44e conférence-Débat de l’INAS

31 mai 2012

Management qualité et valeurs:

outils pour
une bonne gouvernance
des services de santé
A. Belghiti Alaoui. Directeur de la DHSA
 La gouvernance
entre tradition et modernité

« Gouverner les hommes »/Cité universelle
Platon

« Une société ne saurait subsister sans un
gouvernement » Montesquieu

« On peut gouverner de loin, mais on

n’administre bien que de près » M. Crozier

« Governance without government »

J.N. Rosenau et coll. (1992)
 La gouvernance
un voyage du mot au concept

Etymologie
 Gouvernail (Conduire un navire ou un char)
 Gouverneur
 Gouvernante
 Gouvernement

Naissance du concept de « Gouvernance »
 Domaines d’application
 Domaines d’application
Gouvernance d’entreprise

En économie institutionnelle : remise en question de la
régulation par le marché:
 R. Coase (1937); « The nature of the firm »:
 la firme est plus efficace que le marché pour équilibrer certains échanges:
car par sa coordination interne elle déduit les coûts de transaction
 Reprise par O. E. Williamson
 (1979); « on the governance of the modern corporation »
 (1984); « Corporate governance »
 La gouvernance désigne « les dispositifs m.e.o. par la firme pour mener
des coordinations efficaces qui relèvent de deux registres: protocoles
internes lorsque la firme est intégrée (hiérarchie) ou contrat,
partenariat, usage de normes lorsqu’elle s’ouvre à des sous-traitants »
 Domaines d’application
Gouvernance municipale

Mouvement du new management de M.
Tatcher (1979)
 limiter le pouvoir des autorités locales

jugées inefficaces
 Mix Centralisation/décentralisation

 Mix Public/privé
 Domaines d’application
Relations internationales

Vers les années 80 certaines institutions internationales
(ONU, BM, FMI) ont introduit le terme de « bonne
gouvernance » pour définir les critères d’une bonne
administration publique des pays soumis au PAS

La bonne gouvernance a été considéré comme stratégie de
 lutte contre la pauvreté,
 privatisation de certaines fonctions publiques
 promotion de la "société civile".
 "assainissement » des dépenses publiques, notamment dans le
secteur social, éducatif, sanitaire, etc,
 Domaines d’application
Gouvernance globale

Cette notion s'appuie sur des institutions
puissantes comme le FMI, la Banque mondiale,
l’OMC, le Forum économique mondial ou le Forum
social mondial,

Initiation des PPP internationaux

Emergence des mouvements sociaux comme
forces agissantes dans le domaines de la
gouvernance globale (environnement,
mondialisation…)
 Principes d’une
bonne gouvernance

Subsidiarité
 Répartir le pouvoir entre différents niveaux d’organisation
 Prise de décision au niveau le plus bas possible au sein d’une hiérarchie ou
d’une organisation
 Choix du niveau d’intervention qui doit être adapté à l’objectif visé

Participation
 Présence d’acteurs, autre que l’Etat, dans la gouverne du SNS
 Dans ses différents niveaux (national, régional et local)
 Dans ses différentes actions (depuis la formulation des politiques jusqu’à
leur m.e.o)
 Principes d’une bonne
gouvernance (suite)

Imputabilité (C’est le corollaire de la responsabilité)
 « Etre responsable de la qualité de son travail devant ses supérieurs et
ultimement devant l’assemblée» (Kernaghan)
 « Processus consistant à tenir quelqu’un pour responsable de sa
performance » (Romzek)
 Primauté aux résultats (indicateurs)

Transparence ou ouverture (vise l’amélioration de la

confiance)
 Communication des actions et décisions

 Langage accessible et compréhensible par le grand public

 La gouvernance,
trois acceptions, beaucoup d’enjeux
3 acceptions:
1. Action de gouverner (acception classique)

Diriger, conduire, piloter

Réfère à « l’administration générale » des affaires publiques
2. Manière de gouverner (acception émergente)

Forme d’organisation ou de coordination entre gouvernants
3. Principes/attributs qualitatif
Beaucoup d’enjeux
 Remise en question de l’exclusivité de la régulation par le
marché ou par la hiérarchie d’Etat
 Remise en question de l’efficacité de l’action publique
 Exigences de démocratie et de participation à la gestion des
affaires publiques
 Domaine d’application
Système de santé

Déclaration d’almat-ata (1978)
 Des principes de bonne gouvernance SS
 Équité? Universalité…
 Des mécanismes de bonne gouvernance
 Collaboration intersectorielle
 Participation communautaire

RSM 2008: la réforme des SSP

 Domaine d’application
Système de santé

Gouvernance = méta-fonction du SS (1999)
 Introduction du concept d’administration
générale
 Part de responsabilité du gouvernement comme
steward des stewards
 Lien avec la performance du SS

2007 : lien entre la gouvernance et le

leadership
13.06.12 13
 La gouvernance du SS
selon l’OMS

La notion de gouvernance des systèmes de santé
désigne /
 « l’ensemble des fonctions assumées par les pouvoirs publics en vue
d’atteindre les objectifs nationaux de santé ».
 Ces objectifs, qui tendent tous à l’amélioration de l’état de santé
global de la population, concernent généralement l’équité, la
couverture, l’accès, la qualité et les droits des patients.

La politique nationale peut aussi préciser les rôles et
responsabilités respectifs des secteurs public, privé et
bénévole –et ceux de la société civile– dans la prestation et
le financement des soins de santé.
 Analyse de la GSS
(Murray & Frenk, 2000)

1. Conception de l’ensemble du système :

formulation des politiques
2. Évaluation de la performance
3. Fixation des priorités (critères, consensus)
4. Plaidoyer intersectoriel
5. Réglementation (fixer les règles du jeu)
 Réglementation sanitaire des biens et services
 Réglementation des soins de santé
6. Protection des consommateurs (car asymétrie
d’information et de pouvoir)
A Belghiti Alaoui 15
 Analyse de la GSS
(Travis et al., 2002)

1. Production de renseignements
2. Formulation de politique/Stratégie
3. Garantie des outils de mise en œuvre
Pouvoir/Incitations/Sanctions
4. Création de coalitions et de partenariats
5. Garantie d’une concordance entre les buts
politiques, le structure organisationnelle et la
culture
6. Faire assumer à chacun ses responsabilités
A Belghiti Alaoui 16
 Domaines d’application
Gouvernance clinique

Bureaucratie professionnelle
 Autonomie des professionnelle

Lien entre la gouvernance et
 Principes/valeurs de bonne gouvernance
 Performance (dont la qualité)
 Reddition des comptes
 Evolution de la relation médecin-malade…

La bonne gouvernance des systèmes de santé n’est possible que par le
biais d’une bonne gouvernance des services de santé
 Du managed care au Patient management (USA)
 Gouvernance clinique
 Sécurité des patients
 Merci
de votre attention
Gouvernance clinique