Cycle de formation aux examens d’aptitude professionnelle

- Année 2017 -

Gouvernance Hospitalière

M. Mouhsine ERRABAI
Chef du service contrôle de gestion centre
hospitalo-Universditaire Ibn Sina
17/10/2017
 Contexte National

• Exigences constitutionnelles:
- Consécration du droit d’accès aux soins;
- Instauration des principes de bonne gouvernance
(titre XII);
• Exigences législatives:
- Publication de la loi cadre 34-09 relative au
Système de Santé et à l’offre de soins (21-7-2011)
- Adoption du décret 2-14-562 relatif à l’offre de soins
à la Carte Sanitaire et aux SROS (5-11-2014)
Contexte interne

Multiples audits ont soulevé des insuffisances au

niveau de la gouvernance du CHUIS (Audits
financiers, audit opérationnel ORSIA, Cour des
comptes, …);
Multiples missions d’expertise ont met l’accent sur
les problématique de gouvernance au CHUIS
(OMS, …;
Diagnostic du système de gouvernance réalisé lors
de l’élaboration du projet de développement du
CHIS établi en 2008.
Gouvernance
Principes & Fondements

Définitions & Origines

Fondements
Principes
Approche introductive de la
notion de gouvernance

Définitions & Origines

Aperçue historique
Fondements
1 : APERÇU HISTORIQUE

• 1937 : Apparition du terme dans l’article « The nature

of the firm » de l’américain Ronald Coase ;
• 1970 : Olivier Williamson et la « Corporate
gouvernance » ;
• 1979 : « Urban Governance » au lieu de « Local
Governance » ;
• 1980 : « Good governance » et les Institution
Internationales
• 1992 : Création du Centre d’Etude de la gouvernance
Globale ;
Création de la Commission de la Gouvernance
Globale;
Publications et ouvrages sur la gouvernance.
 2 : DÉFINITIONS

• La gouvernance pour designer les transformations des

formes de l'action publique
• Dénonciation du modèle de politique traditionnel ;
• Multiplicité et la diversité des acteurs ;
• Interdépendance des pouvoirs associés à l'action
collective .

• Efficacité contre légitimité des institutions politiques,

libéralisation contre démocratisation des sociétés
• Approche gestionnaire
• Approche politique
Principes

Principes
Les Principes d’une bonne gouvernance

TRANSPAR
ENCE PARTICIPA
TION

DEMOCR BONNE
ATIE GOUVERNANCE

RENDRE DEVELOPP
LES EMENT
COMPTE
S
 INCLUSIVITE

• En relation avec la notion d’égalité

• Possède des mécanismes pour :

❖ définir et protéger les droits élémentaires
de tous les individus
❖ propose des remèdes et des recours
garantis par les règles de droit = équité+
tolérance
 RESPONSABILISATION

• C’est l’obligation de rendre compte

• Basée sur les mesures incitatives

• Peut être externe et interne

 RESPONSABILISATION EXTERNE

• Lorsque les individus eux mêmes

demandent les comptes au
gouvernement.

• Dans le souci de protéger l’intérêt public, le

gouvernement institue des systèmes et
motivations pour contrôler le
comportement des différentes agences.
 Donc, on arrive au résultat :

INCLUSION ET RESPONSABILISATION
=
LA BONNE GOUVERNANCE

MAUVAISE GOUVERNANCE
=
CORRUPTION
Gouvernance & systèmes de
santé

Déterminants de la gouvernance dans

le secteur de la santé

Acteur de la gouvernance dans le

système de santé

Etat de la gouvernance du système de

santé marocain.
• Une remise en cause brutale des mécanismes de régulation du système de
santé :
– Le développement des connaissances et des techniques a permis un accroissement
considérable du domaine d’intervention et de l’efficacité de la médecine;
– Le vieillissement de la population et la dégradation de l’environnement
augmentaient et transformaient les besoins de santé.

• Le concept de gouvernance porte avec lui un discours de changement. Il

indique que le système de santé ne peut plus se concevoir et être régulé
comme auparavant. La mutation qui s’opère se manifeste par un ensemble de
transitions qui obligent à repenser en profondeur sa régulation.

• On passe d’un système centré sur l’hôpital à un système où l’hôpital fait

partie d’un réseau. Les maladies chroniques et fonctionnelles de longue durée
prennent la relève des maladies aiguës et infectieuses.
Dans le domaine de la santé, l’utilisation de la gouvernance est plus
récente et elle renvoie à trois idées fortes.

1. La gouvernance oblige à penser à un nouvel espace de

régulation collective.

2. La gouvernance manifeste la nécessité de tenir compte

de la complexité des processus à agencer pour obtenir
les résultats attendus.

3. Le concept de gouvernance est indissociablement

associé à celui de performance.
La gouvernance : un nouvel espace de régulation collective

•médecins,
infirmiers,
pharmaciens,
dentistes…

•sociétés
pharmaceutiques,
assurances,
groupes
financiers
impliqués dans
l’offre de soins…

•payeurs,
évaluateurs,
fonctionnaire,
•les élus, les manager …
représentants
légitimes de groupes
constitués…
 Logique gouvernant les décisions des
acteurs du système de santé

Acteurs Logiques Terminologie

Les professionnels Professionnelle Patients - Malades
Les gestionnaires Technocratique, Usagers – Bénéficiaires -
rationalité formelle Assurés
Le monde marchand Supériorité de la logique Consommateurs - clients
marchande
Le monde politique Démocratique et sociale Citoyens - électeurs -
contribuables

•Le système de santé est constitué d’espaces de décisions dans lesquels l’une ou l’autre
des logiques domine. Et par conséquent , il existe des frontières entre ces espaces.
Frontières autour desquelles se concentrent les tensions entre les logiques.
• Le concept de gouvernance implique des
changements aux trois niveaux où s’exerce
la régulation :
– macroscopique ;
– mésoscopique, celui des organisations ;
– et microscopique, celui des relations entre les
acteurs individuels.
 Au niveau macroscopique
• La régulation démocratique domine. Elle est mobilisée pour définir les grands
principes organisateurs qui assurent la cohérence de l’ensemble du système. Elle
porte sur des questions comme :
– l’envergure de la couverture du régime d’assurance-maladie,
– la population assurée,
– la répartition des pouvoirs entre les niveaux de décision (degrés de décentralisation),
– la définition des champs d’exercice des différents professionnels,
– les formes de financement du système de soins et
– les articulations entre les politiques intersectorielles de santé et les politiques de soins.
• Le concept de gouvernance, au niveau macroscopique, renvoie aux idées :
– d’une plus grande participation directe des citoyens aux décisions,
– d’une décentralisation accrue pour mieux utiliser et responsabiliser les compétences,
– de l’adaptation du système de santé aux particularités locales,
– d’une plus grande ouverture à de nouvelles formes de financement
– et du recours accru à l’inter-sectorialité et à l’imputabilité pour apprécier les conséquences
sanitaires des politiques publiques.
 Au niveau méso-scopique
• Au niveau de l’organisation de l’offre de
soins, ce sont surtout les logiques
marchande et technocratique qui sont à l’
œuvre.
• Elles permettent de définir les modalités
d’accès aux services, les responsabilités et
les règles de gestion des différentes
organisations.
• Le concept de gouvernance au niveau de
l’organisation des soins renvoie :
– pour éliminer les barrières et les rigidités du système
actuel, il est nécessaire :
• de fonctionner en réseaux,
• d’introduire des mécanismes de marché internes,
• de décentraliser les décisions
• de généraliser les systèmes d’évaluation
• et d’amélioration continue de la qualité.
 Au niveau microscopique,
Le système clinique
• la logique professionnelle est dominante.
• Le système clinique est au cœur du
système de soins.
• La question de la gouvernance de la
clinique se pose par ce que les grandes
forces qui s’exercent sur le système de
santé ont transformé en profondeur le
domaine de la clinique.
• L’exercice de la médecine ne peut plus se concevoir
uniquement comme une relation individuelle entre un
patient et un médecin, il demande des moyens et des
expertises qui obligent à le penser comme un phénomène
collectif se déployant dans des organisations (formelles ou
informelles).
• L’espace de la clinique constitue un véritable système
d’actions où doivent se coordonner les pratiques de
professionnels autonomes et très spécialisés.
• Pour concilier coordination et libertés professionnelles, la
gouvernance clinique, oblige à repenser les formes de la
coordination et d’élargir le concept d’autonomie
professionnelle.
GOUVERNANCE
HOSPITALIERE
 Gouvernance de l’hôpital
• Hôpital : Une organisation de production
de soins et services …
• Dualité organisationnelle de l’hôpital
– Bureaucratie : organisation administrative
– Professionnelle: organisation des soins
• Gouvernance hospitalière
– Gouvernance administrative
– Gouvernance clinique
Gouvernance administrative ou
organisationnelle

Lien de la gouvernance avec l’imputabilité et

l’obligation de résultats
 Gouvernance clinique

• Concept développé en GB dans le but de rehausser

l’obligation de rendre compte des ES au regard de leur
performance et de leur qualité des soins
• Comprend :
– Audit clinique
– Gestion des risques
– Formation développement
– …
• Lien entre gouvernance clinique et l’évaluation des
pratiques professionnelles
 Contexte de l’hôpital public
Changements à l’hôpital sont profonds!
• Evolution des pratiques de soins;
• Remise en cause des modes de
fonctionnement;
• Défis au plan organisationnel et managérial;
 Contexte de l’hôpital public
• Soucis de compétitivité et de performance ;
• Imputabilité et réédition des comptes;
• Besoins accrus de la population et exigence de
prestations de qualité;
• Acteurs politiques, médiatiques, associatifs et
territoriaux de plus en plus attentifs aux
prestations rendues
• Nouveaux cadres conventionnels de
financements
Nouvelle gouvernance
des CHUs : Loi 70-13
 Premier constat :

La loi 70.13 intègre des aspects non traité par la

loi 37.80 :
⚫ Missions et attributions clarifiées ;
Le nouveau texte énumère de manière détaillée les missions des centres
hospitalo-universitaires.
Le texte impose le cadre conventionnel en tant que mode de matérialisation de la réalisation des
missions de formation, d’expertise et d’innovation.
Le texte donne la possibilité de partenariat public privée dans la réalisation des missions.

⚫ Composition des organes de gestion et attributions

précisées ;
Changement de la composition du conseil d’administration;
Identification des attributions du conseil d’administration;
La composition du comité de gestion est subordonnée à la désignation du conseil
d’administration.
Attributions détaillées du directeur du CHU.
Deuxième constat : loi en adéquation avec les
reformes introduites dans le domaine de santé

• Obligation du respect de la réglementation relative

au système de santé et à l'offre de soins. (article
premier);

• Consécration du niveau tertiaire dans la filière de

soins des CHUs ;

• Obligation du respect de la carte sanitaire ;

• Intégration de la formation des étudiants en

médecine du secteur privée comme mission de
formation pratique des CHUs.
 Troisième constat : intégration des missions
revendiquees dans le plan de développement du chis

• Article 3 :

• Le centre contribue à la mise en

œuvre de la politique de l'Etat en
matière de soins, de santé publique,
de formation médicale, odontologique,
pharmaceutique ainsi qu'en matière
de recherche, d'expertise et
d'innovation.
GOUVERNANCE : QUOI
DE NEUF ?
• Composition du Conseil d’administration:
Décret d’application de la loi n°
37-80 (art 5)
Présidé par le chef du gouvernement ou à l’autorité
déléguée à cet effet
14 représentants de l’administration
1 membre (président de la communauté urbaine)
Elus communal par partis représenté au niveau du
parlement
2 membres (doyens de la FMP et la FMD) cas
CHIS
9 représentants les cadres médicaux :
- 7 représentants PES et PA
- 1 représentant PA
- 1 membre élu parmi les MA
Le directeur du centre ( assure le secrétariat) et les
chefs de FH et le contrôleur financier assistent à
titre consultatif
Loi n° 70-13 (art 5)
?
16 représentants de l’administration
2 membres (présidents de la région, et de la commune du lieu du
siège du centre)
2 membres (doyens de la FMP et la FMD) cas CHIS
6 représentants des enseignants chercheurs médecins,
pharmaciens et médecins dentistes
3 représentants des autres catégories de personnel
Directeur de l’ANAM
Président de l’Ordre National des Médecins
Le directeur du centre et les directeurs des EH assistent à titre
consultatif
Le CA peut inviter toute personne dont la participation parait
utile
37 membres
Pouvoirs du CA : L’orientation - L’organisation
– La stratégie

• Promotion des outils de management moderne :

• Planification stratégique
❑ Projet d'établissement du centre (art 6 et 13) ;
❑ Plan de développement du centre (art 6) ;
❑ Contrats programmes à conclure avec l'Etat (art6).
❑ Rapports d'évaluation des performances de gestion.

• Transparence :
– Composition du conseil :
• Représentant des autres catégories de personnel
• Représentant d’acteurs du système de santé (Ordre national des médecins et
ANAM)
Pouvoirs du CA : Pouvoirs spécifiques

❑ Arrêter le statut du personnel du centre qui fixe en

particulier les conditions de recrutement et les
règles de rémunération et de déroulement de
carrière du personnel du centre ;

❑ Approuver le règlement intérieur du centre ;

❑ Arrêter le règlement fixant les conditions et modes

de passation des marchés par le centre;

❑ Le conseil d'administration peut, s'il le juge utile,

décider la création de tout comité ad-hoc ou
commission spécialisée, dont il fixe les missions, la
composition et les modalités de fonctionnement.
 Pouvoirs du directeur :
• Exécute les décisions du conseil d'administration et celles du comité;
- Elabore le projet du règlement intérieur du centre ;
- Gère les enseignant-chercheurs dans l'exercice de leurs
activités de diagnostic, de soins, de prévention, de garde, de
recherche et d'encadrement au sein du centre (Place du statut
particuliers de l’enseignant??);
• Conclut des contrats d'objectifs et de moyens avec les
établissements hospitaliers et/ou de soins composant le centre
(décentralisation de la gestion ??!!) ;
• Etablit un rapport annuel sur les activités médicales, administratives
et financières de l'année écoulée et un projet de plan d'action pour
l'année suivante ;
• Etablit un bilan de l'exécution des contrats de programmes et des
contrats d'objectifs et de moyens (contractualisation
institutionnalisée).
 Pouvoirs du directeur :
• Institutionnalisation
d’instance consultative
auprès du Directeur :
❖ Promotion de la
participation
❑ Le conseil des médecins, des
médecins dentistes et des
pharmaciens ;
❑ Le conseil des infirmières et
infirmiers ;
❑ La commission ❖ Obligation de
hospitalo-universitaire ;
mise à niveau
❑ Le conseil de vigilance sanitaire.
du règlement
intérieur
Personnel du centre : ambiguïté du
texte

Le personnel du centre est composé :

❑Des enseignants-chercheurs en médecine, en pharmacie
ou en médecine dentaire affectés au centre (statut
particuliers).
❑Des fonctionnaires des administrations publiques
détachés auprès du centre, conformément à la législation
et la réglementation en vigueur.
❑des agents recrutés conformément aux dispositions du
statut particulier du personnel du centre ;

STATUT DU PERSONNEL
???
Merci