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Fiche d’exercices thérapeutiques

Prénom.............................. Nom.......................... Thérapeute : ............................................

Date de naissance........... /........... /.................... Date de début........... /........... /...............

Motif(s) : .............................................................. Date de fin........... /........... /.....................

Objectif(s) de la séance :

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Exercice n° ....
............................................................ Séries Réps Poids Fréquence Durée Tempo Repos
............................................................

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Instructions spécifiques : Vous devez sentir l’exercice dans cette zone :

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Exercice n° ....
Séries Réps Poids Fréquence Durée Tempo Repos
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Instructions spécifiques : Vous devez sentir l’exercice dans cette zone :

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Exercice n° ....
Séries Réps Poids Fréquence Durée Tempo Repos
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Instructions spécifiques : Vous devez sentir l’exercice dans cette zone :

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Critères de suivi de la séance

Séance n° : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Douleur avant (0 à 10):

Motivation (0 à 10):

Tension musculaire (0 à 10):

Douleur après (0 à 10):

RPE (0 à 10):

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