Séquence 3

Le suivi administratif et financier des actes

médicaux

Synthèse de la séquence

1. L’activité médicale
1.1. De quoi parle-ton ?
L’activité médicale peut être définie comme l’ensemble de l’activité réalisée par des professionnels de
santé médicaux libéraux et hospitaliers, activité générée dans le cadre de la prise en charge des patients.
Ce sont donc les actes humains, techniques et scientifiques exercées par des médecins ayant pour but la
prévention, la guérison ou le soulagement des maladies et des infirmités qui atteignent les êtres humains. 
Pour qualifier, quantifier et rémunérer cette activité, chaque acte effectué par un professionnel de
santé va faire l’objet d’une classification et d’une cotation particulière qui va déterminer son niveau de
rémunération.

1.2. Classer et codifier oui mais sur quelle base ?

Trois nomenclatures sont utilisées en France pour permettre la description précise et exhaustive, la cotation
la plus adaptée pour retracer l’acte réalisé et le tarif applicable à sa juste rémunération.

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 Figure 1 : Les trois nomenclatures principales de classification des actes et des maladies

La CCAM • Classification commune des actes médicaux

• Nomenclature des actes techniques réalisés par les
médecins

• Nomenclature générale des actes professionnels

La NGAP • Nomenclature des actes cliniques médicaux et des
actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes
et des auxiliaires médicaux

La CIM • Classification internationale des maladies de l’OMS

• Nomenclature internationale des maladies

1.2. Vous avez dit codage ?

Trois schémas nous renseignent sur la base du codage selon chacune de ces nomenclatures.

Figure 2 : La base du codage CCAM et NGAP

CCAM NGAP : un code, un tarif unitaire,
18 chapitres et zones anatomiques un coefficient

Acte isolé (AI) ou

Libellé de l’acte Coefficient à
dans le cadre d’une Code ou lettre clé
4 lettres 3 chiffres appliquer
procédure (AP)

Geste
complémentaire Modificateur éventuel Libellé de l'acte Tarif
éventuel

Majoration éventuelle Facturation

Facturation

Figure 3 : La CIM

Trois volumes et 21 chapitres

4 caractères par
1 code unique pour
5 catégories code unique :
les traumatismes,
de maladies 1 lettre 3 chiffres
les maladies et les
causes de décès

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2. Le suivi administratif et financier
2.1. La facturation de l’activité médicale
En cabinet libéral
La facturation des actes
Trois types de conventionnement :
• Secteur 1 conventionné
• Secteur 2 conventionné à honoraires libres
• Secteur 3 non conventionné
Le niveau de prise en charge au titre de l’Assurance Maladie va dépendre du secteur.
Compléments financiers liés à l’activité

Figure 4 : Les principaux compléments financier liés à l’activité du cabinet médical

ROSP
OPTAM
Rémunération sur
Forfait structure Option pratique
objectifs de santé
tarifaire maîtrisée
publique

En établissement hospitalier
• facturation de l’activité externe ;
• hospitalisations ;
• prestations complémentaires en lien avec le confort du malade.

3. Le paiement des actes médicaux

La notion de prise en charge…
Conjugaison de deux éléments :
• la situation de soins ;
• la situation sociale.
… sur une base de remboursement (BR) et un taux de remboursement (TR) fixés par l’Assurance Maladie.
AVEC
• un ticket modérateur ou part des dépenses à la charge de l’assuré social pouvant faire l’objet
d’exonération ;
• un tiers payant total ou partiel dispensant pour tout ou partie de l’avance des frais sur la part
remboursable par l’Assurance Maladie obligatoire (AMO).

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