Economie de santé

PROGRAMME DU MODULE D'ÉCONOMIE DE SANTÉ

1- Introduction à l'étude de l'économie de santé.

2- Le programme de santé.
3- Les systèmes de santé dans le monde.
4- Le financement des systèmes de soin.
5- Les besoins de santé.
6- Les facteurs de la consommation médicale.
Economie de santé 01

INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE L'ÉCONOMIE DE SANTÉ

I- DÉFINITIONS :
L'économie est l'art de bien conduire, bien administrer et bien gérer les richesses de la cité et de l'état.
Selon G. Rosch, l'économie est "une science qui a pour objet l'étude de l'activité humaine en tant qu'elle est appliquée
à la production, l'échange et la consommation des biens et des services, en vue de satisfaire les besoins des hommes".
L'économie étudie l'activité qui vise à adapter les ressources du monde extérieur aux besoins de l'homme.
Pour qu'il y ait Economie, il faut qu'il y ait Travail, pour obtenir des biens qui permettent d'obtenir d'autres biens, c'est la
capitalisation.
L'économie comprend 4 chapitres
1- La production de biens. 2- Les échanges (marché) ou circulation.
3- La répartition (distribution.) 4- La disposition (investissement, consommation.)
Selon G. Rosch, l'économie médicale "a pour objet l'étude des activités de production, d'échanges et de
consommation des biens et des services, destinés au diagnostic et au traitement préventif et curatif des affections atteignant
les individus et passant par le canal d'un ensemble de professionnels qualifiés et d'entreprises spécialisées".
Ainsi, le système de santé a 6 fonctions (activités retenues par l'I.N.S.E.E et le CREDOC pour construire les comptes de la santé)
1. Les soins médicaux. 2. Le transport des malades.
3. L'enseignement et la recherche médicale. 4. Les services de gestion de la santé.
5. La prévention sanitaire. 6. L'industrie et le commerce des biens médicaux.

II- SPÉCIFICITÉ DE L'ÉCONOMIE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ :

Il convient de se demander si: les concepts habituels de l'économie sont transposables dans le domaine de la santé ?
Et bien, pas exactement, car
1- Les mécanismes habituels du marché ne peuvent pas fonctionner car le consommateur n'est pas maître de sa
demande et ne peut pas juger de l'opportunité de la consommation. A l'inverse, le vendeur (prescripteur) détermine le volume
de la consommation et indique "les besoins".
2- Le financement n'est pas, le plus souvent, assuré par le consommateur, mais par "un tiers" payant.
3- La santé n'est pas un "produit", c'est le rétablissement d'un équilibre. Ainsi, les dépenses de santé ne peuvent être
assimilées totalement ni à un investissement, ni à une consommation finale.
4- Il existe des interactions particulières entre les 3 systèmes constitués du consommateur (malade), du système des
producteurs des soins (médecins, infirmiers…) et des institutions de financement (assurances…)
Au total, il s'agit d'une économie "non-marchandée", ayant une spécificité et des mécanismes propres. Cette économie
particulière est essentiellement orientée vers la production de services.

III- MESURE DU PRODUIT "SANTÉ" :

Le concept de mesure des produits (output) de la santé (ce qui sort) pose un gros problème d'évaluation. L'évaluation du
produit ou résultant de la santé a recours souvent au
1- Taux de mortalité. 2- Espérance de vie à la naissance.
3- Critères d'utilisation des moyens (nombre de médecins, taux d'occupation moyen des lits, durée moyenne de séjours…)
Ces indications n'apportent pas de justifications à l'évaluation de la santé. C'est ainsi qu'est né le concept "Année de vie",
basé sur
1- La mort est une perte d'années de vie. 2- La guérison est un gain d'années de vie.
Ce concept a évolué en
- Années de vie en Bonne Santé "ABS". - Années de vie corrigée par la qualité "QALY".
- Années de vie corrigée du facteur d'invalidité "AVCI".
C'est en fait la charge de morbidité calculée par la durée de vie en bonne santé
• Les années de vie qui auraient pu être vécues en bonne santé:
- En cas de décès prématuré. - En cas d'invalidité.
• Les années de vie qui auraient été gagnées:
- En cas de guérison d'une maladie (curative.)
- En cas d'empêchement d'apparition d'une maladie (prévention primaire.)

IV- GLOSSAIRE :
1. Produit intérieur brut "PIB": C'est la valeur, aux prix du marché, de la totalité des biens et services, produits sur le
territoire d'un pays, au cours d'une période déterminée.
2. Produit national brut "PNB": C'est la somme des valeurs ajoutées des biens et services, produits par les résidents
d'un pays, quel que soit le lien de production.
Le PNB comprend le PIB et ses revenus de facteurs reçus de l'extérieur par des résidents, diminué des revenus facteurs
intérieurs reçus par des personnes résidents à l'étranger.
3. Prix: C'est la valeur monétaire ou réelle d'une ressource, marchandise ou service (prix du marché.)
Le rôle des prix, dans une économie de marché, consiste à rationner ou allouer des ressources, conformément à l'offre et
à la demande. Les prix reflétant également la rareté relative des ressources, marchandises et services.
4. Coût: C'est le prix payé ou demandé pour l'acquisition, la production ou l'entretien de quelque chose (dépenses
nécessaires à la production.)
 Le coût peut être mesuré en argent, en temps ou en énergie. Il est aussi considéré comme le montant payé par le
vendeur d'une marchandise.
5. Tarif (déterminé par les pouvoirs publics.)
1- Prix > Tarif. 2- Coût > Tarif.
3- Prix = Coût Æ Pas de bénéfice. 4- Prix > Coût Æ Bénéfice. 5- Prix < Coût Æ Travail à perte.
6. Budget: C'est le récapitulatif des dépenses et recettes financières probables, au cours d'une période déterminée.
Au sens plus étroit, le budget indique le montant total de fonds alloués à des fins déterminées, au cours d'une période
précise.
Le terme de "budget d'austérité" est employé s'il est tenu compte de la diminution sensible des recettes, en prévoyant
les dépenses.
7. Macro-économie: C'est une approche fondée sur la compréhension des phénomènes économiques considérés
globalement. Elle s'intéresse au revenu national, aux investissements et à la consommation, à l'emploi, à la masse
monétaire…
La macro-économie étudie les déterminants de l'ampleur de ces phénomènes et leur évolution dans le temps.
8. Micro-économie: C'est l'analyse économique du comportement des unités de décision élémentaires (ménages,
entreprises) et de l'interaction de leurs décisions pour la détermination de la quantité et du prix des biens et services et des
facteurs de production. Le marché est le concept central de la micro-économie.
Economie de santé 02

LES PROGRAMMES DE SANTÉ

I- DÉFINITION :
Un programme est un ensemble d'activités organisées, selon la nature du problème et les ressources disponibles pour
atteindre des objectifs explicitement formulés, en tenant compte d'un échéancier (temps.)
Le programme est dit de santé si le problème est sanitaire.
Ainsi, à l'échelle individuelle, Le programme est l'ensemble d'activités organisées (diagnostic, prise en charge), selon la nature du problème
(maladie) et les ressources disponibles (moyens médicaux) pour atteindre des objectifs (guérison, rémission…) explicitement formulés, en
tenant compte d'un échéancier (période de suivi de l'évolution.)
De même, à l'échelle nationale, un programme est l'ensemble d'activités organisées (interventions), selon la nature du problème (problème
de santé publique) et les ressources disponibles (humaines, matérielles et financières) pour atteindre des objectifs (baisse de la prévalence…)
explicitement formulés, en tenant compte d'un échéancier (période pour l'évaluation.)
Le problème de santé publique est analysé selon des critères de définition, notamment la gravité, le coût et parfois la
fréquence et les possibilités d'éviction.

II- ÉTAPES D'UN PROGRAMME DE SANTÉ :

1- Identification des besoins ou problématique: Découle de
1. Des données épidémiologiques et statistiques: Regroupent les indicateurs de santé, qui permettent de classer
rationnellement les problèmes, de dégager des choix prioritaires et de présenter à la population des solutions clairement
argumentées. Il faut distinguer
1- Les indicateurs de mortalité et de morbidité, l'espérance de vie…
2- Les indicateurs d'incapacité (IPP…)
3- Les indicateurs d'activité des services sanitaires (hospitalisation, consultations, taux d'occupation moyen des lits…)
4- Les indicateurs liés aux facteurs de risque (RR, RA, FER, Odds ratio…)
5- Les indicateurs de coût (efficience = coût / efficacité.)
2. De la perception sociale du problème et
3. Des possibilités préventives qui lui sont préférables.
2- Etablissement des priorités: Basé sur 2 critères
1. La gravité du problème et ses conséquences sur la population.
2. Le coût de la maladie et de sa prise en charge.
3- Formulation des objectifs: Doivent être
1. Pertinents, se rapportant réellement au problème considéré.
2. Mesurables, pour chiffrer les résultats obtenus.
3. Atteignables, possibles.
Ces objectifs sont d'abord généraux ou institutionnels puis spécifiques ou instructionnels observables et mesurables.
4- Détermination de la population cible: C'est la population concernée par le problème considéré, visée par le programme
de santé. Elle est définie par
1. Les données épidémiologiques de personnes et de lieu.
2. Les ressources disponibles.
5- Description des activités: Découlent des objectifs fixés dans le cadre du programme de santé. C'est un ensemble de
tâches dont chacune correspond à un objectif intructionnel (mesurable pour l'évaluation.) Elles peuvent aller de la formation (à
différents niveaux) jusqu'au traitement, en passant par l'information, l'éducation sanitaire et la communication.
Parfois, l'activité devient elle-même un programme, elle est dite sous-programme.
En pratique, l'objectif est le changement d'une situation et l'activité est l'ensemble de moyens utilisés pour ce changement.
6- Détermination des ressources: C'est l'ensemble de moyens humains (animateurs), matériels et financiers. La
planification des moyens permet de comparer les moyens nécessaires et ceux disponibles.
7- Exécution: C'est le déroulement des activités sur le terrain. Elle est basée sur
1. L'information. 2. La formation.
3. Les prestations de service et 4. La supervision.
8- Evaluation: Elle est triple
1. Evaluation des moyens:
2. Evaluation des prestations:
3. Evaluation des résultats:
III- CONCLUSION :
Economie de santé 03

LES SYSTÈMES DE SANTÉ DANS LE MONDE

I- HISTORIQUE :
Initialement, il s'agissait d'une activité relevant des professions médicales et des associations caritatives.
e
Après la 2 guerre mondiale, il y eut emprise de l'état sur le secteur de la santé avec le développement des politiques
sanitaires, incontournables dans les décisions d'organisation et de financement. Cette situation était variable d'un pays à l'autre.
Il n'existait pas de système de santé pur avec des limites nettes. Ceci fit sentir le besoin d'une typologie des systèmes de
santé.

II- DÉFINITION :
Un système de santé est un ensemble de structures cohérentes dont le modèle est reproductible.
Selon l'OMS, le système de santé regroupe "toutes les activités, officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis
à la disposition d'une population, et sur l'utilisation de ces services par la population".
Les rôles, idéalement, d'un système de santé sont
1. Identification des besoins de santé de la population.
2. Déduction des priorités.
3. Mise en œuvre d'une politique et des actions de santé, capables de répondre à ces besoins.
Les caractéristiques d'un système de santé, il doit être
1- Global, assurant des soins complets, continus et personnels, sans négliger aucun aspect de la promotion de la
protection et de la restauration de la santé.
2- Accessible à tous les niveaux socioéconomiques, quel que soit le cadre de vie et les difficultés de communication.
3- Accessible à tous les niveaux socioculturels, donc adapté au mode de vie, aux habitudes et aux cultures.
4- Efficace
1. Sur le plan technique, basé sur des méthodes scientifiques approuvées.
2. Sur le plan scientifique, donc ouvert aux progrès des sciences et des techniques.
3. Sur le plan économique, avec un rapport coût/avantage satisfaisant, donc planifiable, évaluable, souple et modifiable.
4. Sur le plan sanitaire, donc attentif à l'amélioration de l'état sanitaire et aux changements des priorités.
5. Sur le plan social, donc capable de modifier les attitudes vis-à-vis de la santé et des maladies et d'influer positivement
sur la qualité de vie.

III- LES SYSTÈMES DE SANTÉ DANS LE MONDE :

1- Les systèmes libéraux:
1- L'exercice libéral est prédominant, surtout en ambulatoire.
2- Le financement repose sur les caisses d'assurance privées et
3- Le paiement est direct.
4- Le secteur public existe, certes moins important, mais en développement avec
5- Une subvention étatique de plus en plus importante et
6- Un financement gratuit et des programmes spécifiques pour les pauvres et les personnes âgées.
2- Les systèmes nationalisés:
1- Le secteur public est prédominant.
2- Le financement est étatique et budgétisé, basé sur la fiscalité (impôts.)
3- La couverture est universelle.
4- L'accès est gratuit.
5- Le mécanisme de rémunération est la dotation budgétaire publique et le paiement à la capitation.
6- Le secteur privé existe, surtout en ambulatoire mais il est moins important.
3- Les systèmes intermédiaires:
1- Le financement repose sur la cotisation sociale avec prélèvement obligatoire.
2- La couverture est universelle, basée sur la sécurité sociale.
3- Le régime général prévalant est l'assurance – maladie.
4- L'exercice libéral existe, surtout en ambulatoire.
IV- PANORAMA DES SYSTÈMES DE SANTÉ DANS LE MONDE :

Système libéral Système nationalisé Système intermédiaire

USA, Suisse Canada, Suède, Japon, France,
Pays représentatifs
Norvège… Allemagne…
DNS rapporté au PIB 12 à 13% 6 à 7% 8 à 9%
Bon, mais présence Bon, mais existence Bon en général
Etat de santé de la population d'une tranche de la d'une longue durée pour
population marginalisée l'hospitalisation
Niveau élevé. Niveau maîtrisé. Niveau moyen.
Forte évolution des Evolution des dépenses Maîtrise de l'évolution
Niveau de DNS
dépenses. circonscrite dans des des dépenses
rapporté au PIB
proportions raisonnables. nécessitant plusieurs
mesures.
Circonscrit aux seuls Couverture universelle, Couverture universelle.
Accès aux usagers assurés et population touchant la totalité de la Population marginalisée
bénéficiaires aisée, pauvres population. réduite.
marginalisés.
Rapide. Délais longs. Rapide.
Critères Temps de réponse à la Efficace. Efficacité moyenne liée
(avantages et demande au niveau des
inconvénients) équipements.
Elevée Moyenne Au-dessus de la
Qualité
moyenne
Elevée Inefficacité allocative et Moyenne.
Rentabilité (gaspillage
opérationnelle.
des ressources)
Forte bureaucratie.
Meilleure prise en Appelé à introduire plus Appelé à introduire plus
charge des populations de rigueur et de de rigueur dans la gestion
Tendance des marginalisées. rationalité dans la gestion et à maîtriser les
réformes Usage rationnel des des ressources dépenses.
ressources publiques. existantes.
Economie de santé 04

LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ

I- COUVERTURE DU RISQUE "MALADIE" :

La maladie ou risque est un danger auquel un ensemble d'individus est confronté.
La prévention est la lutte contre le risque d'une façon médicale. Elle peut être primaire (avant la maladie), secondaire (après
la maladie, avant les complication) ou tertiaire (minimiser les complication.)
Cette prévention comporte 5 types de couvertures
1- La couverture individuelle: L'individu se prémuni lui-même contre le risque. Le financement est individuel (n'est pas
couvert par l'assurance.)
2- La couverture collective de type commercial: C'est le système de gestion des soins ou HMO américain.
3- La couverture collective de type non-commercial:
1. La mutualité: C'est le complément caisse de solidarité, corporative (enseignants, chemineaux…). Le ticket modérateur,
créé dans le système de CSS maladie qui couvre 80% des besoins de santé de l'individu et où les 20% sont payés comme
ticket modérateur (contribution individuelle.) La mutuelle est un moyen de solidarité qui couvre ces 20%.
2. La caisse d'assurance privée (de type commercial): Aux USA, le système obéit à un fonction purement commercial
(compagnies d'assurance avec des polisses d'assurance.)
4- La couverture obligatoire organisée par l'état: Publique au Canada.
5- La couverture collective gratuite: NHS, partielle ou totale.

II- LES SOURCES DE FINANCEMENT :

• Financement sur ressources propres intérieures (état, assurances, malade lui-même.)
• Financement sur ressources extérieures (dons, subventions à partir des organisations non-gouvernementales telles l'OMS,
l'UNICEF, le CLUD, l'ONUSIDA…)

III- LES MÉCANISMES DE RÉMUNÉRATION :

- Rémunération à l'acte: Dans les cabinets médicaux où l'acte médical est payé.
- Rémunération au cas, à l'épisode: Dans les maladies chroniques qui réduit l'honoraire dans le suivi continu.
- Forfaits journalier: Dans le système national qui évalue le coût d'une journée d'hospitalisation.
- Capitation: Dans le système national anglais qui prélève un taux du revenu de tous les individus.
- Retrait à la source: La cotisation retire une partie du salaire.
- Budget: C'est une estimation qui répond aux besoins étudiés.

IV- LES DÉPENSES MONDIALES DE SANTÉ :

Un total estimé à 1.700 milliard $ de dépenses représente 8% PIB.
Les pays occidentaux, en 1990, ont bénéficiés de 90% de cette somme, dont 41% aux USA alors que les pays en voie de
développement n'utilisent que les 10% restants.

V- LES CRITÈRES DU FINANCEMENT :

1- Equité:
1. Offrir les prestations à ceux qui en ont besoins. 2. Prélever en fonction du niveau de ressources de chacun.
2- Efficacité:
1. Atteindre des objectifs définis. 2. Gérer les ressources d'une manière rationnelle.
3- Pérennité:
1. Durer dans le temps. 2. Pouvoir être reproduit avec les ressources locales.
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LES BESOINS DE SANTÉ

I- INTRODUCTION :
L'objectif prioritaire du système de soins est de mettre à la disposition de la population une offre de soins répondant à ses
besoins réels et à faire en sorte que cette offre permette de soigner tous les individus de façon équitable et efficace.
Pour cela, il est nécessaire d'évaluer les besoins réels de la population. Ce qui est très difficile.
Il existe en effet 3 types de besoins de soins, les besoins ressentis, satisfaits et réels.

II- BESOINS MÉDICAUX RESSENTIS (être malade) :

Le besoin médical est dit ressenti lorsque l'individu se considère anormal par rapport à la norme des autres, ou lorsque
l'individu réalise qu'il y a un décalage entre le comportement normal de son corps et/ou esprit et son comportement actuel.
Le besoins de soins correspond à la différence, significative, entre l'état de santé observé et l'état de santé désiré.
NB: Il faut savoir qu'un besoin ressenti n'aboutit pas toujours à une demande de soins.

III- BESOINS MÉDICAUX SATISFAITS (sida) :

Sont exprimés par la consommation médicale
1- Nombre d'appels aux médecins. 2- Nombre de médicaments prescrits.
3- Nombre de journées d'hospitalisation…
Pour que les besoins de soins ressentis soient suivi d'une consommation médicale, il faut des moyens de soins suffisants.
Le passage de la demande à la consommation dépend beaucoup de l'offre.
Il faut également tenir compte des besoins ressentis exprimés entraînant une consultation médicale mais pour lesquels les
prescriptions ne sont pas suivies.

IV- BESOINS MÉDICAUX RÉELS (cancer in situ) :

Difficiles à évaluer car si tous les besoins ressentis sont réels, tous les besoins réels ne sont pas ressentis
1- Soit qu'aucun signe n'a alerté le malade sur son état de santé, qu'il juge normal.
2- Soit que le malade ne connaît pas les dangers de certaines pollutions de l'environnement, de plus en plus nombreuses
dans les sociétés industrialisées.
3- Soit que le malade n'a pas reçu l'éducation sanitaire nécessaire à la compréhension de certains hauts risques
pathologiques actuellement connus et qui risquent d'engendrer une pathologie évidente après un certain temps s'il ne modifie
pas son comportement individuel.
4- Soit, enfin, que la science médicale n'a pas encore tout élucidé sur tout et qu'il reste des pathologies dont elle ne connaît
ni la cause ni la thérapeutique.

V- RATIONALITÉ D'UN SYSTÈME DE SANTÉ :

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LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION MÉDICALE

I- DÉFINITIONS :
La consommation, selon les économistes, est l'usage des biens. Elle est aussi un acte social et, en tant que tel, elle reflète
les habitudes, rites, coutumes…
La consommation finale est l'usage d'un bien qui n'engendre pas d'autres biens économiques (ex: contempler une œuvre
d'art…) Inversement,
La consommation productive est l'usage d'un bien pour produire d'autres biens (ex: utiliser un tracteur pour labourer la terre…)
L'offre est la quantité de biens et services, que le médecin (vendeur) est prêt à offrir pour un prix donné.
La demande est la quantité de biens et services (capitaux), que le malade (acheteur) est prêt à acquérir à un prix donné, selon
le revenu et la préférence.

II- LA CONSOMMATION MÉDICALE ET L'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ :

Dans l'économie classique, la consommation suit le schéma suivant: L'offre et la demande (cette dernière étant la source de
l'acte de consommation) sont confrontés dans un marché, il en résulte un prix. Ce schéma suppose leur indépendance.
Dans l'économie de santé, il existe surtout une domination exercé sur le consommateur par l'offre que par la demande.
Donc, le schéma de l'économie classique ne peut être appliqué dans ce domaine et il n'existe pas de marché médical au sens
propre.
Dans la majorité des cas, le choix ne revient pas au malade mais au médecin, qui décide de la consommation nécessaire
(acte opératoire, examens biologiques de labo, examens radiologiques…) Le recours à la consommation médicale relève plus pour le
malade de la nécessité que du désir.
Le passage de la demande à la consommation est largement tributaire des moyens. Pour que les besoins de soins ressentis
et demandés soient suivis d'une consommation médicale, il faut que les moyens médicaux soient suffisants. Il ne faut cependant
pas négliger les besoins ressentis et exprimés, entraînant une consultation médicale mais dont les prescriptions médicales ne
sont pas suivies.

III- LES FACTEURS DE VARIATION DE LA CONSOMMATION MÉDICALE :

1- Facteurs médicaux proprement dits:
1. Les progrès des connaissances médicales. 2. Les progrès des techniques de la médecine.
2- Facteurs épidémiologiques: Depuis quelques décennies, il existe une évolution de la morbidité, qui est de plus en plus
dominée par les maladies dites de civilisation au dépend, notamment, des maladies infectieuses. La prise en charge de ces
affections, tant diagnostique que thérapeutique, s'avère de plus en plus onéreuse.
3- Facteurs socioéconomiques:
1. L'age: Les besoins et les dépenses médicaux sont maximaux aux 2 extrêmes, ils sont importants chez le nourrisson,
décroissent rapidement pour atteindre un minimum autour de 10 ans puis augmentent régulièrement avec l'age.
2. Le sexe: Les besoins et les dépenses médicaux semblent plus important chez la ? depuis 15 ans jusqu'à la
ménopause, notamment à cause de la maternité et la contraception. Passé cet age, les ? sont moins souvent hospitalisées
que les ? jusqu'à 70 ans où les différences s'atténuent.
3. La catégorie socioprofessionnelle:
aine
1- Les catégories socioprofessionnelles: Au nombre d'une 10 , formant des groupes de population ayant en gros un
niveau de vie identique et un comportement analogue. Cette classification est cependant ambiguë car certaines catégories
regroupent des individus ont des revenus sensiblement différents.
2- Le niveau d'instruction: La consommation médicale est plus importante chez les individus instruits, vue qu'ils sont
plus sensibles à leur état de santé et hésiteront moins à consulter.
3- La situation géographique: La consommation médicale est influencée par l'urbanisation, elle est plus importante
chez les citadins que chez les ruraux.
4- Les facteurs sociaux proprement-dits: Correspondent à l'extension du champs de la médecine, avec la
médicalisation de toute une série de problèmes sociaux lui échappant auparavant (inadaptation scolaire, délinquance,
toxicomanie, alcoolisme…)
5- La taille du ménage: La consommation médicale individuelle est d'autant plus importante que le ménage est
restreint.
6- La couverture sociale: La consommation médicale est logiquement plus importante chez les individus protégés
(assurés) que chez les non-assurés.