CAT - Gynéco PDF

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Orientation diagnostique devant une Dr H. FOULOT

15
Aventis Service de
Internat Copyright HÉMORRAGIE GÉNITALE DE LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ Gynécologie-Obstétrique
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N T I S I N T E R N AT ES T DIR IGÉ PA R : WILL IAM B ER REB I, PAT R I C K GEPNE R, J EAN NA U
Hôpital Cochin Paris

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PÉRIODE D’ACTIVITE GÉNITALE POST-MÉNOPAUSE
(en l’absence de THS)

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X A M Edocument
N C L IN IQ U E Lé sions Cancer du col = biopsies
(TV, speculum ) évidentes Cervicite = prélèvem ents EXA M E N C LIN IQ U E

Frottis
± colpo scop ie
H ém orrag ies du 1 er
Facebook
ß-H C G plasm atiqu es !-H C G > 0 Twitter
trim estre de grossesse Cancer Cancer du vagin Cancer de
du col Vaginite la vulve
atrophique

$
S uspicion de Salpingite
ß -H C G < 0
= cœ lioscopie

S IN ÉG ATIF :
P as d ’
Email
infection génitale
•H ystéroscopie
Hyperplasie de l’endomètre - Polype
Cancer de l’endomètre
Did you Hyst
findéroscopie
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(H ystérosalpingograp hie) - Hyperplasie de l’endomètre
Cancer de l’endomètre
Myome sous-muqueux •E chog rap hie
Polype, adénomyose - Tumeur de l’ovaire
N orm ale

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Dr H. FOULOT
Orientation diagnostique devant une
16
Aventis Service de
Internat
LEUCORRHÉE Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P AT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LEUCORRHEES = Ecoulement non sanglant provenant de l’

appareilg énital

INTERROGATOIRE . Circonstances de survenue : antibiotiques, œ stro-progestatifs, intervention gyn éco logique récente
. Caractères de l’écoulement
. Signes fonctionnels associés : brûlures vulvo-vaginales, prurit vulvaire

EXAMEN CLINIQUE . Inspection : vulve, p érin ée

. Toucher vaginal : utérus, annexes
. Speculum : vagin, col, glaire

PRELEVEMENTS . Exam en m icroscopique d irect à l’

état frais + culture
CERVICO-VAGINAUX . Etude d u p H vaginal
. Test à la potasse

Vaginites
Leucorrhées Endocervicite Endométrites
physiologiques Trichomonas Candidoses Vaginoses Salpingites
vaginalis vaginales bactériennes

es . aspect norm al . L. m alodorantes, . L.b lanchâtre s . L . m a lo d ora ntes . g laire m u co -p uru le nte . g la ire lo uch e
pection . pas de signes fonctionnels verdâ tres et . p rurit, b rû lures . b rû lures . douleur à la m obilisation utérine
t spum euses ± douleur dans les culs-de-sac
exam en . prurit, brû lures latéraux

M E N TS Exam en direct et E xam en C ulture + . A naérobie : C ulture C œ lioscopie éventuelle

cultures < 0 m icroscopique m ycogram m e test potasse > 0 æ)
(gonocoque, C hlam ydi
G N O S TIC direct . G ardnerella vaginalis :
ex. m icro. direct

JUIN
:
 Orientation diagnostique devant des Dr H. FOULOT

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Aventis Service de
Internat ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
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ALGIES PELVIENNES AIGU ËS ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES

INTERROGATOIRE : A TC D g ynéco-obstétricaux, siège e t irradiations d e la douleur, dysm énorrhée, dysp areu nie,
EXAMEN CLINIQUE sign es associés, co ntexte p sych ologique
+
!-H C G
EXAMEN CLINIQUE (TV, sp éculum )

- +
EXAMENS PARACLINIQUES : VS , N FS, EC B U , prélèvem ents cervico -vag inaux, hystérosalping ograp hie (H S G )

iosc opie échograp hie

CŒLIOSCOPIE

Salpingite Torsion de Grossesse

kyste ovarien extra-utérine Endométriose externe Salpingite chronique Rétroversion utérine Adénomyose
douloureuse
. dysm é norrhée, dysp areu nie . ATC D salpingite aiguë . A TC D d ’
accouchem ents . âge > 40 ans
. stérilité, rétroversion xée . prélèvem ents cervicaux dystociques . h ém orrag ies g éni
PRÉSOMPTION . kyste ovarien nem ent . sérologie C hlam ydiae . dyspareunie p rofond e . ± diverticules à l’H
échog ène

. granulations bleutées . pelvis infl am m atoire . utérus m arbré et rétroversé

CERTITUDE sur p éritoine pelvien . ± adhérences . dilatation des veines
=
et/ou ovaires . ± lésions tubaires pelviennes
CŒLIOSCOPIE . d échirure d es ligam en ts
utérosacrés

En cas de cœlioscopie normale : - recherch e d ’

un e cause e xtra-gynécologique (urinaire, digestive…)
- é valuation du pro lpsychologique

JUIN

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 Orientation diagnostique devant une Dr B. EMPERAUGER

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Aventis Service d’Endocrinolog
Internat AMÉNORRHÉE SECONDAIRE Médecine de la reprodu
Hôpital Necker, Paris
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ÉLIMINER UNE GROSSESSE AMÉNORRHÉE

(!-H C G plasm atiqu e)

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE

•A TC D d ’IV G ou de curetage •P oids : m aigreu r, obésité
• M édicam en ts hyperprolac tiném iants • G alactorrhée
• É tat psycho-affectif • H irsutism e, signes d e d ysthyroïdie

HYSTEROSCOPIE ⇒ cause utérine

= syné chies

DOSAGES HORMONAUX
•FS H , LH
• P rolactine
• A nd rog ènes sihirsutism e

↑ FSH et LH FSH normale ou ↓ LH/FSH > 1

LH normale ou ↓ ↑ ANDROGÈNES

cause ovarienne cause hypothalamo-hypophysaire cause ovarienne

Ménopause • D osage de Prolactine Syndrome des ovaires

• IR M hyp op hysaire polykystiques

↑ Prolactine Prolactine normale

•Tum eur hyp othalam o-hypo physaire
Adénome à Prolactine • S yndrom e de S H E E H A N
• A m énorrhée psychogène

JUIN
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 Orientation diagnostique devant une Dr B. EMPERAUGER

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Aventis Service d’Endocrinolog
Internat FIÈVRE EN COURS DE GROSSESSE Médecine de la reprodu
Hôpital Necker, Paris
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FIÈVRE
(ou signes d’
appelinfectieux)

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

•A ntécédents
• Type d e èvre
• N otion d e co ntag e, séjour en zone
d’
end ém ie palustre SYSTÉMATIQUES EN FONCTION DU CONTEXTE
• N otion d e contractions utérines (M A P ) •N F S , C R P •S érologie rubéole, toxoplasm ose
• N otion d’écoulem ent liquidien vulvaire • H ém ocu ltures, E C B U • S érologie et virém ie C M V
(rup ture d es m em branes) • P rélèvem ents vaginau x • S érologie V IH
• P rélèvem en ts de liquide • Transm inases
am niotique (si rupture) • Frottis et goutte épaisse
• E chog rap hie hépatique

GÉNÉRAL GYNÉCOLOGIQUE FŒTAL

•E ruption, ictère •Lésions d ’
herp è s •R ythm e cardiaq ue fœ tal
• A d énopathies • B artholinite (aprè s 28 SA )
• A bdo m en, fosses lom ba ires • C ervico-vaginite
•O R L, pulm onaire •M odi cations du col
• R upture des m em branes
• Test au D A O

JUIN

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20 HÉMORRAGIE DU 1 TRIMESTRE DE GROSSESSE

Aventis Service de
Internat er Gynécologie-Obstétrique
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Grossesse ß-HCG > 0

ECHOGRAPHIE Grossesse
non connue (sonde vaginale)
connue

Sac gestationnel Aspect vésiculaire intra-utérin Utérus vide

intra-utérin ± kystes ovariens bilatéraux
+ ß-HCG très élevés

Sac gestationnel Echographie normale Signes indirects de GEU

Embryon visible Pas d’embryon Embryon visible extra-utérin . masse échogène latéro-
BDC ⊕ visible BDC - utérine
Môle hydatiforme . épanchement du Douglas

Grossesse ß-HCG + écho à 48 h

Contrôle écho
évolutive Grossesse
au 10ème jour
ématome) extra-utérine Cœlioscopie

Aspiration
Anapath
Surveillance Taux ß-HCG x 2 élévation ß-HCG faible ou nulle
Embryon visible Pas d'embryon Embryon visible HCG
BDC ⊕ visible BDC -
Grossesse évolutive Fausse couche spontanée
probable ou Grossesse extra-utérine
Grossesse Fausse couche spontanée Surveillance échographique
évolutive jusqu'à apparition sac
gestationnel utérin
Expulsion spontanée Surveillance ß-HCG + écho
ou aspiration Coelioscopie selon évolution

JUIN
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21 HÉMORRAGIE DU 3 TRIMESTRE DE GROSSESSE

Aventis Service de
Internat e
Gynécologie-Obstétrique
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

PLACENTA PRAEVIA HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE

HEMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE
saignement provenant du tractus génital
la 28ème semaine d’aménorrhée jusqu’à
n de la deuxième phase du travail
Dans tous les cas :
hospitalisation d’urgence
recherche de signes d’hypovolémie
groupe sanguin, voies d’abord veineux
transfusion en cas d’hémorragie
importante
pas de toucher vaginal avant d’avoir
liminé un placenta praevia
transfert immédiat en salle de travail pour
enregistrement du rythme cardiaque
œtal + échographie
. éventuelles métrorragies antérieures . douleurs abdominales
. hémorragie indolore . éventuelle HTA, albuminurie, oligurie
. utérus souple . contracture utérine
. diagnostic échographique avec . signes de souffrance ou mort fœtale
différenciation entre placenta marginal et . stigmates de CIVD
recouvrant
. diagnostic parfois difficile : tableau clinique
de menace d’accouchement prématuré
(bêta-mimétiques contre-indiqués)
AUTRES CAUSES
• Rupture utérine (surtout en cas d’utérus cicatriciel)
• Rupture d’un vaisseau chorial : signes de souffrance fœtale aiguë
• Hémorragie sans cause évidente : suspecter de principe un petit
décollement placentaire - peut également correspondre à une menace
d’accouchement prématuré

JUIN

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 PROLAPSUS GÉNITAUX
Dr H. FOULOT

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Aventis Service de
Internat Diagnostic Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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EXTÉRIORISATION SIGNES URINAIRES PESANTEURS PELVI-PÉRINÉALES LEUCORRHÉES EXAMEN SYSTÉMATIQUE

UNE TUMÉFACTION A LA VULVE • M ictions im périeuses DOULEURS LOMBO-SACRÉES
• Incontinence urinaire d’
effort

EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
S ur tab le, au repos età l’
effort de p oussé e

PHYSIOPATHOLOGIE
RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS
Déficience des moyens de soutien des viscères pelviens
R eleveur de l’
an us (faisceau é lévateur)
• A ccouchem ents (surtout sigros enfants)
N oyau breux cen traldu pé rinée
PROLAPSUS • M ultiparité
• D échirure p érinéale
Déficience des moyens de suspension latéraux et postérieurs
• C hirurgie (hystéropexie antérieure)
Ligam ents cardinaux e t utéro-sacré s

HYSTÉROCÈLE COLPOCÈLE ANTÉRIEURE COLPOCÈLE POSTÉRIEURE

(ou cystocè le) (rectocèle o u é lytrocèle)
= d éroulem en t de la p aroian té rieure du vagin = d éroulem en t de la p aroiposté rieure du vagin

BILAN COMPLÉMENTAIRE
• R echercher une association de 2 ou 3 élém ents (hystéro-cystocèle ...)
• R echercher une incontinence urinaire d ’
effort (+ m anœ uvre de B onn ey)
• E xam en d es releveurs et du périnée
• Frottis cervico-vaginal
• Examen uro-dynamique +++

JUIN
:
 FIBROMES UTÉRINS
Dr H. FOULOT

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Internat Diagnostic, évolution, traitement Gynécologie-Obstétrique
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SIGNES FONCTIONNELS COMPLICATION RÉVÉLATRICE DÉCOUVERTE FORTUITE

• M énorragies, m étrorragies • A sym ptom atiqu e le p lus so uvent
• P esan teu rs pelvien nes • D écou verte par exam en g ynéco logique,
• P ollakiurie éch ograp hie p elvien ne

ÉVOLUTION
Augmentation de volume (surveillance
++ )
Involution fréqu ente ap rès la m énopause
Complications :
m ie (si ré p é tition des hém orrag ies)
sion ( brom e so us-sé reu x p é diculé )
pression urétérale ( brom e inclus
le ligam en t large ⇒ U IV )
Nécrobiose aseptique ( èvre, au gm en tation
oureuse de volum e du brom e)
FIBROME ?
EXAMEN CLINIQUE
• S peculum : frottis cervico-vag inal
• TV : m asse un ique ou m ultiple, ferm e,
arrondie, indolore, so lidaire d e l’
uté rus
diagnostic difficile siobé sité ou brom e
sous-séreu x p édicu lé
• R ech erche d e p rolap sus,
d’incontiinence u rinaire d’ effort
EXAMENS ,COMPL ÉMENTAIRES
• Echographie pelvienne (son de abdom inale et endovaginale + + )
- intérê t diag no stique : m asse échogè ne arrondie
- taille
- siè ge : so us-m uqueux, interstitiel, so us-sé reux
- situation dans l’ utérus : co rps utérin, isthm e
• Hystéroscopie : m yom e(s)sous-m uq ueux
• B iologie (N FS ) si brom e hé m orragique

PRINCIPES DU TRAITEMENT

FIBROME ASYMPTOMATIQUE FIBROME SYMPTOMATIQUE

⇒ Abstention th érap eu tique sauf si
brom e volum ineux ou sous-m uqueux
TRAITEMENT MÉDICAL CHIRURGIE
• P rogestatifs d u 16 èm e
au 25 jour du cycle
èm e
• R ésection hystéroscop iqu e (m yom e sous-
(ou du 5 èm e au 25 èm e jour si contraception souhaitée) m u qu eu x < 4 cm )
• S i brom e hé m orragique (sauf sisou s-m uq ueux) • M yom ectom ie pa r laparotom ie ou cœ lioscopie
• H ystérectom ie ap rès 40 ans

JUIN

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 CANCER DU COL DE L’UTÉRUS
Dr H. FOULOT

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Internat Épidémiologie, anatomie, pathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement, dépistage Gynécologie-Obstétrique
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MÉTRORRAGIES (provoquées) FROTTIS SYSTÉMATIQUE ANORMAL +++ COLPOSCOPIE ANORMALE

EXAMEN CLINIQUE COLPOSCOPIE +++ CURETAGE DE L’ENDOCOL

= TV B iopsies dirigé es sur zone de
• D iag nostic facile si tum eu r bourgeo nna nte ± ulcérée tran sform ation atypique grad e 2
• ⇒ biopsies (conisation si jonction endocervicale)

ÉPIDÉMIOLOGIE = FACTEURS DE RISQUE PRONOSTIC

R ap ports sexuels p récoces CANCER DU COL = C lassi cation FIG O ou IG R
N om breux partenaires sexu els
Infections d u colparpapillomavirus ++ (H P V 16, 18 ...)

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE BILAN GÉNÉRAL

= canc ers épidermoïdes (ad éno carcino m es p lus rares) • Vagin : exam en sou s valves
• C arcinom e in situ ou CIN III : m em brane basale intacte • P aram ètres et rectum : TR
• C arcinom e microinvasif : p én étration < 3 m m sous la b asale • Vessie : cystoscopie
• C arcinom e invasif • G anglions (iliaques externes + + , iliaques prim itifs,
lom bo-ao rtiques) : tom oden sim étrie, cœ lioscopie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

N III et MICROINVASIF sans embols lymphatiques Stades I et II proximal Stades II distal et III
⇒ conisation ⇒ R ad iothérap ie pelvien ne ± cu riethérapie
Curiethérapie utéro-vaginale Chirurgie première
P uis, ap rès 6 sem aines, co lpo-hystérectom ie sifem m e < 40 ans,
Im po rtance du dépistage +++ élargie avec curage ganglionnaire iliaque avec tran sp osition ovarien ne puis
= frottis cervico-vaginaux ré guliers externe ± lom bo-aortique curiethé rapie vaginale post-opératoire

JUIN
:
 CANCERS DE L’ENDOMÈTRE
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MÉTRORRAGIES

EXAMEN CLINIQUE
volum e utérin sou vent no rm al
e à apprécier siobésité)
s cervico-vag inalso uvent
al
ÉCHOGRAPHIE VAGINALE
• E paississem ent inconstant
de l’
endom ètre (> 5 m m )
HYSTÉRO-SALPINGOGRAPHIE
Volontiers rem placée p ar
l’
hystéroscopie
• Lacun e irré gulière d e l’
utérus
HYST ÉROSCOPIE +++ CURETAGE BIOPSIQUE
D e p lus en plus am bulatoire S ouvent inutile si biop
• D iagnostic : lésion bourgeonnante (parfois, per-hystérosco pique
hyperplasie p olyp oïde)⇒biopsies dirigées
+++
• P ronostic : siège (lim ite/isthm e + + )

ÉPIDÉMIOLOGIE PRONOSTIC
rain : fem m e ménopausée le p lus souven t ADÉNOCARCINOME DE L’UTÉRUS = C lassi cation FIG O , in ltration du m yom ètre + + , grad e
Facteurs de risque : obésité ++, m énopause histologique + + , m étastases ganglionnaires
dive, œ strog é nothérapie iso lée, hyp erplasie
ypique de l’ endom ètre

BILAN D’EXTENSION BILAN GÉNÉRAL

• Echographie : utérus, ovaires, foie Obésité, diab ète, H TA ...
• UIV
• C liché de tho rax
• ± IR M : m yo m ètre, ganglions

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Stade I Stade II
sté rectom ie totale + an nexectom ie bilatérale p ar voie ab dom inale (ou vaginale siobésité) • M êm e traitem ent qu e cancer du col
rage gan glionnaire iliaq ue externe et curiethérapie vaginale p ré ou post-op ératoire
iothérap ie externe p ost-opé ratoire sifacteurs de m auvais pronostic :
ension > m oitié d u m yo m è tre et/ou g rade 3 histologique

JUIN

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:
 TUMEURS DU REVÊTEMENT ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE
Dr H. FOULOT

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Internat Anatomie pathologique, diagnostic, évolution, principes du traitement Gynécologie-Obstétrique
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MANIFESTATIONS RÉVÉLATRICES DÉCOUVERTE FORTUITE COMPLICATION INAUGURALE

• D ouleu rs p elvien nes (exam en clinique, échog rap hie)
• M étrorragies
• A ugm entation du volum e d e l’
ab d o m en
• A scite

EXAMEN CLINIQUE IMAGERIE BIOLOGIE

• P alpation abdom inale (tum eur volum ineuse)
• TV : m asse annexielle d ans un cul-de-sac vag inal
laté ral, ind é pen dan te de l’
utérus
• Echographie pelvienne (endovag inale + + ) = marqueurs tumoraux
- co n rm e l’
origine ovarien ne de la tum eu r (CA 125, A C E, C A 19.9)
- précise la taille
- ren seigne sur sa nature : susp icion de m alignité
sivégétations exo et/ou endo-kystiques
• Scanner ab dom ino -pelvien et échog rap hie
h épatique si susp icion de m alignité

ANATOMO-PATHOLOGIE COMPLICATIONS

um eurs séreuses ou muqueuses • Torsion aiguë : douleur pelvienne brutale,

p lus souvent : TUMEUR DE L’OVAIRE nausé es, d éfense abdom inale
nignes • Hémorragie intrakystique
alignité lim ite (borderline) • Rupture de kyste
alignes • Compression
• Extension loco-régiona le (tum eu r m aligne)

PRINCIPES DU TRAITEMENT PRONOSTIC

Variab le a vec :
• Extension
(classi cation TN M
TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS MALIGNES • Histologie

• Cœlioscopie : cytologie péritonéale, exploration
ab dom inale, aspiration et ouverture d u kyste
• Kystectomie (intrap éritonéale o u transp ariétale)
siaucun élé m ent suspect
• C hez la fem m e m énopausée : ovariectomie
bilatérale (cœ lioscopie o u lap arotom ie)
• Médiane sous et latéro-ombilicale : cytologie péritonéale, exp loration
ab dom inale (foie, coupoles, péritoine, ganglions laté ro-aortiques ...)
• Hystérectomie totale + an nexectom ie b ilatérale ± cu rag e g an glionn aire
lom bo-ao rtique
• S tades IIB , IIIet IV : réduction tum orale m axim ale siexérèse com plète
im possible

JUIN
:
 SALPINGITES AIGUËS
Dr H. FOULOT

152
Aventis Service de
Internat Etiologie, diagnostic, évolution, traitement Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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DOULEURS PELVIENNES BILATÉRALES + FIÈVRE chez une FEMME JEUNE

• ATC D de salpingite, IV G , hystérographie, stérilet

• D ou leur provo quée ± d éfense d e l’ hyp ogastre et des fosses iliaq ues
• S p écu lum : leucorrhées, glaire trouble
• TV : douleu r à la m obilisation utérine, culs de sac latérau x sensibles
FORMES ATYPIQUES ÉTIOLOGIES
Form es a sym ptom atiqu es, sans èvre • M S T : C hlam ydia ++ , gono coqu
vec m étrorragies (élim iner G E U ) SALPINGITE ? m ycoplasm e
ténu ées, avec vag ues douleurs • G erm es endogènes aérobies et
viennes p ersistan tes (C hlam yd ia) anaréobies (pyosalpinx)
BIOLOGIE CŒLIOSCOPIE
• H yperleuco cytose (inconstante), V S augm entée indica tions larges, surtout ch ez fem m e jeu ne
• P rélèvem ents bactério : col, m éat uréthral, • Trom pes infl am m atoires, œ d ém atiées,
EC B U , hé m ocultures éco ulem en t de pus p ar le pavillon
• S érologies : syp hilis, C hlam yd ia, ± H IV • P rélèvem ents bactériologiques

ÉVOLUTION et PRONOSTIC
vo rable si traitem entprécoce
Complications
- P yosalpinx : èvre élevée, m asse laté ro-uté rine
douloureu se, hé térog ène en écho
- A bc ès tubo-ovarien
- A long term e : stérilité , G EU
PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Antibiothérapie parentérale p uis p er os :
- Am oxicilline/acide clavulanique + té tracycline de synthèse
ou am oxicilline/ac ide clavulan ique + uoroquinolone
• P yosalpinx : drainage p er-cœ lioscopique
• Traitem en t du parten aire + +
• P révention : traitem ent des infections génitales basses, inform ations sur M S T

JUIN

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 Dr H. FOULOT
CANCERS DU SEIN
153
Aventis Service de
Internat Épidémiologie, anatomie pathologique, dépistage, diagnostic, Gynécologie-Obstétrique
évolution, principes du traitement
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TUMÉFACTION MAMMAIRE ÉCOULEMENT SANGLANT DU MAMELON MÉTASTASE RÉVÉLATRICE

D éco uverte par auto-palpation ou exa m en systé m atique O sseuse, hépatique, ganglionnaire

ANAMNÈSE EXAMEN CLINIQUE MAMMOGRAPHIE ÉCHOGRAPHIE CYTOPONCTION ++ BIOLOGIE

fam iliaux d e D eb out (bras levés) et co uch é F + P + clichés localisés • Intéressant si seins • O u m icrobiopsie = M arqu eur tum
er du se in • Insp ection : ad hé rence cutan ée, ag ran dis denses • N’ a de valeur que si positive (C A 15 .3)
d’évolutivité rétraction du m am elon, infl am m ation • Tum eur b énigne = opacité • D istingue tum eu rs • P erm et le d osage des
cutanée arrondie et régulière so lides et liquidiennes récepteurs hormonaux
• P alpation : siège, taille, m obilité de • C an cer = im age stellaire (kystes) • S inéga tive m ais tum eur
la tum eur ± m icro-calci cations suspecte : exam en
• Exam en du sein opposé ++, des (parfois, aspect bénin ou histologique extemporané
creux axillaires et sus-claviculaires no rm al)

ÉPIDÉMIOLOGIE PRONOSTIC
c de fréquen ce : 45 /50 ans CANCER DU SEIN • C lassi ca tion TN M : taille, envahisse m en t ganglionnaire, m étastases
cteurs de risque : ATC D fam iliaux, nulliparité, 1 ère grossesse • G rad e histologique (S B R )
rdive, hyp erplasie canalaire ou lobulaire atyp ique • R écepteurs h orm ona ux

BILAN D’EXTENSION TYPE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

• Locale : ad héren ces (peau , pectoral) = C arcinom es in situ ou invasifs,
• Régionale : ganglions (axillaires, sus-claviculaires) galactophoriques, lobulaires ...
• Générale : os, poum on, plèvre, foie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

DÉPISTAGE T1 ou T2 < 3 cm T2 > 3 cm ou T3 CAS PARTICULIERS

-palpation et exam ens ré guliers • Tum orectom ie + curag e axillaire • M am m ectom ie + curage axillaire • Chimiothérapie : N ⊕ , grade 3 histolog
am m ographie aprè s 40 ans • R ad iothérap ie p ost-opératoire • R eco nstruction m am m aire im m édiate ou retardée • Hormonothérapie : récepteurs ⊕ ch ez l
fem m e m é nopausé e

JUIN
:
 MÉNOPAUSE
Dr H. FOULOT

154
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Internat Diagnostic, conséquences, principes du traitement Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
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AMÉNORRHÉE ≥ 1 an TROUBLES FONCTIONNELS DOSAGES HORMONAUX

C hez un e fem m e d e la cinq uan taine • B ou ffées de ch aleur (non indisp en sable au d iagnostic)
• S éch eresse vag ina le • E 2 < 20 pg/m lou test aux p rogestatifs négatif
• F S H ↑↑, LH ↑

MÉNOPAUSE

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES

• ATC D fam ilial de can cer du sein • P oids, TA • M am m ographie
• P atho logie g ynéco logique bénigne ou m aligne • Frottis cervico-vaginal, TV • B ilan glucido-lipidique
• ATC D throm bo-em boliques et cardio-vasculaires • E chograp hie pelvienne (si b rom e)
• O stéoden sitom étrie (siC Iabso lue ou relative
au traitem ent horm onalsubstitutif ou réticence )

CONSÉQUENCES

À COURT TERME À MOYEN TERME À LONG TERME

• Trou bles vasom oteurs • A m incissem ent de la p eau O stéop orose
• Troub les psychiques • A trophie vulvo-vaginale (± vaginite atrophique)
(± syndrom e dépressif) • Troubles urinaires (cystite récidivante, incontinence urinaire)
• P rise d e p oids • ↑ LD L cho lestérol, tendance d iabétog ène
• ↑ risq ue vasculaire

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF PRINCIPES DU TRAITEMENT SI CI au TRAITEMENT HORMONAL

n l’ab sence de C I (canc er du sein o u en dom ètre, cancer en dom étrio ïde • B ou ffées de c ha leu r : Véralipride
de l’ovaire, atteinte hépatique sévè re, AT C D throm bo -em bo lique récent) • P réven tion d e l’
osté oporose : calcium
érêt : préven tion d e l’
ostéoporose, réduction des troubles fonctionnels ± calciton ine ± dipho spho nate
des ac cidents vasculaires ischém iques • S éch eresse vaginale : œ strogénothérapie
S = association de :
17 b éta estradiolper os o u tran s ou percutané 25 à 30 jours par m ois
progestérone naturelle ou p rogestatif P reg nan e o u N orpreg nan e
. 12 jours p ar m ois : traitem en t séquentiel(hém orrag ie de privation)
. 25 jours p ar m ois : traitem en t co ntinu (am énorrhée)
rveillance :à 3 m ois (sign es d e sous o u d e surdosage)
Tous les ans : exam en + bilan glucido-lipidique - Tou s les 2 ans : m am m ograp hie - Simétrorragies : hystéroscopie

JUIN

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 Dr H. FOULOT
CONTRACEPTION
155
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Internat Méthodes, contre-indications, surveillance Gynécologie-Obstétrique
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é : ind ice d e P E A R L CONTRACEPTION

e g rossesse s ac cidentelles x 1 200
nb re d ’
ann ées d ’
exp osition

CONTRACEPTION ORALE CONTRACEPTION

INTRA-UTÉRINE

PILULES ŒSTRO-PROGESTATIVES PILULES PROGESTATIVES = D IU (stérilet au cuivre,à la p rogestérone)

PE AR L < 0,2 %
• P E A R L = 1 % , efficacité = 18 m ois à 4 ans
• P rogestatifs m acrodosés : • Ind ication s = fem m e ayan t au m oins 2
- P régnan e, N orprégnane en fants, si m au vaise tolérance ou C I aux
- 20 /28 jours (an tigonad otrope) œ stro-progestatifs
PILULES PILULES CONTRACEPTION
⇒ Indica tions : co ntraception après 45 ans,
COMBINÉES SÉQUENTIELLES VAGINALE
m astop athie, brom e, adénom yose,
odosé es E n po st-abortum , ap rès • D iaphragm e
ATC D fam ilial de can cer du sein
sé es : m ono, cure d e synéchies ⇒ C I: H TA , diab ète, dyslipidém ie • S perm icides
riphasiques • E pong es vag inales
• N orstéro ïdes m icrod osés :
- en co ntinu à heure xe
(no n antigo nadotrop e)
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ⇒ Indica tions : H TA , diab ète, dyslipidém ie, CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES CONTRACEPTION

de throm bo se veineuse ou arté rielle ATC D throm bo-em bolique > 1 an • G rossesse MASCULINE
⇒ R isque : am é norrhée, sp otting
pathies throm bogè nes • ATC D d ’ infection génitale h aute = préservatifs m ascu
iab è te, hyperlipidé m ie • N ulliparité ⇒ prévention des infe
ism e im portant • C ardiopathie avec risq ue d’ OSLER H IV et autres M S
r sein et utérus • Fibrom e sous-m uq ueu x, m alform ation utérine
de cho lestase gravidique

BILAN PRÉALABLE INCIDENTS et ACCIDENTS

gatoire, poids, TA , frottis, TV, seins • M alaise vag alà la p ose
ie : glycé m ie à jeû n et P P, TG , • S aignem ents utérins, disparition des ls
té roltotal, H D L cholestérol • Infections g énitales, G E U , perforation

SURVEILLANCE SURVEILLANCE
= E xam en clinique + biologie Exam en à 3 m ois, puis
3 m ois puis tous les 2 a ns tous les 6 m ois à 1 an

JUIN
:
 Dr H. FOULOT
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
156
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Internat Réglementation, complications Gynécologie-Obstétrique
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ÉPIDÉMIOLOGIE LÉGISLATION DE L’IVG

• E nviron 15 0 00 0 IV G /an Loi n° 75-17 du 17/01 /1975, m od i ée p ar Loi n° 2001-58 8 d u 0 4/07/20 01 : la fem m e enceinte
• 2/3 so us A G et 73 % par asp iration que son état place d ans une situation de dé tres sepeu t dem ander à un m éd ecin l’interruption
de sa grossesse avant la n de la 12èm e sem aine d e grossesse (14èm e sem aine d ’
am énorrhée)
! 1È CONSULTATION :
RE

• C on rm ation de la grossesse (± écho)

• Inform ations sur les m étho des d ’IV G et les risq ues m édicau x enco urus
• R em ise d ’
un dossier guide e xp liquan t les aides p ossibles si poursuite d e la grosse sse
! DÉLAI DE RÉFLEXION (≥ 7 jours) : entretien avec une conseillère conjugale o u a ssistante sociale
! CONFIRMATION É CRITE : de la dem ande d’ IVG au m édecin (sifem m e m ineure célibataire : autorisation
de l’
un des p arents ou de la p erson ne e xerç an t l’
autorité parentale)
hospitalisation publique ou privée agréée
! IVG : pratiquée p ar un m éde cin d ans un établissem ent d’
! APRÈS IVG : inform ation sur les m éthod es d e contraception

MÉTHODES D’IVG

ASPIRATION Prévention de l’
im m unisation R h MÉDICAMENTEUSE
chez fem m e Rh négatif (M ifépriston e ou R U 48 6)
• Sous AG ou AL
• D ilatation du co lau x b oug ies (± lam ina ires avant IV G ) • D ans centres ag réé s
• A sp iration à la vacurette • A vant 49 jours d ’am énorrhée
• C ontre-ind ications : tab ac, asthm e, > 35 an s

COMPLICATIONS COMPLICATIONS
• S pasm e coronaire avec prostag lan dine injectab le
• R étention
IMMÉDIATES SECONDAIRES • P oursuite d e la g rossesse (1 % )
⇒ P erforation • R étention
• Endom étrite / salpingite
• S ynéchies

JUIN

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 Dr H. FOULOT
GROSSESSE
157
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Internat Diagnostic, surveillance clinique, indications des examens complémentaires, réglementation Gynécologie-Obstétrique
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GROSSESSE

DIAGNOSTIC FACILE DIAGNOSTIC DIFFICILE

• A m énorrhée seco nd aire ch ez une • C ycles irréguliers, am énorrhée post-pilule
fem m e aux cycles réguliers • M étrorragies
• TV : utérus globuleux • TV no n con cluant (obésité, brom e)
⇒ D IG , H C G plasm atiqu es

LÉGISLATION
• 7 exam ens prénataux obligatoires :
- 1 er exam en avant n du 3èm e m ois = d éclaration d e g rosse sse
- 6 autres exam ens (1/m ois)à partir du 4èm e m ois
• Congé de maternité = 16 sem aines (6 avant et 10 ap rès accouchem ent)
- 26 sem aines à partir du 3èm e enfant

SURVEILLANCE

1er EXAMEN AUTRES EXAMENS

fam iliau x, m édicaux, chirurgicaux, gynéco-obsté tricaux + + • M A (> 20 S A ), co ntractions, m étrorragies, signes urinaires
erm ination d u terme : date d es d ernières rè gles, courbe d e tem pé rature, • P oids, TA , hau teu r utérine, B D C , TV : col, présentation (à p artir du 8èm e m ois)
A , ± écho entre 8 e t 12 sem aines d’ am énorrhé e (S A ) • Exam ens com plém entaires obligatoires : glucosurie + album inurie à 6 et 8 m ois, R A Ià 6, 8 et 9
s, TA , TV (uté rus, co l), sp eculum (± frottis), en registrem en t des B D C si R hésus négatif, toxo plam ose tous les m ois si1ère sérologie négative, A g H B s et N FS au 6èm e m
ler)à p artir de 1 2 S A Search • A utres exam ens :
ens com plém en taires : - E ch ograp hie :
ligatoires : groupe/R hé sus, R A I, sé rologies syp hilis, rubéole et . à 12 S A po ur le dépistag e de la trisom ie 21 (m esure d e la clarté nuccale)
plasm ose, gluco surie et album inu rie . m orpho log iqu e en tre 2 0 et 22 S A
seillés : E C B U , H IV . surveillan ce de croissanc e en tre 32 et 34 S A
- D osage des m arqueurs H C G H T21 etαFP entre 1 5 et 17,5 S A (trisom ie 2 1)

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- A m niocentè se à 15 S A chez les fem m es > 38 ans ou à risq ue
- G lycém ie à jeû n et P P à p artir de 2 6 S A (ou avant et repéter si facteurs d e risq ue de diabète,
prise d e p oids, m acroso m ie fœ tale)
- R adiopelvim étrie au dé bu t du 9èm e m ois si siège ou uté rus cicatriciel

JUIN
:
 Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 158 ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET Service de
Gynécologie-Obstétrique
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DÉBUT DU TRAVAIL
C ontractions utérines d ouloureuses et ré gulières + m od i cations d u co l

HOSPITALISATION
• TA , recherche de sucre et album ine dans les urines
• P alpation de l’ab d om en
• B ruits d u cœ ur fœ taux
• TV : présentation (céphalique le plus souvent), col
• A m niosco pie : co uleur du liquide am niotique

TRANSFERT EN SALLE DE TRAVAIL

ENREGISTREMENT CONTINU POCHE DES EAUX TOUCHER VAGINAL

du RYTHME CARDIAQUE FŒTAL et CONTRACTIONS UT ÉRINES R up ture spo ntané e ou p rovoq uée (toutes les heures)
• R C F : norm alem ent entre 12 0 et 16 0 /m n • D ilatation d u col
• C U : fréqu ence, du rée ± inten sité • Type et hauteur de la présentation

TRAVAIL

1ère PHASE 2ème PHASE • E ng agem ent : quand le B IP a franchi

effacem ent/dilatation du col dilatation com plè te d u col le plan du dé troit sup.
(environ 7 à 10 h chez la p rim ipare) ⇒ accouchem ent • D escente dan s l’excavation p elvien ne
• D égag em ent (± épisiotom ie)

DÉLIVRANCE
• = expulsion du placenta et m em branes avec hém orragie < 500 cc (< 30 m n)
• E xam en du p lacenta : face fœ tale (vaisseaux) et m aternelle (cotylédons)
• A près d élivrance : véri cation d u g lobe utérin

JUIN

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 HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE
Dr H. FOULOT

159
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Internat Diagnostic, principes du traitement Gynécologie-Obstétrique
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FACTEURS DE RISQUE HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE R etentissem ent sur état g én éral

= H ém orrag ie > 500 cc p rovenant du tractus (pouls, TA , coloration)
ydram nios
g énital dan s les 24 h après l’
accouchem ent
ran de m ultiparité
Travailprolong é
erfusion IV d ’
ocytociques
après l’accouchem ent GESTES IMMÉDIATS
• Révision utérine (+ d élivrance arti cielle siplacenta non exp uls é): rétention placentaire, rupture u térine
• P erfusion IV d ’ocytociques + /- injection intra-m urale : inertie utérine
• R évision du colet du vagin sans valves : suture sid échirure
• N FS et bilan d ’ h ém ostase (troubles de la coag ulation)
• R IN G ER LAC TATE ® , PLA S M IO N ® en attendant plasm a frais co ngelé et culots globulaires
• C as p articuliers :
- placenta accreta : hystérectom ie d ’
h ém ostase
- rupture utérine : suture ou hystérectom ie

SI HÉMORRAGIE GRAVE PERSISTANTE

• P erfusion IV de prostaglandines de synth èse ⇒ inertie
• D iscuter ligature des artères hyp ogastriques
ou h ystérectom ie d ’
h ém ostase
ou em bolisation artérielle sélective

JUIN
:
 Dr H. FOULOT
POST-PARTUM
160
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Internat Surveillance clinique, allaitement et ses complications Gynécologie-Obstétrique
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SURVEILLANCE CLINIQUE ALLAITEMENT

JOUR : su rveillance les d eux 1ères heures en salle de travail

ession arté rielle, pouls, tem pérature MATERNEL ARTIFICIEL
aign em ent vaginal
• 1 ère tétée d an s les h eu res q uisuiven t
ob e utérin
l’
acco uchem ent (colostrum )
• M ontée laiteuse : vers le 3èm e jour
LES JOURS SUIVANTS • E nviron 6 tétées par jour
, pouls, tem pérature
alpation d e l’utérus (fond utérin) dont le vo lum e d im inue
og resivem ent
Lochies (dim inution progressive d’ ab on da nce) - S iod eur COMPLICATIONS
nausé ab onde, suspecter une end om étrite
rinée : cicatrice d’épisiotom ie
nction vésicale : rétention, incontinence urinaire d’ effort
Jam bes : d épistag e des phlébites ++ CREVASSES ENGORGEMENT MAMMAIRE ABCES DU SEIN LYMPHANGITE AIGUË
ech erche de troub les psychologiques
• D ouleurs • Tension douloureuse 2 stad es • Fièvre + placard
Gammaglobulines an ti-D dan s les 7 2 h si en fan t R h positif
• S oins loca ux ± arrêt • Traitem ent par ocytocine : in fl am m atoire d u sein
chez m ère R h n é gatif transitoire de l’
allaitem ent 2 U . IM , 20 m n avant tété e • Traitem en t : A IN S
m ocriptine sirefus d’ allaitem ent
Lever précoce (prévention des p hlébites)

GALACTOPHORITE (stade 1) ABCES DU SEIN (stade 2)

• Fièvre m od érée, sein u n p eu tendu,
écoulem ent de pu s par le m am elon
• Traitem en t : an tibiotiques + A IN S
+ arrêt de l’
allaitem ent
• Fièvre élevée, do uleu r inten se,
nod ule m am m aire
• Traitem ent : incision / drainag

JUIN

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 GROSSESSE EXTRA-UT ÉRINE
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Internat Étiologie, diagnostic, évolution, traitement Gynécologie-Obstétrique
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DOULEUR PELVIENNE UNILATÉRALE MÉTRORRAGIES

P eu ab ond antes, typiquem ent no irâ tres

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE (TV)

• ATC D de salping ite, de G E U • U térus norm alou lég èrem en t globuleu x et ram olli
• S térilet • M asse latéro-utérine douloureu se (inco nstan te)
• Retard de règles ++ (parfois m asqué p ar m étrorragies) • D ouleur du c ul-de-sac d e D oug las (rare au début)

GEU ? Etiologie principale = séquelles de

salpingite (parfois m éconnue)

• H C G plasm atique : grossesse si⊕

HCG < 2000 UI/l
ÉCHO ANORMALE
• M asse latéro-utérine hétérog ène
• ± épan chem ent dan s le D oug las
Fo rte su spicion de G E U
• E chograp hie pelvienne endovaginale
HCG > 2000 UI/l
FORMES TARDIVES
ÉCHO NORMALE U té rus vide ± sac gestation nel • Rupture de GEU = dou leur ab dom ina
S urveillance H C G + écho extra-uté rin en écho brutale ± co llap sus + TV douloureux
toutes les 48 h E cho : épanchem ent du D ouglas
⇒ chirurgie urgente
G EU • H ématocèle : douleu rs pelviennes
persistantes + fébricu le + TV doulour
Echo : épanchem ent hété rog è ne du
PRINCIPES DU TRAITEMENT D oug las

CHIRURGIE TRAITEMENT MÉDICAL

Laparotomie siétat de choc ou grossesse interstitielle • S eu lem ent sidiag nostic certain et pas d’h ém op éritoine
lioscopie dans les autres cas avec : = Méthotrexate in situ ou par vo ie systém ique
aitem en t co nservateu r : salpingotom ie + aspiration de la G E U puis surveillan ce ↓
( d es H C G ) • S urveillan ce + + + de la décroissance d es H C G plasm atiques
aitem ent radical: salpingectom ie (si récidive ho m olatérale d e G E U ou A TC D de p lastie tub aire)

JUIN
:
 Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 162 MENACE D’ACCOUCHEMENT PR ÉMATURÉ Service de
Étiologie, diagnostic, principes du traitement Gynécologie-Obstétrique
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CONTRACTIONS UT ÉRINES DOULOUREUSES MODIFICATIONS DU COL RUPTURE DES MEMBRANES

(interrogatoire, palpation, enregistrem ent) R accourcissem ent et/ou ouverture

ÉTIOLOGIE
Causes connues : hyp ertherm ie m aternelle, Chez une femme enceinte ≤ 37 S.A.
sse sses m ultiples, plac en ta prae via,
ram nios, bé an ce cervico -isthm ique,
alform ations cong é nitales d e l’uté rus
• S ignes d ’
infection
Facteurs de risque : AT C D de fausse
• EC B U ,PV
uche tardive o u d ’accouchem ent
MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ RECHERCHER une souffrance fœtale (RCF)
m aturé, infections urinaires, bas niveau
cio-éco nom ique, travailpénible
NE PAS TRAITER si • S ouffran ce fœ tale
• Fièvre + rupture d es
PRINCIPES DU TRAITEMENT m em branes
• D ilatation avancée du col

CURATIF PRÉVENTIF

⇒ Tient co m pte d u term e d e la g rossesse, des ! R ep os si facteu rs d e risq ue, grossesse s m ultiples, placenta p raevia
m od i cation s du col, de l’
étiologie et des facteurs associés ! D épistage et traitem ent des infections u rinaires
! Repos +++ ! Traitem ent chirurgicald’ une m alform ation utérine (cloison),
! H osp italisation systém atique sirupture prém aturée des m em branes en dehors d e la g rossesse
! Bêta-mimétiques (salbutam ol, ritodrine) ! C erclage : si béan ce cervico -isthm ique
• C ontre-indications : ca rdiopathie, troubles du rythm e cardiaque,
toxém ie gravidique
• P rud ence sidiab ète, grossesses m ultiples
• B ilan préalab le : TA , pouls, E C G , R C F,kaliém ie
• Traitem ent : perfusion IV à la pom pe
! A utres traitem ents : A IN S , inhibiteurs calciques
! S iterm e < 32 sem aines : accélérer la m aturation pulm onaire
fœ tale par corticoïde s

JUIN

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:
 IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE
Dr H. FOULOT

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Internat Dépistage, prévention Gynécologie-Obstétrique
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1ére CONSULTATION PRÉNATALE

• G roup e sanguin (A B O , R hésus)
• P héno type C , c, E , K ell
• R echerche d ’agglutinines irré gulières

FEMME RHESUS ⊕ FEMME RHESUS -

RAI - RAI ⊕ RAI -

RAI au 6 èm e, 8 èm e et 9 èm e m ois IDENTIFIER L’AGGLUTININE RAI au 6 èm e et 8 èm e m ois

si transfusion anté rieure et à l’
accouchem ent

anémie sévère in utero

A ntico rps avec risq ue d’ A nticorps avec risq ue lim ité à une m alad ie hém olytique post-natale
• AntiD (ou D + C ou D + C + E) • A nti-Fy a ou Fyb
• A ntic (ou C + e) • A nti-JK a ou JK b
• A ntiK ell • A nti-S ou s

• P hénotyp er le p rocréateur • P hénotyp er le p rocréateur

• S iphéno-incom patibilité • S iphéno-incom patibilité
⇒ titrag e et dosage p ondéralde ⇒ titrage de l’
an ticorps à 3,
l’anticorps toutes les 2 à 3 sem aines 6, et 8 m ois

PRÉVENTION DE L’IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE

= injection de gammaglobulines anti-D chez les fem m es R h -

• D ans les 72 h eures ap rès accouchem ent sifœ tus R h ⊕ (100 µg)
- D ose plus im portan te siKLEIN H AU ER fortem ent positif
• E n cours de g rossesse : biopsie d e tropho blaste, am niocentèse,
po nction de sang fœ tal, m étrorragies, m ort fœ tale in utero
• A près IV G ou fausse co uche spon tanée

JUIN
:
 HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA GROSSESSE
Dr H. FOULOT

164
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Internat Diagnostic, complications, traitement Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P AT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

HTA GRAVIDIQUE à part : HTA CHRONIQUE

= PA diastolique ≥ 90 m m H g à 2 exam ens A ntérieure à la grossesse
successifs, en position assise ou dec ubitus laté ral • ↓ possible au 2èm e trim estre
gauche aprè s 20 sem aines d’ am énorrhé e • P arfois H TA gravidique surajouté

COMPLICATIONS

PRÉ-ÉCLAMPSIE
évère (PA diastolique
m m H g à 2 reprises)
protéinurie (> 0,3 g/24 h)
p rim ipare le p lus souvent
MATERNELLES FŒTALES
• R C IU (échograp hie, D oppler)
• S ouffran ce fœ tale aiguë
HELPP SYNDROME ÉCLAMPSIE HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE, • M ort fœ tale in utero
CIVD, INSUFFISANCE R ÉNALE AIGUË
• D ou leurs hyp ochond re • C onvulsions
droit ou é pigastre • H TA
• N au sées + vom issem ents • P rotéinurie ± O M I
• ↑ Transam inases
• Throm bop énie + an ém ie

PRINCIPES DU TRAITEMENT PRÉVENTION

= Aspirine à faibles doses à p artir de 15 sem ai
siATC D de co m plication d’ H TA gravidique

HTA SANS PROT ÉINURIE PRÉ-ÉCLAMPSIE ÉCLAMPSIE

epos en dé cubitus latéral gauche + alim entation norm alem ent
± traitem en t an ti-hyperten seur (siPA D ≥ 100 m m H g) =
quan t, "m éthyldopa, dihyd ralazine
illance am bulatoire : PA , protéinurie, uricém ie, N FS ,
+ D op pler, rythm e cardiaq ue fœ tal
Hospitalisation si: PA diastolique ≥ 110 m m H g ,
clam psie, m étrorrag ies, R C IU im portan t, D oppler
logique, souffran ce fœ tale
⇒ H ospitalisation • A ntihyp ertenseurs IV (TR A N D AT E® )
• Traitement anti-hypertenseur (siPA D ≥ 100 m m H G ): • B enzod iazépines ou sulfate d e m ag né
"m éthyldopa, !-bloquants, dihyd ralazine ou phé nytoïne
• Surveillance + ++ : PA , protéinurie d es 24 h, diurèse, • A ccouch em ent : voie b asse ou césarie
uricé m ie, créatininém ie, plaquettes, hém og lob ine,
tran sam ina ses, é cho -D op pler, R C F
• Extraction fœtale si: H TA im portan te, protéinurie élevée,
éclam psie, H R P, R C IU sévère, ano m alies d u R C F

JUIN

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