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La tarificaRon des actes.

Atelier Rabat– 25 mars 2011

Michel Vigneul /Conseiller Actuaire – CelluleExperRse&COOPAMI

 PLAN de l’atelier

La nomenclature des soins de santé.

La tarificaRon des actes médicaux.

j)Analyse de la structure de tarifs

k)DéterminaRon du prix d’un acte médical
l)Le principe de l’indexaRon
 Une nomenclature
précise
de la descripRon des actes remboursables
la première étape à réaliser.

hSp://www.inami.be/care/fr/nomenclature/
‐36 arRcles dans la nomenclature (par secteurs des soins de santé)
‐de l’ordre de 11.000 codes font mensuellement des dépenses
(7.000 codes ambulatoires et 4.000 codes hospitalisés)
‐des codes de 6 chiffres
(5 chiffres + 1 chiffre check digit)
‐deux types de codes dans la nomenclature
ambulatoire (5ième chiffre impair)
hospitalisaRon (5ième chiffre pair)

‐à chaque code est associé un libellé précis de prestaRon

(assimilaRon quasi inexistante)

‐des règles d’applicaRon pour la prescripRon des codes

‐1 leSre‐clé par arRcle de la nomenclature

‐1 coefficient de leSre‐clé par code de la nomenclature
Une nomenclature des soins de santé (panier de soins lié à l’AMO)

un ouRl INDISPENSABLE

•pour l’élaboraRon d’un TARIF (honoraire/remboursement) détaillé

•pour construire un système d’informaRon (Base Doc N)

performant pour la gesRon de l’assurance soins de santé tant sur
le plan :

‐de la consommaRon des prestaRons de santé (volume)

que

‐de la gesRon financière (prix)

Différents aspects de la tarificaRon.
a) Analyse de la structure de tarifs
(recherche des éléments caractérisRques)
hSp://www.inami.be/homefr.htm
b)DéterminaRon du prix d’un acte médical
(exercice de simulaRon)
Que couvre l’honoraire?

• Temps consacré à la prestaRon

• Besoin d’une assistance
• Coût du matériel, des disposables uRlisés
• Complexité de la prestaRon
• Degré d’experRse nécessaire du prestataire
• Acte intellectuel / acte technique
• …
Comment fixer dans l’absolu le prix d’une consultaRon médicale?
Les éléments [à récolter] qui doivent être pris en considéraRon sont des
éléments qui permeSent de cerner la prestaRon en termes économiques
:
 le temps moyen que dure une consultaRon
(quelle que soit la pathologie à traiter)
 le nombre moyen de consultaRons par jour ouvrable/férié
(quel que soit le type de paRent traité)
 les actes techniques diagnosRques (non invasifs) engendrés par
une consultaRon (à interpréter)
Exemples :
On pourrait admeSre que le tarif de la consultaRon :
‐ chez le généraliste intègre le froTs
‐ chez le gynécologue intègre l’échographie
‐ chez l’ORL intègre une audiométrie
… que l’acte technique soit effecRvement posé ou non.
Ensuite
♦déterminer une clef de réparRRon au sein de la consultaRon (pour cela
s’entourer de prestataires) entre “acte intellectuel” et “acte technique”
soit respecRvement par exemple 75 % et 25 %.

♦sur base du contexte économique général (s’informer sur les praRques

salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$
(variable selon les spécialités/ “acte intellectuel”) qui doit tenir compte
que :
‐du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité
‐du nombre d’heures prestées à niveau “comparable” dans le
secteur privé
‐de l’aspect formaRon conRnue obligatoire
‐de l’informaRsaRon obligatoire en vue de la transmission et de la
gesRon de données (facturaRon, dossiers médicaux, informaRon
administraRve ou autre, …)
‐des coRsaRons pension, assurances diverses …
Une fois que X$ est connu. S’il est établi que le médecin fait 2
consultaRons en moyenne par heure par exemple alors l’honoraire de la
consultaRon se détermine comme suit :
X$/2 = A$ (2 consultaRons)
“acte intellectuel” : A$/4*3 = I$ (75%)
“acte technique” : A$/4= T$ (25 %)
Honoraire de la consultaRon : I$ + T$

Pour le niveau de remboursement de la consultaRon par l’assurance on

peut envisager la percepRon d’un Rcket modérateur de 20 % par
exemple sur la parRe acte intellectuel.
Remboursement de la consultaRon : 80 %*I$ + T$
N.B. Lorsque l’on envisage de déterminer le niveau de remboursement
d’un acte chirurgical (parRe “acte intellectuel”) il est nécessaire en plus
des critères économiques susmenRonnés de prendre en considéraRon le
prix de journée (coût réel) d’une insRtuRon hospitalière.
 Un certain nombre de règles doivent être prises [décision de type
“poliRque de la santé” qui doit rester homogène par sous‐secteurs –
éviter le grand nombre et les excepRons / équilibrer]
Par exemple :
‐ pour le Rcket modérateur prendre comme règle que tous les actes
thérapeuRques invasifs sont remboursés à 100 %
‐ pour les actes chirurgicaux prévoir dans le remboursement une
parRe “acte intellectuel‐honoraire de base” 100 % [dans la même
opRque que celle suivie ci‐dessus pour déterminer le prix de la
consultaRon avec une parRe diagnosRque incluse] et une parRe
“matériel” 125 %, 150 %, … en foncRon de l’importance du matériel
dans l’acte.
 La parRe matériel conRent implicitement une clef de réparRRon
variable:
f) le matériel proprement dit (qui peut être à usage unique ou non) –
ne couvre pas le prix réel du matériel [Forfait]
g) l’acte thérapeuRque lui‐même qui peut être plus ou moins invasif
c)Les principes de l’indexaRon
(la situaRon en Belgique)
On peut classer les indexaRons des prestaRons de santé en
trois catégories :

‐ selon l’indice santé (adapté aux prestaRons de santé)

‐ selon l’indice pivot (lorsqu’il y a paiement de salaires)

‐ selon un mixte

Toutes ces indexaRons reposent sur l’évoluRon de l’indice

des prix à la consommaRon.
L’indice des prix à la consommaRon est un indicateur
économique qui a comme vocaRon première de mesurer, de
façon objecRve, l’évoluRon au cours du temps des prix d’un
panier de biens et services achetés par les ménages et censé
être représentaRf de leur consommaRon.

Pour pouvoir garanRr ceSe représentaRvité, une révision

régulière du panier de l’indice et des méthodes de calcul est
indispensable.

Le panier de produits est structuré en 12 groupes selon la

classificaRon européenne de la COICOP (nomenclature des
foncRons de la consommaRon individuelle). Dans la liste des
produits du panier se trouvent également les pondéraRons
correspondantes.
L’indice santé est basé sur l’indice des prix à la consommaRon
dont on a éliminé certains témoins.
L’indexaRon des prestaRons de soins de santé sur base de l’indice
santé est réglementée par des textes légaux :
L’indexa9on au premier janvier de l’année (x+1) est le taux
d’évolu9on de la moyenne de l’indice santé des mois de mars à juin
de l’année x par rapport à ce:e même moyenne pour l’année (x‐1).
L’indexaRon des prestaRons selon l’indice santé s’effectue au
premier janvier de chaque année.

Le fait que l’indexa9on soit réglementée par des textes légaux n’implique pas :
‐ que les secteurs des soins de santé l’u9lisent à ce:e fin
‐qu’elle soit globalement accordée lors de la fixa9on de l’objec9f budgétaire annuel
global
o qu’est‐ce que cela a comme répercussions sur la ges9on de l’assurance ?
Un fois la base 100 définie, l’indice pivot se définit d’année en
année par une augmentaRon de 2%.
Un indice se calcule de mois en mois comme la moyenne de
l’indice santé de ce mois et des trois précédents.
Lorsque cet indice dépasse l’indice pivot, les prestaRons sont
alors indexées de 2%.
L’indexaRon des prestaRons selon l’indice pivot s’effectue le
premier jour du mois qui suit le saut du pivot.

Calcul du taux d’indexa1on santé :

Ques1ons?