Economie de la santé

Système de santé
Aurélie Gaillard
aurelie.gaillard@univ-poitiers.fr

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PLAN
• Introduction : situation sanitaire dans les pays en développement, un défi pour l’avenir

• Qu’est-ce qu’un système de santé ?

• Une interaction d’acteurs multiples et variés…
• … Au service d’un objectif commun
• Focus sur les PVD : des systèmes de santé hétérogènes avec des caractéristiques communes

• Mesure de la performance des systèmes de santé

• L’efficacité
• L’équité
• État de santé et accès aux soins
• Financement équitable et protection des risques
• L’efficience

• Comment améliorer la performance des systèmes de santé

• Dégager des financements publics
• Améliorer l’efficacité 2
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Évolution de la mortalité infantile entre 1990 et 2017

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Système de santé – définitions

• Système de santé : « ensemble des activités et des individus dont le but principal
est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (OMS, 2000)

• Action sanitaire : « ensemble d’activités dont l’intention première est d’améliorer

ou de maintenir l’état de santé» (OMS, 2000)

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Système de santé – les missions

Mission originelle : améliorer la santé des populations

• Alma-Ata (1978) : accès universel à la santé d’ici à 2000, à un coût raisonnable

pour les utilisateurs et les sociétés → péril du système (crise de la dette)

• Bamako (1987) : participation des usagers et des communautés au

financement du système → équité?
• Augmentation du coût des soins
• Défaillance dans l’accès aux soins
• Dégradation des indicateurs de santé

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Système de santé – les missions

• OMS (2000) : redéfinition des objectifs d’un système de santé

• Améliorer la santé de la population desservie → amélioration de la santé
• Répondre aux attentes des gens → réactivité
• Assurer une protection financière contre les coûts de la mauvaise santé → équité
financière

• 4 « fonctions-clés » permettant la réalisation des objectifs intrinsèques

• l’administration générale : gestion prudente et responsable du bien-être de la
population, responsabilité de l’État (ministères)
• la production de ressources : investissement dans la production de ressources et
maintenance de leur qualité et de leur productivité
• la prestation de services : manière dont les apports sont combinés pour permettre la
prestation d’interventions et d’actions de santé
• le financement : collecte des fonds, mise en commun des ressources et achat de
services 9
Système de santé - Rapport entre les fonctions et les objectifs
du système de santé

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Des systèmes de soins hétérogènes avec des
caractéristiques communes

• Existence d’un secteur traditionnel essentiellement utilisé par les populations pauvres
• Secteur public articulé en 3 niveaux

• Existence de grands programmes verticaux centrés sur une approche par maladie
• Croissance du secteur privé
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Mesure de la performance

• Evaluation de la performance → UTILE

• Pour les gouvernements
• Pour les bailleurs

• Les questions à se poser :

• Comment mesure-t-on la réalisation des objectifs ?
• Comment mesure t’on l’efficience du système?

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Mesure de la performance

• 3 critères de performance (Kruk et Freedman, 2008) :

• L’efficacité
• L’équité
• L’efficience

→ Pas de critère de jugement unique

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Mesure de la performance : performance sanitaire

• Santé : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne

consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »

• Indicateurs sanitaires = idée imprécise et partielle de la performance des

systèmes de santé

• 2 catégories d’indicateurs
• Les simples : évaluation partielle de l’état de santé mais pouvant être établis et
utilisés par la plupart des pays
• Les subjectifs : perception par les individus de leur santé, de leur qualité de vie…,
mais difficiles à généraliser, notamment des les PVD
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Performance sanitaire dans les PVD : espérance de vie

• L’espérance de vie : nombre moyen d’années restant à vivre à un

nouveau né à structure de mortalité constante.

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 Performance sanitaire dans les PVD: espérance de vie en
bonne santé
• Espérance de vie en bonne santé : nombre moyen d’années restant à vivre en bonne santé -
c’est-à-dire sans limitation irréversible de l’activité dans la vie quotidienne ou des incapacités

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Performance sanitaire dans les PVD : Taux de mortalité
infantile

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Performance sanitaire dans les PVD : taux de mortalité
par causes

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Mesure de la performance: l’équité

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Quel gradient social?

• Profession et catégorie sociale

• Indicateurs reflétant plusieurs dimensions : niveau de vie, conditions de travail, prestige de la
profession, éducation, comportements sociaux communs

• Revenu
• Ressources disponibles pour acheter différents biens, y compris pour investir dans la santé
• Éducation
• Déterminant de l’emploi futur et des circonstances économiques
• Déterminant des comportements de santé

• Zone géographique
Proxy du niveau social et reflet des ressources disponibles

• Âge / Sexe
• Différences biologiques ?
• Différences socialement construites ?
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Mesure de la performance: l’équité

• Etat de santé et accès aux soins équitables

• Indicateurs d’efficacité par quintile de revenu, origine ethnique, sexe, lieu géographique ou
autres facteurs sociaux
• Distance au centre de soins pour les populations défavorisées
• Utilisation des services de santé essentiels par les groupes défavorisés (par exemple,
accouchement assisté, contraceptifs modernes, visites chez un spécialiste)

• Financement équitable et protection des risques

• Proportion du financement public de la santé atteignant le quintile de revenu le plus pauvre
• Progressivité des modes de financement (taxes, paiements directs)
• Étendue des paiements directs, des paiements indirects et des frais informels pour les
services essentiels
• Proportion de la population ayant des dépenses de santé catastrophiques

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Mesure de la performance: l’efficience

• Faire le “meilleur” usage des ressources disponibles

• Efficience allocative – une allocation de ressources telle qu’aucune réallocation ne

pourrait améliorer le bien-être d’un individu sans dégrader celui d’un autre (selon
Pareto)
→ En santé : atteindre l’efficience allocative c’est maximiser les
bénéfices sanitaires

• Efficience technique – est liée au ratio coût-efficacité. L’efficience technique

recherche la meilleure combinaison de ressources pour réaliser un « produit » ou
atteindre un résultat. Ceci se fait en minimisant les ressources nécessaires pour
atteindre un résultat ou en maximisant les résultats atteints avec une quantité
donnée de ressources
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Mesure de la performance: l’efficience

Principaux indicateurs d’efficience utilisés dans les recherches :

• Dépenses de santé par habitant (gouvernement, privé, total)
• Coûts par cas traité (par journée d’hôpital, par visite ambulatoire)
• Coûts par cas à différents niveaux de soins
• Durée moyenne du séjour
• Ratios coût-efficacité pour des services spécifiques (par rapport aux services alternatifs)

La comparaison des dépenses de santé engagées par les systèmes de santé soulève
deux redoutables problèmes méthodologiques
• Il faut disposer de données incorporant les mêmes éléments et engendrant des dépenses
dans chaque pays
• Il faut choisir une unité monétaire appropriée le dollar

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 Comment améliorer la performance des systèmes
de santé?

« Le but de la couverture
universelle en matière de santé est
de faire en sorte que tous les
individus aient accès aux services
de santé dont ils ont besoin sans
que cela n’entraine pour les
usagers de difficultés financières »

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Dégager des financements publics

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Dégager des financements publics

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Dégager des financements publics

Accroître les dépenses de santé publique en tant que levier d'action

• Améliorer l’équité = réduction des paiements à la charge des patients
→ Amélioration de l’état de santé = moins de renoncement aux soins

Comment augmenter les ressources publiques consacrées à la santé?

• Donner une + grande priorité aux dépenses de santé lors de l’allocation des
ressources
• Augmenter les dépenses de santé dans l’espace fiscal
• Clé : secteur informel?

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 Améliorer l’efficacité

• Utilisation efficace des ressources = amélioration de la santé et de l’équité

• «Plus de santé pour son argent», dix sources principales d'inefficacité:

1. sous-utilisation des génériques et prix excessifs des médicaments
2. utilisation de médicaments de qualité inférieure et contrefaits
3. utilisation inappropriée et non réfléchie de médicaments
4. surutilisation d'équipements et de procédures de soins de santé
5. mélange de personnel inapproprié, travailleurs non motivés
6. hospitalisations inappropriées et durée du séjour
7. taille inappropriée de l'hôpital
8. erreurs médicales et qualité de soins non optimale
9. fuites dans le système de santé (déchets, corruption, fraude)
10. niveau de stratégie inapproprié
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Améliorer l’efficacité

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Améliorer l’efficacité

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 Financement de la santé : les approches successives

• Alma Ata (1978) : la gratuité des soins

• Dotation budgétaire suffisante au fonctionnement de l‘offre publique
• Formations publiques gèrent correctement leur dotation et se mettent au service des patients

→ Crise des années 80 : échec du système = Restriction des financements publics dans les
secteurs éducatif et de la santé
• Baisse de la qualité des soins / Pénurie chronique de médicaments/ Manque de personnel
qualifié et faible motivation des agents de santé /Mauvaise prise en charge des malades /
Chute de la fréquentation des services de santé

→ Dégradation de la situation sanitaire dans son ensemble

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• Bamako : la participation financière de l’usager
• Instauration d‘un principe de « paiement direct », c'est-à-dire une contribution
des usagers pour améliorer le recouvrement des coûts des structures
sanitaires (financement minimum et un fonds de roulement pour éviter la
désertion de centres voués à des ruptures de stocks)
• Gestion communautaire

→ Aggravation des inefficiences des systèmes de santé :

• Pas de gratuité pour les plus pauvres
• Augmentation des marges sur les médicaments essentiels
• Pas de ré-investissement

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