IRM ou un scanner cérébral

à un enfant avec TDAH ?

Cela n’a aucun intérêt au niveau individuel dans la forme classique

du TDAH  : il n’existe pas d’anomalie spécifique au niveau neuro-
anatomique que l’on pourrait repérer et qui permettrait de poser un
diagnostic de TDAH.
Plusieurs études en imagerie cérébrale ont été réalisées dans le
TDAH  ; mais elles n’ont pour l’instant qu’un objectif de recherche
pour une meilleure compréhension et prise en charge du trouble,
sans intérêt direct pour le patient.
Les données actuelles ont comparé le cerveau des enfants avec
TDAH au cerveau des enfants témoins : certaines particularités sont
retrouvées dans les études mais elles ne sont pas spécifiques  :
diminution de la taille du noyau caudé, de la substance blanche du
cortex préfrontal, du corps calleux et du vermis cérébelleux.
D’autres données en  IRM sont porteuses en termes de
compréhension développementale du trouble, mais elles restent du
domaine de la recherche. Une étude a mis en avant un retard de la
myélinisation (différenciation et maturation du neurone) du cortex
frontal pour les enfants avec TDAH âgés de 6 à 16  ans en
comparaison avec des enfants témoins. Ce retard est estimé à
environ deux  ans, ce qui peut correspondre au retard dans
l’autonomie et la maturité physiologique retrouvées en clinique dans
le TDAH.
Il existe cependant certains cas où une imagerie cérébrale est
indiquée :
• Chez un enfant présentant d’autres symptômes neurologiques
associés qui n’ont pas fait l’objet d’explorations : épilepsie sévère,
maux de tête atypiques, signes évocateurs d’une lésion
neurologique (paralysie, picotements…).
• Chez un enfant pour qui les symptômes de TDAH sont apparus de
façon brutale sans autre explication d’ordre psycho-affectif.
Généralement ces cas particuliers font l’objet d’un avis neurologique
ou neuropédiatrique préalable.
LES TROUBLES
COMORBIDES
 36 Quels sont les autres troubles qui peuvent être
associés au TDAH ?

Le TDAH est un trouble qui est rarement isolé chez l’enfant  : les
troubles associés qui sont aussi appelés des troubles
«  comorbides  » ou «  comorbidités  » sont présents chez la grande
majorité des enfants : selon les études il y aurait près de deux tiers
des enfants avec TDAH qui auraient au moins un autre diagnostic
pédopsychiatrique associé.
Cette forte association a même fait l’objet de débats théoriques sur
l’existence du TDAH  : certains pédopsychiatres ont du mal à
reconnaître l’existence d’un trouble qui est si souvent associé à
d’autres pathologies : le déficit d’attention ne serait-il pas simplement
la conséquence d’un autre problème, un peu comme la partie
émergée de l’iceberg ? Cette hypothèse cependant n’est pas valide :
il existe en effet des formes pures de TDAH, ainsi que des données
neuropsychologiques, génétiques et neuroanatomiques en faveur de
l’indépendance du trouble.
Les diagnostics fortement associés au TDAH que nous détaillerons
par la suite sont les suivants :
• Le Trouble Oppositionnel avec Provocation dans plus de la moitié
des cas.
• Le Trouble des Conduites dans 15  % à 20  % des cas chez
l’adolescent.
• Le trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur (nouvelle
catégorie diagnostique du DSM 5).
• Le trouble anxieux (en particulier anxiété généralisée et anxiété de
séparation) dans environ 20 % des cas.
• La dépression dans environ 20 % des cas.
• Les troubles du sommeil.
• Le trouble spécifique de l’acquisition des apprentissages (dyslexie
ou dyscalculie) dans près de 30 % des cas.
• Le syndrome de Gilles de la Tourette.
• Le trouble bipolaire.
• Les troubles du spectre autistique peuvent également s’associer au
TDAH dans les nouvelles catégorisations du DSM 5 de 2013 (alors
qu’auparavant on ne pouvait pas poser de diagnostic de TDAH
chez un enfant avec autisme).
 37 TDAH et troubles du sommeil… : un même
trouble ?

Les observations expérimentales montrent qu’en situation de

privation de sommeil nous développons des symptômes de TDAH :
baisse d’attention, mais aussi impulsivité et instabilité motrice. La
question qui peut se poser est donc de savoir si le TDAH peut être
secondaire à un trouble du sommeil.
En pratique clinique on retrouve beaucoup d’anomalies du sommeil
chez les enfants avec TDAH :
• Un retard de phase est décrit (enfants qui s’endorment tard et se
réveillent tard) en dehors de toute prescription de Méthylphénidate.
• Une association plus fréquente avec les parasomnies  :
somnambulisme, bruxisme (grincer des dents dans son sommeil),
somniloquie (parler en dormant), terreurs nocturnes.
• Une association plus fréquente avec le syndrome des jambes sans
repos (douleurs dans les jambes qui augmentent en fin de journée
et la nuit) qui est lui-même associé aux troubles du sommeil.
• Enfin de façon plus subjective les parents d’enfants avec TDAH
décrivent des enfants qui bougent énormément dans leur sommeil,
défont les draps, se retrouvent au matin à l’opposé du lit, comme
s’ils avaient aussi un sommeil hyperactif !
Par ailleurs les traitements pharmacologiques du TDAH sont des
stimulants prescrits également dans certains troubles du sommeil
comme la narcolepsie ou l’hypersomnie, suggérant que les enfants
avec TDAH ont besoin d’être stimulés chimiquement.
Il existe donc des ponts cliniques et physiopathologiques entre
TDAH et troubles du sommeil. Le métabolisme du fer et de la
dopamine pourrait être impliqué. Toutefois on ne peut pas dire que le
TDAH serait secondaire à un trouble du sommeil tant la dimension
psycho-affective semble spécifique. En revanche il est indispensable
d’explorer le sommeil des enfants avec TDAH par l’interrogatoire et
si besoin par des consultations spécialisées.
 38 Les enfants surdoués (Haut Potentiel
Intellectuel) ont-ils un TDAH ?

On parle de plus en plus des difficultés présentées par les enfants

dits «  surdoués  », ou «  précoces  » ou enfants à Haut Potentiel
Intellectuel (HPI) selon les terminologies.
La définition du HPI est le fait de présenter un Quotient Intellectuel
supérieur à 130. C’est une définition statistique : 2 % des enfants de
la population générale y répondent. Le diagnostic dépend donc de
résultats cognitifs et ne se rapporte pas à des traits affectifs ou
comportementaux : on ne peut pas dire d’un enfant qu’il est précoce
sous prétexte qu’il semble plus mûr que les enfants de son âge ou
qu’il aime des choses de grands…
Les enfants avec un haut potentiel ont un fonctionnement
psychologique décrit comme particulier. Plus facilement inquiets, ils
auraient tendance à élaborer des pensées et des associations
d’idées plus rapides, passant d’une idée à l’autre selon un
continuum qui leur est propre. Il est question de «  pensée en
arborescence  »  : c’est-à-dire qu’une pensée pourrait en entraîner
plusieurs et ainsi de suite, et les faire dériver de leur pensée initiale.
Ce point-là reste difficile à prouver de façon scientifique.
Dans le cadre scolaire ils sont parfois insatisfaits et auront tendance
à s’ennuyer et à se distraire. Ils sont également plus rêveurs, dans
leur monde. Il peut donc exister donc des symptômes communs
avec le TDAH, mais les enfants haut potentiel ne doivent pas avoir
de gêne ou de souffrance liée à leur fonctionnement. La plupart des
études montrent que ce sont au contraire des enfants qui
réussissent mieux, leur seul point faible avéré serait une tendance à
l’anxiété. S’il existe une souffrance scolaire familiale ou sociale, elle
est donc bien reliée au TDAH et non au haut potentiel, car les deux
peuvent être associés.
Les enfants précoces avec TDAH peuvent connaître des parcours
d’échec scolaire, de déscolarisation et d’exclusion s’ils ne sont pas
repérés et correctement pris en charge pour leur TDAH. Leur haut
potentiel isolé n’est pas repéré scientifiquement comme un facteur
de risque pour leur développement.
 39 Enfant hyperactif ou enfant bipolaire ?

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur défini par une

alternance de phases de dépression et d’euphorie. Il a très
longtemps été méconnu chez l’enfant et l’adolescent, pourtant on
sait que près du tiers des adultes avec un trouble bipolaire a
présenté les premiers symptômes avant l’âge de treize ans.
Les parents qui présentent eux-mêmes un trouble bipolaire ou qui
ont des antécédents familiaux ont des interrogations légitimes sur
les symptômes de leurs enfants.
Il existe un recoupement entre les symptômes du TDAH et du
trouble bipolaire précoce.
• L’agitation psychomotrice et l’impulsivité se retrouvent dans les
deux troubles.
• La logorrhée (parler beaucoup), l’inattention sont des symptômes
communs.
• La dysrégulation émotionnelle avec fluctuations thymiques rapides
est aussi présente dans le TDAH : c’est souvent ce symptôme qui
alerte les parents et fait évoquer un trouble de l’humeur.
Parmi les éléments sont à prendre en compte pour différencier les
deux troubles, on retrouve :
• Le fait que le trouble bipolaire est très rare avant l’adolescence.
• Dans le TDAH les symptômes existent depuis toujours et sont
globalement stables alors qu’il existe des phases beaucoup plus
prononcées dans le trouble bipolaire avec des périodes de calme
« asymptomatiques ».
• On retrouve souvent des antécédents familiaux de trouble bipolaire
chez les jeunes bipolaires (mais les parents bipolaires ont aussi
plus de risque d’avoir des enfants avec TDAH).
• On retrouve des épisodes thymiques plus marqués chez les jeunes
bipolaires : dépression sévère, idées suicidaires…
Poser un diagnostic différentiel n’est pas toujours simple car il existe
une forte association de ces deux troubles, dans le sens où les
jeunes bipolaires présentent un TDAH associé dans plus de la moitié
des cas.
 40 Comment diagnostiquer un trouble
oppositionnel avec provocation chez un enfant
avec TDAH ?

Le trouble oppositionnel avec provocation ou TOP concernerait plus

de la moitié des enfants avec TDAH  : il est fréquemment le motif
principal de consultation en pédopsychiatrie.
Il faut considérer que l’opposition de l’enfant fait partie de son
développement de façon physiologique lorsqu’il apprend à
s’individualiser vers l’âge de 18  mois, et peut rester plus ou moins
présente dans la petite enfance. De même les colères ne sont pas
considérées comme pathologiques chez le jeune enfant jusqu’à l’âge
de quatre ans environ. Cependant certains enfants manifestent très
précocement une opposition excessive qui perdure dans le temps de
façon anormale. Cela peut prendre de telles proportions dans la vie
familiale ou scolaire qu’il faut le considérer comme un trouble.
Les différents critères sont les suivants :
• Présence de colères.
• Tendance à contester ce que disent les adultes.
• Opposition aux consignes ou non obéissance.
• Tendance à embêter les autres (provocation).
• Fait porter aux autres la responsabilité de ses propres erreurs.
• Susceptibilité excessive.
• Souvent fâché et rancunier.
• Se venge.
Les symptômes doivent être en décalage avec l’âge de ce qui est
attendu pour l’âge de l’enfant (à distinguer de l’opposition
développementale du jeune enfant) et entraîner une gêne
conséquente.
Souvent cette gêne est perçue par l’entourage et non par l’enfant lui-
même qui trouve son attitude normale et justifiée.
Le TOP est plus souvent limité au domaine familial, mais il peut
s’étendre au milieu scolaire (refus de l’autorité des enseignants par
exemple) ce qui est un critère de gravité.
Pour les familles ce trouble est pesant au quotidien et la prise en
charge du TDAH doit se centrer également sur des techniques du
quotidien pour gérer ces symptômes.
 41 Comment diagnostiquer un trouble des
conduites chez un adolescent avec TDAH ?

Le trouble des conduites est une complication assez fréquente du

TDAH puisqu’il pourrait concerner jusqu’à 25  % des adolescents
avec TDAH  ; il s’agit d’un trouble sévère et à risque d’évolution
péjorative à l’âge adulte, en particulier vers la délinquance ou le
trouble de la personnalité antisociale.
Il est caractérisé par un ensemble de comportements persistants
dans lesquels sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les
normes et règles sociales. Le trouble des conduites apparaît
généralement à l’adolescence.
Trois critères parmi les suivants sont nécessaires pour le diagnostic
(DSM 5).
• Agressions envers les personnes ou des animaux :
· brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes ;
· commence souvent les bagarres ;
· a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui ;
· a fait preuve de cruauté physique envers des personnes ;
· a fait preuve de cruauté physique envers des animaux ;
· a commis un vol en affrontant la victime ;
· a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles ;
• Destruction de biens matériels :
· a délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des
dégâts importants ;
· a délibérément détruit le bien d’autrui ;
• Fraude ou vol :
 · a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une
voiture appartement à autrui ;
· ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour
échapper à des obligations ;
· a volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime ;
• Violations graves de règles établies :
· reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents ;
· a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises ;
· fait souvent l’école buissonnière.
Ce trouble est plus fréquent chez le garçon ; un début précoce (dès
l’enfance) est un facteur pronostic d’évolution défavorable.
 42 Comment repérer une dépression chez l’enfant
avec TDAH ?

Il est fréquent que les difficultés du quotidien rencontrées par les

enfants avec TDAH entrainent une souffrance qui peut engendrer
des symptômes dépressifs  : ces symptômes peuvent évoluer vers
un état dépressif majeur (caractérisé). C’est un diagnostic qui reste
mal connu chez l’enfant car nous imaginons plutôt l’enfance comme
une période d’insouciance ; pourtant la dépression chez l’enfant est
fréquente et concernerait le quart des enfants avec TDAH.
Les symptômes à repérer sont d’abord les idées d’auto-
dépréciation  : enfants qui se dévalorisent, répètent qu’ils sont nuls,
qu’ils n’y arriveront pas… Cela peut aller jusqu’au refus complet
d’essayer de nouvelles choses, de fournir un travail ou un dessin.
Il faut être attentif également aux changements de comportements,
de goût ou d’intérêt  : perte d’envie de participer à des activités
scolaires, modification des relations sociales…
Les conséquences somatiques sont classiquement décrites en
particulier les modifications de sommeil ou d’appétit : perte ou prise
de poids, insomnies… : elles font partie des signes cardinaux de la
dépression.
Le ralentissement psychomoteur fait partie de la dépression
classique de l’adulte mais chez l’enfant on retrouve plus facilement
une excitabilité et une agitation accrues. Dans le TDAH cela peut se
traduire par une exacerbation des symptômes  : hyperactivité plus
forte, inattention plus marquée.
Enfin il faut également être vigilent à l’expression d’idées noires  :
« j’embête tout le monde », « ma famille irait mieux sans moi »… Ce
sont des indicateurs de sévérité de l’épisode dépressif. Ces idées
noires peuvent évoluer vers des idées suicidaires qui nécessitent
d’être évaluées, repérées et prises en charge.
 43 Comment diagnostiquer un trouble anxiété
de séparation chez un enfant avec TDAH ?

Le trouble anxiété de séparation est une anxiété excessive

concernant la séparation avec la maison ou les personnes
auxquelles l’enfant ou l’adolescent est attaché. Cette anxiété
dépasse en sévérité le niveau que l’on pourrait attendre compte tenu
du niveau de développement. Elle concernerait un quart des enfants
avec TDAH.
Les enfants souffrant d’anxiété de séparation sont fortement gênés
au quotidien  : toute situation nouvelle les déstabilise  : s’ils
parviennent généralement à accepter d’aller à l’école, le fait de partir
dormir chez un copain ou d’aller en classe verte peut leur sembler
impossible  : éloignés de leurs parents ils ne pensent qu’à les
retrouver, vivant dans la peur que quelque chose de grave ne leur
arrive. Rester seuls dans une pièce ou même s’endormir s’avère
difficile  : ils peuvent rejoindre leurs parents dans la nuit et même
dormir devant la porte si l’accès leur est interdit. Les symptômes
varient avec l’âge.
Pour poser un diagnostic de trouble anxiété de séparation, trois
critères parmi les suivants sont nécessaires :
• détresse parfois anticipatoire dans les situations de séparation
d’avec la maison ou les parents (ou avec d’autres figures
d’attachement) ;
• craintes concernant la disparition des parents ou un malheur
pouvant leur arriver ;
• crainte excessive et persistante qu’un événement malheureux ne
vienne séparer l’enfant de ses parents (kidnapping) ;
• crainte ou refus d’aller à l’école, ou ailleurs, en raison de la peur de
la séparation ;
• peur de rester à la maison seul ou sans les parents ;
• peur ou refus d’aller dormir sans être à proximité de ses parents,
ou d’aller dormir en dehors de la maison ;
• cauchemars répétés ;
• plaintes somatiques répétées lors des séparations (maux de tête,
douleurs abdominales, nausées ou vomissements).
 44 Quels sont les liens entre anxiété de séparation
et TDAH ?

Le trouble anxiété de séparation concernerait 3  % à 5  % des

enfants  ; comme l’ensemble des troubles anxieux, il est beaucoup
plus fréquent chez les enfants souffrant de TDAH.
Les liens entre ces deux troubles sont complexes et probablement
réciproques  : le fait d’avoir du mal à se séparer peut rendre
l’intégration scolaire plus compliquée pour les enfants. S’ils sont mal
à l’aise à l’école du fait que leurs parents leur manquent ou qu’ils se
font du souci pour eux, leurs capacités attentionnelles pourront s’en
trouver réduites et ils auront du mal à se rendre totalement
disponibles pour investir les apprentissages. Pour autant il ne peut
pas s’agir d’un mécanisme explicatif unilatéral pour expliquer le
TDAH car bien souvent les difficultés d’attention se retrouvent aussi
à la maison pour les devoirs scolaires alors que leurs parents sont
présents…
De façon réciproque le fait de souffrir d’un déficit d’attention fait que
la scolarité devient plus difficile pour les enfants avec TDAH.
Souvent peu valorisés à l’école, en souffrance dans leur travail et
éventuellement dans leur comportement, ils peuvent avoir plus de
mal à se sécuriser et à s’épanouir dans le cadre scolaire : cela peut
entraîner des refus scolaires et un désir de rester à la maison, dans
un environnement familier et protecteur  : ainsi le TDAH peut
entraîner des symptômes d’anxiété de séparation.
TDAH et anxiété de séparation sont donc des troubles qui peuvent
s’aggraver réciproquement et créer une sorte de cercle vicieux  : il
est donc important chez ces enfants anxieux de dépister et prendre
en charge un TDAH. De même l’anxiété de séparation peut
nécessiter une prise en charge en psychothérapie (en particulier par
Thérapie Comportementale et Cognitive).
Un des risques évolutifs de l’anxiété de séparation est le refus
scolaire anxieux (ou « phobie scolaire ») qui est un trouble anxieux
sévère du fait du risque de chronicisation. Il est à surveiller dans
cette population à risque.
 45 Comment reconnaître une addiction à Internet ?

Tout comme il existe des addictions à des substances psycho-

actives, il est maintenant décrit des addictions
«  comportementales  ». L’addiction à Internet fait partie de cette
catégorie même si son existence en tant que trouble spécifique reste
encore discutée.
Il s’agit d’un trouble récent, puisque les premières descriptions
remontent à l’explosion du web dans les années 1990. Actuellement
dans les pays utilisant les nouvelles technologies, jusqu’à 5 % de la
population souffrirait d’addiction à Internet.
Le TDAH représente un facteur de risque majeur d’addiction à
Internet  : chez les adolescents avec TDAH le mode d’utilisation
d’Internet doit être exploré de façon systématique.
Il existe d’autres facteurs de risque à rechercher :
• Les difficultés sociales et relationnelles rendent l’adolescent plus
vulnérable.
• Le temps passé sur internet est lui-même un facteur de risque
d’addiction.
• Le type d’utilisation est à prendre en compte : les jeux de rôle en
ligne sont plus addictogènes que le tchat ou le fait de regarder des
vidéos.
Différents critères d’addiction à Internet sont recherchés :
• Les critères psychologiques  : augmentation du temps passé,
sensation de manque lors des privations, impossibilité à diminuer
le temps au détriment d’autres activités, baisse du sommeil,
mensonges sur le temps passé, pensées obsédantes sur internet
tout au long de la journée.
• Des critères physiques doivent être évalués parallèlement  : maux
de tête, sécheresse oculaire, douleurs dorsales, troubles du
sommeil, mauvaise hygiène corporelle.
La prévention consiste à limiter le temps passé sur Internet et à
veiller au maintien des activités habituelles (travail scolaire, temps
de sommeil, temps social).
Les addictions avérées doivent faire l’objet d’une prise en charge
spécifique.
 46 Quels sont les liens entre le trouble spécifique
du langage écrit (dyslexie) et le TDAH ?

L’association entre ces deux troubles est très forte  : 30  % des
enfants avec TDAH présentent une dyslexie et parallèlement plus
d’un tiers des enfants souffrant de dyslexie présenterait un TDAH.
Il semble que le déficit d’attention joue un rôle dans l’automatisation
de tous les apprentissages. L’enfant inattentif, moins disponible pour
acquérir de nouvelles connaissances et pour mémoriser, présentera
davantage de difficultés à automatiser la lecture.
Réciproquement la dyslexie rend la lecture coûteuse en terme
attentionnel. Le déchiffrage des lettres et des syllabes ne se fait pas
automatiquement et l’enfant se retrouve en situation d’effort dès qu’il
est confronté à une phrase écrite, un texte, une consigne  : cela
mobilise une partie de ses ressources attentionnelles et il devient
alors plus difficile pour lui de se concentrer en même temps sur la
lecture elle-même et sur le sens.
Enfin dyslexie et TDAH partagent probablement une vulnérabilité
commune  : il existe dans chacun de ces deux troubles une base
constitutive dont l’origine dépend entre autres de facteurs
génétiques : ainsi il existe des familles où la dyslexie est largement
représentée, d’autres familles avec plusieurs membres porteurs de
TDAH. Certaines études familiales montrent que l’existence d’une
dyslexie dans une famille augmente à la fois le risque de dyslexie et
de TDAH. Il pourrait donc exister des facteurs génétiques de
vulnérabilité communs pour le TDAH et la dyslexie.
Dans la pratique il faut surtout noter que dyslexie et TDAH sont des
troubles qui s’aggravent mutuellement  : l’enfant dyslexique avec
TDAH aura plus de mal à profiter de sa rééducation orthophonique.
De même la dyslexie aura tendance à surcharger les capacités
attentionnelles déjà limitées chez les enfants avec TDAH.
La prise en charge doit donc, pour être efficace, cibler conjointement
TDAH et dyslexie.
 47 Comment faire la différence

entre le TDAH et l’autisme ?

La présentation des enfants avec TDAH peut parfois déstabiliser

l’entourage : dans leurs moments d’inattention ils semblent être dans
leur monde, coupés de l’extérieur. Ils sont souvent en difficultés avec
leurs amis et leurs crises de colères sont si fortes qu’elles suscitent
beaucoup d’angoisse chez les parents  : ne serait-ce pas un
problème d’autisme ?
L’autisme est un trouble du neurodéveloppement qui se manifeste
par les signes suivants :
• Une altération des interactions sociales (relations, partage
émotionnel, contact oculaire…).
• Une altération de la communication (langage pauvre ou peu
fonctionnel dans la conversation).
• Des comportements ou intérêts restreints ou stéréotypés (rituels,
manières, intérêts spécifiques non partageables, pour les
dinosaures par exemple).
On parle maintenant de Troubles du Spectre Autistique (TSA) tant il
existe une grande hétérogénéité dans les présentations cliniques. Le
diagnostic peut être posé chez des enfants qui ont acquis le
langage, qui ont un potentiel intellectuel normal mais qui présentent
des particularités dans leur façon de communiquer et d’être avec les
autres. De plus le DSM V admet que l’on peut présenter à la fois un
TDAH et un TSA ce qui n’était pas le cas jusque-là (le diagnostic
d’autisme prédominait avec le DSM 4).
L’élargissement de la définition de l’autisme et cette notion de
trouble associé vont réinterroger plus précisément les liens entre
autisme et TDAH, d’autant qu’une grande majorité des enfants
autistes présente un déficit d’attention.
Lorsqu’il existe des particularités chez un enfant avec TDAH comme
les intérêts spécifiques, ou une grande difficulté dans l’ajustement
social, un avis spécialisé est nécessaire afin de préciser le
diagnostic et de mieux cibler la prise en charge (par exemple en
travaillant les compétences sociales).
 TDAH :

CONSÉQUENCES

ET DIFFICULTÉS ASSOCIÉES
AU TROUBLE
 48 Quels sont les autres problèmes associés au
TDAH ?

Les symptômes du TDAH que nous avons décrits sont les

symptômes cardinaux et servent de critères pour le diagnostic.
Cependant les enfants souffrant de TDAH présentent classiquement
d’autres difficultés, qui peuvent être la conséquence de leur TDAH
ou y être simplement associées de façon significative.
On retrouve classiquement chez les enfants avec TDAH :
• Des difficultés à gérer les émotions, qu’elles soient positives ou
négatives, ce qui se manifeste par des réactions excessives mal
comprises par l’entourage. On parle de «  dysrégulation
émotionnelle ».
• Un déficit de motivation : ce sont des enfants qui ont plus de mal à
initier les efforts et à s’engager dans les activités : cela peut être lié
à leur problème d’attention, mais aussi à un sentiment de
dévalorisation, ou représenter une caractéristique indépendante
dans le TDAH. Cela peut être perçu par l’entourage comme de la
« fainéantise » mais il s’agit d’un symptôme très associé au TDAH.
• Des problèmes de perception du temps et de repérage temporel
qui sont significativement décalés par rapport à l’âge.
• Des difficultés relationnelles : ce sont des enfants qui sont souvent
rejetés par leurs camarades et moins bien intégrés dans les
groupes : cette dimension doit être systématiquement recherchée.
Il est toujours intéressant de demander si un enfant est invité aux
anniversaires, ceci représentant un marqueur social pertinent.
• Une baisse de l’estime de soi est très fréquemment associée et elle
est généralement la conséquence de toutes les difficultés
cumulées. Elle est à surveiller car elle peut évoluer vers un
véritable épisode dépressif.
Ces symptômes associés peuvent prendre une place importante
dans la vie de l’enfant et de la famille. Nous reviendrons sur ces
différents points de façon plus détaillée.
 49 Pourquoi les enfants ayant un TDAH

font-ils des crises de colère ?

La dysrégulation émotionnelle est un aspect du TDAH qui est de

plus en plus étudié : les travaux actuels montrent que dans le TDAH
la difficulté à gérer les émotions est aussi problématique, voire plus,
que le déficit d’attention lui-même.
Cela se traduit au quotidien par une impossibilité de l’enfant à
adapter ses réactions lorsqu’il est confronté à une émotion.
Par exemple chez l’enfant avec TDAH la moindre frustration (refus
de lui donner quelque chose ou de lui accorder une faveur) peut
enclencher une crise de colère violente, et ce même chez de grands
enfants ou adolescents.
De la même manière les enfants avec TDAH ont du mal à gérer leur
comportement lors des émotions de joie intense (par exemple s’ils
sont invités à une fête, s’ils partent en vacances sur un lieu qu’ils
aiment, si on leur propose une activité spéciale, ou à l’approche de
Noël). Les émotions joyeuses ont aussi des conséquences
négatives  : elles entrainent une instabilité motrice, augmentent
l’opposition et les comportements désadaptés.
Ce déficit de régulation peut entraîner des changements d’humeur
permanents, des fluctuations au gré des événements dont la portée
n’est pas filtrée par l’enfant  : la frustration sera vécue aussi
difficilement qu’il s’agisse d’un fait grave ou anodin.
Au quotidien cette instabilité de l’humeur et cette dysrégulation des
émotions sont vécues très difficilement par l’entourage de l’enfant
qui ne sait jamais vraiment à quoi s’attendre. Cela peut même
amener certains parents à éviter les situations émotionnelles fortes
pour leur enfant (fêtes, vacances, sorties) de peur de voir des
moments supposés de plaisir gâchés par des crises de colère.
Il est essentiel de proposer des stratégies pour aider l’enfant avec
TDAH à comprendre, verbaliser et gérer ses émotions.
 50 Pourquoi les enfants avec TDAH

manquent-ils de motivation ?

Le déficit motivationnel est une composante classique du TDAH.

En effet la notion de motivation engage différents facteurs qui sont
psycho-affectifs mais qui sont sous-tendus par des processus neuro-
biologiques : on est motivé pour réaliser une action parce que l’on en
espère en tirer un plaisir à court terme ou à long terme, ou éviter un
déplaisir (par exemple éviter une punition peut constituer une
motivation)  : la motivation implique donc le «  système de
récompense  ». Il s’agit d’un système fonctionnel fondamental des
mammifères situé dans le cerveau dans le télencéphale. Au niveau
biologique ce système de récompense s’organise sur une
transmission dopaminergique  : or la transmission dopaminergique
est perturbée dans le TDAH ce qui se traduit d’un point de vue
neuropsychologie par une plus grande difficulté dans le TDAH à
percevoir les renforcements positifs (qui sont les vecteurs de la
motivation).
À cet aspect neurobiologique s’ajoute une composante affective : ce
sont des enfants qui sont souvent en échec malgré leurs efforts et
qui vont plus facilement se décourager du fait de leur vécu
d’incapacité.
Il existe donc deux processus qui vont agir en synergie dans le
TDAH : à la fois ces enfants ont davantage besoin de renforcements
positifs (plus intenses, ou plus fréquents) pour enclencher leur
motivation, mais en plus l’occasion de ces renforcements est plus
rare du fait de leur difficulté.
Il faut donc souligner que contrairement aux idées reçues le déficit
de motivation n’est pas la cause de leur déficit d’attention, mais bien
une conséquence à double niveau.
 51 Pourquoi les enfants avec TDAH ont-ils peu
d’amis ?

Dans le TDAH les difficultés relationnelles représentent un des

problèmes majeurs au quotidien. La qualité de la socialisation
représenterait même un facteur pronostique dans le TDAH et serait
aussi déterminante pour la réussite future que le score de QI. Il est
important d’explorer cette dimension  : l’enfant avec TDAH est-il
invité aux anniversaires ? A-t-il un meilleur ami ?
Souvent les difficultés d’ajustement sont présentes dès l’école
maternelle  : l’impulsivité des enfants avec TDAH entraîne des
réactions de rejet de la part des camarades : les enfants avec TDAH
ont plus tendance à initier les bagarres, à arracher les jouets des
mains de leurs camarades, à s’imposer dans le jeu… Leurs
difficultés de régulation émotionnelle joueraient également un rôle  :
enfants coléreux, ne supportant pas de perdre… Ils se retrouvent
plus facilement à l’écart des jeux communs.
Par ailleurs leur comportement en classe est finalement mal perçu
par les autres enfants : contrairement à ce que l’on pourrait imaginer
ils ne tiennent pas le rôle de meneurs, mais plutôt celui de victimes.
Les études montrent qu’ils sont exclus par les élèves les plus
populaires qui déterminent la hiérarchie sociale du groupe… Leurs
difficultés scolaires font aussi souvent l’objet de moqueries.
Enfin d’autres études de psychologie mettent en avant dans le
TDAH une plus grande difficulté à se représenter les émotions et les
pensées d’autrui (déficit en théorie de l’esprit) comme cela est
retrouvé dans l’autisme (mais a minima). Certains auteurs avancent
l’idée d’un continuum entre TDAH et troubles du spectre autistique :
il pourrait exister un sous-groupe d’enfants avec TDAH qui
présenterait des difficultés spécifiques de socialisation s’apparentant
à celles retrouvées dans les troubles autistiques.
 52 Pourquoi les enfants avec un TDAH

n’ont-ils pas la notion du temps ?

De nombreuses études ont montré chez les sujets atteints de TDAH

une plus grande difficulté à percevoir le temps.
Cela peut se traduire à la fois par une difficulté à se repérer dans la
journée mais aussi par des soucis d’organisation et d’anticipation.
La perception du temps est un processus neuropsychologie
complexe qui s’acquiert progressivement tout au long de l’enfance et
qui se modifie encore à l’âge adulte  ; il engage des circuits
cérébraux notamment au niveau frontal et temporal. Les aspects
émotionnels sont intriqués et modifient la façon dont on appréhende
le temps qui s’écoule  : ainsi une activité plaisante passe toujours
plus vite qu’une activité pénible. Si cette variabilité de perception est
normale, elle est encore plus marquée chez l’enfant avec TDAH qui
se retrouve en grande difficulté dans ce domaine en comparaison
avec son âge physiologique ou avec ses capacités intellectuelles.
Ainsi il est décrit dans le TDAH un défaut de perception du temps :
cela peut s’explorer simplement en demandant à l’enfant ou à
l’adulte de signaler à l’évaluateur quand cinq minutes seront
écoulées. Les sujets avec TDAH estiment le temps passé avec une
marge d’erreur beaucoup plus grande.
Chez l’enfant on note également des problèmes de repérage  : à la
fois dans la journée (l’enfant ne sait pas si on est l’après-midi ou le
matin) mais aussi dans les saisons, dans les jours de la semaine…
Ce décalage se retrouve au long du développement : pour exemple
un enfant de dix ans qui dit « hier » pour un événement survenu huit
jours avant, ou le mois dernier lorsque c’était l’année dernière…
Ce défaut de perception du temps peut se révéler anxiogène pour
des enfants qui n’estiment pas la durée à consacrer à leurs
activités  : initier une demi-heure de devoirs peut leur sembler une
éternité…
 53 Les enfants avec TDAH sont-ils épicuriens ?

Dans le quotidien, les parents sont souvent marqués par les

difficultés de leurs enfants avec TDAH à anticiper l’avenir  : ils ont
plus de mal à se projeter et à anticiper les conséquences de leurs
actions.
Cela peut occasionner de nombreux problèmes car un certain
nombre de comportements ont des répercussions négatives
différées. Ainsi les punitions ont peu de prise sur eux  : dans le
moment où on le menace d’être puni, l’enfant avec TDAH n’est pas
capable d’évaluer correctement les avantages et les inconvénients
de son comportement. On parle de «  myopie du futur  » un peu
comme si l’enfant avec TDAH ne pouvait pas voir plus loin que le
bout de son activité…
Cet aspect explique en partie le fait que les stratégies éducatives
classiques ne sont pas efficaces dans le TDAH.
Par exemple lorsqu’on annonce à un enfant ou à un adolescent avec
TDAH que s’il n’arrête pas tout de suite son ordinateur, il sera privé
de télévision pendant une semaine, alors il perçoit de façon plus
forte la frustration immédiate (difficulté à interrompre son jeu) qu’une
frustration plus importante mais différée, et il ne peut pas rentrer
dans la demande de l’adulte.
Ce sont donc des enfants qui vivent dans l’instant présent, mais pour
autant on ne peut pas dire qu’ils soient épicuriens  : ils ont souvent
du mal à apprécier pleinement ce qu’ils sont en train de faire. Au
moment de l’activité qu’il leur plaît et qu’ils ont attendue avec ferveur,
ils sont déjà dans l’inquiétude que le moment ne s’interrompe et
demandent à leurs parents ce qui va se passer après…
Cette difficulté à profiter des choses peut aussi être expliquée par
l’anxiété de ne pas se représenter le temps qui s’écoule… Quoi qu’il
en soit, cela reste pesant pour les familles qui peuvent avoir
l’impression de vivre avec des enfants continuellement insatisfaits.
ORGANISATION
DE LA PRISE

EN CHARGE
 54 Quelles sont les grandes lignes de la prise en
charge du TDAH ?

La prise en charge est adaptée aux difficultés de l’enfant et aux

attentes de la famille. Elle peut être revue à chaque instant en
fonction de l’évolution de l’enfant, de son degré de gêne, de
souffrance ou de découragement.
Le dispositif comprend les mesures suivantes :
• Information sur le trouble  : c’est une étape essentielle qui permet
aux parents de mieux saisir les difficultés de leur enfant et de s’y
adapter. En particulier cela leur permet de comprendre que leur
enfant ne fait pas exprès de ne pas y arriver, qu’il n’est pas juste
paresseux… Pour certaines familles et quand la gêne de l’enfant
est minime, cette étape peut se révéler suffisante.
• Aménagements scolaires  : ils sont proposés à l’enseignant(e) en
fonction du profil de l’enfant et de sa gêne en classe, ils impliquent
l’information de l’enseignant(e) sur le trouble, et une bonne
communication.
• La guidance éducative (adressée aux parents) est une étape
fondamentale reconnue comme la première ligne de prise en
charge. Elle permet aux parents d’adapter le quotidien aux
difficultés de l’enfant. Elle peut être proposée en individuel ou en
groupe avec le programme de Barkley qui est de plus en plus
diffusé en France.
• Les techniques de rééducation attentionnelle peuvent être
proposées, cependant si les résultats sont intéressants en termes
d’estime de soi, il ne faut pas attendre une augmentation franche
des capacités d’attention.
• La rééducation en orthophonie et/ou en psychomotricité est utile en
fonction des troubles repérées sur les bilans de l’évaluation.
• Le soutien de l’enfant en psychothérapie peut être indiqué dans
des cas précis.
• Le traitement médicamenteux par Méthylphénidate peut être
prescrit en cas d’échec ou d’efficacité insuffisante des mesures
précédentes, ou dans des formes avec des retentissements
sévères.
 55 Les enfants avec TDAH doivent-ils être suivis

en psychothérapie ?

Il s’agit d’une question qui est restée longtemps débattue en fonction

des approches théoriques : pour certains thérapeutes le TDAH est la
manifestation d’une souffrance sous-jacente qu’il faudrait prendre en
charge par une psychothérapie. Cependant les données actuelles ne
confirment pas cette hypothèse et font plutôt état d’une souffrance
qui serait conséquente au TDAH. Dans cette optique c’est bien le
TDAH qu’il faut prendre en charge en priorité.
En effet il n’est pas montré d’amélioration de la gêne de l’enfant
avec la psychothérapie de soutien, lorsqu’il n’y a pas de travail avec
l’environnement. Si l’enfant est en souffrance à cause de son vécu
scolaire douloureux, le fait d’en parler peut représenter une forme de
soulagement mais ne modifiera pas les difficultés réelles qu’il
continuera à rencontrer en classe  ! Une approche plus directe des
symptômes de l’enfant est à privilégier (aménagements scolaires,
rééducation orthophonique…).
Il faut souligner que le travail avec l’environnement est primordial et
que la guidance éducative, même si elle s’adresse au parent, est
une forme de psychothérapie.
D’autres psychothérapies spécifiques peuvent s’avérer utiles en
fonction des cas, et en association avec la prise en charge du
TDAH :
• Thérapie de type comportemental et cognitif (TCC) sur les relations
sociales qui peut se faire en individuel ou en groupe.
• TCC spécifiques ciblées sur les troubles anxieux associés au
TDAH.
• Psychothérapie de soutien dans les épisodes dépressifs majeurs.
• Approches corporelles et relaxation pour l’anxiété de performance.
• Thérapies cognitives sur la gestion des émotions, des colères et de
l’impulsivité (en individuel ou en groupe).
 56 Comment peut-on rééduquer l’attention ?
Que penser du neurofeedback ?

Il existe différentes stratégies de prise en charge en rééducation de

l’attention  : cela peut être réalisé par des psychologues, des
psychomotriciens ou orthophonistes.
Certains programmes utilisent le support informatique, d’autres non.
L’objectif est d’entraîner l’enfant à exercer son attention sur des
tâches répétitives, dont la complexité évolue au fil du temps. Dans
les compétences qui sont travaillées, on retrouve classiquement le
contrôle de l’impulsivité (augmenter les processus d’inhibition),
l’attention soutenue, l’attention sélective, l’attention divisée, la
mémoire de travail,… Ces programmes sont généralement
structurés, avec des protocoles rigoureux et des évaluations avant et
après participation aux séances. Si les résultats montrent en général
une évolution favorable sur les tâches qui ont été entrainées et
répétées, il reste à ce jour plus complexe de démontrer que cet
apprentissage sera transposable dans d’autres situations  : par
exemple si l’enfant parvient de mieux en mieux à inhiber une
réponse sur le programme (ne pas cliquer sur un bouton par
exemple) cela ne veut pas dire qu’il arrivera mieux à contrôler ses
prises de parole intempestives en classe.
De façon plus spécifique beaucoup de parents nous interrogent sur
l’efficacité du «  neurofeedback  » pour le TDAH  : il s’agit d’une
technique d’entraînement cérébral avec prise en compte de l’activité
électrique du cerveau par des capteurs (positionnés sur une forme
de casque sur la tête de l’enfant) qui est amplifiée et retransmise sur
écran, ce qui nécessite un matériel complexe. il existe des
programmes de recherche en cours qui montrent une efficacité sur
les symptômes de TDAH mais cette efficacité reste faible et les
contraintes techniques de la méthode sont fortes : pour espérer une
efficacité il faudrait au moins réaliser quatre séances par semaine,
chaque séance durant elle-même environ trente minutes mais avec
un temps d’installation du matériel à peu près équivalent, ce qui
vient se rajouter à des emplois du temps déjà chargés chez les
enfants avec TDAH.
 57 Qu’est-ce que le programme de Barkley ?

Le Professeur  Russell Barkley est un spécialiste mondial du TDAH

qui a développé depuis de nombreuses années des approches
spécifiques de diagnostic et de prise en charge. Il s’est
particulièrement intéressé aux approches éducatives chez les
enfants ayant des troubles du comportement, et a développé des
prises en charge en groupe destinées aux parents afin de les aider à
gérer les symptômes de leur enfant.
Les groupes de Barkley ont prouvé leur efficacité en termes
d’amélioration des relations familiales et du bien-être de l’enfant. Il
s’agit actuellement d’une première ligne de prise en charge dans le
TDAH.
Le programme de Barkley est dérivé des thérapies
comportementales et cognitives  : les bases théoriques utilisent le
principe du conditionnement et insistent sur l’importance du
renforcement positif pour améliorer les comportements adaptés des
enfants : il s’agit donc d’un système éducatif spécifique basé sur la
valorisation.
Le programme comprend une dizaine de séances, et inclut au moins
six familles. Chaque séance reprend un thème particulier (par
exemple gérer les colères, gérer les liens avec l’école, faire un
système de points…), et il est demandé aux parents de mettre en
place les stratégies proposées d’une séance à l’autre, afin de
pouvoir évaluer en groupe ce qui a fonctionné ou non, et de
chercher des solutions.
Le fait d’être en groupe permet d’échanger sur des vécus du
quotidien : cela augmente la motivation et l’efficacité des techniques
proposées et permet de s’identifier. Les parents peuvent ainsi
avancer au travers des expériences vécues par d’autres, tout en
ayant le regard d’un professionnel : le groupe aide à se sentir moins
isolé et moins coupable.
Nous reprendrons dans cet ouvrage toutes les stratégies qui sont
proposées aux parents dans le programme de Barkley, qui sera
notre référentiel théorique.
PHARMACOLOGIE DU TDAH
 58 Qu’est-ce que le Méthylphénidate ?

La Méthylphénidate plus connu sous son nome commercial Ritaline

est le traitement autorisé en France pour traiter le TDAH depuis
1995. Il existe trois autres formes commerciales de Méthylphénidate
à ce jour : Concerta, Quasym et Medikinet. Il s’agit donc de la même
molécule.
Le Méthylphénidate est aussi indiqué dans le traitement de certains
troubles du sommeil  : la narcolepsie et de l’hypersomnie. Dans ce
cadre c’est son action sur la vigilance et l’éveil qui est utilisée. Il est
aussi prescrit parfois dans la dépression du sujet âgé.
C’est un traitement ancien puisqu’il a été breveté en 1954 pour la
dépression et la narcolepsie, puis a été utilisé pour le traitement du
TDAH dès le début des années 1960 aux États-Unis.
Le Méthylphénidate appartient à la famille des psychostimulants  :
c’est un stimulant du système nerveux central qui augmente la
diffusion de la dopamine et de la noradrénaline dans la synapse. En
France le méthylphénidate fait partie des substances réglementées
assimilées aux stupéfiants : le mode de prescription et de délivrance
fait l’objet d’une surveillance particulière.
Il s’agit du médicament qui fait aussi l’objet du plus grand nombre de
publications scientifiques et de ce fait le mieux étudié chez l’enfant.
Le mode d’action de ce traitement peut sembler paradoxal chez les
enfants hyperactifs : on prescrit un stimulant à des enfants qui sont
déjà en mouvement perpétuel…  ! Il semblerait plus logique de leur
donner un calmant  ! En fait l’explication trouve sa source dans le
modèle neuropsychologie du trouble : c’est bien le déficit d’attention
qui est central et qui est traité chimiquement. L’amélioration de ce
déficit d’attention rend les enfants plus attentifs, et du coup plus
posés. Il a également une action sur les circuits neurologiques
engagés dans la régulation de la motricité.
 59 Ritaline, Concerta, Quasym, Medikinet…

Est-ce la même chose ?

Pour ces quatre formes commerciales il s’agit de la même molécule :

le Méthylphénidate, seule molécule qui est commercialisée en
France pour le TDAH.
Cela veut dire que les effets positifs tout comme les effets
secondaires sont globalement superposables.
La différence entre ces trois formes est dans la galénique  : la
présentation et la structuration du médicament modifient sa diffusion
et sa durée d’action.
• La Ritaline à libération immédiate est la forme la plus ancienne et
la première à avoir été commercialisée. Sa durée de vie courte de
4 heures environ implique plusieurs prises dans la journée, ce qui
nécessite pour les enfants mangeant à la cantine de monter un
dispositif auprès de l’école pour délivrer le traitement.
• La Ritaline à libération prolongée a une durée d’action de 8 heures
environ ce qui permet de tenir sur la journée scolaire, mais ne
permet pas toujours une efficacité en soirée.
• Le Concerta a une durée d’action de 12 heures environ avec une
diffusion progressive et régulière, ce qui couvre la soirée, mais
peut entraîner des insomnies d’endormissement.
• Le Quasym et le Medikinet ont un effet de 10 heures environ avec
un effet plus puissant en début de journée, puis une diffusion plus
lente.
Nous favorisons en première ligne les formes prolongées plus faciles
d’utilisation. Il faut savoir que certains enfants peuvent présenter des
effets secondaires avec une forme commerciale qu’ils n’auront pas
avec l’autre et qu’il est donc parfois utile de faire des changements
d’une forme à l’autre. L’adaptation thérapeutique est propre à
chaque enfant, dépend de son métabolisme mais aussi de la
présentation de ses symptômes.
Nous ne disposons pour le moment que de comprimés ou gélules.
Dans d’autres pays il existe des formes galéniques en patch ou
gouttes qui devraient être commercialisées dans les prochaines
années en France.
 60 Le Méthylphénidate guérit-il le TDAH ?

On ne peut pas dire que le Méthylphénidate soit un médicament

curatif du TDAH : en effet il ne suffit pas de le prendre sur un certain
temps pour avoir des capacités d’attention améliorées, comme on
peut se représenter l’effet des antibiotiques sur une infection…
Il s’agirait plutôt d’un traitement palliatif puisqu’il pallie à un déficit :
sur le temps de l’effet pharmacologique les processus attentionnels
sont améliorés mais lorsque la durée de vie du traitement s’achève,
il ne reste rien véritablement de cette stimulation.
Pour autant l’intérêt du traitement est grand puisqu’il permet de
compenser un déficit et de limiter les conséquences associées : au
niveau du comportement l’enfant apprend à adopter des réactions
plus adaptées, dans un climat familial souvent apaisé. Au niveau des
relations sociales la prise du traitement joue souvent un rôle
d’amélioration et peut aider certains enfants à sortir de l’exclusion :
le fait de se retrouver à nouveau intégré au groupe est un élément
primordial. Enfin au niveau scolaire l’augmentation des capacités
d’attention facilite les apprentissages et limite le risque de
développer ou d’aggraver des difficultés scolaires.
Pour certains enfants avec TDAH dont le comportement est
particulièrement perturbateur, le fait de bénéficier du traitement leur
permet de maintenir une scolarité ordinaire sans être placés dans
des instituts ou des écoles spécialisées.
L’ensemble de ces changements peut permettre à l’enfant avec
TDAH de retrouver une meilleure estime de lui ainsi qu’une meilleure
motivation. Ces éléments sont primordiaux pour le développement
de l’enfant et même si on ne peut pas parler de «  guérison du
TDAH » sous traitement, on pourrait employer le terme de rémission
symptomatique.
 61 Quels sont les effets positifs immédiats
du Méthylphénidate ?

Le Méthylphénidate est un médicament d’action immédiate  : il est

actif le jour de la prise sur une durée de 4  heures à 12  heures en
fonction des formes commerciales  : il n’y a donc pas de délai
d’action comme avec certains psychotropes comme les
antidépresseurs.
Il permet une augmentation des capacités attentionnelles, de la
vigilance et du degré d’éveil de l’enfant. Les effets peuvent être
observés dès le premier jour et sont d’autant plus visibles chez
l’enfant qui présente une hyperactivité motrice associée,
hyperactivité qui va sous traitement diminuer voire disparaître.
Les parents décrivent généralement un changement radical du
comportement de l’enfant avec une capacité à se poser et terminer
ce qu’il entreprend alors que ce n’était pas le cas auparavant, une
capacité à écouter ce qui lui est demandé et à exécuter les
consignes du quotidien. Parallèlement à l’école il est fréquent que
des changements apparaissent dès le premier jour de traitement
avec une amélioration du comportement et de la concentration en
classe.
Cette stabilité nouvelle entraîne parfois une modification des
activités ou des centres d’intérêt de l’enfant  : par exemple les
parents décrivent un attrait pour la lecture ou les jeux calmes qui
apparaît subitement.
Enfin ce sont des enfants avec qui la communication générale se
révèle plus facile  : plus attentifs, ils sont aussi plus capables de
s’exprimer posément, d’écouter, et également de réguler leurs
réactions qui deviennent moins impulsives.
Ces améliorations variées apaisent le climat familial et entrainent
des interactions plus positives avec les parents et également la
fratrie.
Ce changement souvent spectaculaire peut s’avérer très
déstabilisant pour les parents qui ne reconnaissent pas le
comportement de leur enfant.
 62 Les enfants ayant un TDAH doivent-ils tous
prendre du Méthylphénidate ?

Tous les enfants souffrant de TDAH n’ont pas besoin de prendre un

traitement médicamenteux : cette approche est réservée à ceux qui
ont des formes sévères ou résistantes aux autres approches.
En première ligne, dans la prise en charge du TDAH il est essentiel
d’insister sur la psycho-éducation et les mesures de guidance
éducative (de type programme de Barkley)  : le fait de mieux
comprendre le fonctionnement des enfants avec TDAH et
d’aménager leur quotidien peut se révéler suffisant pour briser le
cercle vicieux dans lequel se retrouvent pris parents et enfants. En
effet même si les mesures éducatives ne modifient pas directement
les capacités attentionnelles des enfants avec TDAH, elles
permettent généralement un meilleur fonctionnement général et
surtout une meilleure confiance en soi qui est essentielle à leur
développement. Les aménagements scolaires ont aussi une place
importante avant toute prescription (information de l’enseignant(e) et
conseils spécifiques).
Pour autant certains enfants ne parviendront pas à réguler leur
attention et leur comportement malgré des modifications importantes
de leur environnement : le traitement peut alors être indiqué dans un
deuxième temps de façon complémentaire.
L’indication du traitement doit donc être posée de façon réfléchie  ;
elle n’est nullement systématique et fait souvent suite à d’autres
prises en charge qui n’auront pas été suffisamment efficaces. C’est
aussi l’achèvement d’un cheminement complexe de la part des
parents car il n’est jamais facile d’accepter l’idée d’une prescription
médicamenteuse pour son enfant.
 63 Comment se déroule la prescription

de Méthylphénidate ?

Il s’agit d’une prescription très encadrée et surveillée puisque le

Méthylphénidate appartient aux substances réglementées
assimilées au groupe des stupéfiants.
La première ordonnance doit être réalisée par un médecin
hospitalier  : elle est réservée au spécialiste ou aux services
spécialisés en psychiatrie, pédiatrie, neurologie et centres du
sommeil. Le médecin de famille ne peut donc pas instaurer ce
traitement de sa propre initiative…
Les ordonnances de Méthylphénidate sont des ordonnances dites
sécurisées  : on peut les reconnaître grâce à un petit carré pré-
imprimé en micro-lettres présent dans l’angle inférieur droit de la
feuille de prescription. Elles sont rédigées en toutes lettres, avec
mention du nom de la pharmacie qui sera choisie par la famille.
Elles impliquent des contraintes particulières pour la délivrance du
traitement.
Tout d’abord la date de délivrance doit correspondre à la date de
prescription, ensuite la prescription doit être renouvelée
formellement tous les vingt-huit jours par le médecin traitant ou le
pédiatre.
L’ordonnance hospitalière doit être renouvelée une fois par an.
Cette lourdeur administrative dans la prescription est parfois difficile
à gérer pour les familles, qui doivent déjà affronter leurs propres
réticences ou inquiétudes vis-à-vis du traitement médicamenteux. Le
protocole est assez lourd en pharmacie avec décompte des
comprimés, surveillance des boîtes, retranscription dans des
carnets… Cela peut mettre les parents mal à l’aise et les inquiéter, le
discours du pharmacien va aussi être un élément important pour les
familles.
En contrepartie ces modalités de délivrance contraignantes
permettent un bon encadrement et suivi du Méthylphénidate dans
notre pays.
 64 Combien de temps prescrit-on la Ritaline ?

C’est évidemment une des premières questions que posent les

parents lorsque l’indication d’un traitement est posée.
La réponse varie énormément en fonction des enfants dans notre
pays.
Différents facteurs interviennent :
• L’âge de l’enfant au moment de la première prescription  : si l’on
prescrit dès le CP pour un enfant avec de gros problèmes de
comportement et des troubles des apprentissages associés il faut
s’attendre à une prescription qui va s’étaler dans le temps sur au
moins tout le primaire, et probablement au-delà. En revanche
lorsque l’on rencontre un adolescent dont les symptômes de TDAH
n’ont pas été problématiques jusque-là, la prescription sera
beaucoup plus courte.
• La sévérité du trouble est un élément important mais va souvent de
pair avec l’âge de prescription. Quand le TDAH a un
retentissement très marqué avec notamment des risques
d’exclusion scolaire ou des comportements agressifs, le traitement
est souvent prolongé sur un temps plus important.
• L’adaptation de l’environnement joue un rôle : classiquement le fait
d’intégrer un cursus de formation professionnelle avec un
apprentissage pratique va rendre la charge attentionnelle plus
gérable pour l’enfant avec TDAH qui retrouve alors une motivation
plus forte et ne ressent plus le besoin du traitement
médicamenteux.
Dans notre pratique nous informons les parents que le traitement
sera probablement nécessaire plusieurs années  ; mais cette
indication doit être réévaluée fréquemment.
Il est habituel d’interrompre le traitement à la fin de l’adolescence ou
avant, en fonction des troubles associés et du parcours scolaire.
Cette pratique est différente en Amérique du Nord où les traitements
sont plus souvent prolongés chez l’adulte.
 65 L’enfant sous Méthylphénidate doit-il prendre
son traitement tous les jours ?

Les recommandations initiales lors des premières autorisations de

mise sur le marché indiquaient que le Méthylphénidate était un
traitement à prendre pour les jours d’école exclusivement. Depuis
les pratiques et les recommandations ont évolué.
En effet si un des objectifs du traitement médicamenteux peut être
de maintenir une scolarité en milieu ordinaire, en évitant l’exclusion
et l’échec, il ne s’agit pas pour autant du seul domaine qui entraîne
une souffrance pour l’enfant. Dans la forme classique du TDAH le
quotidien familial est souvent très compliqué. L’objectif de la prise en
charge médicamenteuse est aussi que l’enfant puisse avoir des
interactions positives en famille car l’impact du TDAH ne s’arrête pas
à la porte de l’école.
Lorsqu’il existe une souffrance familiale il est recommandé que
l’enfant prenne son traitement tous les jours : cela permet à l’enfant
de se trouver dans un état émotionnel stable et d’apprendre à
développer des comportements adaptés de manière continue. Dans
cette approche de médication continue on propose une «  fenêtre
thérapeutique  » au moment des grandes vacances. Cette
recommandation de l’ANSM (agence du médicament) a aussi pour
objectif de permettre de réévaluer le traitement et son bénéfice.
Cependant lorsque cela est trop compliqué et que les conséquences
familiales sont trop lourdes, cette fenêtre thérapeutique peut être
réduite ou absente.
Enfin pour les enfants dont la gêne est exclusivement scolaire, et
dont la qualité des relations familiales est satisfaisante sans
traitement, il est possible de proposer une prise discontinue limitée
aux jours d’école.
Il existe donc une grande souplesse dans la prescription qui doit être
ajustée à la carte selon les symptômes de l’enfant et la demande
des familles.
 66 Quelles sont les contre-indications
du Méthylphénidate ?

Elles sont rares dans la pratique courante chez l’enfant.

Les seules contre-indications absolues sont d’ordre cardio-
vasculaire :
• Troubles cardiovasculaires préexistants (hypertension sévère,
insuffisance cardiaque, artériopathie occlusive, angine de poitrine,
cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique  ;
cardiomyopathie, infarctus du myocarde, arythmies et
canalopathies). Le recueil d’antécédents est suffisant pour éliminer
les troubles ci-dessus, en cas de doute une consultation en
cardiologie est demandée avec échographie cardiaque et
électrocardiogramme.
• Troubles cérébrovasculaires préexistants (anévrisme cérébral,
anomalies vasculaires, y compris vascularite ou accident
vasculaire cérébral).
Il existe également des précautions d’emploi chez l’enfant
épileptique car le Méthylphénidate peut baisser le seuil
épileptogène. De même le glaucome et les troubles thyroïdiens
(rares chez l’enfant) doivent être surveillés.
Les contre-indications d’ordre psychiatrique qui sont rapportées sont
au contraire à évaluer dans un rapport bénéfice-risque. Ainsi les
éléments dépressifs et suicidaires ne doivent pas représenter une
contre-indication car souvent les symptômes dépressifs sont
associés et font suite au TDAH  ; il s’agit même d’un marqueur de
sévérité du trouble, qui appuie l’indication de prescription.
Concernant les troubles psychotiques et la schizophrénie le
Méthylphénidate pourrait aussi améliorer certains symptômes et
l’indication est donc à réfléchir.
L’existence de tics ou le syndrome de Gilles de la Tourette sont
plutôt des précautions d’emploi en pratique car pour environ un tiers
des cas, les tics s’améliorent sous Méthylphénidate. En revanche si
ce n’est pas le cas cela peut nécessiter l’arrêt du traitement.
 67 Quels sont les principaux effets secondaires
du Méthylphénidate ?

Il s’agit d’un médicament relativement bien toléré dans l’ensemble.

Cependant comme pour tout traitement il existe des effets
secondaires qu’il faut connaître. La plupart sont transitoires et ils ont
surtout tendance à survenir en début de traitement ce qui nécessite
une surveillance initiale précise.
Les effets secondaires que nous retrouvons en consultation sont les
suivants :
• Les effets les plus fréquents sont des maux de ventre et des maux
de tête  : surtout fréquents lors de l’instauration et des
changements de dosage, ils ont tendance à s’estomper
spontanément.
• Un effet classique lié au mode d’action du traitement est l’insomnie
d’endormissement  : étant donné qu’il s’agit d’un traitement
psychostimulant qui augmente la vigilance et l’éveil, et que les
formes le plus souvent choisies sont à libération prolongée, il est
possible que cela retarde l’horaire du coucher. Généralement cet
effet s’améliore au fil des semaines mais certains enfants qui ont
un métabolisme plus lent peuvent rester gênés ce qui peut
nécessiter un changement de dosage.
• La perte d’appétit est fréquente, et survient surtout au repas de
midi. Elle peut entraîner une perte de poids qu’il faut surveiller.
Souvent l’enfant rééquilibre son alimentation en mangeant mieux
le soir et le matin mais si cet effet reste gênant il faut envisager
des fenêtres thérapeutiques.
• L’apparition ou l’aggravation de tics doit être surveillée car le
méthylphénidate peut les modifier (parfois aussi diminuer leur
fréquence) : cela peut même nécessiter l’arrêt du traitement.
• Au niveau émotionnel le traitement a surtout un retentissement
positif mais parfois il peut augmenter la sensibilité ou plus
rarement entraîner une forme d’émoussement affectif.
• Enfin il existe des effets secondaires rares comme des
hallucinations, réversibles à l’arrêt du traitement.
 68 Le Méthylphénidate entraîne-t-il

un risque cardiaque ?

Par son action sympathomimétique, noradrénergique et

dopaminergique, il est montré que le Méthylphénidate peut
augmenter la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Cependant
cet effet n’a pas de conséquence grave  : les études réalisées
jusqu’à ce jour incluant plusieurs millions de sujets se sont révélées
très rassurantes  : le taux de mort subite chez les jeunes n’est pas
augmenté en cas de traitement par Méthylphénidate.
Néanmoins, il reste possible que cette augmentation de la fréquence
cardiaque pourrait être problématique chez les patients ayant des
facteurs prédisposants. C’est pourquoi il est nécessaire de recueillir
les antécédents personnels et familiaux du patient avant de mettre
en place un traitement par Méthylphénidate.
Il existe des contre-indications cardiovasculaires du fait des effets
sympathomimétiques  : ces contre-indications sont les troubles
cardiaques et cérébro-vasculaires.
Les recommandations actuelles préconisent un interrogatoire
systématique avant prescription afin de faire le recueil des
antécédents cardiaques personnels et familiaux, ainsi qu’une
mesure initiale de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle.
En revanche un bilan cardiologique systématique n’est pas indiqué.
Par la suite quand l’enfant est sous traitement, la mesure de la
tension artérielle et de la fréquence cardiaque doit être contrôlée
tous les trois à six mois, parfois avant lors des modifications de
dosage.
Il n’y a pas d’indication à réaliser un électrocardiogramme ou une
échographie cardiaque en l’absence de signe d’appel ou
d’antécédents.
 69 L’enfant avec un TDAH sous Méthylphénidate

est-il comme un enfant sans TDAH ?

Lorsque le traitement est efficace et bien toléré, les parents

décrivent souvent une amélioration spectaculaire, tant à la maison
qu’à l’école.
Pourtant il persiste souvent des difficultés spécifiques :
• Le traitement n’est jamais efficace 100  % du temps  : les fins de
journée se révèlent souvent difficiles  : cela peut être lié à l’arrêt
brutal de l’effet du traitement que l’on appelle l’effet on/off  : les
parents décrivent qu’ils peuvent voir sur un temps très court,
parfois de quelques minutes seulement, les symptômes de TDAH
qui réapparaissent chez leur enfant et qui semblent même
amplifiés. Cet effet de fin de traitement est potentialisé par le fait
que les enfants ont fourni un effort attentionnel toute la journée et
qu’il existe un effet de relâchement à la maison. De même le
matin, avant que le traitement ne fasse effet, les mises en route
(préparation, habillage…) peuvent se révéler conflictuelles.
• Les troubles associés sont parfois tenaces  : la régulation
émotionnelle est rarement facile et si les occasions de conflits sont
moins fréquentes, leur gestion peut rester problématique au-delà
du traitement.
• L’estime de soi dépend beaucoup du vécu de l’enfant avant sa
mise sous traitement  : même si le fait d’être en situation de
réussite les rend plus confiants il peut rester des traces de ce qui a
été vécu, en particulier dans le milieu scolaire où les effets de
stigmatisation sont réels (de la part des enseignants et surtout de
la part des autres élèves).
• Enfin lorsque les tests neuropsychologiques montrent un grand
décalage avec la moyenne, l’amélioration des capacités
attentionnelles n’est que partielle.
Même sous traitement efficace, il est donc utile de proposer des
stratégies thérapeutiques complémentaires aux familles.
 70 Quand interrompre la prescription

de Méthylphénidate ?

Généralement la question ne se pose presque pas : lorsque l’enfant

ou l’adolescent n’en a plus besoin, il l’arrête spontanément…
Lorsque les enfants présentent des formes sévères de TDAH avec
des troubles du comportement, il est quasiment impossible d’oublier
le traitement ne serait-ce qu’une journée  : il est fréquent que les
parents soient même amenés à retourner à l’école donner le
traitement à leur enfant tant le comportement n’est pas gérable. Pour
d’autres familles, même les préparatifs du matin sont compliqués en
l’absence de médication… Quand le traitement est utile, il est
indispensable et personne n’envisage de l’arrêter.
Au fil du suivi et quand l’enfant grandit la stratégie consiste à
aménager  : progressivement ne plus prendre le traitement pendant
les vacances, puis les week-ends… Ce sont des petits pas
progressifs vers l’arrêt total.
Finalement les adolescents qui gèrent leur traitement eux-mêmes
(difficile de faire avaler une gélule à un ado de 15 ans s’il n’en voit
pas l’utilité) font souvent des essais informels : ils font le choix de ne
pas prendre leur traitement sur plusieurs jours pour comprendre la
différence, et c’est souvent par ce chemin-là que la décision d’arrêt
se pose officiellement.
Il n’y a pas de limite de temps fixée pour la prise de traitement  :
aucune étude ne montre une dangerosité s’il est pris sur une longue
période que ce soit au niveau médical, psychologique ou affectif  :
cela ne rendra pas l’enfant plus dépendant  ! La stratégie consiste
donc à le laisser en place tant qu’il est vraiment utile.
En revanche si un doute existe sur son apport réel, il faut
encourager familles et enfants à faire des tentatives d’arrêt… Cela
ne nécessite aucune précaution car il n’y a pas d’effet de
dépendance ou de risque de sevrage.
 71 Prescrit-on trop de Méthylphénidate en
France ?

Il s’agit d’une question qui a fait couler beaucoup d’encre en 2013

suite à la parution des chiffres de la sécurité sociale transmis aux
médias : entre 2008 et 2013 le nombre de boîtes de Méhylphénidate
vendues en France aurait augmenté de 60 % et le nombre d’enfants
traités aurait augmenté parallèlement dans les mêmes proportions.
De plus les articles consacrés soulignaient l’âge médian de prise en
charge de plus en plus précoce (de 15  ans à 13  ans). Ces chiffres
ont encore augmenté dans une étude plus récente de la CPAM en
2018
Il faut garder un recul sur ces résultats  : si nous comparons la
prescription en France par rapport aux autre pays européens (qui
sont considérés comme plus proches de nous dans l’approche de la
santé), la France reste en retard sur la prescription (en avant-
dernière position) avec des taux de prescription beaucoup plus
faibles. Ce décalage est expliqué par la difficulté à repérer le TDAH
en France où l’approche théorique des professionnels de santé
mentale chez l’enfant est encore souvent psychanalytique. Les
choses sont en train d’évoluer avec des recommandations officielles
de la Haute Autorité de Santé en 2015 pour repérer le TDAH, et de
façon plus récente avec les plans ministériels pour les Troubles du
Neurodéveloppement. Il faut souligner qu’en parallèle c’est en
France que les enfants reçoivent le plus de psychotropes, en
particulier des calmants comme le Tercian ou des somnifères
comme le Théralène, qui sont prescrits sans précaution d’emploi,
alors même que les effets sur le long terme notamment en termes
métaboliques sont loin d’être clairs. Nous sommes donc encore dans
de mauvaises pratiques médicales, avec un défaut de
reconnaissance et de prise en charge du TDAH. Il faut donc espérer
que dans les prochaines années le taux de prescription de
Méthylphénidate continue d’augmenter jusqu’à s’aligner avec les
autres pays européens.
Enfin l’avancée de l’âge de prescription (prescription chez les plus
jeunes) en France qui est retrouvée dans les études est un critère
rassurant car un diagnostic précoce est associé à une prise en
charge plus efficace.
 72 Le Méthylphénidate, est-ce une drogue ?

C’est la formulation avancée par les opposants au produit et à la

prescription  : on parle même de «  Kiddie-drug  », la drogue des
petits. Cette appellation résulte en grande partie de la structure
moléculaire qui est proche de celle des amphétamines  : mais le
Méthylphénidate n’appartient pas à la classe des amphétamines,
quoi que l’on puisse lire sur le sujet…
Il ne s’agit pas d’une drogue mais bien d’un médicament  : ce n’est
pas une vue de l’esprit mais correspond à des définitions bien
précises.
• Il n’existe pas de phénomène de dépendance : l’enfant peut arrêter
son traitement à tout moment et ne ressentira pas d’effet de
manque  : la seule conséquence de l’arrêt est que son
comportement redevienne «  comme avant  ». Ce sont des
traitements dont la demi-vie est très courte et il faut considérer que
chaque nuit l’enfant est sans traitement et ne fait pas pour autant
de sevrage !
• Il n’y a pas de phénomène d’accoutumance ou de tolérance c’est-
à-dire que lorsque le dosage est adapté l’enfant ne devient pas
insensible au produit comme s’il cessait de faire effet. En revanche
la posologie est adaptée au poids de l’enfant et il est donc
généralement nécessaire d’augmenter les doses au fil de la
croissance si la prescription doit être prolongée.
• Il n’existe pas d’effet psychologique particulier lié à la prise du
traitement et qui pourraient entraîner une addiction comme avec
d’autres toxiques  : l’enfant qui prend son traitement par
Méthylphénidate ne ressent aucun effet positif lié au produit.
Ces caractéristiques sont vraies chez l’enfant comme chez l’adulte
qui prend son traitement à dose thérapeutique. Le fait d’avoir du mal
à interrompre le traitement est seulement lié à son efficacité.
 73 La prise de Méthylphénidate augmente-t-elle
le risque de devenir toxicomane ?

Le risque d’abus de substances à l’âge adulte est plus élevé chez

les enfants avec un TDAH que dans la population générale. Ceci est
vrai avec tous les types de produits  : alcool, tabac, cannabis,
amphétamines, héroïne…
Il a été proposé comme hypothèse explicative que les sujets avec
TDAH recherchaient des produits pour compenser leurs troubles,
comme une «  auto-médication  »  : cependant cette hypothèse ne
semble pas valide car les toxicomanes avec TDAH devraient se
tourner vers des produits plutôt stimulants comme les amphétamines
ou la cocaïne alors que ce n’est pas particulièrement le cas.
La question posée par un certain nombre de parents est d’ordre
psychologique  : apprendre à l’enfant que l’on peut résoudre ses
problèmes avec des médicaments, ne l’inciterait-il pas à se tourner
vers des substances chimiques à l’âge adulte lorsqu’il sera en
difficulté ?
La crainte exprimée par les parents est que le cerveau s’habitue à
une substance externe et ne puisse plus se réguler seul…
Il existe maintenant en ce qui concerne le traitement médicamenteux
des données robustes et rassurantes : sur des cohortes importantes
le risque de mésusage n’est pas augmenté chez les jeunes avec
TDAH traités par Méthylphénidate quand on les compare aux jeunes
TDAH non traités : le risque serait même diminué pour la plupart des
études.
Il est probable que les trajectoires qui mènent à la toxicomanie sont
aussi liées à des parcours d’exclusion, d’échec scolaire, de
«  mauvaises rencontres  », et ne dépendent pas seulement de
processus biologiques  : en ce sens le traitement médicamenteux
pourrait plutôt améliorer le pronostic global et diminuer le risque de
marginalisation et de dépendance.
 74 Existe-t-il des risques de mésusage
de Méthylphénidate ?

Le Méthylphénidate est classé dans la liste des stupéfiants, avec

toutes les conséquences pratiques que cela comporte : prescription
initiale hospitalière, ordonnances rédigées en toutes lettres,
renouvellement chaque mois par le médecin traitant, délivrance
surveillée en pharmacie avec décompte des comprimés…
Cet encadrement précis interroge  : est-ce une drogue  ? Pourquoi
tant de précautions ?
Le Méthylphénidate a des propriétés psychostimulantes et de ce fait
est considéré comme un produit attractif pour certaines populations.
Les personnes les plus concernées sont celles à qui l’on demande
un effort intellectuel et cognitif soutenu  : il s’agit en particulier des
étudiants dans un but d’augmentation des performances. En dehors
d’un TDAH le Méthylphénidate a des propriétés de stimulation de
l’éveil et de la vigilance qui peuvent permettre de décaler
l’endormissement et de travailler de façon plus soutenue. La
prescription très contrôlée en France permet de limiter cet abus…
Plus récemment est apparu en France un nouveau circuit de
mésusage du produit chez les toxicomanes, avec possibilité
d’injection de Ritaline à libération immédiate par voie intra-veineuse.
Pour le moment les formes de Méthylphénidate à diffusion plus lente
ne sont pas détournables, mais ces pratiques sont susceptibles
d’évoluer rapidement. Il faut savoir que les doses nécessaires de
Méthylphénidate pour ce type de pratique sont d’environ cent fois les
doses prescrites chez l’enfant… et qu’il ne s’agit pas d’un produit
très recherché.
Ces nouvelles données incitent à une grande prudence dans la
prescription, en favorisant les formes à libération prolongée dans les
populations à risque.
 75 Le Méthylphénidate : quel recul sur le long
terme ?

Il s’agit d’un traitement très étudié avec un recul extrêmement

important outre-Atlantique, d’une trentaine d’années «  seulement  »
en France. Différents points se dégagent actuellement.
• Au niveau de l’innocuité du traitement sur le long terme les
arguments actuels sont rassurants : le traitement est utilisé depuis
les années  1960, et des millions d’enfants en ont bénéficié. Les
cas de morts subites relatés chez des enfants sous
méthylphénidate ne sont pas imputables au traitement. Il n’y a pas
d’argument pour dire que la prise du traitement aurait des
conséquences sur le long terme (pas de risque cancérigène
notamment). C’est donc un traitement qui fait l’objet d’une
surveillance régulière mais dont le Service Medical Rendu (SMR)
est évalué comme important.
• Sur le devenir général des enfants les cohortes montrent des
résultats disparates et le traitement ne semble pas tout régler : les
enfants avec TDAH restent des enfants à risque de développer
des troubles psychiatriques ou d’avoir des problèmes d’ordre
affectif ou social. Les effets à long terme sur les résultats scolaires
restent discutés et les études actuelles soulignent l’intérêt
d’associer des mesures psycho-éducatives ou de thérapie
comportementale au traitement médicamenteux.
• La prise de méthylphénidate pourrait diminuer les passages à l’acte
et comportements délictueux  : ainsi le risque de criminalité serait
diminué de près de 50  % lors des prises de Ritaline pour une
cohorte suédoise incluant plus de 25 000 sujets avec TDAH.
• Enfin des données récentes d’imagerie cérébrale suggèrent que le
méthylphénidate pourrait modifier la maturation cérébrale chez les
jeunes avec TDAH ce qui suggère un effet curatif : mais il n’y a pas
un assez grand recul sur ces résultats.
De façon générale, le traitement est une aide importante mais le
pronostic du trouble dépendra également de l’adaptation de
l’environnement.
 76 Existe-t-il d’autres traitements
pharmacologiques du TDAH ?

L’Atomoxetine (Straterra°) est une alternative thérapeutique au

Méthylphénidate et a obtenu une autorisation de mise sur le marché
(AMM) dans le TDAH en France. Néanmoins pour le moment cette
molécule n’est pas commercialisée. Elle est prescrite aux États-Unis
depuis 2002 pour le TDAH. Elle n’appartient pas à la classe des
psychostimulants mais des antidépresseurs. Son mode d’action est
l’inhibition de la recapture de la noradrénaline. Les intérêts de ce
produit sont qu’il exerce un effet continu et stable, ce qui évite les
effets de fin de dose du Méthylphénidate, et qu’il peut être une
alternative intéressante en cas d’effets secondaires résistants sous
Méthylphénidate ou de contre-indications. En revanche son effet est
moins puissant, et il existe un délai d’action d’environ trois semaines.
Il reste possible de se le procurer en ATU (autorisation temproraire
d’utilisation) dans les pharmacies hospitalières.
D’autres médicaments ont été testés dans le TDAH et montrent des
résultats intéressants mais ils ne disposent pas d’une Autorisation
de Mise sur le Marché dans cette indication. Nous citerons :
• La clonidine ou Catapressan° qui est prescrit dans l’hypertension
artérielle. Son action permet de baisser le tonus sympathique.
• D’autres antidépresseurs noradrénergiques auraient un intérêt : le
bupropion (indiqué dans le sevrage tabagique) et la venlafaxine
(Effexor°).
• Le Modafinil ou Modiodal° est un médicament stimulant prescrit
dans la narcolepsie et l’hypersomnie  : c’est le médicament dit
« anti-sommeil ».
• La guanfacine est un traitement qui a prouvé son efficacité dans le
TDAH mais qui n’est pas encore disponible en France.
Ces médicaments hors AMM ne sont pas prescrits dans la pratique
courante pour le TDAH et relèvent d’une deuxième ou troisième
ligne thérapeutique ; ils doivent faire l’objet d’une surveillance étroite.
 77 Que peut-on donner d’autre « non
pharmacologique » à un enfant avec TDAH ?

La plupart des parents essaient des stratégies médicamenteuses

plus douces avant d’avoir recours à une prise en charge spécialisée,
ou pour trouver une alternative au Méthylphénidate.
Les études sur ce sujet ont souvent des méthodologies douteuses,
mais certaines tendances se dégagent :
• Les oméga  3 dérivés des huiles de poisson, utilisés dans la
dépression chez l’adulte, pourraient avoir un intérêt dans la prise
en charge du TDAH même s’il ne s’agit que d’un effet modeste.
• L’homéopathie n’a pas fait ses preuves.
• Le Magnésium n’a pas fait l’objet d’études répliquées bien menées,
et son effet n’est pas prouvé dans cette indication.
• La supplémentation en fer est indiquée lorsqu’il existe des réserves
en ferritine faibles (ce qui fait partie du bilan biologique initial) : elle
peut améliorer les symptômes du TDAH notamment via une
amélioration de la qualité du sommeil.
• Le café a été essayé par certains parents avec un fondement
logique puisqu’il s’agit d’un psychostimulant. Cependant la
stimulation cognitive obtenue n’est pas assez puissante, alors que
les effets cardio-vasculaires sont mal tolérés chez le jeune (sans
parler du goût). Il est donc à éviter.
• La vitamine C fait partie des choses mises en place empiriquement
par les familles mais non démontrées scientifiquement.
• Les autres stratégies  : sirop homéopathique, phytothérapie,
camomille, fleurs de Bach… n’ont pas prouvé leur efficacité.
Même si les résultats de toutes ces approches ne sont pas prouvés
scientifiquement, nous rencontrons dans nos consultations de rares
cas d’enfants dont les symptômes ont pu être améliorés. Il ne faut
pas négliger la dynamique familiale dans laquelle le traitement est
donné et l’effet placebo important chez les enfants.
 78 Quelles sont les approches parallèles ?

Nous proposons d’énoncer ici les différentes expériences

thérapeutiques rapportées par les parents dans la consultation
spécialisée pour le TDAH. Cela implique un biais, puisque les
familles qui sont dans des démarches hospitalières sont celles qui
n’ont pas encore trouvé la solution parfaite !
• L’ostéopathie.
• L’acupuncture.
• Les approches posturales  : soit podologiques avec des semelles
pour équilibrer l’enfant et le stabiliser dans son comportement, soit
avec des gouttières orthodontiques dans le même objectif.
• La kinésiologie.
• La réflexologie.
•…
Souvent ces prises en charge sont onéreuses pour les familles et
n’ouvrent droit à aucune prise en charge donc aucun
remboursement. Leur efficacité n’est pas prouvée dans le champ du
TDAH.
En revanche ces démarches font parfois partie du cheminement des
familles dans l’acceptation du diagnostic et de sa prise en charge, et
peuvent se révéler nécessaires et déculpabilisantes en donnant
l’impression « d’avoir tout essayé ».
Pour autant il faut savoir donner l’alerte si cela retarde une autre
prise en charge alors que l’état émotionnel de l’enfant se dégrade…
Il faut plutôt réserver ces stratégies aux formes de TDAH légères, et
pour des enfants qui n’ont pas trop de troubles scolaires et qui ont
un fonctionnement familial correct.
LA PRISE EN CHARGE
AU QUOTIDIEN
 79 Pourquoi faut-il proposer une éducation
différente pour les enfants avec TDAH ?

L’immense majorité des parents d’enfants avec TDAH décrit des

difficultés éducatives au quotidien, qui sont souvent le motif principal
de consultation.
Au-delà du comportement de leur enfant qui est problématique, la
plainte familiale qui revient dans nos consultations est surtout un
sentiment d’inefficacité éducative  ; comme si ce que les parents
demandaient glissait sur leurs enfants avec TDAH sans jamais les
atteindre.
C’est un vécu très particulier pour des parents qui se sentent
démunis et culpabilisés, d’autant plus qu’il s’agit de leur premier
enfant. Pour d’autres parents qui ont eu l’expérience d’éduquer des
enfants sans TDAH, la remise en question est complexe : pourquoi
des méthodes éducatives qui fonctionnaient si bien sur l’aîné(e)
semblent-elles complètement improductives avec leur enfant
souffrant de TDAH ?
Différents points rendent l’éducation plus complexe :
• Difficultés à écouter et exécuter les consignes.
• Inefficacité des punitions.
• Manque d’autonomie.
• Impulsivité.
• Difficultés de régulation émotionnelle et colères.
Contrairement à ce que l’on pourrait imaginer le degré
d’hyperactivité motrice n’est pas principal dans la gestion éducative :
même les enfants sans hyperactivité sont plus difficiles à élever car
c’est aussi le manque d’autonomie qui pose problème.
Le risque est souvent de s’enfermer dans des méthodes éducatives
de plus en plus punitives et rigides, qui ne font que renforcer les
comportements difficiles. Cette attitude éducative est favorisée par le
regard social qui renvoie la représentation d’enfants sans limite, mal
cadrés et mal élevés. La tendance classique pour les familles avec
enfant avec TDAH est donc de resserrer les vis, alors qu’il faudrait
justement assouplir les contraintes… Même si cela va contre les
idées que nous avons de l’éducation !
 80 Pourquoi les punitions ne sont-elles pas
efficaces dans le TDAH ?

Il s’agit pourtant d’une méthode éducative de base !

Mais les parents qui élèvent des enfants avec TDAH font tous le
même constat : ce n’est pas la solution. Et pourtant les occasions de
punir seraient nombreuses et répétées !
L’inefficacité des punitions réside dans la difficulté de l’enfant avec
TDAH à se projeter  : menacer d’une sanction ultérieure pour un
comportement actuel, cela ne marche pas. Par exemple lorsque l’on
dit à l’enfant avec TDAH que s’il n’obéit pas dans l’instant, il sera
privé de sortie le week-end suivant, cela n’a pas de prise car le
moment qu’il est en train de passer compte davantage que l’activité
future, quelle qu’elle soit.
De plus l’objet des punitions porte souvent (mais pas toujours) sur le
manque d’autonomie  : enfant pas prêt, devoirs non faits, chambre
non rangée… Les demandes se multiplient, jusqu’au moment où la
punition vient sceller la non-obéissance de l’enfant et appuyer
l’autorité de l’adulte «  qui décide  ». Mais souvent la punition se
trompe de cible : car le manque d’autonomie de l’enfant fait partie de
son trouble et que de toute façon il va falloir faire avec… Et qu’il faut
commencer par revoir ses attentes, en les adaptant aux
compétences de l’enfant afin de ne pas le mettre en échec.
On ne punit pas un enfant myope parce qu’il ne voit pas bien, on ne
punit pas un enfant avec TDAH parce qu’il a manqué d’organisation,
ou qu’il a été inattentif  ! Au quotidien, il y a plus à gagner en étant
dans un état d’esprit adapté aux besoins et aptitudes de l’enfant. On
ne compare pas à la fratrie ou aux copains comme on est tenté de le
faire, mais bien à l’enfant lui-même : seule son évolution compte et
doit être le repère des attentes de ses parents.
 81 Quel est le risque des punitions dans le TDAH ?

Non seulement les punitions sont inefficaces mais souvent elles sont
délétères : les enfants que nous voyons arriver à nos consultations
sont régulièrement privés : de télévision, de console, de sorties… Et
les parents font eux-mêmes le constat du manque d’efficacité des
punitions  : «  Il n’a plus le droit à rien mais on dirait que ça lui est
égal, il ne fait aucun effort pour se racheter, c’est de pire en pire ! ».
Et c’est souvent ce qui se passe avec les enfants privés ou punis :
ils baissent les bras et ne sont plus du tout dans une dynamique
positive. Leur manque de motivation et de volonté désespère les
parents qui ne savent plus par quel bout les prendre, mais ne
veulent pas non plus lâcher sur les conditions qu’ils ont posées… Et
toute la famille se retrouve dans une impasse.
Au niveau psychologique on parle d’un schéma «  d’impuissance
apprise  »  : c’est un concept de psychologie fondamentale qui est
observé chez les animaux soumis à un stress (par exemple une
décharge électrique). Lorsque le stress se prolonge et qu’ils n’ont
pas trouvé de stratégie efficace pour y échapper, ils stoppent tout
effort et ne cherchent même plus à sortir de la cage si on ouvre la
porte : ils tombent dans des formes biologiques de dépression.
Pour certains enfants il faut faire l’hypothèse que leur vécu d’échec
prolongé va avoir le même impact qu’un stress électrique, et qu’il
peut exister une forme de découragement qui rend impossible tout
effort, et les expose à un risque authentique de dépression.
Il est essentiel que les parents prennent la mesure de ce
découragement, et acceptent de modifier les schémas éducatifs en
place pour mieux soutenir leur enfant et briser le cercle vicieux !
 82 Pourquoi faut-il valoriser les enfants avec
TDAH ?

Il s’agit du point central de tous les programmes de guidance

éducative dans le TDAH  : pour aider les enfants à améliorer leur
comportement, il faut les valoriser, les encourager et les féliciter  :
c’est le renforcement positif  ! De façon moins technique, on peut
aussi parler du principe de « la carotte »…
Pour exemple, si l’autonomie autour du brossage de dents donne
lieu à des conflits, il est essentiel que le parent se contraigne à
repérer les fois où cela se sera passé simplement et qu’il profite de
ces occasions pour affirmer sa fierté, en félicitant chaleureusement
son enfant  : ce renforcement positif va rendre le comportement
adapté plus fréquent par un processus de conditionnement opérant.
Cela peut sembler contre-naturel dans un premier temps, car on
demande aux parents de revoir toutes leurs représentations autour
de l’éducation. Cela engage beaucoup d’énergie et peut soulever
des réticences, mais ce sont les résultats concrets dans les
réactions de l’enfant qui vont lever les résistances ! Les enfants avec
TDAH ne vont pas relâcher leurs effort si on les félicite, c’est tout le
contraire. Malgré toutes leurs difficultés et même si leur
comportement ne le montre pas toujours, ils ont avant tout envie de
faire plaisir à leurs parents et de se sentir valorisés. Cela les motive
pour avancer.
Les parents pensent souvent qu’il sera problématique de trouver des
occasions de valorisation tant la situation familiale est critique, mais
c’est d’abord une question de point de vue… Si l’on prend la peine
de changer son regard et de relever ce qui fonctionne bien, on peut
voir tous les petits efforts quotidiens de l’enfant qui étaient masqués
derrière les comportements problème !
 83 Pourquoi mettre en place un « moment
spécial » seul avec l’enfant ?

Il s’agit de la première étape des programmes de guidance

éducative dans le TDAH : cela vient répondre à une difficulté précise
évoquée par les parents  : le manque d’échanges positifs et
agréables avec leur enfant avec TDAH, et progressivement le
manque d’envie de lui consacrer du temps du fait de son
comportement  : souvent il n’existe plus de vrai moment de partage
alors que ce sont des enfants qui manifestent en permanence leur
besoin de proximité.
Il est donc proposé aux parents de mettre en place chaque jour un
petit moment d’une quinzaine de minutes, pendant lequel ils seront
totalement disponibles pour l’enfant (téléphone coupé, sans fratrie)
en lui laissant le choix du jeu ou de l’activité. L’essentiel dans cette
étape est la régularité et la fréquence afin que ce moment devienne
ritualisé et donc sécurisant pour l’enfant. Ce moment doit être
inconditionnel, c’est-à-dire qu’on ne doit pas le supprimer même si
l’enfant a eu un mauvais comportement, et il ne doit pas être
confondu avec les moments rituels du coucher. Lors de l’activité, le
parent doit valoriser l’enfant, être à son écoute et exprimer tant que
possible sa fierté ou son plaisir du moment partagé. À la fin du
temps fixé, le jeu est interrompu et peut être remis au lendemain.
La mise en place du moment spécial peut représenter une contrainte
(en particulier par rapport à la fratrie) mais elle est essentielle. Les
enfants sont généralement très demandeurs de ce temps partagé.
Les parents sont souvent surpris car ils imaginent que leur enfant n’a
plus envie de faire des choses avec eux quand l’atmosphère est
tendue. Même les adolescents savent se saisir de ce moment pour
partager des intérêts que leurs parents connaissent mal (vidéos sur
Youtube, dessins ou rédactions…).
Cette étape amorce la nouvelle dynamique familiale.
 84 Comment favoriser l’écoute des consignes ?

Dans la vie de tous les jours, les enfants souffrant de TDAH ont
souvent du mal à obéir aux ordres et à exécuter les consignes, ce
qui peut être pesant pour leur famille.
Il est généralement nécessaire pour les parents de répéter les
consignes plusieurs fois, et ce n’est pas toujours suivi d’effet pour
autant. Chaque demande peut être source de véritables conflits et
d’épuisement.
Cette difficulté est en partie liée au déficit d’attention présenté par
les enfants, qui les rend moins disponibles pour être dans l’écoute. Il
est même fréquent que les parents aient l’impression que leur enfant
n’entend pas bien  : il est d’ailleurs conseillé au préalable d’éliminer
un véritable problème auditif par une consultation vers un médecin
spécialisé en ORL.
Pour favoriser une efficacité des consignes, certaines techniques
éprouvées peuvent être employées par les parents  : il est en effet
reconnu que la façon de donner un ordre à un enfant ayant un déficit
d’attention est primordiale.
En premier lieu, lorsque l’on donne une consigne, il est essentiel de
s’assurer que l’enfant l’ait entendue. Pour cela, le contexte dans
lequel la consigne est formulée doit être maîtrisé  : dans le calme,
hors des sources de distraction de l’enfant (par exemple, ne pas
passer une consigne à l’enfant devant la télévision).
Il est aussi important d’établir un contact visuel direct  : il est
recommandé d’éviter les consignes passées d’une autre pièce de la
maison à la criée. Pour les plus jeunes il est souvent utile de se
positionner au niveau de l’enfant ; il faut parfois orienter son regard
physiquement en touchant son visage.
Si nécessaire, il ne faut pas hésiter à demander à l’enfant quel que
soit son âge de répéter la consigne entendue, pour s’assurer non
seulement de son écoute, mais également de sa compréhension.
 85 Comment favoriser l’exécution des consignes ?

Une fois que la consigne a été entendue et comprise par l’enfant

avec TDAH, la moitié du chemin est parcourue ! La moitié seulement
car il faut encore soutenir l’enfant dans la mise en route et le
déroulement de l’action.
Il faut s’adapter à son déficit d’attention et le principe fondamental
est de simplifier au maximum les consignes. Énoncer plusieurs
ordres dans une même phrase est voué à l’échec  : l’enfant ne
retiendra que le premier ou le dernier, ou peut-être même aucun ! De
même les ordres complexes sont à proscrire (par exemple
demander à l’enfant de « se préparer » implique trop de séquences
différentes dans une même action).
Différentes techniques doivent être essayées :
• Énoncer une consigne à la fois, attendre qu’elle soit achevée pour
féliciter l’enfant et lui donner la consigne suivante.
• Décomposer les séquences complexes en consignes simples. Par
exemple au lieu de «  Range ta chambre  », préférer «  Range tes
Playmobil dans le bac », puis «  Range le linge qui traîne dans la
corbeille »…
• Cette décomposition des consignes est efficace mais assez
prenante pour le parent  : il est donc conseillé d’élaborer avec
l’enfant des fiches qui seront placées dans les points stratégiques
de la maison. Les fiches peuvent être écrites si l’enfant lit bien, ou
illustrées avec des pictogrammes pour petits et grands. Leur
objectif est de décomposer les consignes du quotidien. Par
exemple une fiche dans la salle de bains peut reprendre la
séquence qui s’y rapporte  : à côté du lavabo, trois images
successives (brossage de dents, refermer dentifrice, lavage
visage)… On peut aussi faire des check-lists avec les plus grands
de tout ce qu’il faut faire avant de partir en classe…
• De façon générale il est essentiel de valoriser l’enfant qui exécute
une consigne, même simple ! Cela peut s’intégrer au système de
points.
 86 Quels sont les principes du système de points
dans le TDAH ?

Le système de points est une technique extrêmement efficace pour

améliorer le comportement de l’enfant avec TDAH. Il permet
d’augmenter le degré de renforcement positif perçu par l’enfant et
donc sa motivation. C’est une stratégie clé dans la guidance
éducative, qui vient appuyer l’effort de valorisation des parents.
Pourtant beaucoup de parents ont des réticences initiales sur cette
technique : classiquement la crainte exprimée est celle que l’enfant
pourrait rentrer dans un système matérialiste où il ne ferait plus rien
sans rien, et serait toujours dans l’attente du bénéfice.
Il est essentiel de les rassurer sur les effets de ce système :
• Les tâches qui sont demandées à l’enfant sont choisies par le
parent à une période donnée en fonction de la difficulté qu’elles
représentent. Quand la tâche devient automatique pour l’enfant, il
a tendance à ne même plus réclamer les points qui
correspondent : au fond on voit bien dans les systèmes de points
que la plus grande motivation est celle de faire plaisir à son parent
et de franchir des étapes.
• Le gain dans le système de points est basé sur les privilèges du
quotidien et non pas sur des récompenses matérielles. De plus
même avec un bon comportement l’enfant ne doit pas obtenir
beaucoup plus de privilèges que ceux qu’il avait déjà auparavant
de façon implicite. Le but n’est pas de tout leur permettre !
L’objectif d’un système de points bien mené est donc de motiver
l’enfant pour accomplir des tâches du quotidien et acquérir de
l’autonomie. Au niveau éducatif l’enfant n’obtient pas davantage
mais l’état d’esprit est différent : par exemple au lieu d’être privé de
console le soir quand il ne s’est pas bien comporté le matin, l’enfant
devra gagner par son bon comportement le matin le point qu’il
échangera contre quinze minutes de console…
 87 Comment mettre en place un système de points
dans le TDAH ?

L’organisation du système de points est primordiale et demande

réflexion, communication et créativité !
Il faut d’abord déterminer deux à trois tâches à accomplir pour
l’enfant, de difficultés variables  : une au moins doit être presque
acquise, et elles doivent être claires et précises. On ne multiplie pas
les tâches pour ne pas se perdre dans la comptabilité. En revanche
on peut les faire évoluer au fil des semaines, ou dès qu’elles sont
considérées comme acquises.
Par exemple :
• Aller se brosser les dents au premier appel (1 point).
• Venir à table au premier appel (1 point).
• S’habiller le matin avant de venir déjeuner (2 points).
À éviter :
• Être sage le soir (trop long, trop vague).
• Faire ses devoirs seuls (trop difficile).
• Ne pas se disputer avec son frère (ne dépend pas que de lui !).
On choisit ensuite avec l’enfant une liste de cinq à dix récompenses
plutôt non matérielles, de valeurs différentes. L’enfant doit pouvoir
obtenir des privilèges chaque jour  : les privilèges trop éloignés ne
sont pas assez renforçateurs.
Exemple :
• 15 minutes de console 1 point.
• 20 minutes de télé 1 point.
• Inviter un copain 5 points.
Le contrat de points est ensuite affiché dans un lieu stratégique (le
frigo !).
On constitue une banque à l’enfant (boîte dédiée), avec des jetons
en plastique (comme des jetons de jeux carte) consacrés à ce
nouveau dispositif.
Le système est expliqué à l’enfant en termes positifs : une nouvelle
organisation pour mieux le féliciter de ses efforts. Généralement les
enfants avec TDAH sont très preneurs de cette approche ludique, la
difficulté est plutôt la mise en route par les parents car il s’agit d’une
charge. Cependant la dynamique positive autour de ce système
apporte de grands bénéfices et une amélioration des relations
familiales.
 88 Comment aider les enfants avec TDAH à ne pas
déranger ?

À la maison comme à l’extérieur les enfants avec TDAH ont besoin

d’attirer l’attention et d’être au centre de l’intérêt… Cela est aussi
relié à une plus grande difficulté à s’occuper seul et à jouer seul.
Leurs troubles du comportement ont généralement tendance à
s’aggraver lorsque l’on ne fait plus attention à eux. C’est ce que
décrivent les parents d’enfants avec TDAH dans l’exemple classique
de l’appel téléphonique  : s’ils sont avec leur enfant et qu’ils
décrochent leur téléphone, le comportement de l’enfant se modifie
avec des demandes incessantes et une sorte de harcèlement qui se
prolonge jusqu’à ce que le parent raccroche. Ce phénomène est
classique chez les jeunes enfants mais dans le TDAH certains
parents décrivent cela avec leurs ados ou pré-ados  ! Le problème
est qu’au final l’enfant obtient gain de cause  : même si son parent
est excédé, l’enfant regagne son attention et un phénomène
insidieux de renforcement s’installe (ce qui va rendre le
comportement désadapté plus fréquent).
Le résultat au quotidien est que les parents se sentent souvent
étouffés ou vampirisés par leurs enfants avec TDAH du fait de ne
pas pouvoir être au calme, et cela retentit sur leur bien-être avec un
sentiment d’épuisement voire de rejet.
Il est donc essentiel d’apprendre aux enfants avec TDAH dès le plus
jeune âge à ne pas déranger : on conseille aux parents de mettre en
place des situations expérimentales où ils vont demander de façon
précise à leur enfant de ne pas les déranger, et interrompre eux-
mêmes leur activité en cours de route pour féliciter leur enfant de
s’occuper de son côté. Progressivement le parent augmente le
temps passé à cette situation. Il est essentiel de valoriser l’enfant qui
ne dérange pas pour créer un nouveau circuit de renforcement
positif, adapté cette fois.
 89 Comment aider les enfants avec TDAH à mieux
gérer leur temps ?

La notion du temps est un point faible dans le TDAH : cela entraîne

des difficultés d’organisation, d’anticipation et de projection qui
peuvent se révéler pénalisantes.
Toutes les stratégies qui visent à améliorer la perception du temps
sont bénéfiques ; les supports visuels sont à favoriser :
• La présence d’un semainier dans la chambre de l’enfant est utile
chez les plus jeunes  : l’idée est de repérer les rythmes qui
ponctuent la semaine  : séances d’orthophonie, sport, centre
aéré… et d’autonomiser l’enfant dès le plus jeune âge pour qu’il
énonce lui-même les activités du jour, de la veille, du lendemain.
• Les calendriers permettant de visualiser l’année entière sont utiles
car les enfants avec TDAH sont souvent perdus dans les saisons,
et toujours en demande auprès des adultes pour connaître les
délais concernant les prochaines vacances, Noël, leur
anniversaire… L’idée est de les inviter à compter les jours eux-
mêmes.
• Les Time-Timer sont des outils spécialisés permettant de visualiser
le temps qui passe sur une horloge, avec une partie colorée qui
décroît  : ils peuvent être utilisés sur des séquences comme les
devoirs l’habillage, la préparation, pour visualiser le temps qui
s’écoule.
• Les sabliers peuvent avoir un rôle ludique et stimulant pour motiver
l’enfant  : s’habiller sur le temps du sablier, arrêter l’ordinateur
avant la fin du sablier…
• La montre est utile même si peu d’enfants avec TDAH s’en servent
vraiment : ils ont besoin d’être accompagnés et relancés pour cette
utilisation.
• Enfin les plannings doivent être utilisés dès que possible  : ils
permettent à l’enfant avec TDAH de visualiser le déroulement de
ses journées, de s’organiser pour se réserver un temps libre après
les devoirs, et enfin il les aide à mieux estimer le temps consacré
aux différentes activités.
 90 Pourquoi les devoirs scolaires de l’enfant avec
TDAH sont-ils si pénibles ?

C’est le moment familial le plus conflictuel de la journée… L’enfant

rentre après une journée d’école où il a fourni un effort attentionnel
très important (pour un résultat variable), et il lui est à nouveau
demandé de se mobiliser sur une tâche.
Il existe généralement une symbolique forte pour les parents  :
réussir ses devoirs n’est pas neutre  ; cela signifie suivre le
programme, rester dans la course.
Ce moment est particulièrement à risque dans le TDAH :
• L’enfant a une réticence à l’effort  : le plus long et le plus coûteux
peut être simplement de s’y mettre  : pour beaucoup d’enfants le
démarrage est encore plus conflictuel que les devoirs eux-mêmes.
• L’enfant a du mal à rester attentif  : déconcentré au moindre bruit,
instable sur sa chaise, semblant ne pas écouter… il met à
l’épreuve la patience parentale.
• Les troubles des apprentissages sont fréquents et rendent le travail
fastidieux, avec une adaptation importante du parent.
• Le retard d’autonomie est majeur, avec souvent le besoin que le
parent soit assis juste à côté pour aider l’enfant. Si cela est
légitime pour chaque enfant dans les premières années de
primaire, les adolescents avec TDAH sont régulièrement
incapables de travailler seuls au collège voire au lycée…
• Les résultats sont variables, telle leçon est sue le lundi et oubliée le
mardi, ce qui est déstabilisant et décourageant.
• Les devoirs sont longs, souvent plus de une heure quotidienne dès
le CP ce qui augmente le poids perçu.
Le contexte est d’autant plus à risque que les parents sont eux-
mêmes fatigués, pris par leurs obligations, et doivent délaisser la
fratrie pour se confronter à un moment de stress avec leur enfant
TDAH. Beaucoup redoutent les fins de journée. L’énervement, la
colère et l’épuisement de chacun ne sont jamais loin.
 91 Quelles stratégies pour faciliter les devoirs
scolaires de l’enfant avec TDAH ?

Moment à risque pour l’équilibre familial, les devoirs doivent être

adaptés dans le TDAH.
La règle d’or est de veiller à ce que ce temps d’effort ne soit pas
contre-productif  ; le forçage, à un moment où l’enfant n’est plus en
mesure d’apprendre n’aura pas d’effet favorable et détériore la
relation entre parent et enfant.
La première mesure est donc de limiter le temps consacré et
d’alléger la charge si besoin (cela doit être entendu en accord avec
l’enseignant).
Lorsque cela est possible matériellement, l’idéal est de déléguer ce
temps à une personne extérieure à la famille. Le coût financier peut
représenter une limite mais c’est un investissement très utile pour le
bien-être de chacun. De façon alternative il peut exister des
systèmes d’aide aux devoirs, dans le cadre scolaire ou associatif.
Enfin l’organisation des devoirs requiert des principes :
• Dans un lieu calme, sans distracteur (face à un mur, sans objet à
portée de main sur le bureau) même si paradoxalement certains
travaillent mieux dans le bruit malgré leur TDAH !
• En position stable pour les plus jeunes : chaise stable, rehausseur
ou marche-pied.
• Selon les enfants : il faut soit favoriser des pauses régulières pour
ne pas leur demander une attention soutenue, soit les faire
travailler d’un trait quand la mise en route est trop compliquée.
• Le temps à passer aux devoirs doit être annoncé à l’enfant et
visualisable (Time-timer).
• Promettre à l’enfant un renforcement positif immédiat juste après
les devoirs afin de favoriser sa motivation (système de points,
activité plaisante).
• Ne pas hésiter à utiliser les supports auxquels il est sensible
(applications scolaires ludiques sur tablettes).
• Savoir s’arrêter si la situation devient critique : les devoirs sont un
moment classique de violence verbale, voire physique dans le
TDAH.
 92 Comment communiquer avec l’enseignant

pour aider son enfant avec TDAH ?

Il est essentiel lorsque l’on est parent d’enfant avec TDAH de

solliciter des rencontres régulières auprès de l’enseignant(e) de son
enfant, et ce dès les petites classes. L’objectif est de pouvoir faire
part des difficultés rencontrées à la maison, d’avoir une idée précise
de ce qui se passe en classe, et de développer des stratégies pour
accompagner et aider l’enfant.
En préambule il faut savoir que les enseignants ne reçoivent pas à
ce jour d’apport théorique spécifique au sujet du TDAH dans leur
formation professionnelle. Ceci contraste avec le fait qu’ils auront à
gérer des dizaines d’enfant avec TDAH au cours de leur carrière ! Il
est donc important de les sensibiliser au problème et de leur donner
des pistes pour gérer au mieux des enfants aux besoins spécifiques.
La qualité de la communication entre parents et enseignants est
primordiale et passe par différents points :
• Informer l’enseignant sur le diagnostic de l’enfant, son suivi, sa
prise en charge, ses difficultés et ce dès le début de l’année
semble la meilleure stratégie pour une vraie alliance. Attendre
d’être convoqué, ou taire le problème semblent plutôt porter
préjudice à l’enfant et à sa famille.
• Imposer des aménagements de façon rigide à l’enseignant est
également déconseillé : seul l’enseignant connaît sa classe et ses
élèves, et sait ce qui va être possible en pratique  : les
aménagements sont le fruit d’une discussion.
• Ne pas accuser l’enseignant de ne «  pas être capable de gérer
l’enfant  » car c’est une tâche difficile en pratique et les parents
sont les mieux placés pour le savoir…
• Accompagner les sorties scolaires, s’inscrire comme parent
d’élève, aider aux fêtes de l’école sont autant de façons de
s’impliquer dans la vie de l’enfant et de favoriser le lien avec ceux
qui s’occupent de lui.
 93 Quels sont les aménagements scolaires
préconisés dans le TDAH ?

Différentes stratégies peuvent aider l’enfant avec TDAH en classe.

Cela fait partie intégrante de la prise en charge du trouble. Nous
proposons des exemples.
Pour gérer l’hyperactivité :
• Permettre à l’enfant de se lever régulièrement, par exemple en lui
attribuant des petits métiers (distribuer les feuilles, effacer le
tableau…).
• Mettre des ronds de tissu ou de feutre sous les pieds de sa chaise
pour qu’il ne fasse pas de bruit lorsqu’il bouge.
• Enlever le matériel de son bureau pour qu’il ne soit pas tenté de
l’attraper.
• Proposer une boule en mousse ou un jouet anti-stress qu’il puisse
saisir s’il veut bouger les mains.
Pour gérer l’inattention :
• Positionner l’enfant au premier rang dans la classe (parfois au
dernier s’il a tendance à se retourner…).
• À côté d’un élève calme, loin des fenêtres.
• Établir un contact visuel avec lui avant de passer les consignes.
• Ne pas hésiter à venir auprès de lui lorsqu’il se déconcentre avec
un code entendu avec lui (tapoter sur sa table…).
• Laisser les consignes écrites au tableau au cas où il ne les ait pas
entendues (ou oubliées…).
De façon générale :
• Il est essentiel pour l’enseignant de valoriser l’enfant dès que son
comportement est adapté et de lui exprimer sa fierté. Ce sont des
enfants qui ont un vécu difficile de l’école et qui sont à risque
constant de découragement. Ils sont extrêmement sensibles aux
 remarques positives qui sont malheureusement rares. L’attitude
positive de l’enseignant est primordiale pour des enfants qui sont
dans une dimension affective.
• Pour augmenter l’efficacité de ces retours il est utile de mettre en
place une fiche de suivi entre parents et enseignants avec deux ou
trois objectifs quotidiens qui seront évalués chaque fin de journée
par l’enseignant  : cela permet un meilleur suivi et une motivation
de l’enfant.
 94 Comment gérer les débordements et les colères
de l’enfant avec TDAH ?

Plus de deux tiers des enfants avec TDAH souffrent d’un trouble de
la régulation émotionnelle, c’est-à-dire que leurs réactions
émotionnelles sont excessives face à des évènements minimes, qu’il
s’agisse d’émotions positives (qui vont entrainer une excitation et
une irritabilité) ou d’émotions négatives (comme les frustrations). Ce
sont des enfants plus à risque de faire des crises de colère,
véritables tempêtes émotionnelles lors desquelles l’enfant est hors
de lui. Ces crises peuvent même être la gêne principale de la famille
au-delà du TDAH lui-même.
Gérer la crise nécessite d’en comprendre le mécanisme  pour
adopter quelques stratégies :
• Tout d’abord une crise émotionnelle a une durée de quinze à vingt
minutes et se traduit par une perte de contrôle de l’enfant  : il est
débordé par ses émotions et n’est plus accessible au dialogue tant
qu’il n’est pas revenu dans un état stable : inutile donc de vouloir le
raisonner, négocier ou même le menacer.
• L’objectif principal pour le parent est de garder son calme et de ne
pas interagir avec l’enfant car toute intervention peut prolonger la
crise, comme si l’on rajoutait des buches dans le feu.
• Il faut donc absolument éviter d’avoir une réaction violente en
retour car cela aggrave la situation et se traduira ensuite par une
culpabilité de la part du parent.
• L’objectif est que l’enfant parvienne à retrouver seul le calme
émotionnel, car son parent ne peut pas l’aider à chaud : si l’enfant
s’isole dans sa chambre, même s’il hurle et tape, l’objectif est en
partie atteint, et il ne faut pas interférer avec le processus de retour
au calme (il faut donc le laisser se calmer seul).
L’idée est ensuite de reparler à froid avec l’enfant de sa réaction et
de ce qu’elle a entraîné. Si des choses sont cassées, proposer des
réparations symboliques plutôt que des punitions, cela sera plus
positif pour l’estime de soi.
 95 Comment mettre en place un « temps mort »

ou « time out » pour l’enfant avec TDAH ?

Le temps mort a pour objectif de favoriser le retour au calme lors des

comportements désadaptés (manque de respect, mise en danger) :
c’est une stratégie efficace mais qui nécessite de déployer une
énergie importante pour sa mise en place…
• La première étape est de choisir le lieu du temps mort qui doit
répondre à des critères précis : à proximité des pièces à vivre afin
de pouvoir garder un contact visuel avec l’enfant, mais pas dans
un point d’intérêt (loin de la télévision, de l’animation de la
maison). Les marches d’escalier, une chaise dans le couloir sont
des endroits souvent choisis par les parents.
• Lors du comportement désadapté, il faut demander à l’enfant de
rejoindre ce lieu. S’il ne veut pas y aller ce qui est généralement le
cas au début, il faut l’y accompagner fermement. La première fois
que l’on emploie cette technique il faut avoir du temps et de
l’énergie devant soi  : cela peut durer une bonne heure face à un
enfant très opposant  ! Il faut se préparer mentalement à cette
éventualité en sachant que ce sera de plus en plus facile par la
suite.
• On demande à l’enfant de rester dans ce lieu 3 à 5 minutes selon
son âge et ses difficultés, en comptabilisant avec un minuteur : s’il
se lève ou refuse, le temps repart du début.
• Personne en doit parler ou même interagir avec l’enfant pendant le
temps mort  : ni les parents ni la fratrie  : c’est la base de cette
technique. Être coupé de l’attention des autres est la pire sanction
pour un enfant avec TDAH !
À terme lorsque cette technique fonctionne, c’est-à-dire lorsque la
difficulté des premières fois a été franchie et que le parent a tenu
bon, la menace de la chaise est aussi forte que son exécution et
rend service à bien des familles !
 96 Comment gérer les sorties dans les lieux
publics ?

Beaucoup de parents d’enfants avec TDAH ont vécu des

expériences douloureuses dans les lieux publics, liées à l’état
psychologique de leur enfant à ce moment-là, aux réflexions
ouvertes et aux regards entendus… Il faut savoir que certains
adultes s’affranchissent très bien du regard des autres pour eux-
mêmes mais sont fragilisés dans l’image qu’ils renvoient en tant que
parents, car ce sont des dimensions différentes.
La plupart des parents adoptent donc des stratégies d’évitement
pour ne pas affronter le problème, cela peut être facilité par les
nouvelles technologies (courses sur internet  !) mais ce n’est pas
toujours possible et il ne s’agit pas d’une solution satisfaisante : de
façon générale plus on évite une situation angoissante, plus cela
conforte l’angoisse que l’on en a…
Il est donc conseillé de ne pas rester sur un vécu difficile, et
d’affronter l’extérieur et les lieux publics dans l’intérêt de l’enfant et
de la famille.
L’idée est de commencer par sortir sur des temps limités, dans des
endroits qui ne seront pas trop problématiques (boulangerie, parc)
avant de s’exposer à des lieux plus à risque sur des temps plus
longs (centres commerciaux, aires de jeux…).
Le plus important est d’anticiper  : expliquer à l’enfant ce que l’on
attend de lui (rester à côté, donner la main, être sage) et ce qui est
interdit (crier, sauter, s’enfuir), le mieux étant de l’écrire ou de le
dessiner dès la maison sur une fiche.
Noter également ce qu’il peut gagner s’il remplit le contrat (un point,
une glace, une carte…), et ce qui va se passer s’il ne le respecte
pas (on sortira, ou on fera un temps mort dès que l’on sera de retour
à la maison).
On conseille symboliquement de s’immobiliser devant l’entrée du
lieu public, au milieu du passage et de profiter de ce moment pour
bien répéter les règles avec l’enfant.
 97 Comment aider son enfant avec TDAH à se faire
des amis ?

Les parents se sentent souvent impuissants dans ce domaine. Or ils

ont un grand rôle à jouer pour aider à la socialisation de leur enfant.
Il est montré que les parents d’enfants avec TDAH sont moins
impliqués que les autres parents dans la vie relationnelle de leur
enfant, qu’ils invitent moins de camarades au domicile et organisent
moins d’activités. Cela peut être lié au fait que leur enfant est moins
à l’aise avec les autres, ou aussi au fait qu’ils ont vécu des
expériences difficiles lorsque leur enfant était en situation sociale  :
colères, conflits, isolement… De plus les enfants avec TDAH sont
généralement moins invités que les autres  ; certains parents
décrivent que lorsqu’ils invitent le même camarade plusieurs fois et
que l’invitation n’est jamais rendue, cela est douloureux pour eux et
ils ont tendance à cesser les invitations « unilatérales ».
Pour autant inviter un camarade est une excellente expérience
sociale pour un enfant avec TDAH :
• Cela lui permet d’être en lien dans un autre contexte. Il faut savoir
que le fait d’avoir une famille perçue comme sympathique (parents
et fratrie) est un facteur qui rend l’enfant lui-même plus
sympathique.
• L’enfant avec TDAH montre des compétences sociales différentes
en situation duelle alors que souvent l’effet du groupe est plus
déstabilisant. Il peut ainsi donner une autre image de lui.
• Les parents à proximité peuvent aider à médiatiser la relation en
cas de conflits : aider chaque enfant à verbaliser ses émotions, à
comprendre l’autre et chercher ensemble un compromis. Cette
démarche est considérée comme hautement thérapeutique.
• Enfin les invitations sont une occasion de créer des liens avec
d’autres parents et de renvoyer une image plus positive de son
enfant en évoquant ses difficultés.
 98 Quel sport conseiller à un enfant avec TDAH ?

Il s’agit d’une question souvent posée par les parents au moment de

la rentrée des classes…
L’idée première serait de penser que les enfants ayant une
hyperactivité ont besoin de se dépenser  : leur perpétuelle agitation
donne l’impression qu’ils ont besoin de pratiquer un sport intense et
prolongé afin d’être enfin vidés et calmes… Mais les parents qui ont
essayé le confirment  : cela ne fonctionne pas, et plus ils sont
fatigués, plus leur déficit d’attention s’aggrave, et de même leur
instabilité… Il n’y a pas pour eux d’activités qui les défouleraient au
point de les calmer, puisque c’est le processus inverse !
Dans la panoplie des activités sportives proposées, certaines
semblent plutôt faites pour eux  : les arts martiaux par exemple qui
permettent de canaliser l’énergie et l’agressivité seraient de bons
sports candidats. Les sports collectifs où il faut prendre les autres en
considération et qui permettent de développer les capacités
relationnelles seraient également intéressants… Pour autant dans la
pratique il est impossible d’être trop univoque sur le conseil du
sport : le facteur le plus déterminant reste le goût de l’enfant et son
envie propre vis-à-vis des activités.
La tolérance de l’entraîneur est aussi un critère fondamental  : il ne
sert à rien de faire du judo si c’est pour passer toute l’année puni sur
le banc au fond du gymnase… Il y a déjà suffisamment d’occasions
pour ces enfants d’être mis à l’écart…
Enfin il faut peser les avantages et les inconvénients des activités
sportives et que cela reste un vrai plaisir pour les enfants avec
TDAH : c’est d’autant plus vrai qu’ils ont déjà des emplois du temps
de ministres jalonnés par de nombreuses séances de rééducation.
Ce sont des enfants qui ont vraiment besoin de plages horaires
régulières pour se poser et être inactifs… Souffler…
 99 Pourquoi adhérer à une association ?

Il existe dans chaque pays des associations pour les familles

d’enfants avec TDAH. L’intérêt principal est de former un lieu
d’échange et de discussions entre parents qui traversent les mêmes
difficultés du quotidien  ; généralement des rencontres sont
organisées dans les différents points géographiques, et de façon
plus virtuelle des forums de discussion permettent de confronter des
vécus et de partager des interrogations.
Le soutien du groupe social face au TDAH est extrêmement
important  : c’est ce que nous observons dans les groupes de
parents. En effet l’information sur ce trouble est souvent mal diffusée
et les idées reçues persistent notamment sur les aspects éducatifs
du trouble, ce qui entraîne Cet isolement social est délétère pour
chacun, et également pour l’enfant avec TDAH qui le perçoit bien et
peut en être culpabilisé. Les associations représentent un lieu de
partage qui est déculpabilisant et thérapeutique.
Au-delà de ces aspects affectifs il faut savoir que les associations
relaient l’information médicale et font un travail de sensibilisation à la
fois du grand public mais aussi des autorités administratives  : pour
une meilleure approche du trouble au quotidien, une prise en
compte, un aménagement.
En ce sens l’association HyperSupers (TDAH France) qui a été
créée en 2002 a fait un gros travail au niveau institutionnel pour faire
évoluer les représentations et être entendue au niveau administratif
et ministériel.
La parole des familles devient enfin reconnue comme essentielle
dans les groupes de travail de la Haute Autorité de Santé et dans les
plans ministériels autour du neurodéveloppement.
 100 Comment bien se documenter ?

■ Les livres que nous conseillons pour les parents

Franc N., Vigo S., Mon enfant est hyperactif : regards croisés d’une
maman et d’une pédopsychiatre, Bruxelles, De Boeck, 2012.
Lecendreux M., Konofal E., Touzin M., L’hyperactivité TDAH, Paris,
Solar, 2007.
Saiag M.-C., Bioulac S., Bouvard M., Comment aider mon enfant
hyperactif ? Paris, Odile Jacob, 2007.
Bange F., Vivre et communiquer avec un enfant hyperactif, Paris,
Interéditions, 2007.
Bouvard M., Le Heuzey M.-F., Mouren M.-C., L’hyperactivité de
l’enfance à l’âge adulte, Paris, Doin, 2002.
Lecendreux M., Canonge D., Gérer un enfant difficile au quotidien,
Paris, Solar, 2006.
Vincent A., Mon cerveau a encore besoin de lunettes : le TDAH chez
l’adulte, Québec, Impact ! Éditions, 2007.
Bange F., TDAH en 57 notions, Dunod, 2014.
Franc N., Scappaticci S., «  Faire face aux crises de colère de
l’enfant et de l’adolescent », Ellipses, 2019.

■ Les livres destinés aux enfants

Vincent A., Mon cerveau a besoin de lunettes  : vivre avec

l’hyperactivité, Montréal, Les éditions Quebecor, 2010.
Marleau B., Hou  ! Hou  ! Simon  : Déficit d’attention, Éditions
Boomerang, 2007.
Dieltiens K., Le lion dans la tête de Ludovic : l’hyperactivité, Éditions
Enfants Québec, 2007.
Ariane Hebert, « J’ai un quoi ? Le TDAH raconté aux enfants », De
Mortagne, 2016.
■ Les sites internet associatifs
Association HyperSupers TDAH France : www.tdah-france.fr
Association TDAH partout pareil https://tdah-partout-pareil.info
Pour les troubles des apprentissages associés  : le cartable
fantastique : www.cartablefantastique.fr/manon/

■ Sur YouTube

Chaîne de Jean-Baptiste Alexanian, psychiatre «  Fou de

Normandie  » qui consacre de nombreuses vidéos à la question du
TDAH.

■ Qui suivre sur Twitter ?

Pour parler de TDAH, entre autres !

@hypersupers
@nathaliefranc2
@Ouakil8
@BonnotOlivier
@TDAH_Partout