Cours Intro ADT

COURS N°1
INTRODUCTION À L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ

UE LC 12 Droit et économie de la santé – 4ème année de Pharmacie
UE 2 Bases juridiques et économiques – Master 1 Santé Publique
-
26 septembre 2019
albane.degrassat-theas@parisdescartes.fr
Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Objectifs du cours
① Aborder les principales notions de micro-économie afin
de comprendre le cadre d’analyse théorique du modèle
néo-classique
② Dégager les spécificités du marché des biens et
services médicaux
③ Introduire les principes de l’évaluation médico-
économique
2
Plan
• Introduction générale
• 1ère partie:
• Bases de théorie microéconomique
• Spécificités du marché des services médicaux
• 2ème partie:
• Introduction aux études médico-économiques
3
Plan
• 1ère partie:
• 2ème partie:
4
Introduction Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Qu’est ce que l’économie?

• Economie
• "Science étudiant le comportement humain face à la question
des finalités et des ressources rares à usages alternatifs"
(L. Robbins, 1932)
• Science des choix dans un univers de contraintes sur les
ressources mobilisées
• Comment les hommes s’organisent pour produire, répartir et utiliser
des ressources rares?
5
Qu’appelle t’on un coût d’opportunité?

• Coût d’opportunité:
Ensemble des biens et services auxquels doit renoncer tout agent
économique qui choisit de consommer un bien particulier, compte
tenu du fait que les facteurs sont limités
• Se comprend au niveau collectif:
• Quelle est la répartition optimale des ressources entre les autres fonctions collectives
(l’éducation, la défense ou la justice)?
• Et individuel:
• Affectation du revenu entre des soins et d’autres consommations potentielles
• 1/ Quelle priorité donner dans l’allocation des ressources aux dépenses des
systèmes de soins ? (efficacité allocative)
• 2/ Comment optimiser l’utilisation de ces ressources? (efficacité productive)
6
Qu’est ce qu’est l’économie de la santé?

• Branche spécifique de l’économie
• Développement récent (1960) en parallèle de la prise de
conscience de l’inadéquation entre besoins toujours croissants et
ressources limitées et des spécificités cumulées par le champ de la
santé
• Champs de l’économie de la santé
1) La régulation du système de soins
2) L’évaluation économique des actions de soins
3) Les relations entre activité économique et système de soins
4) Les relations entre la santé et le développement économique et
social
7
1/ La régulation du système de soins

• Analyser la performance du système de santé sur le plan de l’efficience et de
l’équité, et analyse des différents mode de régulation
• Légitimité de l’introduction de mécanismes de régulation
(article fondateur de Kenneth Arrow (1963), prix Nobel d’économie)
• Modèle néo-classique de concurrence pure et parfaite ne peut s’appliquer pour les

biens et services offerts par les systèmes de soins:
• Double incertitude: incertitude liée à la survenue de la maladie et ignorance du
patient quant à la gravité de son état et à la nature de ses besoins de soins et
incertitude quant à l’efficacité des soins
• Informations inégales entre le patient et son médecin, et entre le médecin et
l’assurance maladie
• Existence de comportements à risque (préférence pour le présent) (tabagisme,
alcoolisme…) : rationalité individuelle et collective
• Existence d’externalités positives
8
2/ Evaluation économique des actions de soins
• Objectif des pouvoirs publics:

• Maximisation de l’utilité sous contrainte de ressources rares
è Notion de coût d’opportunité
• Apport du calcul économique comme outil venant éclairer

les décisions publiques sur l’allocation des ressources au
système de soins
• Mesure de la valeur ajoutée des actions et stratégies de santé
• Consiste à mettre en regard le coût des ressources mobilisées

pour une action de soins et les bénéfices apportés par cette action
au niveau de la collectivité
9
3/ Relations entre activité économique et

système de soins
• Etude de l’interdépendance de l’activité économique et du

système de soins
• Economie de la recherche et de l’innovation
• Externalités négatives d’une activité sur la santé

• Quels moyens de régulation à mettre en place?
• Nécessité de comparer leur efficience pour la société (exemple :
pollueur-payeur)
• Financement du système de soins et impacts économiques (impôt
général ou cotisations sociales assises sur les revenus du travail)
10
4/ Relations entre santé et

développement économique et social
• Etude des liens entre les caractéristiques du fonctionnement des

sociétés avec l’état de santé des populations
• Déterminants sociaux de la santé des populations
• Développement économique et état de santé
• Analyse de l'offre et de la demande de soins

• Etude des inégalités sociales de santé
• Analyse des impacts des arbitrages entre les grandes fonctions
collectives qui chacune ont aussi un impact positif sur la santé
11
En résumé, l’économie de la santé …

• Se justifie par un certain nombre de caractéristiques que cumulent les soins en
santé et qui nécessitent des méthodes adaptées
• Contribue à clarifier la nature des services sur ce marché et à définir les
fondements de l’intervention de l’Etat
• Construit une représentation théorique centrée sur les comportements
d’acteurs ce qui permet de mieux comprendre les dysfonctionnements du
système de santé
• Participe aux réformes des systèmes de santé en clarifiant les choix auxquels
sont confrontés les décideurs en matière d’allocation des ressources rares et
en offrant des outils de mesure de la valeur ajoutée des actions et stratégies
de santé
• Est à l’interface des autres disciplines appliquées à la santé : médecine,
épidémiologie, psychométrie, biostatistiques, sociologie, éthique
12
Plan
• Introduction
• 1ère partie:
• Spécificité du marché des services médicaux
• 2ème partie:
13
Notions de microéconomie Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Micro ou macro économie?

• Macroéconomie
• Traite de quantités économiques agrégées, fonctionnement du système global
• S’intéresse à la consommation de l’ensemble des ménages et à la production de
toutes les entreprises
• Centrée sur l’analyse des comportements d’une économie nationale et sur l’étude
des relations de cette économie avec les économies internationales
• Microéconomie
• Etudie et modélise les comportements individuels des agents économiques: le
consommateur, le producteur…
• Hypothèses simplificatrices pour aider à comprendre les comportements
• Hypothèse de rationalité de l’agent économique
• Le prix est une donnée exogène
• Modèle néo-classique de concurrence pure et parfaite
14
La courbe d’offre
• La courbe d’offre représente la quantité de biens qu’un producteur est
disposé à vendre pour un certain prix
• Pente positive : plus le prix est élevé, plus les entreprises vont
produire et vendre
• La quantité offerte Prix Offre
dépend également
d’autres variables: coûts
P1
de production, des
salaires, des matières
premières P2
Q1 Q2 Quantité
15
La courbe de demande
• La courbe de demande représente la quantité de biens que les
consommateurs sont disposés à acheter quand le prix unitaire change

• Difficile à mesurer : consommation potentielle
• Pente négative : les consommateurs sont disposés à acheter davantage d’un
bien lorsque son prix diminue

• La quantité achetée dépend Prix
également d’autres Demande
variables: revenus, prix des P2

autres biens…
P1
Q1 Q2 Quantité
16
Interaction entre l’offre et la demande

• Le marché: rencontre de l’offre et de la demande
• Le prix signale l’état du marché
• Le prix doit être flexible

pour trouver l’équilibre:
• Excès d’offre ou Prix
excédent : le prix î Offre

Excédent
• Excès de demande ou
pénurie : le prix ì E
PE
• Hypothèse d’un Demande
marché concurrentiel
Q QE Q offerte Quantité
demandée
17
L'élasticité
L'élasticité (notée ε) mesure la sensibilité de la demande à
une variation donnée des prix ou du revenu
• L’élasticité de la demande par rapport aux prix
• De combien la demande varie quand le prix du bien augmente de
1%
εp= Δq/q Δp/p = p/q . Δq/Δp
• IεpI >1: la demande est élastique au prix car la variation de la
demande en pourcentage est plus grande que la variation des prix
en pourcentage
• IεpI <1: demande inélastique au prix
• εp = 0 : demande parfaitement inélastique
18
Illustration de l’évolution de la demande

en fonction de l’élasticité-prix
1 Elasticité moyenne 3 Elasticité nulle
P P
Q Q
Elasticité faible Elasticité infinie
2 P 4 P
Q Q 19
L'élasticité
• L’élasticité croisée
• Mesure la variation de la demande par rapport aux autres prix des
biens
• Renseigne sur le degré de substituabilité des biens
• Soit deux bien i et j, l’élasticité en bien i par rapport au prix du bien
j est :
εij= pj/qi . Δqi/Δpj
• si εij= 0 è biens indépendants
• si εij> 0 è biens substituables
• si εij< 0 è biens complémentaires
20
L'élasticité
• L’élasticité de la demande par rapport au revenu
• Variation relative de la demande quand le revenu varie
εR= R/q . Δq/ΔR
• si εR> 0 è bien normal (la demande augmente quand le revenu

s’accroit)
• si εR> 1 è bien supérieur (la demande augmente plus que
proportionnellement)
• Si εR< 0 è bien inférieur (la demande diminue quand le revenu
augmente)
21
Typologie des biens

• La sensibilité de la demande d’un individu par rapport à
une modification de son revenu et des prix permet de
définir différentes familles de biens
La demande La demande
augmente diminue
Le revenu Le bien est Le bien est
augmente normal inférieur
Le prix Le bien est Le bien est
augmente atypique typique
Le prix de l’autre Les biens sont Les biens sont
bien augmente substituables complémentaires
22
Etude du comportement du consommateur

• Modèle qui utilise des hypothèses simplifiées mais qui a réussi à
expliquer de nombreux comportements observables chez le
consommateur et à comprendre la demande
• Le cadre analytique
• L’agent étudié
• Ici le consommateur
• Les biens
• Biens physiques, services
• Par simplification, nous utiliserons dans les exemples le cas d’un panier composé de 2 biens
• La période
• L’espace des biens
• Espace géométrique (repère) qui permet de représenter graphiquement les
quantités de biens disponibles pour un consommateur et son panier de
consommation
23
L’utilité (U)
• Concept développé par les Welfaristes (économie du bien-être)
• Mesure le degré de satisfaction d’un individu consommant

un panier de biens
• Comment le consommateur détermine ce qui est le « meilleur »
pour lui, c’est à dire quelles sont ses préférences?
• Les préférences sont révélées par le comportement et les choix
individuels qui s’expriment sur le marché
è Le bien être individuel est défini par une préférence pour

un résultat et appréhendé à travers un choix
V. Clément. Economie du bien-être, choix social et l’influence de la Théorie de la justice. Presses de Sciences Po, 2009/1 n°33 : 57-79 24
Les préférences
Le panier de consommation
• Les consommateurs choisissent le meilleur panier de biens parmi
ceux qu’ils peuvent acquérir
• Pour faire des choix, le consommateur doit être capable de classer des
paniers de biens X, Y, Z… en fonction de ses préférences
• 3 situations possibles de classement entre 2 paniers X et Y:
• Si le panier (x1, x2) est préféré au panier (y1, y2):
(x1, x2) > (y1, y2)
• Si Y est préféré à X :
(x1, x2) < (y1, y2)
• Si le consommateur est indifférent entre deux paniers X et Y :
(x1, x2) (y1, y2)
25
Les préférences
Les hypothèses sur les préférences
• Relation complète
• Toute paire quelconque de panier peut être comparée
• Pour tout X et tout Y, on sait que soit X est préféré à Y soit Y est
préféré à X
• Relation transitive
• Si X est préféré à Y et que Y est préféré à Z alors X est préféré à Z
• Plus est préféré à moins

• Hypothèse de non satiété
26
Les préférences
Les courbes d’indifférence
• Courbe d’indifférence:
• Utilisée pour représenter graphiquement les préférences des
consommateurs
• Pour un consommateur donné, une courbe d’indifférence est constituée
d’une multitude de dotations possibles représentées dans l’ensemble des
biens, chaque dotation procurant le même niveau de satisfaction
• Soit 2 biens (q1, p1) et (q2, p2), et U= f(q1, q2)

• U est une fonction croissante de q1 et q2 (hypothèse de
non satiété)
27
Les préférences
• Dans l’exemple : A, B et C procurent le même niveau de satisfaction
• Au point D, même quantité de bien 1 qu’au point B mais quantité de bien 2
supérieure. Le point D procure plus de satisfaction que B.
U
U3 Carte d’indifférence
U2
q2 U1
A
D
B
C
Courbe d’indifférence
q1
28
Les préférences
Propriétés des courbes d’indifférence :
1. Les courbes d’indifférence ne se coupent jamais
2. Pour des préférences normales, on parle de «monotonicité » des
préférences
• c'est-à dire que le consommateur préfère consommer plus que moins.
En d’autres termes, tous les biens sont désirables
3. Les courbes d’indifférence ont donc une pente négative
4. Les courbes d’indifférences sont convexes (les paniers
intermédiaires sont préférés aux paniers extrêmes)
29
Les préférences
• Cas particulier: les biens strictement complémentaires
• Biens toujours consommés ensemble dans des proportions fixes
U
U3
U2
q2 U1
q1
30
Les préférences
• Cas particulier: les biens neutres
• Le consommateur ne se préoccupe pas du bien 2
q2 U
q1
31
Les préférences
• Cas particulier: les substituts parfaits
• Indifférence entre la consommation du bien 1 ou 2
q2
q1
32
Le taux marginal de substitution (TMS)

• Définition: c’est le rapport d’échange entre les 2 biens qui laisse à
satisfaction constante
• Le TMS du bien 2 au bien 1, c’est la quantité de bien 2 auquel l’individu est

prêt à renoncer pour obtenir une unité supplémentaire de bien 1, sa
satisfaction restant inchangée
• Le TMS mesure ainsi la valeur qu’un individu accorde à 1 unité
supplémentaire d’un bien exprimée en quantité d’un autre bien
• Le TMS est assimilable à la pente de la courbe d’indifférence
33

• Si le consommateur perd dq2, de combien doit-on
augmenter q1 pour rester à satisfaction constante?
q2
TMS 2->1= - dq2/ dq1
A
dq2
q1
dq1
34
• Le long de la courbe d’indifférence, le TMS n’est pas constant
• Le TMS est continuellement décroissant le long d’une courbe

d’indifférence
• Les courbes d’indifférence sont convexes: un consommateur

préfère un panier de biens diversifié qu’un panier consistant
d’unités d’un seul bien
• Graphiquement, la pente de la courbe d’indifférence diminue le

long de la courbe d’indifférence
35
Au point A : beaucoup de bien

q2
2 et peu de bien 1 par rapport TMS 2->1= - dq2/ dq1
au point B où peu de bien 2 et
beaucoup de bien 1
➜ au fur et à mesure A
qu’augmente la quantité
dq2
consommée du bien 1, le
consommateur sera prêt à
B
C
renoncer à des quantités de
plus en plus faibles du bien 2
pour obtenir des unités
additionnelles du bien 1 et q1
laisser sa satisfaction
dq1
inchangée
TMS au point A > TMS au
point B
36
La fonction d’utilité
• Définition: La fonction d’utilité est une fonction qui permet
d’attribuer une valeur aux différents paniers de
consommations de telle sorte que les paniers les plus
désirables reçoivent des valeurs supérieures à ceux qui le
sont moins
• On dira que X est préféré à Y si U(X) > U(Y)
• L’utilité est un concept ordinal => La valeur de l’utilité n’a

aucune importance et ne signifie rien. Elle permet uniquement
de classer les préférences des consommateurs
37
L’utilité marginale
• Soit un individu qui consomme 2 biens q1 et q2.Sa fonction d’utilité est
donnée par U(q1,q2).
• Définition : L’utilité marginale du premier bien q1 est
l’accroissement d’utilité quand le consommateur dispose d’une
unité supplémentaire de ce bien. On la note Um,1
• Se calcule en dérivant la fonction d’utilité par rapport au bien 1 (calcul
des dérivées partielles). C’est réciproque pour l’utilité du bien 2
Um,1= δ U / δq1 = U’q1 et Um,2= δ U / δq2 = U’q2
38
L’utilité marginale
• La consommation supplémentaire de bien 1 (dq1) engendre une
augmentation totale d’utilité de Um1.dq1
• Dans le même temps, la réduction de consommation de bien 2 réduit
l’utilité totale de Um2.dq2
• Or en tous points de la courbe d’indifférence, l’utilité est constante :
Um1.dq1+Um2.dq2=0
• D’où: Um1 / Um2 =- dq2/ dq1
• TMS 2->1= - dq2/ dq1 = Um1 / Um2
• Le TMS est égal au rapport de l’utilité marginale de 1 à l’utilité
marginale de 2
• Quand le consommateur abandonne de plus en plus de 2 pour obtenir
davantage de bien 1, l’utilité marginale de 1 diminue et celle de 2 augmente
39
La contrainte budgétaire
• Soit R le montant des ressources
• La contrainte s’écrit: q1.p1 + q2.p2 ≤ R
q2
R/p2
Droite d’équation: q1.p1 + q2.p2 = R
Pente = -(p1/p2)
q1
Triangle des R/p1
consommations possibles
40
Equilibre du consommateur
• Maximise U (q1, q2)
• Sous la contrainte budgétaire R= q1.p1 + q2.p2
Le consommateur choisit le panier qui se trouve sur la droite de budget: il maximise
ainsi son utilité en respectant sa contrainte budgétaire (hypothèse: pas d’épargne)
q2
R/p2
A l’équilibre E, la contrainte
est saturée.
E est au point de tangence
E
entre la droite budgétaire et la
courbe d’indifférence
q1
R/p1
41
TMS et équilibre
• Au point d’équilibre, la droite budgétaire et la courbe
d’indifférence ont la même pente:
• Pente de la droite budgétaire= -p1/p2
• Valeur absolue de la tangente de la courbe d’indifférence= TMS du
bien 2 au bien 1
• À l’équilibre: le TMS est égal au rapport des prix
TMS = Um,1 / Um,2 = p1/p2 ou Um,1 / p1 = Um,2 / p2
Au point d'équilibre, toute redistribution entre le bien 1 et le bien 2

n'aura pas d'effet positif sur le plaisir de l'individu : principe
d’égalisation marginale
42
Les effets des variations de prix

• Comment le consommateur réagit si le prix d’un bien varie, tous les
autres prix restant identiques?
• Modification de la pente avec
• Déformation de la structure des prix relatifs : effet de substitution
• Et variation du niveau général des prix: effet de revenu
q2
E E’
q1
R/p1 R/p’1
43
Effet revenu et effet substitution

Cas d’un bien normal
1. Effet de substitution 2. Effet de revenu
Variation de la demande due à une Variation de la demande due à une
modification du taux auquel les biens modification du pouvoir d’achat total
peuvent être échangés (TMS)
q2 q2
E E E'
E'’ E'’
q1 q1
Effet total
= effet de substitution (EE’’)+ effet de revenu (E’’E’)
44
Surplus des consommateurs et des

producteurs
• Le surplus des consommateurs mesure l’avantage net agrégé que les
consommateurs obtiennent dans un marché concurrentiel
Prix Surplus des

consommateurs
S
Pe
Quantité
Q0
45

producteurs
• Le surplus des producteurs mesure l’avantage net agrégé des
producteurs
Prix
Pe
Surplus des
producteurs D
Quantité
Q0
46

producteurs
• Le surplus des consommateurs mesure l’avantage net agrégé que les
consommateurs obtiennent dans un marché concurrentiel
• Le surplus des producteurs mesure l’avantage net agrégé des
producteurs
Prix Surplus des

consommateurs
S
Surplus des
producteurs D
Quantité
Q0
47
Effets sur le bien-être de l’intervention de

l’Etat sur le marché
Prix
P0
Pmax
D
Quantité
Q1 Q0 Q2
48

Prix
Gains pour les consommateurs

Perte pour les consommateurs
S
P0
Pmax
D
Quantité
Q1 Q0 Q2
Excès de demande
49

Prix
Perte pour les producteurs

S
P0
Pmax
D
Quantité
Q1 Q0 Q2
Excès de demande
50

l’Etat sur le marché • Pour les consommateurs • Le prix plafond nuit à certains (perte
représentée par B) et bénéficient à d’autres
(augmentation du surplus A)
Prix • Pour les producteurs
• Perte du surplus A et C (car la production totale
a diminué)
• Perte sèche dû au contrôle des prix = B+C
Perte sèche S
B
P0
A C
Pmax
D
Quantité
Q1 Q0 Q2
Excès de demande
51
Effet du contrôle des prix lorsque la

demande est inélastique
Prix
D
Si la demande est
suffisamment inélastique, B
peut être plus grand que A
S > Les consommateurs
B
souffrent d’une perte nette
P0
A C due au contrôle des prix
Pmax
Quantité
Q1 Q0
52
Plan
• 1ère partie:
• 2ème partie:
53
Spécificités du marché de la santé Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Les défaillances de marché

• Dans le cadre idéalisé d’une libre économie d’échanges,
l’allocation des ressources peut être efficace sans nécessiter
l’intervention d’un tiers
• Il existe cependant des situations qui font perdre au marché
son efficacité et qui légitiment l’intervention d'un tiers
• Ces situations sont appelées défaillances de marché:
• Biens publics
• Information incomplète
• Externalités
• Concurrence imparfaite
54
Biens privés et biens publics

Soit
Biens privés Biens publics
Biens dont l’usage

individuel restreint
Purs Mixtes
l’usage des autres
consommateurs
3 conditions: Au moins 1 des 3
1. Obligation d’usage conditions n’est
2. Impossibilité d’exclusion par le pas vérifiée
prix
3. Absence d’effet de congestion
• Les soins de santé : biens publics souvent mixtes (effets

d’encombrement : ex : services d’urgence)
55
Les spécificités du marché des services

médicaux
Bien standard / marché des services médicaux

• Le consommateur évalue le rapport qualité/prix
Patient profane non à même d'évaluer ce rapport
• Le consommateur est le payeur
Le patient n'est pas le payeur
• Le consommateur fait des choix rationnels en fonction de sa
contrainte budgétaire
Délégation du choix au prescripteur et de la gestion du
budget au décideur public
56
Eclatement des responsabilités en 3 pôles

Demande de soins (la demande de
soins de santé est un moyen
d’atteindre l’état de bonne santé):
Entrée du patient dans le système de
soins sur initiative individuelle
(morbidité ressentie)
Patient:
Médecin:
consommateur Morbidité diagnostiquée par offre de soins
de soins le médecin qui exprime une
demande complémentaire
d’aide au diagnostic
(examens et analyses) et de
soins (prescriptions)
Assurance
maladie:
payeur
57
Incertitude et asymétrie d’information

• La santé: un domaine emprunt d’incertitude
• Incertitude pour le patient liée à la survenue et à l’évolution de la maladie
• Incertitude sur la qualité du médecin traitant
• Incertitude pour le médecin sur le diagnostic, sur l’efficacité du traitement, sur la réaction du
patient
Information incomplète et imparfaite
• Mais également asymétrie d’information (un des agents en sait plus que l’autre
entraînant un déséquilibre entre l’offre et la demande)
1. le patient ignore les traitements qui peuvent lui être prodigués et les structures et filières de
soins existantes
2. le patient inapte à évaluer ses propres besoins
Délégation de pouvoir entre le patient et le médecin
• Médecin :
• révélateur du besoin (demande révélée par l’offre)
• demandeur secondaire
58
Théorie de l’agence
• Cadre théorique qui analyse toute délégation d’un individu (le
« principal ») à un agent qui va, en échange d’une compensation
financière, effectuer une action pour le principal ou lui révéler une
information sur la base de laquelle il prendra une décision
• L’analyse porte sur les termes du contrat que doit définir le
principal pour faire en sorte que la relation avec l’agent soit parfaite
• Les relations entre acteurs et le rôle des incitations dans les
modalités de régulation sont étudiées
• Cette analyse peut être appliquée à la relation patient-médecin,
financeur-médecin
59
Demande induite
• Effet de demande induite
• Idée selon laquelle le médecin, de par l’ignorance du patient, est à
même d’influer sur le niveau et la composition des soins de santé.
Il induirait ainsi une demande autre que celle que le patient aurait
formulée s’il avait eu la même information que le médecin.
• Thèse qui a suscité une vive controverse car suppose qu’il en
résulterait des actes inutiles et inappropriés
• Limites: autres déterminants qui pèsent sur le comportement du
médecin (déontologie, contrôle des paires, contrôle profane des
patients, mode de tarification (déconnection revenus-activité))
60
Le fonctionnement de l’assurance
• Principe: mutualisation du risque entre individus qui subissent
le même risque
• Soit un événement aléatoire survenant avec une probabilité p
et entrainant un dommage S
• Les individus averses au risque préfèrent payer avec certitude une
prime π que de payer S avec une probabilité p
• La prime dépend du risque et de l’attitude de l’individu face au risque
Sans assurance Avec assurance

W-S W-S- π + indemnité
p p
1- p W 1- p W- π
61
Spécificité du marché de la santé Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Sélection adverse
• Mécanisme
• Les mauvais risques s’assurent
• Effet
• La sinistralité réelle est supérieure à la sinistralité anticipée
• L’assureur augmente le niveau des primes risque d’exclusion
• Pour contrer cet effet
• Rendre l’assurance obligatoire et universelle
• Segmentation par l’assureur de la population en fonction des
risques et proposition de contrats différenciés
62
Aléa moral
• Situation où le consommateur change de comportement en fonction
de la présence ou non d’une couverture assurantielle
• Effet ex-ante
• Un individu assuré serait moins enclin à adopter un comportement préventif
• Effet ex-post
• Un individu assuré serait incité à accroître sa consommation de soins (puisque les
dépenses sont supportées entre assurés)
• Pour lutter contre cet effet
• Participation financière de l’assuré (co-assurance, co-paiement, franchise)
• Mais les augmentations du ticket modérateur se sont révélées peu efficaces sur le
volume de consommation car inélasticité de la demande de soins au prix
• Etudes empiriques mitigent l’existence de comportements abusifs en
santé
63
Externalités
• Les décisions de production ou de consommation d’un
individu affectent directement la satisfaction ou le profit
d’autres agents sans être médiées par le marché
• L'effet peut être positif ou négatif
• Exemples :
• Emissions polluantes
• Campagne de vaccination
64
Concurrence imparfaite
• Côté offre
• Situation de monopole ou d'oligopole de l'offreur
• Situation non optimale car augmentation du prix
• Côté demande
• Monopsone: cas opposé, c’est à dire un marché où un seul
acheteur est confronté à une multitude de vendeurs
65
Cas du marché pharmaceutique

Les défaillances du marché du médicament qui légitiment l'intervention de
l'Etat pour fixer le prix des médicaments
Asymétrie
d’information
Situation de
monopole entre pouvoirs
publics et
conférée par les
brevets industriels sur les
investissements
en R&D
Inélasticité de la
Aléa moral des demande des
assurés consommateurs
au prix
66

Situation d’oligopole (voire de monopole)
• Situation conférée par les brevets accordés aux laboratoires et
l’absence de produits strictement équivalents
• Conséquence: prix très supérieurs aux coûts de production
• La protection des droits intellectuels reste cependant essentielle pour
garantir des revenus nécessaires au financement des activités de
R&D
• En accordant des droits d’exploitation exclusifs, mais temporaires, au
titulaire d’une invention, les pouvoirs publics acceptent une perte de
bien-être collectif à courts termes en raison des bénéfices attendus à
plus longs termes, bénéfices qui résulteront des réinvestissements de
l’industriel en R&D
67

Asymétrie d’information entre industriels et pouvoirs
publics
• Ignorance des coûts de recherche et de production de chaque entreprise
• En incluant les coûts de R&D, le retour sur investissement des
laboratoires pharmaceutiques serait de 2% à 6% supérieur aux autres
industries
Asymétrie d’information lors de la prescription
• Le tiers payeur et le patient délèguent au médecin la responsabilité de la
pose du diagnostic et de la prescription du traitement
• Il existe ainsi une supériorité de l’information de l’offreur sur le fait que le
traitement est approprié à la situation clinique
• Cependant, dans le cas d’un nouveau traitement, l’information dont
dispose le prescripteur sur le rapport bénéfices/risques est également
limitée.
68

Relation inélastique au prix de la demande
• Conséquence de l’intervention d’un tiers pour le paiement
• L’assurance maladie prenant en charge tout ou une partie des
médicaments, les consommateurs non payeurs ne sont pas incités à
modérer leur consommation de médicaments (aléa de moralité)
• Les patients ne supportent pas le coût marginal associé à leur
consommation
• La demande qui s’adresse aux établissements de santé est
également peu influencée par les mécanismes de marché,
l’assurance maladie solvabilisant ces dépenses
69
Plan
• 1ère partie:
• 2ème partie:
70
Notions de médico-économie Bases juridiques et économiques_ADT_2019
Le contexte
• Tous les systèmes de santé sont face à la problématique du
financement des dépenses de santé et de l’accès des patients aux
soins
Enjeu majeur dans un contexte de restriction budgétaire
• Défi que doivent relever les pouvoirs publics
• Répondre de manière égalitaire aux besoins médicaux non satisfaits
• Dans les limites de la contrainte budgétaire
• Tout en promouvant une recherche de haute qualité
• La question de savoir si le coût est justifié par les gains en santé
obtenus se pose et explique l’intérêt grandissant des pouvoirs publics
pour l’évaluation économique comme outil d’aide à la décision
71
L'HTA
Health Technology Assessment
• Processus pluridisciplinaire analysant l’impact du développement, de
la diffusion et de l’utilisation d'une technologie de la santé de manière
multidimensionnelle (implications médicales, sociales, économiques,
organisationnelles et éthiques) (www.eunethta.eu)
• Objectif : aider les acteurs du système de santé à optimiser
l’utilisation des ressources financières, technologiques et humaines
disponibles en fonction des contraintes de l’environnement socio-
économique
• L’évaluation économique contribue à alimenter les
connaissances sur la dimension économique de l’HTA
72
Le principe de l’évaluation médico-

économique
• Mettre en regard du prix, les bénéfices thérapeutiques attendus =
« Value for money »
Analyses comparatives des coûts et des conséquences de stratégies

thérapeutiques alternatives
• Contribue à l'arbitrage et aux choix des priorités entre les différentes

stratégies thérapeutiques disponibles
Outil d'aide à la décision
• Introduites dans le processus de prix et remboursement des
médicaments en Australie et au Canada au début des années 1990, puis
se sont ensuite étendues à de nombreux autres pays de l’OCDE
73
Etudes pharmaco-économiques
• Les études pharmaco-économiques concerne
l'évaluation économique des produits de santé
• Les études pharmaco-économiques ne sont pas des
instruments pour contenir la dépense ou pour fixer le
prix d’un médicament mais sont des outils pour
fonder des arbitrages sur le remboursement ou
non du produit au prix proposé par l’industriel
• Problématique de l'allocation optimale des
ressources
74
La place de l’évaluation médico-

économique en France
• La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
• Nouvelle mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) : produire des
avis et des recommandations sur les stratégies les plus efficientes
• La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012

• Renforcement de l’évaluation médico-économique en l’intégrant dès
l’accès au marché des médicaments et des dispositifs médicaux

innovants et coûteux
Depuis octobre 2013, intégration des résultats d’une évaluation

médico-économique dans les critères de fixation des prix
75
Les études médico-économiques

versus les essais cliniques
Mesure des conséquences

Coûts +
Conséquences
Coûts conséquences
médicales
médicales
Etudes non Description des Description des Description

comparatives coûts résultats coût-résultat
Etude de Evaluation de Evaluation

Etudes
comparatives
minimisation des l’efficacité = économique
coûts essais cliniques complète
76
L’expression des résultats

• Expression du résultat sous la forme d’un ratio :
• Ratio Différentiel Coût-Résultat (RDCR) en français
• Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) en anglais
ICER = Δ Coût/ Δ Efficacité
Stratégie A Coûts A Effets A

Choix Δ Coût Δ Efficacité
Stratégie B Coûts B Effets B
77
La perspective
• Pourquoi retenir une perspective particulière ?
• La perspective ou le point de vue :
• Impacte le recueil des coûts et des résultats
• Dépend de l’objectif de l’étude
• Les perspectives possibles

• La société : à privilégier +++
• Le payeur : l’assurance maladie, les complémentaires
• L’hôpital
• Le patient
78
L’horizon temporel
• Dans quel horizon temporel on se situe ?
• L’horizon temporel :
• Définit la période de temps durant laquelle les données de coûts

et des effets des traitements devront être analysées
• Dépend de l’histoire naturelle de la maladie
• Qu’est ce que cela implique ?

è Il peut être nécessaire d’extrapoler des données à court terme
en cas d’impossibilité de couvrir toutes les conséquences
79
La mesure des coûts

• Coûts de production: somme des ressources matérielles et
immatérielles mobilisées par le traitement ou la stratégie
• Le périmètre dépend de la perspective adoptée
• Dichotomie fréquemment utilisée sur la nature des coûts
• Coûts directs (médicaux et non médicaux)
• Directement imputables au traitement de la maladie et de ses conséquences
• Coûts indirects (conséquences)

• Coûts liés à la production perdue du fait de la morbidité ou de la mortalité
prématurée générée par la maladie (difficilement mesurables)
• Valorisation d’après les tarifs ou prix courants
80
L’efficacité
• Peut se définir par la mesure du résultat d’un traitement en termes
médicaux pour un patient ou une population
• Peut s’agir de critères d’efficacité ou de tolérance
• Doit donner une mesure la plus finale possible du résultat

• L’efficacité, au sens utilisé en économie, recouvre 2 notions :
• «efficacy» : efficacité expérimentale dans des conditions d’étude proches
de l’idéal (essai clinique)
• «effectiveness» : utilisé dans le cas de données en vie réelle
• L’efficience ou «efficiency» : obtenir les meilleurs résultats au

meilleur prix
81
Différents types d’études
MC. Woronoff-Lemsi et al,82

2000
Les études coût-efficacité (ACE)

• Etudes les plus fréquemment utilisées
• Seuls les coûts (engagés et évités) sont monétarisés
• Les effets des traitements ou des stratégies sur la santé sont
exprimés en "unités naturelles"
= unités physiques (ex: paramètre pharmacologique ou biologique, années de
vie gagnées, réduction de la mortalité…)
• L'unité doit répondre à 3 contraintes
• doit être signifiante du point de vue clinique
• doit être unidimensionnelle
• doit être universelle
La réduction de la mortalité ou l’augmentation de l’E(vie) y répondent le mieux
• Le résultat est exprimé sous la forme du ratio ICER:
• coût par journée sans crise gagnée, ..., coût par année de vie gagnée
83
Les études coût-efficacité (ACE)
• Indicateur quantifié objectivement évalué

+
• Facile à comprendre
• Une seule dimension pour mesurer l'efficacité

• Ne sont pas enracinées dans la théorie économique
-
• Les indicateurs de morbi-mortalité ignorent les effets de
qualité de vie
84
Les études de minimisation des coûts

• Ne portent que sur les coûts
• Supposent que les résultats cliniques et médicaux des
différentes options soient identiques (efficacité et
tolérance)
• = ACE simplifiées
• L'option la moins couteuse à efficacité égale est de fait
choisie
85
Les études coût-utilité (ACU)

• En essor depuis quelques années
• Les effets de santé sont exprimés en termes d'utilité, c'est
à dire des préférences des individus pour un état de santé
donné
• Indicateur le plus utilisé : les QALYs
• Quality adjusted life years :
• Les gains en santé sont quantifiés en termes d’années de vie

gagnées ajustées sur la qualité de vie
86
Les études coût-utilité (ACU)

• Intègrent les préférences des patients
• Utilisation d'un indicateur composite agrégeant plusieurs dimensions
+ • Ex: EuroQol à 5 dimensions - EQ-5D (un des index les plus utilisés pour mesurer
l’utilité) prend en compte:
• la mobilité, l’autonomie de la personne, les activités courantes, les
douleurs/gêne, l’anxiété/dépression
• Difficultés méthodologiques (robustesse de l’instrument, technique utilisée

pour l’estimation des pondérations d’utilité associées à chaque état de
- santé)
• Débats éthiques (discrimination des personnes âgées ou défavorisées)
87
Les études coût-bénéfices (ACB)

• Principe: monétariser les coûts et les bénéfices
• Nécessite d'attacher une valeur monétaire aux effets de santé ce
qui explique la réticence à l'utilisation de ce type d'études en santé
• Etudes en cohérence avec les fondements théoriques du calcul
économique
• Résultats exprimés sous la forme d’un ratio bénéfice/coût ou en
terme de bénéfice net
88
Le repère coût-résultats
Différentiel
de coûts
Nouvelle stratégie A
plus chère
Nouvelle stratégie A B Nouvelle stratégie A Différentiel

moins efficace X plus efficace
d’efficacité
Nouvelle stratégie A
moins chère
89
Les 4 cas de figure
MC. Woronoff-Lemsi et al, 2000

90
Seuil d'acceptabilité
DC Seuil d'acceptabilité
=?
Relève de la décision
et non de la technique
B<A
A
DE
B>A
91
L’interprétation des résultats

?• Quel est le montant supplémentaire que la collectivité est prête à
dépenser pour obtenir une unité de santé supplémentaire grâce à une
nouvelle intervention en santé?
• Implique la définition d’un SEUIL D’EFFICIENCE

• Fourchette quantitative permettant de situer le produit du point de vue de
l’efficience
• Nécessite de porter un jugement de valeur sur l’acceptabilité d’un surcoût
monétaire par rapport au gain de santé obtenu
è Relève de la DÉCISION et non de la technique
92
Les analyses d'impact budgétaire (AIB)

• ''Estiment l'incidence financière, sur le budget d'un acteur
du système de santé, de l'introduction, du retrait ou de la
modification de stratégies médicales liées à une
modification réglementaire.'' (CES, 2008)
• Démarche complémentaire aux études pharmaco-
économiques visant à estimer la capacité à payer
• Est ce que le nouveau traitement est finançable par le
payeur?
• Prend en compte la contrainte budgétaire
93
Conclusion
• L’évaluation médico-économique
• permet de qualifier le rapport entre le gain en santé attendu d’un
produit et le surcoût qu’il génère
• est UN outil d’aide à la décision
• dont la place reste encore à définir en France
94
QUIZZ!
1. L’aléa moral :
A. Est la conséquence d’une asymétrie d’information
B. Peut être évité en rendant l’assurance universelle
C. Est une spécificité du marché des biens et services en santé
2. Si, lorsque le prix d’un bien s’accroît, la consommation de ce bien

diminue, peut-on dire:
A. Que la demande est élastique au prix?
B. Que la demande est élastique au revenu?
C. Que le bien est typique?
3. Un coût d’opportunité est:

A. Un coût indirect
B. N’est considéré que dans une perspective collective
C. La conséquence d’une renonciation d’une autre dépense
95
QUIZZ!
4. Laquelle de ces propositions est fausse :
A. Les courbes d’indifférence ne se coupent jamais
B. Le consommateur préfère consommer plus que moins, les courbes d’indifférence ont donc
une pente positive
C. Les courbes d’indifférences sont convexes
5. Parmi ces propositions, laquelle décrit un bien supérieur?
A. Un bien de première nécessité
B. Un bien ostentatoire
C. Un bien pour lequel la demande augmente plus que proportionnellement que le revenu
6. La non-souscription d’un contrat par les individus en bonne santé :
A. Est un comportement qui caractérise la sélection adverse
B. Est une conséquence de l’aléa moral
C. Est un risque pour les assureurs
7. Que mesure t’on par le surplus des consommateurs?
A. L’avantage net agrégé que les consommateurs obtiennent dans un marché concurrentiel
B. L’avantage net agrégé concédé par les producteurs aux consommateurs
C. La perte nette subie par les consommateurs suite à un contrôle des prix
96
QUIZZ!
8. Lors du calcul du RDCR (= différentiel de coûts/ différentiel de
conséquences), où sont comptabilisés les coûts évités ?
A. Au numérateur
B. Au dénominateur
9. Quelle étude pharmaco-économique est pertinente pour comparer des

stratégies de même efficacité ?
A. Etude coût-bénéfices
B. Etude de minimisation des coûts
C. Etude coût-efficacité
10. La qualité de vie est une dimension importante de l’effet d’un nouveau
traitement. Quelle étude privilégier ?
A. Etude coût-efficacité
B. Etude coût-utilité
C. Etude coût-bénéfices
97
Références bibliographiques
• PL Bras, G de Pouvourville, D Tabuteau. Traité d’économie et de gestion de la santé.
Edition de Santé, Presses de Sciences Po, 2009
• B Majnoni d’Intignano. Economie de la santé. Collection Themis. Presses
Universitaires de France, 2001
• R Pindyck, D Rubinfeld. Microéconomie. 7ème édition, Pearson Education, 2009
• MC Woronoff-Lemsi, S Limat, MC Husson. Approche pharmaco-économique :
évaluation pharmaco-médico-économique de stratégies thérapeutiques : éléments de
méthodologie. Dossier 2000, XXI, 1
98

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COURS N°1

INTRODUCTION À L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ

Qu’est ce que l’économie?

Qu’appelle t’on un coût d’opportunité?

Qu’est ce qu’est l’économie de la santé?

1/ La régulation du système de soins

• Modèle néo-classique de concurrence pure et parfaite ne peut s’appliquer pour les

2/ Evaluation économique des actions de soins

• Objectif des pouvoirs publics:

è Notion de coût d’opportunité

• Apport du calcul économique comme outil venant éclairer

• Consiste à mettre en regard le coût des ressources mobilisées

3/ Relations entre activité économique et

• Etude de l’interdépendance de l’activité économique et du

• Externalités négatives d’une activité sur la santé

4/ Relations entre santé et

• Etude des liens entre les caractéristiques du fonctionnement des

• Développement économique et état de santé

• Analyse de l'offre et de la demande de soins

En résumé, l’économie de la santé …

Micro ou macro économie?

• Modèle néo-classique de concurrence pure et parfaite

consommateurs sont disposés à acheter quand le prix unitaire change

• Pente négative : les consommateurs sont disposés à acheter davantage d’un

bien lorsque son prix diminue

variables: revenus, prix des P2

Interaction entre l’offre et la demande

• Le prix doit être flexible

excédent : le prix î Offre

Illustration de l’évolution de la demande

• si εR> 0 è bien normal (la demande augmente quand le revenu

Typologie des biens

Etude du comportement du consommateur

• Mesure le degré de satisfaction d’un individu consommant

individuels qui s’expriment sur le marché

è Le bien être individuel est défini par une préférence pour

(x1, x2) (y1, y2)

• Plus est préféré à moins

• Soit 2 biens (q1, p1) et (q2, p2), et U= f(q1, q2)

Le taux marginal de substitution (TMS)

• Le TMS du bien 2 au bien 1, c’est la quantité de bien 2 auquel l’individu est

Le taux marginal de substitution (TMS)

Le taux marginal de substitution (TMS)

• Le long de la courbe d’indifférence, le TMS n’est pas constant

• Le TMS est continuellement décroissant le long d’une courbe

• Les courbes d’indifférence sont convexes: un consommateur

• Graphiquement, la pente de la courbe d’indifférence diminue le

Le taux marginal de substitution (TMS)

Au point A : beaucoup de bien

• On dira que X est préféré à Y si U(X) > U(Y)

• L’utilité est un concept ordinal => La valeur de l’utilité n’a

Um,1= δ U / δq1 = U’q1 et Um,2= δ U / δq2 = U’q2

Au point d'équilibre, toute redistribution entre le bien 1 et le bien 2

Les effets des variations de prix

Effet revenu et effet substitution

Surplus des consommateurs et des

Prix Surplus des

Surplus des consommateurs et des

Surplus des consommateurs et des

Prix Surplus des

Effets sur le bien-être de l’intervention de

Effets sur le bien-être de l’intervention de

Gains pour les consommateurs

Effets sur le bien-être de l’intervention de