www.inami.be www.coopami.

org

La tarificaRon des actes.

Atelier Rabat– 25 mars 2011

Michel Vigneul /Conseiller Actuaire – CelluleExperRse&COOPAMI
 PLAN de l’atelier

La nomenclature des soins de santé.

La tarificaRon des actes médicaux.

j)Analyse de la structure de tarifs 
k)DéterminaRon du prix d’un acte médical
l)Le principe de l’indexaRon
 Une nomenclature 
précise 
de la descripRon des actes remboursables 
la première étape à réaliser.

hSp://www.inami.be/care/fr/nomenclature/
 
‐36 arRcles dans la nomenclature (par secteurs des soins de santé)
‐de l’ordre de 11.000 codes font mensuellement des dépenses 
(7.000 codes ambulatoires et 4.000 codes hospitalisés)
‐des codes de 6 chiffres 
(5 chiffres + 1 chiffre check digit)
‐deux types de codes dans la nomenclature
ambulatoire (5ième chiffre impair)
hospitalisaRon (5ième chiffre pair)

‐à chaque code est associé un libellé précis de prestaRon 
(assimilaRon quasi inexistante)

‐des règles d’applicaRon pour la prescripRon des codes

‐1 leSre‐clé par arRcle de la nomenclature
‐1 coefficient de leSre‐clé par code de la nomenclature
Une nomenclature des soins de santé (panier de soins lié à l’AMO)

un ouRl INDISPENSABLE 

•pour l’élaboraRon d’un TARIF (honoraire/remboursement) détaillé 

•pour construire un système d’informaRon (Base Doc N) 
performant  pour la gesRon de l’assurance soins de santé  tant sur 
le plan :

‐de la consommaRon des prestaRons de santé (volume)

que

‐de la gesRon financière (prix)
Différents aspects de la tarificaRon.

 
a) Analyse de la structure de tarifs  
(recherche des éléments caractérisRques)
hSp://www.inami.be/homefr.htm
b)DéterminaRon du prix d’un acte médical
(exercice de simulaRon)
Que couvre l’honoraire?

• Temps consacré à la prestaRon
•     Besoin d’une assistance
•     Coût du matériel, des disposables uRlisés
•     Complexité de la prestaRon
•     Degré d’experRse nécessaire du prestataire
•     Acte intellectuel / acte technique
•     …
Comment fixer dans l’absolu le prix d’une consultaRon médicale?
Les éléments [à récolter] qui doivent être pris en considéraRon sont des 
éléments qui permeSent de cerner la prestaRon en termes économiques 
:
  le temps moyen que dure une consultaRon 
(quelle que soit la pathologie à traiter)
  le nombre moyen de consultaRons par jour ouvrable/férié 
(quel que soit le type de paRent traité)
  les actes techniques diagnosRques (non invasifs) engendrés par 
une consultaRon (à interpréter)
Exemples :
On pourrait admeSre que le tarif de la consultaRon :
‐ chez le généraliste intègre le froTs
‐ chez le gynécologue intègre l’échographie
‐ chez l’ORL intègre une audiométrie
… que l’acte technique soit effecRvement posé ou non.
Ensuite
♦déterminer une clef de réparRRon au sein de la consultaRon (pour cela 
s’entourer de prestataires) entre “acte intellectuel” et “acte technique” 
soit respecRvement par exemple 75 % et 25 %. 

♦sur base du contexte économique général (s’informer sur les praRques 
salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$ 
(variable selon les spécialités/ “acte intellectuel”) qui doit tenir compte 
que :
‐du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité
‐du  nombre  d’heures  prestées  à  niveau  “comparable”  dans    le 
secteur privé
‐de l’aspect formaRon conRnue obligatoire
‐de  l’informaRsaRon  obligatoire  en  vue  de  la  transmission  et  de  la 
gesRon  de  données  (facturaRon,  dossiers  médicaux,  informaRon 
administraRve ou autre, …)
‐des coRsaRons pension, assurances diverses …
Une  fois  que  X$  est  connu.  S’il  est  établi  que  le  médecin  fait  2 
consultaRons en moyenne par heure par exemple alors l’honoraire de la 
consultaRon se détermine comme suit :
X$/2 = A$ (2 consultaRons)
“acte intellectuel” : A$/4*3 = I$ (75%)
“acte technique”   : A$/4= T$ (25 %)
Honoraire de la consultaRon : I$ + T$

Pour le niveau de remboursement de la consultaRon par l’assurance on 
peut  envisager  la  percepRon  d’un  Rcket  modérateur  de  20  %  par 
exemple sur la parRe acte intellectuel.
Remboursement de la consultaRon : 80 %*I$ + T$ 
N.B. Lorsque l’on envisage de déterminer le niveau de remboursement 
d’un acte chirurgical (parRe “acte intellectuel”) il est nécessaire en plus 
des critères économiques susmenRonnés de prendre en considéraRon le 
prix de journée (coût réel) d’une insRtuRon hospitalière. 
 Un  certain  nombre  de  règles  doivent  être  prises  [décision  de  type 
“poliRque de la santé” qui doit rester homogène par sous‐secteurs – 
éviter le grand nombre et les excepRons / équilibrer]
Par exemple :
‐ pour  le  Rcket  modérateur  prendre  comme  règle  que  tous  les  actes 
thérapeuRques invasifs sont remboursés à 100 %
‐ pour  les  actes  chirurgicaux  prévoir  dans  le  remboursement  une 
parRe  “acte  intellectuel‐honoraire  de  base”  100  %  [dans  la  même 
opRque  que  celle  suivie  ci‐dessus  pour  déterminer  le  prix  de  la 
consultaRon  avec  une  parRe  diagnosRque  incluse]  et  une  parRe 
“matériel” 125 %, 150 %, … en foncRon de l’importance du matériel 
dans l’acte.
 La  parRe  matériel  conRent  implicitement  une  clef  de      réparRRon 
variable:
f) le matériel proprement dit (qui peut être à usage unique ou non) – 
ne couvre pas le prix réel du matériel [Forfait]
g) l’acte thérapeuRque lui‐même qui peut être plus ou moins invasif
c)Les principes de l’indexaRon
(la situaRon en Belgique)
On peut classer les indexaRons des prestaRons de santé en 
trois catégories :

‐ selon l’indice santé (adapté aux prestaRons de santé)

‐ selon l’indice pivot (lorsqu’il y a paiement de salaires)

‐ selon un mixte

Toutes ces indexaRons reposent sur l’évoluRon de l’indice 
des prix à la consommaRon. 
L’indice  des  prix  à  la  consommaRon  est  un  indicateur 
économique qui a comme vocaRon première de mesurer, de 
façon  objecRve,  l’évoluRon  au  cours  du  temps  des  prix  d’un 
panier de biens et services achetés par les ménages et censé 
être représentaRf de leur consommaRon. 

Pour  pouvoir  garanRr  ceSe  représentaRvité,  une  révision 

régulière  du panier de l’indice et des méthodes de calcul est 
indispensable. 

Le  panier  de  produits  est  structuré  en  12  groupes  selon  la 
classificaRon  européenne  de  la  COICOP  (nomenclature  des 
foncRons  de  la  consommaRon  individuelle).  Dans  la  liste  des 
produits  du  panier  se  trouvent  également  les  pondéraRons 
correspondantes.
L’indice santé est basé sur l’indice des prix à la consommaRon 
dont on a éliminé certains témoins. 
L’indexaRon des prestaRons de soins de santé sur base de l’indice 
santé est réglementée par des textes légaux :
L’indexa9on  au  premier  janvier  de  l’année  (x+1)  est  le  taux 
d’évolu9on de la moyenne de l’indice santé des mois de mars à juin 
de l’année x par rapport à ce:e même moyenne pour l’année (x‐1).
L’indexaRon  des  prestaRons  selon  l’indice  santé  s’effectue  au 
premier janvier de chaque année.

Le fait que l’indexa9on soit réglementée par des textes légaux n’implique pas :
‐ que les secteurs des soins de santé l’u9lisent à ce:e fin
‐qu’elle soit globalement accordée lors de la fixa9on de l’objec9f budgétaire annuel 
global
o qu’est‐ce que cela a comme répercussions sur la ges9on de l’assurance ?
Un fois la base 100 définie, l’indice pivot se définit d’année en 
année par une augmentaRon de 2%.
Un indice se calcule de mois en mois comme la moyenne de 
l’indice santé de ce mois et des trois précédents.
Lorsque cet indice dépasse l’indice pivot, les prestaRons  sont 
alors indexées de 2%.
L’indexaRon des prestaRons selon l’indice pivot s’effectue le 
premier jour du mois qui suit le saut du pivot.

Calcul du taux d’indexa1on santé : 
Ques1ons?