Module: Médecine Sociale, Santé Publique et Economie de la Santé 2022 - 2023

Introduction
aux systèmes de santé

Pr N TACHFOUTI, MD, MPH, PhD

1
 Questions
• Comment faire diminuer la gravité de la pandémie
Covid 19 ?
– Dans le monde, au Maroc
• Comment faire diminuer la mortalité maternelle ?
– Dans le monde, au Maroc
• Comment faire baisser la prévalence du diabète ?

2
 Questions
– Comment prendre en charge tous les malades
atteints de cancer au Maroc ?
– Comment prendre en charge tous les malades
atteints d’hépatites C au Maroc ?
– Est-il possible de vacciner toute la population ?

3
 Questions
• Le nombre d’hôpitaux, est-il suffisant ?
• Le nombre de médecins, est-il suffisant ?
• Le nombre de personnels paramédical est-il
suffisant ?
• Comment améliorer la motivation de la RH ?

4
 Questions
• Le budget du MS, est-il suffisant ?
• L’assurance maladie ?
• La recherche médicale est-elle développée ?
• L’industrie pharmaceutique ,
• Le prix du médicament ?
• Le conseil de l’ordre.

5
 Durabilité Économie
Environnement

SANTE

Équité
Viabilité

Communauté

6
 Plan
• Introduction
• Définitions d’un système de santé
• Ses fonctions et objectifs
• Ses composantes
• Modèles de systèmes der santé

7
 Introduction
Adoptée en 1946, l'Organisation mondiale de la
santé (OMS) proclame:

"La possession du meilleur état de santé qu'il est

capable d'atteindre constitue l'un des droits
fondamentaux de tout être humain, quelles que
soient sa race, sa religion, ses opinions politiques,
sa condition économique ou sociale."

8
 Définition de la santé

-OMS, 1946 : La santé est un état de bien être

physique, mental, et social et ne consiste pas
uniquement en l’absence de maladie et d’infirmité.

9
• Approche positive de la santé (bien être)

• Mais,
– Définition non opérationnelle car les aspects positifs sont
difficilement mesurables
– La santé n’est mesurée que indirectement à travers la
morbidité et la mortalité

• Complet bien être :

– Composante biologique et autres composantes
– La notion de santé ou de maladie est perçue différemment
en fonction des civilisations et des époques

10
 Autres définitions de la santé
• La santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les
possibilités de la personne humaine (biologique,
psychologique et sociale). Cet équilibre nécessite :
– La satisfaction des besoins fondamentaux de l’homme
(nutritionnels, sanitaires, affectifs et sociaux)
– Une adaptation sans cesse remise en question de l’homme
à un environnement en perpétuelle mutation

11
 Autres définitions de la santé
• Un individu en bonne santé est celui qui est
capable de fonctionner aussi efficacement que
possible dans son milieu et se consacrer
pleinement à ses projets.

12
 Définition : santé publique
La santé publique est la science et l’art d’organiser la réponse aux
besoins de santé de la population

Les principales activités de la santé publique sont :

•l’organisation du système de santé, y compris la gestion des

services de soins et de protection

•la prévention des maladies, en tant que stratégie préférable

d’intervention

•le monitorage de l’état de santé de la population, (la distribution

actuelle et future des maladies, et de leurs déterminants,…)

13
 La santé publique
s’intéresse à la santé dans tous ses aspects
(préventifs, curatifs et social) ainsi qu’à
l’organisation et au fonctionnement des services
de santé
- Notion de responsabilité croissante des individus
et de la communauté devant les risques
menaçant la santé
- Notion d’approche multidisciplinaire et
multisectorielle

14
 Les objectifs de la santé publique
• réduire les décès évitables et ainsi augmenter
l'espérance de vie ;

• réduire les incapacités évitables et ainsi,

améliorer la qualité de la vie notamment sans
maladie ou incapacité ;

• réduire les inégalités face à la santé.

15
 Approche clinique et approche de santé publique

Approche clinique Approche de santé

traditionnelle publique
Population concernée Malade Malades et non
malades

Attitudes vis-à-vis de la population Qui consultent Même s’il ne

consultent pas

Prise en charge Au moment de la Jusqu’au contrôle

consultation du problème

Responsabilité des sujets Exécuter les Décision

prescriptions participative

Gestion des ressources Les prix ne Tient compte des

comptent pas ressources

16
Déterminants de l’état de santé
environnement physique
et social

facteurs ETAT DE SANTÉ DE LA styles de

biologiques POPULATION vie

services de
santé
17
Situations liées aux systèmes de
santé

18
 Problématique
• Les urgences du CHU de Fès reçoivent trop de
patients comparativement aux autres
hôpitaux de la ville

• Pourquoi ?

19
Un enfant de deux ans a de la fièvre et des
convulsions. Sa mère le conduit à l’hôpital le
plus proche, distant de 30 kilomètres

on lui annonce que le stock de médicaments

nécessaires pour traiter l’infection est épuisé.

20
Un ouvrier doit être opéré. Pour payer
l’intervention, qui lui sauvera la vie, la famille
dépense toutes ses économies,

se retrouve alors dans l’impossibilité de régler

le loyer et perd son logement.

21
Une infirmière, surmenée du fait des mauvaises
conditions de travail et du manque d’effectifs
dans l’hôpital où elle travaillait et incapable de
subvenir aux besoins des nombreuses personnes
à sa charge,

émigre pour trouver un emploi mieux rémunéré.

22
Une femme accouche après trois jours
d’attente, seule sa belle-sœur est à ses côtés.
L’enfant est mort-né et la mère garde de
graves séquelles – une fistule obstétricale

23
Un adolescent a la main écrasée lors d’un accident.
Son père le conduit au centre de santé le plus proche
mais tous les deux en repartent désespérés après
avoir attendu six heures dans une salle d’attente avant
de voir le réceptionniste, qui s’est mis en colère
lorsque le père a demandé des antalgiques pour
soulager les souffrances de son fils. Le père et le fils
sont rentrés chez eux et ont pansé la plaie du mieux
qu’ils ont pu.

Le garçon a presque totalement perdu l’usage de sa

main.

24
De tels drames se produisent tous les jours,
surtout dans les pays pauvres.

mauvais fonctionnement du
système de santé.

25
 Quand :
• une mère reçoit un courrier lui rappelant que son jeune fils
doit être vacciné contre une maladie mortelle,
• une famille a finalement accès à de l’eau propre dans son
village grâce à une pompe bien entretenue parce que les
pouvoirs publics ont parrainé un projet d’assainissement
• un patient atteint de VIH/SIDA bénéficie, pour un coût
abordable, d’antirétroviraux, de conseils nutritionnels et
d’examens réguliers dans le même dispensaire,
• ….

le système de santé fonctionne correctement.

26
Un système de santé mal organisé et
disposant de ressources insuffisantes ne
rend souvent pas service aux personnes qui
en dépendent

un système de santé qui fonctionne bien

améliore la qualité de vie de la population.

27
• Un système de santé a besoin:
– de ressources humaines et financières,
– d’informations,
– de fournitures,
– de moyens de transport,
– de moyens de communication,
– et d’une orientation globale.

• assurer des services répondant aux besoins et financièrement

justes
• toujours veiller à traiter les gens décemment.

28
 Plan
• Introduction
• Définitions d’un système de santé
• Ses fonctions et objectifs
• Ses composantes
• Modèles de systèmes der santé

29
 Définition du système de santé
« Toutes les activités officielles ou non qui portent
sur les services de santé mis à la disposition d’une
population donnée et sur l’utilisation de ces
services par la population »

OMS, 1971

30
Définition du système de santé

31
Pourquoi un système de santé??

32
 Définition du système de santé
Le système de santé réunit :
• toutes les organisations,
• Institutions,
• et ressources
qui interviennent en matière de santé et qui fournissent des
soins formels (médecins, cliniques, hôpitaux et pharmacies),
des soins informels (guérisseurs traditionnels, travailleurs
communautaires) ainsi que d’autres services, comme la
recherche.

33
 Définition du système de santé
En outre, un système de santé comporte
• des politiques
• et des règlements,
• ainsi que des services connexes non liés aux soins de santé,
– comme la sécurité des aliments
– et la sécurité au travail,
– et des routes et véhicules fiables pour le transport des
fournitures médicales

soit tout ce qui contribue à promouvoir ou à protéger la santé.

34
 Intervention en santé: définition
• Une intervention en santé publique:
– « un ensemble d’actions organisées
• dans un contexte spécifique à un moment spécifique
• pour produire des biens ou des services dans le but
• de modifier une situation problématique »
Champagne et al

– « Système organisé d’actions visant, dans un

environnement donné, à modifier le cours
prévisible d’un phénomène pour corriger une
situation problématique » Contandriopoulos et all
35
Cycle d’une intervention de santé

Contexte: Situation
problématique

Prise de Objectif:
décision Changement

Résultats Intervention
Effets Action

36
 Intervention en santé: définition

• Lien avec la démarche d’aide à la décision

– Quel est le problème à résoudre?
– Quelle est l’intervention proposée?
– Quel serait son effet?
• Pérennisation
• Amélioration
• Changement

37
Buts d’une intervention
 Buts d’une intervention
• Les intervention en santé Publique
– Buts
• Education pour la santé
– Action sur les comportement: changement des attitudes
• Prévention
– Réduire la fréquence et gravité des problème de santé
• Dépistage
– Agir sur le processus évolutif d’un problème de santé
• Diagnostic
– Mettre en évidence une maladie
• Thérapeutique
– Prise en charge
• Réadaptation

39
Niveau d’action d’une intervention en santé

Histoire naturelle d’un problème de santé

Facteurs Début Début Complications

de risque biologique clinique
Décès
Survie
Séquelle
Education Dépistage Traitement Traitement s
pour la curatif palliatif
santé
Les différents niveaux d’action d’une intervention de
santé
40
Les intervention en santé Publique
– Niveau de complexité
• Technique
– Méthodes pour faire quelque chose
• Pratique
– Ensemble d’activités pour appliquer une technique
• Programme
– Organisation coordonnée de pratiques
• Politique
– Stratégie formelle d’action réglementées ou recommandée

41
 Exemple de techniques
• Méthodes pour faire quelque chose
– Prévention
• Injection du vaccin contre l’hépatite B
– Dépistage
• Mammographie pour détecter un cancer du sein
– Diagnostic
• IRM : repérer une image spécifique d’un type de lésion
– Thérapeutique
• Antiagrégant plaquettaire Réadaptation
• Attelle articulaire pour le genou

42
 Exemples de pratique
• Ensemble d’activités pour appliquer une technique
– Education pour la santé
• Information sur les effets du tabac
– Dépistage
• Prise de la tension artérielle en Médecine générale
– Diagnostic
• IRM cérébral après un traumatisme crânien
– Thérapeutique
• Antiagrégant plaquettaire après un AVC
– Réadaptation
• Séances de rééducation en parallèle avec un traitement anti
arthrosique pour arthrose du genou

43
 Un programme de santé
• Ensemble d’activités coordonnés, de mesures
uniques, de processus et/ou services qui
visent à aboutir à un BUT commun.

44
 Un plan de santé publique
• Ensemble de dispositions arrêtées en vue de
l’exécution d’un programme et de se compose d’une
série d’actions
• Ensemble de dispositions arrêtées en vue de l’exécution
d’un programme et de se compose d’une série d’actions
– Choix stratégiques en retenant certains types d’intervention et
hiérarchisant priorités

45
 Un plan de santé publique
• Plan national de prévention de lutte contre le
cancer au Maroc 2010 – 2019

46
47
 Exemple de programmes
• Organisation coordonnée de pratiques
– Prévention
• Compagne de sensibilisation au risques sanitaire liés au
tabac
– Dépistage
• Détection précoce du cancer du sein par la mammographie
– Diagnostic
• Diagnostic positif du cancer du col par la biopsie
– Thérapeutique
• Réseau intégré des soins d’urgences médicales

48
 Projet de santé
• Projet:
– Ensemble d'activités, de prestations ou
d'interventions coordonnées et conçues pour
atteindre un même BUT prédéfini.
• Il est limité en termes de temps, d’étendue et de
budget.
– Exemple: Projet ETTAM: étude tabagisme
tuberculose au Maroc

49
 Politique de santé

• Les politiques de santé comprennent

l’ensemble des choix stratégiques des pouvoirs
publics pour améliorer l’état de santé des
populations dont ils ont la responsabilité.
• Il s’agit de :
– déterminer les aires et champs d’intervention
– fixer les objectifs et choisir les priorités
– programmer les moyens engagés

50
 Exemples de politiques
• Stratégie formelle d’action réglementées ou recommandée
– Prévention
• Priorisation de la vaccination comme prévention des
maladies cible
– Dépistage
• Obligation du dépistage du diabète gestationnel
– Diagnostic
• Définition du nombre de scanners par habitants
– Thérapeutique
• Recommandation de l’OMS pour le traitement de la
tuberculose
– Réadaptation 51
 II - Définition et missions d’un système de santé
II. 1 - Définition
« Toutes les activités officielles ou non qui portent
sur les services de santé mis à la disposition d’une
population donnée et sur l’utilisation de ces
services par la population »
OMS, 1971

52
Définition et missions d’un système de santé
Missions
• Trois missions du système de santé :
- Prévention
- Promotion de la santé
- Distribution des soins : ambulatoires, cliniques
essentiels, soins tertiaires

53
Le système de santé :
• Être accessible en permanence
• y compris à la population la plus défavorisée
(Équité)
• Être répartis d’une manière homogène dans le
territoire (couverture sanitaire et accessibilité)
• Répondre aux préoccupations des citoyens en
matière de santé
• Être efficace et efficient vis-à-vis des problèmes
prioritaires

54
D’après ce texte, le droit à la santé se compose de quatre éléments:
• Disponibilité. Il doit exister suffisamment d' installations, de biens et de
services ainsi que des programmes fonctionnels en matière de santé
publique et de soins de santé.
• Accessibilité. Les installations, biens et services en matière de santé
doivent être accessibles à toute personne relevant de la juridiction de
l'État partie. L'accessibilité comporte quatre dimensions qui se recoupent
mutuellement:
– non-discrimination
– accessibilité physique
– accessibilité économique (abordabilité)
– accessibilité de l'information.
• Acceptabilité. Les installations, biens et services en matière de santé
doivent être respectueux de l'éthique médicale, appropriés sur le plan
culturel et réceptifs aux exigences spécifiques liées au sexe et aux
différents stades de la vie.
• Qualité. Les installations, biens et services en matière de santé doivent
également être scientifiquement et médicalement appropriés.
55
Un modèle global de Système de Santé

Accessibilité
aux
Services

Service Services
Output offerts

Résultats Problèmes
de santé

56
57
 Le rôle central de la
communication et de la population

Source: Lazarus and France. A new era for the WHO health system building blocks? 2014
58
 Plan
• Introduction
• Définitions d’un système de santé
• Ses fonctions et objectifs
• Ses composantes
• Modèles de systèmes der santé

59
 Système de santé : fonctions et
objectifs

• Quatre fonctions

• Trois objectifs

60
 Système de santé : fonctions et
objectifs

• Quatre fonctions
– mettre à disposition les services de santé nécessaires (préventifs,
curatifs, diagnostics, réhabilitation)
– créer les ressources nécessaires (en particulier : organiser la
formation)
– gérer les problèmesde santé
– organiser le financement (récolte des fonds, répartition et achat de
prestations)

61
 Système de santé : fonctions
et objectifs
• Trois objectifs

– augmenter et maintenir l’état de santé

– assurer la réactivité du système de santé

– viser une contribution équitable au financement : veiller à ce que

tous les ménages aient accès à leur juste part des services publics et
qu’ils soient protégés aussi bien les uns que les autres contre les
risques de problèmes financiers.

62
fe
67
 Plan
• Introduction
• Définitions d’un système de santé
• Ses fonctions et objectifs
• Ses composantes
• Modèles de systèmes der santé

68
 Composantes
• Un système de santé s’entend: ensemble
interdépendant de composantes organisées
pour un but commun: améliorer la santé.
• Ses composantes: trois catégories :
– les entrées :matières premières,
– les processus : assurent la transformation de ces
matières premières,
– les sorties: flux de prestations fournies par le
système, comme produits de son activité.
69
 composantes
• Gouvernance
– Définition de stratégies nationales et sectorielles,
clarification des rôles, gestion de demandes
conflictuelles
• Ressources humaines
– Avoir une force de travail adéquate
• Information
– Génération et utilisation d’information et de
connaissances
70
 Composantes
• Financement
– S’assurer d’un financement durable et d’une
protection financière pour les populations
• Médicaments, vaccins et technologies
– S’assurer d’une quantité suffisante de
médicaments, et d’une infrastructure et
équipements adéquats
• Prestation de services
– Améliorer l’organisation, la gestion et l’offre des
services de santé 71
 1. Structure organisationnelle

Plan directeur général du système : la centralisation

ou la décentralisation des services, la prise de
décisions, les niveaux de soins

– Soins primaires: premier point de contact (travailleurs des

services d’approche, cliniques de santé éloignées).
– Soins secondaires: hôpitaux de district ou de sous-district.
– Soins tertiaires: grands hôpitaux spécialisés,
habituellement situés dans des centres urbains.

72
 2. Prestation des services
• les fournisseurs privés (à but tant lucratif que non
lucratif) par rapport aux fournisseurs publics;

• l’importance et la portée de la médecine

traditionnelle ou des soins informels;

• le degré de satisfaction des attentes du public

(respect, choix et qualité, participation de la
collectivité).

73
 3. Ressources humaines pour la santé

« L’effectif de tous les individus qui sont engagés dans la

promotion, la protection et l’amélioration de la santé de la
population. »
OMS

• Toutes les personnes qui veillent à promouvoir, à protéger et à

améliorer la santé de la population.
– des travailleurs médicaux au sein des systèmes de santé
publics et privés (à but lucratif et non lucratif) qui font du
travail clinique,
– des personnes qui travaillent dans les domaines de la
santé publique et de la recherche.
– des travailleurs non médicaux qui assurent la gestion et le
soutien.

74
 3. Ressources humaines pour la santé
• Nécessité de compter sur un nombre adéquat de travailleurs de
la santé qui soient
– au bon endroit
– au bon moment
– et qui possèdent les compétences, les connaissances et la motivation
nécessaires pour promouvoir la santé et prévenir les maladies.

• Mais, absence de formule universelle pour obtenir l’éventail de

compétences voulu. Cela dépend de:
– l’incidence des maladies,
– les politiques gouvernementales,
– les services essentiels, afin de prévenir et de guérir ces maladies;
– la problématique homme-femme
– un accès égal pour les populations rurales et les populations
marginalisées.

75
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -
• Rareté des ressources
– En Amérique du Nord, on dénombre près d’une
dizaine de professionnels de la santé (médecins,
infirmières et sages-femmes) pour
1 000 personnes;
– en Afrique subsaharienne toutefois, le ratio n’est
que de 0,8 pour 1 000.
– Le ratio minimal nécessaire pour atteindre les
Objectifs de développement du millénaire a été
établi à 2,5 pour 1 000.

76
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -
• Rareté des ressources
• 57 pays sont confrontés à une grave pénurie de travailleurs de
la santé, soit un déficit mondial équivalant à 2,4 millions de
médecins, d’infirmières et de sages-femmes.
– L’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud-Est sont les régions les plus
durement touchées.
• Pour chaque infirmière ou médecin qualifié, on compte au
moins trois travailleurs de la santé, dont les travailleurs
« invisibles » au sein des ménages, les guérisseurs
traditionnels et une multitude de travailleurs de la santé qui
ne possèdent pas de compétences formelles.

OMS

77
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -

• Répartition inéquitable des ressources

– L’effectif en santé est inéquitablement réparti
entre les régions.
– Importance pour améliorer la situation
• d’attirer des travailleurs de la santé dans les
collectivités rurales et marginalisées
• de les maintenir en poste.
,

78
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -

• Éventail de compétences, mais:

– Nécessité d’une bonne répartition et un juste équilibre
entre les travailleurs des différents niveaux,
– Nécessité de faire en sorte que le personnel qui dispense
les soins de santé primaires puisse répondre aux besoins
de la population
– Nécessité pour les travailleurs de recevoir une formation
dans les domaines comme la promotion de la santé et la
lutte contre certaines maladies.

79
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -
• Problème de migration pour diverses raisons:
–jouir de meilleures conditions de travail,
–gagner un revenu plus élevé,
–élargir les possibilités offertes à leurs enfants,
–Contribution des pays plus riches dans cette migration:
problème du vieillissements,
–…
• Nécessité de stratégies novatrices
– pour favoriser le maintien en fonctions des travailleurs
– et encourager les travailleurs qui ont émigré à retourner
dans leur pays.

80
 3. Ressources humaines pour la santé
- Les enjeux et les défis -

• Problématique homme-femme
• 80 % de l’effectif mondial en santé sont des femmes.
• Le secteur informel
• Leur travail souvent sous-évalué et non rémunéré.
• Problèmes des travailleuses de la santé :
• la discrimination;
• la recherche d’un équilibre entre le travail et les responsabilités
familiales;
• les contraintes culturelles relatives aux soins appropriés aux femmes;
• les menaces physiques;
• le travail dans des régions éloignées, loin de leurs familles.

81
 4. Financement et systèmes d’assurance

• Le niveau des dépenses du gouvernement pour le système de

santé,
• La part du gouvernement quant aux dépenses totales en
santé,
• La fiabilité des sources de financement externes, y compris les
donateurs,
• Les frais d’utilisation
• et les régimes d’assurance-maladie.

82
 5. Systèmes d’information sur la santé

• Nécessité de disposer de systèmes efficaces et

fiables pour recueillir et analyser les données; la
prise de décisions fondée sur des preuves repose sur
ces systèmes.
• Les données sur la santé :
– les statistiques sur l’état civil (naissances, décès),
– les dossiers des patients,
– les données sur la lutte contre les maladies
– et les sondages auprès des ménages

83
 6. Achats, logistique et systèmes
d’approvisionnement

• Accès facile aux médicaments, aux fournitures

et au matériel essentiels.
– des politiques et des prévisions appropriées,
– des systèmes d’achat et de distribution efficients
– et la saine gestion des stocks, entre autres.

84
 7. Recherche sur les systèmes de santé

• Cerner les faiblesses de leurs systèmes de santé et les corriger.

• Fournir aux décideurs, aux défenseurs des politiques et aux
gestionnaires des services de santé l’information dont ils ont
besoin pour faire en sorte que leurs stratégies, leurs
programmes et leurs services contribuent à supprimer les
obstacles
• Améliorer les résultats sur le plan de la santé.
– Il est essentiel de créer une capacité de recherche au sein des
systèmes de santé afin que ceux-ci répondent aux besoins changeants
de la population en matière de soins de santé.

85
 Exemples de domaines d’intérêts ainsi que des objectifs

Domaines
Sujets Objectifs de la recherche
d’intérêt

Déterminer les ressources futures requises à la lumière des tendances de

Accessibilité financière aux soins de santé
développement de la population
STRUCTURES
CENTRALES
Connaître le prix de l’intervention pour éviter un décès et être capable de
Coût par décès évité
comparer dans ce sens différentes méthodes d’intervention

Tuberculose Connaître l’incidence de la Tbc chez les enfants en âge de scolarisation.

PROBLEMES DE
SANTE
Déterminer le coût économique du traitement des maladies dans la
Charge des maladies
communauté (DALYs)

INPUTS DES Traitement des maladies diarrhéiques dans la Améliorer l’efficacité de la réhydratation orale à travers les
SERVICES DE communauté professionnels de santé.
SANTE
Mortalité maternelle Réduire la mortalité maternelle dans une communauté.

Définir le temps moyen nécessaire requis pour un villageois pour aller à

la structure sanitaire la plus proche dans un espace géographique
DISTRIBUTION Accessibilité aux soins de santé primaires dans /administratif donné.
DES INPUTS les zones rurales
Améliorer la disponibilité de soins maternels dans des zones lointaines, et
peu couvertes.

OUTPUT DES Connaître le nombre moyen de médicaments prescrits par patient par les
SERVICES DE Qualité des soins 86par
médecins en consultations externes, et l’adéquation du traitement
SANTE rapport au diagnostic fait
 Optimiser l’utilisation de l’ambulance à travers un contrôle de
ACTIVITES DE
Moyen de transport routine des causes, distances parcourues et du combustible
SOUTIEN
consommés.

Couverture des grossesses par les soins Augmenter la proportion des femmes enceintes qui ont reçu un
prénataux paquet de soins prénataux définis.
RESULTAT DES
SERVICES DE
SANTE Connaître le degré de connaissance, les attitudes et croyances qui
Etudes CAP en PF prévalant et les pratiques en rapport à la PF dans une
communauté précise.

Connaître la diminution de l’incidence de la mortalité par les

Education pour la santé pour la prévention
IMPACT accidents de motos ainsi que la diminution des handicaps
des accidents de la voie publique
chroniques dus à ces mêmes accidents.

Gestion du personnel Connaître le degré et les raisons d’absentéisme du staff.

Améliorer la fréquence, la régularité et la qualité de la formation

MANAGEMENT et Assurance qualité
et de la supervision dans un programme donné.
ORGANIZATION
Comparer les besoins en médicaments à l’offre en terme de
Gestion des ressources
temps, de quantité et de qualité.

Connaître le degré d’utilisation d’un centre de santé par groupe

CARACTERISTIQUE Utilisation des services de santé
d’age, par genre et par statut socio-économique.
S DE LA
COMMUNITE ET
PARTICIPATION Connaître à quel degré les besoins ressentis des consommateurs
COMMUNAUTAIRE Satisfaction du consommateur
sont pris en considération par les services de santé existants.

Connaître la relation entre le statut économique, le tabac et la

ENVIRONMENT Variables sociales et leurs effets sur le
prévalence des maladies pulmonaires chroniques dans un groupe
ECOLOGIQUE comportement de santé 87
de population urbaine.
 Plan
• Introduction
• Définitions d’un système de santé
• Ses fonctions et objectifs
• Ses composantes
• Modèles de systèmes de santé

88
 Modèles pour le système de santé
• L’organisation du système de santé dépond fort du
mode d’organisation de la protection sociale.
• Il n’existe pas de modèle universel.
• Les modes d’organisation de la protection sociale et
donc des systèmes de santé sont fortement
influencés par l’histoire et la culture.
• Seuls les pays riches peuvent offrir un système de
santé à leur population (sans financement, il n’y a
pas de système de santé).

89
 Qu’est-ce qu’un système de santé idéal ?

• Le système de santé idéal doit être :

– Global, c’est-à-dire qui ne néglige aucun secteur ou
objectif (prévention, soins très spécialisés)
– Accessible, géographiquement (proximité) et
économiquement (coût acceptable)
– Efficace, techniquement et économiquement
– Acceptable, c’est-à-dire qui a l’accord de la population
(par exemple pour les fermetures de maternités)
– Planifiable et évaluable, c’est-à-dire qu’on peut
prévoir et mesurer (via des indicateurs de santé)
– Souple et modifiable (adaptable à des circonstances
particulières. Ex : épidémie, catastrophe…)

90
Structure et organisation en “voilier”des services de santé

Niveau
Tertiaire
(CHU)

Niveau
Secondaire
(Hôpital de district)

Premier niveau
Structure de référence
(Hôpital local ;
Centre de santé)

Premier niveau
Structure de soins santé
de base
Dispensaires) Services de
Prévention
et de
promotion
Premier niveau de personnel de
de la santé
santé ou personnel de santé
non qualifié

COMMUNAUTE

91
 Modèles pour le système de santé
• Les systèmes de santé ont une histoire relativement récente mais très
progressive. De 1880 à nos jours :
– 1880-1890 : les assurances sociales obligatoires en Allemagne
– 1930-1940 : l’assurance chômage et vieillesse aux USA
– 1945-50 : les assurances sociales obligatoires en France
– 1965-70 : l’assurance maladie aux USA (pour certaines populations)
– 2000 : la Couverture Maladie Universelle en France
– 2007 : la Couverture Maladie Universelle en Allemagne
– 2008-2009 : débat sur la couverture maladie aux USA
– 2009 : Démarrage de l’AMO au Maroc

92
 A- Le financement
• Des dépenses de sécurité sociale supérieures
aux recettes (donc un déficit)
• Des recettes de la sécurité sociale fonction de
la croissance économique
• Un projet de nouveau risque à financer : le
risque dépendance
• Des prévisions de dépenses d’assurance
maladie annuelles toujours dépassées

93
L’Allemagne

94
 Le cas de l ’Allemagne: Bismackien ou
assurantiel
• Introduction : contexte historique :
– 1883, système Bismarckien : qui travaille est assuré
– 1977-1990 : Allemagne: le 1er pays de l’UE à mettre
une réforme visant a maîtriser les dépenses de santé

95
 En Allemagne : le financement
• La technique de l’assurance repose sur 3 principes :
– Son caractère obligatoire
– Un niveau de contribution proportionnel au salaire et non au risque
– Une charge financière répartie entre les assurés et employeurs avec possibilité
de subventions de l’État
• se caractérisent par un financement reposant largement sur
• les cotisations sociales,
• une gestion des caisses reflétant les différentes appartenances professionnelles
• et une offre de soins mixte, à la fois publique et privée.
• Le type de protection sociale est un système fondé sur les assurances
sociales :
– Elles sont regroupées par régions ou par corps professionnels
– Elles sont dirigées par autogouvernement (les dirigeants sont élus par les
membres), avec une gestion paritaire par les employés et les employeurs.
• Il existe une concurrence entre les caisses d’assurance maladie.

96
 En Allemagne : réforme 2004
• hausse significative de la participation des
ménages.
• Un ticket modérateur de 10% (plafonné à 10E ) du
prix réel est appliqué aux produits
pharmaceutiques.
• un forfait obligatoire de 10E par consultation lors
de 1ère consultation et un forfait journalier
d’hospitalisation.
• la lunetterie, les frais de transport engagé pour
recevoir des soins ambulatoires et les médicaments
en vente libre ont été dé-remboursés.
97
 En Allemagne : l’évolution
• On observe au niveau du système de santé
allemand :
– Une maîtrise des coûts et un contrôle des déficits
– Une augmentation de la part à la charge de l’assuré
– Une suppression de certaines prestations des caisses
publiques d’où un recours aux assurances privées
• Une concurrence entre les hôpitaux financés en
fonction de leur activité
• Une concurrence entre les caisses
98
 Les modèles Beverdgiens
• Lord Beveridge, père fondateur du système
britannique,
• Gestion par l’État et financement par l’impôt.
• Principes d’universalité et d’égalité,
– Accès gratuit
• aux services de soins pour les résidents,
• des hôpitaux publics et des professionnels de santé
pour la plupart des fonctionnaires salariés.

99
 Financement du système de santé
britannique
• Planifié et administré au niveau central
• Dépenses sociales : 20,70% du PIB
– Dont 37,5% pour la santé
• Le financement des dépenses de santé
– public :88% (essentiellement de l’impôt)
– privées:12%
• ticket modérateur (70%) et assurances
complémentaires (30%)

100
 Fonctionnement du système de
santé britannique
• La couverture maladie est universelle.
– Les soins sont gratuits pour toute personne en
exprimant le besoin ou la nécessité.
• une participation financière forfaitaire du
patient par ordonnance de l’ordre de 6E avec
les possibilités d’exonération
• Le malade a un choix limité
– attente longue pour toute consultation
spécialisée ou intervention non urgente
101
 Le système mixte
• Les régimes mixtes d’Europe du Sud sont
marqués par la combinaison d’éléments
divers, inspirés des différents systèmes :
• mélange dans le financement d’impôts et de
cotisations, d’organismes publics et privés ou
d’assurances sociales et de services de santé
directement fournis par l’État

102
 Cas de l’Espagne
• Financement exclusivement par les cotisations
sociales et par l’impôt
• Couverture universelle, cotisation obligatoire,
égalité d’accès, garantie d’un financement
public, gestion publique des services de santé
• Vaste décentralisation vers les communautés
autonomes (régions)
– Chaque communauté adopte sa réglementation
– L’état définit les normes de base,
103
 La France
• Un système Mixte
• Protection sociale de type assurance
Financement essentiellement par les
cotisations professionnelles

104
 La France
• Les régimes d'assurance maladie obligatoire
de base
– Caractérisés par l'obligation d'adhésion et de
cotisation et reposent sur une solidarité large,
• Les régimes complémentaires (mutuelles..)
– Solidarité restreinte: couvrir la part des dépenses
de santé pas prise en charge par le régime de base
• Les financeurs publics (Etat)
– dépenses de prévention, recherche et formation
• Les ménages 105
 En France
• Les déficits annuels de la sécurité sociale :
– 2005 : - 12,7 milliards
– 2006 : - 11,7 milliards
– 2007 : - 8,7 milliards
– 2008 : - 11,6 milliards
– 2014: 11,7 milliards

106
 En France
• Dépenses de soins et biens médicaux par mode de financement en 2006
• Soins hospitaliers :
– Sécurité sociale : 91,9%
– Etat : 1,2%Complémentaires : 4,2%
– Ménages : 2,7%
• - Soins ambulatoires :
– Sécurité sociale : 65,7%
– Etat : 1,6%
– Complémentaires : 20,4%
– Ménages : 12,3%
• - Biens médicaux
– Sécurité sociale : 62,2%
– Etat : 1,4%
– Complémentaires : 21,3%
– Ménages : 15,1%

107
3) Les régimes libéraux
Les Etats-Unis

108
 Les régimes libéraux
• Au contraire des systèmes nationaux de santé,
les régimes libéraux (les États-unis, la Suisse et
le Japon), se caractérisent par l’absence d’une
protection sociale publique universelle et
obligatoire financée par la solidarité.
• Le système de soins repose sur l’assurance
privée, même si des programmes publics
d’assurance existent pour certaines catégories
• Caractéristique: liberté de l’offre et demande.
109
 Système Américain est complexe
• Il n’y a pas de couverture généralisée de la
population.
• Il n’y a pas de financement public généralisé.

110
 La réforme Obama 2009
• Discours devant le congrès objectifs :
– Rejet d’une assurance publique obligatoire et
universelle,
– Exclusion de l’option d’une libéralisation complète
du marché de l’assurance,
– La réforme doit améliorer la situation des
américains qui disposent déjà d’une assurance,
– Permettre aux américains qui n’ont pas d’assurance
de s’en procurer une à un prix raisonnable,
– Obligation pour chacun de s’assurer.
111
 Les programmes publics :
• Medicare
– pour les personnes de 65 ans et plus et les personnes handicapées
– assurance hospitalisation obligatoire qui ne couvre que les dépenses d’hospitalisation pour les soins
aigus et les soins de suite,
– Assurance supplémentaire, optionnelle et payante qui couvre les honoraires des professionnels
• Medicaid
– pour les familles pauvres (revenu familial <133% du seuil de pauvreté)
– PEC d’hospitalisation, consultations, analyses, radiologie, soins de long séjour et services de
médecine préventive pour <21 ans
• Il existe un autre programme important: le SCHIP (State Children’s Health Insurance Program).
– C’est une assurance destinée aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid et
disposant de revenus inférieurs à 200% du seuil de pauvreté fédéral (33 200$ par an pour trois
personnes).
– Il est financé en grande partie par l’Etat fédéral mais aussi par les Etats fédérés.
• Plus de 15% de la population, soit près de 47 millions de personnes, n’est pas couverte
– La part des adultes non assurés est très variable selon les Etats : 10,4% dans l’Iowa, 24% en Floride et
27% au Texas.
– 9 millions d’enfants ne sont pas assurés (les trois-quarts sont éligibles à Medicaid ou SCHIP), 46%
sont d’origine hispanique.
– La part des enfants non assurés varie selon les Etats : 20,4% des enfants au Texas contre 5,6% au
Massachusetts 112
 Les assurances liées à l’emploi :
Managed Care Organizations
• Les MCO ont les soins clés en main : les médecins de ville et
les hôpitaux sont sur des listes fixées par l’assurance.
• Les patients sont interrogés : les MCO sont orientées vers
les économies (réduction du temps passé avec le médecin,
difficultés pour accéder au spécialiste…)
• Les points positifs des MCO sont :
– des politiques de prévention mises en place,
– des services d’éducation à la santé (programmes d’exercice
physique pour les personnes obèses et en surpoids)
– des programmes de « disease management » (coordination de
l’ensemble des soins pour des pathologies chroniques et
coûteuses comme le diabète ou le cancer)

113
 Financement
• Le financement public
• 45% des dépenses de santé: contributions de l’État fédéral
et des États fédéré (Medicare) et (Medicaid)
• L’assurance maladie privée liée à l’emploi
– mode de couverture le plus répandu (2/3 des
américains de moins de 65 ans)
• L’assurance maladie privée à titre individuel

114
 Répartition de la population
concernant la couverture maladie
• Les plus de 65 ans
– couverts par Medicare
• Les moins de 65 ans
– 2/3 des personnes sont couvertes par MCO
– autre modalité (assurance individuelle, …)
– des individus ne bénéficient pas d’AM.
• La population non couverte
– En 2009, 50 millions d’américains ne disposaient
d’aucune couverture maladie.
115