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 Flight Comment Propos de vol
THE CANADIAN ARMFD FORCES FLIGHT SAFETY MAGAZINE REVUE DE SECURITE DES VOLS DES FORCES ARMEES GANADIENNES

NATIONAL DEFENCE HEADQUARTERS OUARTIER GENERAL DE ~A DEFENSE NATIONALE

OIFECTORATE OF FLIGHT SAFETY DIRECTION DE LA SECURITE DES VOLS ASISEEIT MON POINT DE VUE
DIRECTOR OF FLIGHT SAFETY COL H .A, ROSE DIRECTEUR DE LA SECURITE DES VOLS
InvestiyaUOn and Prevenlion LCOL R .G . NICHOLSON Investigation et Prevention
Air Weapons Safety LCOL A .P . HUMPHREYS Securite des armes aeriennes POIiRQU01 EN JU1N?
Education and Analysis MAJ R,D, LAWRENCF Analyse et educatiun 1-uu~ r~te5-euus jatnaia denlande commt;nl 1es ~upl~rstitions ftrenaicnt
y1'HY ~UNt~;?
naissil»re? Qu'est-r :e yui fait yue rent Prser rlu sel altpnrtn la rnalchanr,e?
Hat'evnu eter r~'ondered how Cula a-t-il vraime»l dc limpurtance yu'un chal nuir se lrouve sur ~utre
chemin'? l!n vendredi 13 est-il vraiment malchanceux? ll ne s'agit yue
supersiitions ~et slartrrrl? bVhai
cl'histoires de ~ icillcs bonnes fhmrnes, n'est-ce pas? 13icn sur! C'esl du tnutns
makes spillin~ salt brint; had luck?
c:e yue toute analti~se attentit~e nrtus anti;ne a r.onrlure .
Uaes a hlar.k cat crossing your
:~linsi, les superslilions ne sonl yue lles fuulitises trl un Ill ;ul nu ftas tenir
path actually' tnake any diffur-
1 As I see it Mon point de vue 1 enre'? Is h'riria~~ the t3th reallt
cnmlrte rle la prentisse qtle les accidents +l'ct~~rclnr~fs ~~~ llrnrluisent par
Kruupcs dc lruis, u'ost-r:a ftas?- Mais alur:~ . PUURQU01 CN JLIIN'? Vous
unlucky? '1'huse aru all jusl "old ~a'it~es' lales" - Aren't they? Of cnurse
2 Investigating "QETE" Enquete sur le CETQ 3 thet' an~- ~it lea~t Ihat i~ (,hat an~ ~ :,lmful nn,ll~ ";i~ t~nul+l Ic~,t~l (~~ti h(
renrlr ;x-vuus cnm I tte r Iu'en 1485 el t'usc I tt'a maintrrnr{nt c ;n Itttt(i . nous a~'ons
eu uu lulitl de sept accidenls de catr;t;urie :~1 . dunl ci»q e» juin, el le sixieme,
cun+ :lucl+ " .
5 Deviation from the norm = ouch! Deviation des normes 5 fin nuii . Dans ces deux annees, les accidents de la fin mai et de juin se
Scr, tiupur,tilion is bunk and tvu cau discounl thu Itrcrnisu Ihal aircritfl sunt prorluils par gruuprts de lrois sur une periurle de irois semainr;s . Toutc
7 Accident resumes Resumes d'accidents 7 accidents htlllllen in kroults ni three - r,an't t~'e - ~'et "WHY ~U~F'"? une c.uincidencel
Uu )clu rcalirc thal in 19t1 :i aud up unlil nott' in 1986, ttie hatc hall a lulal Peul-i;lre yu'unrr analy'se plus pousscu l1e cus acciclen(ti nuu.ti purl»l ;l-
10 GOOd ShoW Good Show 11 uf se~ en "~1" rateKory aa :irients and fit'e of them happened in june t~ ith Ira +1'iclr ;ntifirr »n trail cutnmun et nous apftrendra POURQU01 ~UIN
a sisth in late h1a), In hoth tiears, thl ; late 119a)-june accidents came io a ell~ si ral~lvtrcllrltiyuc cc ;s rluux clcrnii:~res anur~cs .
12 The authentic Pilot Le vrai de vrai 12 ~roulls of I}tree ttiithi» rl three-tcer ;k lrerioel . tiotue cuincirience! I,'eXPeTIeOf.e. Pour les six ar .l :icle»ts (cirul en juin et un fin maij, nnu~
cun5titl+ms yuc chayue pilule elail un ati'iateur expcrirnenlc . ('u seul atait
Pr~rha I ~s a close luuk »t tht~se accide»ts ~~ ill id+;»tif }~ a commrtn tltreari
14 For professionalism Professionnalisme 15 m~~ins rle ? G50 heures de vol au total, alurs yue la mayenne des neuis
and tell us "W11Y JUNE" has huen srl painful these last tt~'n ~c ;ars . pilofes tnelcs tmx six accidenls etait a Ileine irtferieure a 4 000 hutn~es, el
18 On the dials Aux instruments 19 Experience, In lhe six accidr ;nlv II'i~°e in junu antl une in lail~ .1lilyl,
tutls en r~taient au muins a leur tit;ttxieme affectatinn de vol ou I'r~quiva-
lunl clans I~I Resl~r~c .
e~'e (incl that crery ftilot tvas ;In c;xl>rricncl;d ~tirman . Only~ n»e harl If ;ss
20 Cheap lessons Des lecons qui ne coutent pas cher 21 lheu 2650 hllurs tulul fl) in~ titnu tvltile lhu averaf;a u} Ihc ttine pilals
Les conditinns meteornlo~iques. le Ilense yu'il ~ ;st justc rirr +lirr ; yue
Ir;s l ;unriiliunv mc~ll~nr~~lo~,iyuc~ ~~III l'~It~ un faclour cunlribulif tians deux
in~'nh'f~d in thr; six accilients i~as just unrler a000 huur,~ and all ~rere on
22 Let's pay inattention to this . . Attention a I`inattention 23 at lu<tst lhcir .SUCUntI flt'iu~ tuur or !hu odui~alani tvillt Ihr; Kust~r~'es .
rles ilr:r :iclrntti . mais ,,r ;lllr~nlenl un t,lraeur, f tas la r ausr ;. Les cnnrlitin»s
tneleorolu~iyues claient suffisamtur;ul Ilunucs pour t'olcr,
Weather. I think it is I,lir to sav that tvealher (vrls a factnr in ta~u o( Les aeronefs . fci, nous dt;couvruns yue rlans deux des accidents dca
the alx :idunls . bul o»l~' il fataur, nul Ihe cause. 'I'lnr tvealher tti~as 11t~ablc . lf)IS5 . el fn+ul-i+lr(; dans I'un dcs ar :cillenls de I',)t1(i (1'enyuc~tr, suil trrujours
son r :rlursl, les treronrfs presentaient rles deftlillanr.es hrat~es . Les cleux
The Aircraft, Here, we fintl that in tt>'u ul thr~ lOtf5 ar :ciclr,nts, anrl d(;taillanr:cs ~ :unl'irnteus unl tournr; ~I la ra1(tstruhhc ;, a + :ausc tlu typc lic
perhafls in unr, tu 19flti (it is still unlier in~estit;ationJ Ihr;re tivere serinus drif,tillanc.r et clu mumrnt uit r :ette rlerniere s'r;si pruduile penclant le vul .
aircraft hrohlems, 'I'he ttvo'1 :unfirmed" aircrafl failure~ lurnetl into tli~as- Moment dc la journce, Ueu~ lle5 accidants se s(~nt prorluils la nuit,
Lditor _ __ Capt Dave Granqer _ _ - Redacteur en chef " , . .
ters hecause uf the fy f le nf failure anrl ~rhr ;n it ucr:urrr ;rl clurtn t, thr. III hl . et il ,c trnut'r; y»'il s',t,l;it des deu~( ar.cirlents cl'aerunefs llnnt les rlrifail-
ASSOCIate Edltor Capt Andrc Champagne_ -_- Adjoint a la redaction
lanl ;cs t»tic~tniyucs u»t utr~ cunfirnlcc ;s . Cummc pour le, cuntlitiutts mt~leu
Graphic Design Jacques Prud'homme _ -_ Conception graphique Time of Ilay, 'I'tvo ol' Ihe accidenls hapfx~nod itl niKllt aurl as il lur»ti ,
Production Coordlnator - rnlot,tques, la nonr. .r., ttr .t ete un facteur r :nutribulif dans, c .r,ti
.,, dr .ux
, , accirlents,
.
_ Monique Enright Cuordutatcur dc la productiun uut thc;~ t~~ " rr thr~ tti~u th~3t hstri cnnfirmeri nn ;c :h,inil :,ll I,tilure . As t~itll tlte
Illustrations mais pas la crtuse .
Jim E3axter Illustratians t~'citlllcr, ~1~n knc;5 ti ~ts a falaur in hulll Iflesc~ ~» :ciilc»I~,, Inll nul tlu, ~ :uu,,c .
Le missiun . (luatrr; rles sis abrum;fs decullaicni trour uu tul llr ; nut i-
Art & Layout - DDDS 7 Graphic Arts 1 DSDD 7 Arts graphiques Maquette
The Mission. Fnur of the six aircrafl tivcre on take-uff fur, tl»rint;, ur ~'Htlil» 1'ff+'l :illillBllt UU tel't11111711r'Ilt l :f' 1111 rln a llI )et'r'll +'fferall811 llll 1'1)I
Translation Secretary of State TCIII Secrt?tariat d'Etat - TCIII _ - _ Traduction
Photographic Support dc l tint ,Itntn il I ler-rcluu'r cle uuil , cl I e sixii;r t te a tlI larr~il clTccluait une
- CF Photo Unit ' Unite de photographie ~ Rockcliffe - - Sout~en Photographique al Ihl ; urul crf a cruss-cuuutrt' mission: uue sv~as un a nt~hl ruuttri-rubin nat'
Irip : anrl tht~ sixth tiras un .1 search antl rescue ntission . Unl~ in thr, litst missiun tll+ recherche et s(iu~ elage. Seul ce derruer appclreil r>ffrrauait la
case wils lhe aircrafl flr ;rfurmin 1'," its assi~"ned o I leratiunal task thr; olhers mission puur laqucllr~ il l!lail tlestine. Lrs aulrl;s appareils effucluaienl dos
~
Fh 9 ht Camment is P roduced 6 times a Y ear b Y the NDHQ Directorate La revue Propos de Vol est publiee six fois par an, par la Direction tti~ere on training or transit missions . missinns cl'r ;nlrainemr~nt ou rle transitinn .
of Flight Safety . The contents do not necessarily reflect official policy de la securite des vols du OGDN . Les artiraes qui y paraissent ne ,~li»si, yu'~ a-I-il rlc l ;lmunun untrr ces accidents de juin?'I'rcs peu de
a ndu nl e.ss o t herw i se stated shou I d n ot be co n sUued as r e g ttl at i o n s , re fl'etent p as necessaireni ent la p oliti q ue offici c~Ile et , sauf Indlc'at I o n Su, what has-e rs'e ~ul lltat is c :utntnu» to these june accidenls? 1'I~r)~ chusr ,.s,I ;,1 ce
- yut.~ ~~ ,
Ir, tois, il n'y~ a yue deux facteurti yui se retrutl~cnt , rlans
orders or directwes . Contnbutlons, cornrnents and cnticlsrn are wel- contralre, ne constituent pas des rr?glements, des ordonnances ou des little! ,1s far as I ca r t ,rrl~ , t hcrr a rl ; n nly~ t~c+l f;ir anrs I tr~i : ull ,1'1 tn ~il I .~ I x crr.ratr- I cas . "uus
ces s'x I I es I lilules elaie n 1 ex I u~r t tnent(~s et Ies accidenls se sunl
co m e ,' the P r o n ot o n of fl i 9 ht ,s a f e t y Is hes
. t s e.rv ed
. h Y diss e.min a tin 9 . ui , vos commentaires et vos cri tq
rfirer.tives . Votre a pp i u esson t I esbt,
i ~n renr ;us. All Ihe 111IUIS N'c;l'e exllerieucud aurl I}It ; arcidents tuok plina~ in I lrluluifs fin mai ou en I'uin . (;es acl .i+lnnls I rr ;lltent-ils nnu~ ~t III trcmire
Ideas and an the 1 ob ex p erienca Send subrT~issions to : Editor . FlitJ ht v~nuus
l, : on P eut rTri e ux servir I~a s'cu
e r I te aer
~ " I e nrte en faisant P art de latr ; 11ay ur clurinl; june . Is therr; an~'thint; u e can le,{rn frnm thrse ;I+ :+ :i- yuelyuc chusr;? 1~'aul-il lraiter Ir; muis clc juin lic la nu-;ntc I~t~;on yuc Ic
Comment, NDHQ DFS, Ottawa, Ontario, K1A OK2, ses idees et de son expenence. Envoyez vos articles au redacteur en ,c .
+ It ; n I s . + r r t . I t u t l~ lu ht~ Ireatcd likt~, tltr ; I lru~t ~ r I r tl
~r Illac :k c :al ~tn r I < n I nl + ~ r l . prn~ rrl~i,ll + :hat nuir et 1'r+t iter'? ;lvuns-nnus les r~lements +l'une nnu~'ellr~
Telcphone: Area Code 16131 995 7037 . chef , Pro p os de Vol , QGDNI DSV , Ottawa, 0 r ttario, ' K 1 A OK2. I)o a'e hare Ihe makinl ;s +rl' a nett~ suflerstifion itnrl sultpurl f+lr the nlll s tf
t tcrsliliu t t ut untr t trcuca tJt t vie'It a~iu me d'a fr
t i ;s Icct ur~l les acc t dcnl5
Telephone : Code reyional 16131 995-7037 . aVUlll ahllUt iICCldellls CUIIIIn~; III tllrf ;e .ti? arrit'ent par t;rout~es rle Irois?
II ~ a une le4nn ~~alablr~ il tirer cll~ noutcau (ei j'appuie sur los muts
Subscription orders should be directed to : Pour abonnement, contacier : I su t,~, t ,st. the'u
r is a va lu it b I e I etitio
 n to he rcr- It ,'arn ec 1(an ' r 11 r; ml 11ra' s''v,rt I'IK};K I)f~ ; N()I'Vh;AI') rlr nc~tre malr :hanrerle jllin : r :'est r I ur I'rx f terienr:rr
Puhlishing Centre, Centre de I'edition KE-LEARNEll~ frorn rntr ~une misfurtune and it is Ihitt experienc :e lines n'i»tlTtunisc pas ronlra le~ accillu»ls . I)u honnes yualilt~s ll'avialuln, une
Supply and Services Canada, App r o vi s i o nn ement et se rv i ces Canada »ul l n'uti l1 e un I nunit ~ fr lt nt ~'t t:ci t(c~, t t t s . (~c
, tr u I ~tirnt~
' t t t .s h t l 1 , l't'
., Il ~flII f n' t~ lt il- prriparatiun srligneuse, la ntliticulnsit+ " , le resllect rles rehles et ri ;glentenls .
Ottawa, Ont . K1A OS9 Ottawa, Ont . K1A OS9 raiion , attention tu rlelail, aclherenr :e tu rulr~s anrl rr .hul,ttiuns ' sounrl t wl f1" r ,-. wt bun jugentent ut la hrti~urttnce stlnl Itw t~lhmentsc,ssuntiels prrur a~sun;r
Telephone: Area Code (613) 997-2560 Telephone Code (G13) 997-2560 InClll, ilnrl aIllICI I )atllt» al't'r ;StiGnllill 111 ~ . r Ul )el'iIt1U11S,
"I'Cdlellt5 Ol tiilJf ; I~I1'lll~"
des t~nls en tuutr. tir .r .lIIIIE' . (lui, la malchance, nu 1'ahsr ;nrr ; ele r:hance
~ es bad Ittck, ur shuulrl I sity, the ahsenc :e of pnod lur.k, is a faraor as our +ie~'rais-'e
Ann u al subsc ri p i i o n r ate : f o r C anada b
^ 14 .50 . ., n g le ~5
.st 5 f or A PP rovisionnement annuel : Canada, ~14.50, cha q ue nurnero 52 .50 ; 1 dire, est un facleur t :umnre nos rleuz dcleillanr es nu~l,anitI uu~
te$2,0, ttvo mechanical failures so ttanlcally ftuint out. Huwe~'ur, there is absu- le mnntrent si Ira;;iyuemenL (;ependanl . il n'v a ah .~nlumont rir;n rie
other countries. $17.40, sinc.-1 le issue ~;i .00. PaY meni should be made etran 9er, abonnement annuel 517 .40 . chaca ue nunrero $3 00 . Faites lutely nolhtnt,, mystical ahoul june - nn t,r( ,, mlins, nn bltlr.k cats, no hrokt.n ,
surnalurul ~t t tru Itus tlu juin : !~as llc tliafrlutins, p as du chats rtuirs, f~as t1c
to Receiver General for Canada . This P ublication or its contents votre cheque ou mandal-posle a I'ordre du Rereveur qEneral du tn t r ro rs , t r o n etti' super
~ , s ittt
' crn s . 1ti',t tust
' hine tu fn.al,. ' do t">,n, or5tttit
I t'" ilnr miruirs casses . pas de nouvulles supersliliuns . Nuus n'a~'ous yu'a foncer .
may not be reproduced without the editor's approval- Canada . La re P roduction du contenu de cette revue n'esi permise rules . exurcisc riuod judf;ement and appl~ ourselt'cs - ln June and reSfle('tE'r IeS rl?klf?s, 1?XBPCer Ilrl 11(IIl IUKBment f?t »OL1S 8pIlhyUer, f'll IUlrl
ISSN 0015-370_2 qu'avec I'approbation du redacteur en chei . ISSN 0015-370? thrnut;hnut th( ; tt'hnle year - r1S I SEF. 1'T cl pondanl luutc I'itrutce . C'cst le mon puinl dc vuu .

It's our year! Cest notre annee! Cul II,A, Rose, UE''S Col H. :1, Ruse, D5t'
in molion . ..in fouch en mouvemeni au couranl
~U

Propos dc Vol No a 1986

 _ !L~ _ ~.

u~~uuittldu~l''I ;~~l~~i P, ~ uuli~ ill l''I I, I!'!, ;

Investigating "QETE" Captain C.C . Johnson

Enquete sur le CETQ Capiiaine (; .( ; . Juhnsun

to fraciure facr. . `['fle cnnstant ruhhin~ tof;r.ihrr uf the faces

I,OrSyll'llll 8E)I'Or1ef S'CCrcISB, llllEf f!Ilyllete, CSt Ol1VC1'te 1)ulll'
E~rasr,d somE! E)f lhe infurmaliun il tras hoped iu ohlain .
(lccouvrir la cause de I'accidenl f ;i faire des rer.ommilndatir_lns
Creal c :are shuuld f)e laken tvhen handlin~ failed coml)u-
i)fin d'entl)i:clrer yue le tneme I~pe d'accident ~r, repruduisE: .
nenls .'I'r~' and resisl IhE! hasic urke to 1'ii tokE!ther I)roken piccr~ .
I)ans la plupart cies ( :as, les enyu~!tew's el la Cummission
`I'here is rluthinn tu he t;ainecl bv. doin~ this . I)o not atlem I )1
cl'f :nquete arrit ent a dctrrminer les causes, farfuis, ncanmoins,
lo clean fracture faces, f~cidence of the t~rpe of ~rr,i)sr, or (:ur-
11 taUt avUll' I'CC()l1rS all\ CI)111181ti58r1CeS tiClt'rlllflytlf'S E!t aIIX IIIS-
rosian pruducl present ma~' he lhe clues reyuirr.cl tu snlt e IhE!
tilllations de lahor~ltoire . ( ;'(~st alurs yu'il esl fail apl)el au Centre
l)ruhlern . `I'he basic rule is to hanclle the piccr,s as little a,5
d'E±ssai techniyue dc la yualitf~ ((_ ;t?`I'(~) . L;n tllus de ses nont-
possible and lo make r,verr effort to 1)ruter.t thl! frar.turE! facE, .~
hreuses auires fonctiuns, IE! Cf?'I'(l Ilarlicipe activement a
from furiher dama~;e . 'I'he hest mE!lhutl uf ensurint; I}lal lh(?
parts ar(! 1)ropc!rl~' I)ackr,d is lu hc preticnt at Sul)pl~' lvhen lhE+ I'aspect techniyu(! dl!s l!nyui!les ~ur IE!~ accidents ou inciclents .
Freeweeling unit
\'aici quelytles r .~eml)I(!s rE~cenls .
packint;, occurs . h;ach pir,( :c shoulcl hE! w'rl)1)flE:ll indit'iElui)Ilr .
11 ,hf!n an ~'i~rcr'if 1 " s. hf,s
~ l c r~l
, . .an in1 f,titrRatron
.~ . ' . ,
is conduE.tE,d tu Onlt t1 h( .n all thc e1'i(lr,ncc i5 prE!sr~.nf r.an a Ihnr()urll I!t-illua- la ruptur(! cl'unE! trarerse lubulaire . 1,'enyuete a attrihue la
, . ,, . ,
finEl Ih( : c'dt 1 .ti e,ti, cJ1' t he ~'ICC, u lE r t L ~rn E I t E)1 E. c. E )mnlf . n(l w'avs to I )I ' E.'- . ., ,, , CH136258 - 12 1'uin 1985 - Pelawawa
tion ol 1hE ;lrlllurl, ~)ncl strhsoqtlent rer.umm(,n(lritiun .ti hc nl~lcil~ . ruptru'e ;i la iill it;ue. La criyue de falinue a debute par lns rivets
venf fufure accidE:nls uf lhe san)e l~~.f )e . In mosl cases~lhe acci- places au centr( : du 1)uinl de fi~ation . L(s criyues de fati~ue
1'orque and Grcase l n helico ( )tf.lE, hlotvil (lu ~t~r h.5cadrun E :ffE!c lllcrll
' ' c~f!
~, I f)'ti
dE,'Ilt IIl1'f .'titl"il I_ '~tnd lh F' 13uarEl clI Inyuirt' <t1E ' '' ~lhlE,
' ' lu fully' Ittllt r:omm(!nc;anl Ilar le,~ ri1'E!ls des exlrE~ruitf~s sunt comnlunes et
clrtermine IfiE! causes uf lhe acc.Id( .' ,.nL Suntfalmf ' ,.s,. hottiE.tE
 .,,
.1, How oflen ltave 1~ou 1 )ul an ilvs(!Nlhl 1' lu~'(!thE~r ~, ~)Illl i~ t Isl illllil~~ I IIIIE! 1111551011 d'E!Iltl'i1111(llnellt a 18 rlaVl~'illlull n Elilllti li1 I'er'IU11 (II!
un cuotr(ilc non destructif avait elc fait . ;~9alheureus()men1, le
a hit uf ~~rE ,, . , . > >,
s( ::ientific knnl~~leclne tind E!xtensive I~thuralor~' facilitiE!s arf~ h .ris(, ol oil tu a holf " I us1 1E) makc il fit ~l lilllc! E!~t .~iE!'~~ I . f E: I iiw' ~1
. 15 .,a . f f.U ,, .,
af)1E,S r t 1'()~'
u 1 )'a SSC
, 1 C trul~ti~C
. ) n)c I ) I nnl
~ l I )urnanl, c :unircile nun ElEalruclif nf,, peuf pas reperer les E:riE ues situE~E~s
1
r(!( l tlired and thiil is w ht.n the cal 1 fal f1 E,l, [) ~,U(.5 , E )llt l_u tflf ., '1'hf'. Ilf!~t stf', } ) 1S u S urrlll
' ' 1(1 t ( n '[ t u e t h C hU It 1(1 I h C l'I'( I ull
~ '1!1 11 rllu(~ . les II( :ux nlE ,.mbtE~,, .S dE,, I '~E,(ll
u1' )rrr~(,
- , ont (!nluvc simultanclnr!ul un
dans la sel;tiun Elu rnilieu, Unf~ nouvelle techniyue est a 1'etude .
i , . , .~~ . ,-,
(,~ualilti' h;n~;inr,erinh 'I'(!til I~;slahlisilnlenl (~l~>'f'G) . ln addition l lll E,Sti, SI ) E, (, 1flc .all } ' callr.d for in ihl ( .E'"1'() tltis I )ro( :I!durr! ( :iu~ ,
.`lil 1 '(I~i ": l 111f
c ' . 1 ,f
,
, ~I E1,
c .,, ,; f1 IE.Iruulf,f,
,, , , ;, clan
, .ti l(,' I i~(1 : hIn
" E Ilr)~
' ~lu (~tu ;1(I ,( . . Le hut de I'histuire E :~t de nwntrer comment des indicE',s vala-
-
ac lt<I'll 1 t' E :'r t t 1,S ( . } )rE,nl~tlurc i'ailurE., of Ihf .f
, )olt iln(I ,5ubscc I ucni fail- I .es cll :ll~ nccu l )anis i11~ai( :nt E,tE, ; ; tu(a sur Ic cu ul ) .
lu its nlrlnti uther funclious, Qh~'E is ataivE!Iv involved in thf+ . hle5 peavent dispariiitrE! si I'emhallaKe a ete mal fait . l,es photo-
techtur.al si(le uf ilccidr!ntJincidenl inveslikaliuns .ll'ha1 fc)llow~ urr! uf lhE: cum1 )onent rrilh disrstrous resulfs fur lhe ~lu'crnl!
~, t )111ES Itl()Iltl'Llll I :lalrf'ITlftllt E l llf,' 18 tl'a\".f5'
s~I'a E f (' t~rlt .assce
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illld CI'el4' . f,'f',rl y ll(',IE' 1l ( illl'f', iil)111 'f 1\IIl)itlllt'IIIE'I)l
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f E,ndilItt Lt,'
I t,
81'C SI)Il1C 1!Sfllll II('S Ilf ti111118 I'f!Celrl 1111'eStl'alIf1115 cilfl'rf!(~ Ullt deu~, l,a photo Suivinlte repr(~sE :ntf! 1(!s rleux faces des cassures
h~' Qf " :'I'E'; . 'I'he iEleal 1)E)int to w'hich a lhreaded fastener shuuld he ti~~llt I . I
tf'.Illl)S tUEIS lf!9 cl)111 )l)tialltti Ilrll CIE.' 8flilll'tiCti f') 1~E'n( tlt .'tE! i1 CUI1CIn
r(~unies, afin de montrcr r.ommenl IE;s lieux 1 )arlie5 claient
ened is jusl beluw' the ~'ield 1)aint, `I'his 1)rot id()s a cushion ful (tUe I'iICCIfICIIt i)S'illl f'.IC E'etISC IJilr rlll('. df',far118I)cB f!Il v01 (Ill
i155f,1nhl8E!S . 1 .'E'X f )ed1t1011 s'est f81tC lie CE!ttf! Uliilllel'f' E1t IC fr()lle-
CH136258 12 June 1985 Petawawa 1VUI'k111~; luilff 1"afllillQllS 811d t)revent5 l()()SE!Illll~; . `l'01'yllf' l alllf"~ Illf'( ;irIIISIl1C 111.' I'uU(; lll)I'E .' . l~lUS I )rCCISe11)f'Ilt, 1'E'.rllhr8V8~~f; il
lllent ~f'rlllirnellt de5 Slll'faE:B .S erl I ;E)IIIiICI 8 E!ffiICC cf!rtalllf!ti df!s
i11'C tit!t EI 1 ) f(II' i11'1!I'a°e ' tlll 1 )Ii1tC(1 cUI)(IItIflIlti . ~EII'I'aCf' 1'ilrlil- CIilhOl I 1'il ! ) lu 5 l' IEt ( .r)
 l Irll
' ) I( : (II ' r,~ ; 1 )~Illll
. ' ' . I(~,5 furce5 dE .' lursion, clc
A KiE)tvil hclir.optl!r frum ~2i S(ln tvrts on it ni~ltt naviga- h , (il' ~, Illfurlnatl011S yUB I'UIl CShf:fall Ohlellll' .
liuu Irainin~ mis5iun in th(! Pelaw'ittri) f1yin~ iur,fl . Shortl~' aficr liuns su( :h a,~ IllreaEl ruu ;;hness, scalE! Elepo .5its,1)lalinh ancl luhri- nli)1)IE t 1 . rr; (:'~lu S(! lI F! lrl ( 1 (t I l )un~ltiull
",.rE., lllllf()I. 1 [., ' ' (iu chemin clE,,
, ;, .' , ut. t,t
, tt f.~iEtlf , c I,(, I ',, . .,.m( ,.I)I Iru ) rrllul er ) I I 'I! ( :( : lut~-ci ., , ,
, , , tif,nl
1)a,ti,~int; Ihf~ thir(I turnin~ 1)oint hoth r.rr,lti Iu(,mbE.rs ,, ,~l simul , . , hI'E :iISf .,, UIIS, itll(1 51)f .'( :rill
( :illltS Ci)Il irltCf IIIE'tiE'. l''iilUt .'ti . IlE.c111' I'U t IICIIIf,I I,ti I )ac.( tl faul f~rrtE,, tlf.5,11i(.nlion
.~, . . , . 1)rE!ces cas -
lursr lt 1'un nr~11 I~Il)ulE ., (IE.s
tE)ncous hla~°dat' call . A scarch loc ..atcd . , 1hf,, t1, r(,c,kat;E!
,. .
ln Lac .
1hl'Ca(1 ~Uhl'If,Nrlt4 11181' (I('.( :rl'iltit .' rE_'y(lll'I'Il fUryElf' 1'illllf!ti f)4 -ltl ;u . cl lf~ E .hE .m rn d(,' tcul( ' ) , Im .nl , tntcril!ur . seae
f ' . '" '' : ',
t nE, l) a S (.e( I E, t r11 E .nt 1(
' , In~lr I I I( ., E,rltitiurE , s, E .'
( , . . - . ,~(, .~ "
1( ,~ . . . .
.f, c I ui
f'indla~', Quchc!c . tioth crelvrnembers tvere killed on imp ;rct . 'I'hc ust! of it luhrici)nt frc( lt 1(!nl I~' ( :'r~ t 1sE!,ti
_ s( :'rE!1v f~'li lu re., In ~ Ihat rlF! Seft 8 r1B11 . N'CSSirti'f'.! 1785 (IC Ilettl)VCI' le5 tiEll'fil( :E!S dE: lil
LE : functi()nnf!1 tt e tlt intl'rrnillE'nl
, c 1 E .' I ' ( .m
' I nayrt~E,
"  ~, , rt, clu cmn _ ~15s u1 ,,E . ,LI' 1 ) 1, E;.tiE.,. n c ,,f d ' t 1 n t ~1' lE! ( I (,, ~l,u
, , . sse n u EI'un l)rucluil EIE,,
.,, .
'1'he ensuing investit;ation lasted approximatelt' one ~'ear . a Ihre~)cl luln'il :ant reduE :c, theinnuulll llf fri~;liun in IIIE~ fE+5te11(!r E:
, rlEl
llurlnl, lius ttm(,, ~i tholou~h ~lnal~~st5
'' ' E )1' r'i l I cc n 1lp on Ea, tt,ti. w'-a s assemhl ti' and ihE! it I I I )lie(I lurl tE)( : Inilti~ 1 )rEl-cI t1(_ :E : f rll. t,rf.alEl
, , . , lcn - fl)lll)Il I llE,r ' !)I I ut C ( 1 ('ti I '(! Il .til . I n rlE'rllE'IlIS Curl intdicloircs
' s Ill' currusiun 1)f.ut , suifuf, ",,-a rf,souchc.
~~ ,, Ic,, Inuhlemr
, . l'NE : ret;lf: fE)n-
I'uric;inE : clc! la } )annl! ( I )( :rtf! dE! rutur clc c I ucuel P anne molcur 1 .
cou(lucied . It tvas conc.luded that this accide!nl 1val, inilialE:cl S10I1 t}lilll 15 1'E'.CD1111111'IldCd . (Ir1rnE!nlale esi de rnanil)uler les piec(!s le moins llussiblt! E!t Eie
Lil nuil cl les cond~I11~o n s In( ;tf ur ul() ~ lEI t Ics f I ui rf, ;, n,ilE,ut ~ tEl I ( . E ,. ct ,, ,
btr an iul'IiRhi I'ailure ol' the freewheeling unit ass( :uthlt' . SpE :- :1s iin c~crntl)Ic : itn iil)1)lied tur(t(IC t'alur, uf lltl) fl-II) .~ Iltinl .., fairl! t() El t t'' Ilfart t 1 )c ) ul' l)ro(c bJ f,r 1( .s surfaccs dr. la I :assurE~ .
,.. Illllrlll'11~ Elf' 1'ilcC~1(I f', Ilt f,\
' 1 )h( tICr8lfall ( t lE! lF'. ' ' ' '' ,
cifi( :all~', iln out uf round canfiition r)f the outer racf~, couplecl various lul)ricrtnt, u111 1)ruducu thcsr icnsion varialiuns : t I I )~Ilulf. d E ll (lf .b I~R tlll!lll('llrE ., I IIEI ;. 1 r_dE
(1 ,> I )Ullr 5'aSSllff > >,
.l (I lle I E',Illf)aflcl
"  ,,
t, (. (.St LE)I'-

lti''It}l fl lfll'~,'CI' thflll i11101'Viri)le ilnllUlilr SI)aClllk; hE',ttveell thP, Illrler

(II1fIClIltC .ti ~I i11181VSel' la SItUi)t1u11 lft a 1' f811'f! facf', rect consiste ~i f!IrE! 1)resenl ilu moment de 1'opcratiou . Chayur,
lUU Jl-Ih 'I'uryue '1'reatmenf of 1)i~!ce doit etre emhaIIhE! inciil'iElucllemeni . l,'evaluation com-
and uuter rac(~5 . det;raded thE! ahilit~ uf 1he sprat; clutch to carrti' ('1'E!nsion Inafl-Ihs) ~-lalin!; 'I'hreads CH118 - Traverse endomma~ee 1)lete d'une rupture ci 1(!s recllrnrnElnlialiuns yui en decoulent
Ihe torque loads in an evenly dislrihuted mauner .
530(l (Ir1' an(1 clean ne 1)euvent E)Ire fitites yuc lurs(fuE : tuulE!s IEa preuves sotlt
`I'he pilot tt'oulcl have rf~t :eived cullf1i( :lint ; infurn)aliun f lail
fi6U0 St~E 30 f!n ;ine uil Ln inci(Icnl rcf :f :nl sur un hclicupt~re Hucv ralll)I!IIE: rcuniEa .
rolor Iosslent;iuE! failure) as lhe sl)rat; Iaulr.h allE :rnalelv slifll)c(I
138U() extreme t)r)ssure lubricant r,ummenl il uc fallt l )ilti ( :Inballer des l )icces hrisceti Elcstin(~E!s
and en ~a ~ed, Civen lhe ni~hltinlE!
h aNll metenrulur~i(;el cnn(li-
?3UI1f) special thread trealluont ~E 1'c~l)ccli(iun . Au mumcnl uu I'hclicol)tf!re atterrissilil un
tions exisiinh al ill(~ lime uf ihi~ aca :iclrnl it is exl)cctcd Ihilt Torsion et KraissaRe
cla(_lUE'.rllf .'lll 5'et111 filll Cf11CllEir'1 .', I11'Ull E.'?l )hE 1 llE! I'(1 )Idf'.Il)f!Ilt lilf
ihe pilul would have facecl a (iiflir.ull Itl,~k in anEll~'rint; ilncl (nul( : : in each casc thl : Il)r(_luu 11'as loo Ihsl f 1 }
CE) 1 lrll ~~ L1'llll ti1P. E:rllf'.I'~;1!Il1 :V. . (~Ulllhlelr fiE'. f01S VuUti E'Sl-li 8rrlvE! de faIPE'. tlll 1n011tahe et

(I'ajuulf:r un 1)eu de hraisse ou d'huile ~r tut buulon simplenlf~nl

~iiii~iiii ~iii i .ii~ii

CII118 - Cracked Cross Tube t)uur (lu(! le~ I)if!( :E!s sE! Inf!Itent plus filcilernErnt ell l)lace . D'hahi-
A rE!cent inc :ililrnt invulvin ;; ii .tiin~lc Ht1E~ti' hclicoptcr has tuElc, I'etal)E : ~ui1'ilntc ( :un~islE! il sE :rrE!r IE : huulun au ( :uul)lc
heE:n a rf!nlirul(!r nf hu11' nuf tu pack hrukrn parts fnr shil)nleul . vuulu . ;1 muins (luc f:cllc 1)rE)cc(Illre n(~ tiuil tiI)E':( :ialem(n)I
`I'hE! }IE!IICU )IE!I' IIl I I l1LSlI()n S1'a,S lall(illl~'
~ 14'hell a tilril Il) )111E;
, IlOISe mcutioltn(~e clans 1'I'I'I~( ;, ccl~l pcul E:n Iilit i)mener la ru})lurc
1
eva~ hE:ard . '1'he sllllrfa : llf IhE! nuise tvas quickl~' determinl!cl 1)rc~maturcE : Elu huulun, f!nlrainarll la def~lillance clu curnl)usant
tc) flE! thE! resull uf a hrokc!n cross 1uhe . Suhsec I ucnt investigit- cl (les resullafs Elesatilrcux I)()ur I'ilcronr.l' et I'e(_luilrlge,
tiun has shotvn Ihal the cross tube faile(f due lo fatit;ue . `I'hE!
Idealernerll, un(! lui~(,I : filelee doil elre serree juste sous la
fatigue crar.k initialed ai the middle riveis of the afiachmenl
limitE : du I)oint dc (lcfnrmi)liun 1)crntanE:nte, c( : yui fournit unf!
point . E''iitit;ue cracks irlitiatinl; al lhe end rivcis arE! comntun
and an ND~' check had heen eslahlishe(L ['nfurlunalelt' t}n! Illilr~,C l)flllf feS varri)lruIlS C1C C}lel' ;;(! t.'t E!rrltlF!I ;he ytl'll 6f' dP.S-
serre, L(!s couples sout calculcs f )uur (lE!s r :cnlllitinns Irn)vennes,
.
ND`I' technique coulcl not t)ick ul) crlcks in thE! ntidclll! sectiull .
I)IE'CE'.ti SE .'cheS (`t I1011 ~IilylleQS, et lf'lll' 1'il1C111' II(!Ell l'ill'IEI' f)Il fUIIC-
A new tec ;hniquc is nuw' itl lhe 1)rur :t'ss ul' heint; (IE!relul)E!ti .
`fho purpose uf lhis stor~~ is lu shulv 1ru11' valuable eviElE!nce Ilull de 1'CtBt df', 1N sllrfaCC . I'U~'Otiltf' lllr fll(!lil~;E!, dCl)()lti, t,E.'S
lllhl'Iflalllti E!t (e t)18yU8~e })E,'uVCIIt BUStiI JI)II(`I' . 1~(!ti IlllIlE's Bi iE'S
and clues can he lost due (o irnl)ruper llilckillh . F'iEaurE!s frurn
~raissE!ti NI)aisses ainsi yue les Iuhrilianl5 sl)c( :iaux 1)nur le file-
fhe base clearly indicate IIla1 the r.ross iuhe 1ti'as complclE!l~'
broken in half. A suh .tieEll)eni photo shuw's the itti'o fracture faces tili(.~,e I)Cll1'Clll f alfE' E1111111r1IE'I' fil 1'81Bllr dU CO111)1(! I'eyE11S de ~t) r%i~ .

Les ItthrHiants sunt ~uu1 enl une cause de defaillauce d'un(! t'is
bein~'h hEari tll~~r.thcr
n su thilt a I)icture of hotv theh. i'it tu~,ethf!r ,
I)arce yu'ils re(luisr.nt la friclion EI'unE: piece de fixation f!l ytre
( :uulfi hr ti~ken .'I'he meihucl of shipmeni used 1t'as to pack lhe
lE : CUll~lf' e\f'rCl' 1)Ctlt 1)1'll(Illll'E! IIIIE' I(II'SIUn heallCOllt) t)ll1S
11l'c) h811'CS uf t11C crf)SS tUhe t()~ ;et11P.C IIl a h()S, f'I'iiCttlrf', 1'ilCf :
The tracing of the outer race . crande quE : f ;lal(~ yui (at rrl :umman(lE'!( : .
Defective IOWL) light bulb with new (OWL) light bulb .

Fligh( Commen( No 4 1~86

Propns de V~I No 4 1~=1nN

fnvestil;atiny "QETE"
Be careful when torquing holts . Unless the CFTO specifi-
cally states that the bolt should be lubricated then the speci-
fied torque is for a clean and dry thread . lf it is ahsolutely neces-
sary to apply lubrication io a normally unlubricated bolt CFTO
C-83-O10-tlO11h4D-000 outlines the percentage decrease required
fnr the applir.d torque.
CT114069 Electrical Fire
While on a routine navigation trip both pilois reporled a
strung acrid smell in the cuckpit . The aircrafi was reiurned
tu base fur an uneventful recuvery . Ii was suspecled that there
had been a rninur eleclrical fire within the nrain fuse panel .
The assernbly was shipped lo QETE for furlher analysis .
Examination of' the lighting panel assembly rovealed that
no actual fire had started, but the strong acrid smell reported
b ~ the l~ilots ttir as caused b~~ a defectit e lr o htbulb tvithin the fuse,,
I)anel li ghtin 1;~ assembl y ~ .'1'he lam p hulh had e sr»alI h01(' h trrnt
in the trans 1)arent g lass g lohe and solder from the circuit hoard
had been drawn inside .
The overheaiing uf one uf lhe six lightbulbs tn~as the result
of a defective filarnent suppurl, allowing the filanlent to cnn-
tacl lhe klass . VI'hen uperating ihe ten)perature of the filament
is in excttss uf 495° C, llle melting point of the glass . '1'he heat
Keneraled by lhe filament resting on the glass glohe was trans-
mitted to the copper electrical cunducting rihbnn of the (:ir-
cuit board, This heal caused l]le solder to liquify and flrnv .
When the glass rnelled Ihe solder was sucked insidc the globe .
This was considererl an isulated incidr,nt as this type of defect
had not been previously encouniered .
None of the above mentioned investigationa tivere accorn-
plished quickly . Each invesiiKation reyuired many hours uf
research and painstaking laburator~, titiurk,
, . QETE exisls lu curr
duct investigations beyond the level expected of a unit uc base,
,, , .antl access tu
'The collective depth and brt,adth uf knowledi,e
specialized equihment make QETE an in~~aluable asset in Ihe
field of acc ;idenilincident invesligatinn .
En q uete sur le CETQ
t~ titre d'exemple, voici les variations de tension correspon-
dant a un couple de 100 livres-pieds, lorsqu'on utilise differents
lubrifiants :
Serra K e 100 lb-P i "1'raitemeni
(Tension par 16) F'iletage
5300 sec et propre
6 600 huile moteur SAE 30
13 800 lubrifiant pour pression
extreme
23 00(I traitement special
(nota : rlans chaque cas le serrage f;taii de 100 IbJ .
F'aites atienliun lorsyue vous serrez des pieces de houlan-
nerie . A muins d'indication de I'ITFC precisant que la piect,
d(lit etre luhrifiee, le couple specifie s'applique a un filetage
propre r,t sec . 5'il esl absolumeni necessaire de lubrifier une
picce de hrrulnnnerie ytu norrnalement ne l'est pas, l'ITFC
(:-83-010-OO11M11-000 precise de curnbien le serrage doit etre
diminue .
CT114069 - Incendie electrique
L'apparr.il effectuait un voyage de navigation de routine
lors q ue les deux 1~ilotes ont si S nale une adeur furle ei acre
dans le P oste de I )ilota t; n . L'avion est retourne a sa base sans
prubleme . D'apres les apparences, il s'agissaii d'un incendie
electri yue mineur q ui aurait I )ris naissance dans le tahleall !lrin-
ci 1 lal des dis'oncteurs
1 . L'ensemhle a ete enti~ove
, au CE'1' (.~- I ~nllr
analvses .
L'examen du tahleau d'eclaira~e b a montre c i u'aur.un incen-
1 i I 1, l ~ n(If,
dic ne s'ctait rleclar'.e~"1 c(,.1 endroi t, r)as(tf -, t lr, fu- Ii r, f .l
acre sir~nalec }~ar les Ililotes venait d'unc am Ixlule faisant t lariif~
du tableau des cfisjoncteurs, ll ,y avait un pr"tit trou dans lr, glohe
de verre trans 1larent, P ar le q uel la soudure c]u circuit avait
penetre a I'interieur .
La surchauffe c]e 11rne dr.s six arnpoules etait due a un defaul
a la base qui permettait au filament de tnu(:her le verre . Suus
tension, le filament a une iemperature supcrieure ~~ 495° (-:, tenr
perature de fusion du verre. I,a chaleur praduite par le I'ila-
ment reposant sur le globe de verre s'est iransmise au ruban
cunducteur d'electricite en cuivre du circuit et a fait fondrr,
la souclw~e . l.orsque le verre a fondu la soudure a f3te aspiree
dans le globe. Il s'agissail la d'un incident isole, le premier du
hf~n re .
Aucune des enyuetes mentionnees ci-dessus n'a ete effec-
tuf~e rapidemenl, Chacunf~ d'entre elles a necessite de nom-
breuses heures de recherche ei un travail de labor~ztoire fasti-
dieux . Le CETQ eriste pour mener des enqueies plus poussees
que celles qui soni faiies a I'unite ou sur une base . ha sorume
des cunnaissances du CETQ ainsi que la facilite d'acces au
matr~riel spficialise necttssaire font de cei orkanismo un atoul
inetil irnable dans le dornaine des enyueles sur les accidenis et
1(~ti lnrl(1(:~nls .
Fl~~ht C~mment No 4 1986
DEVIATION FROM
THE NORM = OUCH!
Maj D,A . Winmill
Air Command Headquarters SOFS-3
So ~~ou're going fo (iu somethinK a little differenl today! Better
R ive it a little extra thou K ht .
'1'here are man,y cases of "(ieviation from the norm" on F'li g ht
Safety files ; some resullecl in caiastrophe, some fit the minur
damage (:ate 8 orv,
. and surne 1)rovided amusin g stories .
Shortly after a helicopter pilul took off on a routine night mis-
sion in Euro I~e, his windshield be gan to fog u P . The defo g didn't
seem to be wurking . It would have been simple to land immedi-
ately and solve the pruhlem un the ground (a nice safe place) .
However, this innovative pilot deE:iried lo undo hIS, St. ,.atf)(.lt,
. ,
lean fortivard and wipr, the windshielrl . 'I'he nexl rnurning the
hf~licopter was discovered sitting in a tree .'1'he pilul har] exilled
through lhe offending windshield . l lnfortunatelv he was killed .
ln annthr,r incidenl, a ground Furward .Air Controller (FAC)
and his vehicln tn~r.re almosl strafed . Afier a cornmunications
breakdotvn, an airhnrne F'AC, ~~ho did nol have the correct
FACTS, tuuk over an attack at the midway point, rathnr than
"knuck il uff" . Anuther I)ilol tvho tia~as airborne in ihe vicinity~,
callec] off Ihe allack tvhen he sat~r bullets hitting the ground
tvithin f(,et (~f the nruund ~AC's vehicle,
A technician was performing a check un the nase ~ear nf an
aircraft. It was "squadron policv" fn cirr,umvent CF"I'Os vvhen
doing this particular job hecausc unit personuc] f~ell ihat thcy
had develo 1~ed a sim 1~le, more effir.ient 1 lrocedure . In th( ; I last
ever~~lhing had gune smuuthly, hui this time the technician, wh()
. . fur ' lhc . sf,cund time, forgal on(, Stf,p,
ttias perftrrmln~, l]Ir, l~lsk
A collapsed nusewheel was lhE,. rf,sult .,, . en qrlrtsll0rl, parcf~ que le personnel de 1'unite pensait avoir
All of the aforementionerl sr.enarias ha~e une thint; in
cummon ; a rather routinn operation was inlerrutlted b~~ ~urne
varitlble lhat required a devialiun from the n(lrnl . 'I'he resull
in une case tvrts disastrous, in the sr"cund dotvn-right scary anrl,
in lhe third, expensive .
Hotiv can we prevent ihese types of nccurrences'? 1 don'1 tlro-
pose lhat a mission or iask he scrubhed as soon as a situation
arises Ih~lt reytures a t)crson tu aller his original plan, hut
sur t,~in~~h hult]lv nnw ;trc] cuul(I I )rove disastruus, Some caution
is in ordcr . I br.lievr~ the folluwint; lhref~ steps tvill help vuu fo
WBlgh the ~OeIS Vf'.I'sUti lfl(' rltik,ti ~ln(l rllakE' iln ir(1pfUl)rl~rte
decision :
1 . Rr~crti;nize - I .earn lu RF;COGNI7E ihat sumetlung is
happening which is ~oing to cause you iu
clf~~~iiri(~ .
Z, Time - You must take the '1'It~1E tc) considr,r ihr,
repercussians thai tvill result if t~ou deviaie .
3 . lir,tvclre - Caulion is in ur(]er, If time is not at~ailahle to
c~nsider all uf tho ramificalions of a devia-
tinn, then mavbe lhe besl move is lo R"IB or
cease thetesk. lf you feel comforlahle evith lhts
(leviation carrv on . hut remember that vou
tn~ill t~robablv -have to concentrate a liltle
harrler rnl thr, lask which, in lhft event of an
Propps de Vol Nn 4 1986
DEVIATION
DES NORMES
Major D .A . Winmill
OEM SV-3
Elal-major du Commandement aerien
Ainsi donc vnus vous proposez de faire aujourd'hui quelque
chose d'tul peu diff~rent . Avant loul, prenez le iemps de bien
y penser .
Les dossiers relatifs a la securil~ des vuls contiennent de
numhrr.ux cas ou il .y a UEVIATION p ar ra pP ort aux normes .
Certains se soni lermines par des cataslruphes, d'autres n'ont
eu que des deg~ts lfsgers pour resultal, el yuelyues-uns ont
fourni des histoires amusantes .
En Europe, le pilote d'un helicoptere avait decolle depuis peu
I lour effectuer de nuit une mission de routine lorsq uc son l~are-
brise a commence a s'embuer . he ventilateur de dcsemhuage
ne semblait pas fonctionner . Il lui aurait ete simple d'atterrir
irnmedialernent et dt~ resoudre le probleme au sol - l'endroit
ideal pour faire ce genre de chose en toute sf;curite . Toutefois,
ce piloie innoveieur a decide de detacher sa ceinture de
securite, c]e se pencher vers 1'avant et d'essuyer le pare-brise .
Le lendemain matin,l'hcilicoptere etait relrouve dans un arbre .
I,e pilote avait quitte 1'apparcil en passant par le llare-hrise .
Malheureusement il etait mort .
Au cours d'un autre incident, un contr8leur a(irien avancc
(CAA) a failli se faire mitrailler au sol . Un autre CAA se trouvait
en vol, yui n'Etaii pas au cuurant de la situation et n'avait pas
re4u d'expusti . Ce dernier a I)ris (a releve d'une mission
d'attayue, en plein cours d'opf~ration plutot yue de l'annuler .
L'n autre pilote qui evoluait dans les parages a fait interrnmpre
l'attaque lorsqu'il a vu des ballos frapper lc so] a qur,lques pieds
de la voiture du premier CAA .
l'n technicien effectuait une verification sur Ie train avant
d'un a II) )areil . C'etait devenu la " P oliii q ue de l'escadron" de
ne pas lenir comp(e des I'I'FC lorsqu'on procedaii au travail
trouve une t lrocedure sim p le et p l us~ e ffi cac
~" ; e, Jusqu "a present
tout s'(itait toujours bicn passt~, mais, r.e jnur-la, le technic:ien
yui f;ffectuait ce iravail pour la seconde fclis, a uublic une r]es
ciapes it suivre . I,e rfisultat est que le train avant s'est affaissc .
Tuus les scf~narios precf~dents ont un point commun : une
aclivilc~ en Kencral ruuliniere est interrompue par une varia-
hle qu(-slr:onyue necessilanl de s'ecarier des nurmes . Dans le
premier r :as le rEtsull~tl a ete dt~saslreux, dens le deuxieme il
a f1anqu(: la lrouille el dans le lroisierne, il a couie fart cher,
Comment empi~cher qur, ce gr.nre dn faits impr(ivus se
produise? Je ne propose pas du tout d'annulr,r une mission ou
Une iiicflf' (1Cti yUB Sllr~;lt llnf' Slit1at1011 11eCCSSltilllt (f'Cf~IeClJf'r
un changement de plan ; mais funcer en avant sans se preoc-
cupftr des cunsequences peui s'~)vf;rer desastreux . Il faut donc
llrenclre quelques precautiuns, Je cruis que les trois points
suivants vous permftllrunl cle peser les risclues en regard du
, " , , . , , , , ,. , .
hul re( .hclchr E,t yu'ils vuus aldrrunl ~r prf,ndrf, la declsron qui
s'inlpose :
1 . Rcr.unnailrc la silualiun - Appretrez ~I RECONNAITRE
c :n clui se hasse yui va vous
uhligfrr a chrlnt;er ti~us plans .
Z . 1'renc]re le temps voulu - vausrlevez pren(1re l,i?'1'F;I~fPS
qu'il fatrt puur penser aux re.per-
cussions yu'entrainera vutre
deviation I ~ar ra I! ~ lnrt aua
1101'il1r:S .
3 . Faire attention - c'est le moment de fairr, attention . Si
vous n'avez pas suff~isalmnent dn temtls
pour envisai ;er toutes les ramifications
d'une c]eviation, I~eut-etre vaut-il mieux
DEVIATION FROM THE NORM = OUCH! DEVIATION DES NORMES
f!mcr~cnc~', nla~ l~~ .ault in a +le ;;raflatiun irl Ihe ~+lr+r~ interrulnpre la la+ ;he uu "reluurllf r
1)crlormanr.f! nf ~~our elllc!rhc:ncti' llrucedurfs, ir la has(!" . Si vaus vous seniez plus ~~i
1\utv let's a ll1 llv. the ahote ste 1l .~ lu uur thrf~f! scenarios . In I'aise en vuus ecartani des normes, alors
ihe first nr.currence, uur pilul tvuulcl havf~ had no difficult~~ failes-le, rnais rapllr!lez-vuus yue vous
recogniiiog lhe problt!rn . He erred tvhen he did not take the det'rez prubablerllent t'ous cuncentrer un
till)e to f ;unsider the rarnifications uC undoin~ his seatbelt . "1'his peu 1)lus sur la i~rche en cours, ei yue
errur cust him dearlc . cellf!-ci, en cas d'urt~ence,
n 1leut avoir 1)our
resullal une de~radation des pfn'fur-
The range incident shuuld ne~'er hat'e occurred . ~urinn lit'f! mances de t'os I)rocedures d'ur~~encr n . precaulion ei les autorotations . Le lerrain a~'ant ete reconnu
firing, ant' faciors lh~ll alter lhe plan should result in a cease A (!) )li( i uons lnaintenant les demarches I)recedentes il nos h'ui .~
fire unlil thE~ norm has been restored . "I'he airhorne Fr1C and scenarios . Dans le prenuer r,as, le I )iloir, n'aurait cu auc:une
lo sume exteni ihe fi ;;hier piloi failed iu reconnirc thal a (lifliculle a recunnaitre le probleme . II a commis une erreur
problem existed (the oriKinal ground Fl1C had given thc at'ron6 lorsyu'il u'a l)as pris le tetnps de penser aux consf~yuenres
grid referencel . The piloi who did stop ihc attar.k had sflme E!I111'81nE'CS i laT lf' deiirChf',mf .'Ilt df'. SiI Cf .'I I lt UI 'f? (1 F? SCC Ullt
prettv ullviuus indications that someihing was amiss . errf~ur lui a cotite cher .
Furtunalel~,; h (!-~lE :~
iE.d yuicklti' as did thf. ft~,hter pilot ou( .f : hf . L'inc,ldc .nl du chamll dE . tn n'aurail jaruais du- sc,
., llrucluirc .
was luld lo ce~rsf! fire . LorSyu'l) S'8h11 de tir reel, ioui faCtellr ylll illtCTe lU 1)lirn lllltl8l
devrait entrainer un arrei de feu immcdiat jusyu'rru ri)tour ~l
ln the collapsed landin~ gear incideut, ihr, "dr,vi~ltion frnm I
la nUrnlBlf'. . l .e (.~'~I~ en V(11 et, 't1S(
! ll'8 rlll CCrtilrn I )Dlni, le 1 )Ilf)te
l ;hatitif!
ihe nornl" occurred t~'hen some persons made the decision to cle Uflt cUril r 1115 lI r le f'cllllE ! E! r1
condone the use of a local maintenance prucedure ralher than 1'exislenf :f! fiu I +r(+hli!nlf! - il s ~+tf)ir lItle le CA ~~ ~ r l 1 sul < +t'<trl'
dunnf'! des rcfE"!rf~ncE!s ~~rille i I ui ('!tai(!nl f~lus,~f!s . Le 1)ilule + 1 ui
do the job h,y~ the book . If the responsihlc persons had takf~n r
the time to consider the ramificalions of circumventin~ CF'1'(~s a ulis fin a I'atla(luf! av~lit fle 1)unne .~ raisunti rle pellsf!r fluf! cluf!I-
thev tvould hat'e sublnitted a iICR and tvaited for formal (i Ilf', ChII,tiU n'flllalt 1 )8ti . II E'.tit IINUfE!(IX l I U'll ~Ili a~'I
h ftl I Illlf'Illf!rlt '
alapi'01'(11 . inut conm)c Ir.1)ilntf! (lf~ r :hassf!, unt~ fuiti yu'un lui a flil de cesser
le feu .
Even if ti~ou dc!velop a superb s,y'stenl fur dealint; with Dans I'incident de I'affaissemE~nt du tr~lin (1'atterrissa~e, il
"deviation from the norm" situaiions . vou ma~' ~lt sonu! tinu! ~' a f~u deviation des normes lorsque yuelqu(~s-uns ont (iecidc
. . ,, I'uiilisation cl'unE; procedure de nlaintenonce localu .
d l,~(.usE,r
bf', Ce y lllTE,'d, f01' i)r101'1t1' I'eaSU115, 10 bV'
.1 )(1SS .ti'Ut1I' St'S1e111 . If 1'flll
do, "Gooci Luck" ~nd if vou encounter an "()uch" mav i1 br, I)UUr f!\1'ctlteT Un lrHCalI, au hell d'f!~1~;eT yU'Un tir11Ce Ie manUel .
~I le9 p('I'SUllI11!5 r'E!tip()Iltiahle5 aG81f'lli I)TlS IE` tE`.nlp5 d'E.'nVISa~;E'.r'
n11n01' rrl IlBtIICE'. .
lUUtl'ti IF'S rar111f IC~IlIf111S yll'6111r~Iln~ilE,rll Ia IIOn-~l(111f'rer1CE.' al1X
I'I'1'(., f .'IIt'S alll'alf'llt I'F?IIIt ;U llrl rappUl'L d'E'LII nUll SiItISfa158n1,
rt attf!ndu de recl!t'uir
uue auturisaliun
~1i~me si tuus arriter, tt elaburer un lnagnifiyue sysleme puur
, sltuatians
traiter Ic5 ' avec "dcviafion deti nurmcs", il tic pf!ut
' s df,> n(,> Ilas tiuivrc vulre sytilcmc .
yu'un jour vous sollcr, ol)Ilt;(,
, .,, .,,~,,  ,,.hanc
. ,,  ,
51 cf,la arrnf, . Bonnf, c .c, el si vous det'er vous en ruordre
les dnigt5, f!spi!runs yu'il ne s'akira de riE!n de lrop ~,rat'e,
ACGIDENT RESUMES
'' C . ('e
, 1 lE .'
nE! rf .C
' .U111
' 1'~lIS,
~ 'S'crrlt paS
CH139 - 15 May 86 - CFB Portagc la Prairie
"1'he aircrafl was un a P(lsl-tiulo sfudent revieta~ tri I ), tu
Il1CllldC (:IrCIIItS,l , t~s
)1'P,1;811tlUrlar~' 18ndlll ~5 and
arltllrlltatlUnS .
,
t~ftLr IlR1'lll BSSUSS('d t11C BIItUrOtatlOn area
nood" ihe studc,nt was directf,d to se.i u 11 for and carr ~ out
' ' )n fr oln r.) ( )( ) l'f ,.e l AG L . ~,t
't s 1 r~u ch ht .a h f,,.~ld ,au 10 rt ) tatu
w'as nurmal unlil al lh_F' (.' ( nn ! lleliun of lhE~. flarf.,
~r II
1 llied an a~~hb~r(!ssive f :ullecliv l~ l :h l!ck w~hic:h l . a llsed Ihe
ufficiclle .
helic :f) 1 )ter tu clin+l) a 111 )ruxinlall!I l,~ f(.(.I .'I'he instructf)r tEn)k
f :clntrol tlnd with thc! rntur ItF'~1 dEtf :rf!asln t,, I~l
,  , ,
to level and cushinn ihE! lrlndln !; . I he helicu 1 )ter tou(,hcd
tti~ith somc forward s !)eed, I )itched furtvarfi ontu the toes of the
skis, skipped aboui three feet and ~~atved 2U" rikht before com-
inK lo rest . 19ultiple spikEt knocks tvere heard durink touch
duw'n, "fhf~ aircrafl susiained C cale¬ ~orv , . dama~e .
'1'he accident demunslrales Ihe rc!yuireme.nl fur inslruclors
1u he f:onslrlntlv
. nn ~~urlrd
r for, and 1 lre l ~ared to reacl io a ( :ritical
situfltion .
SG112-22E - SCHWEIZER - 24 May 86, CFB Moose Jaw
"I'he t;lidftr w-as being f1own at CFB Mouse l,lw hy pilots of
IhE! Caclel lnstruclur List, in order to provide fliKht familiari-
ralif+n lf~ Air Cadels frum lhe 1loose ~aw and Ke~ina Ke~ion .
'I'h(! 1lilf~l lrnd cadel I )~ls .~en~~f!r
h tverf! un thf!ir firsl Ili~~ht
n uf lhe
da~ at~hen the ac(:ident uc :currf!cl. "I'he Klider 11etv a normal
winc :h launch alui clurint; has(! leh lu final appruach was
observecl to he much lowr.r than norlnal, wilh lhe lell wing luw .
'I'he glider slrttck the grounrl left tvin~ low and nclse low, then
carltvheeled . "fhe Klider received substanlial damaKe, result-
int; in an "A" calegor~' accident . q'he pilot received minor
injurif!s .
Intesti~atinn revealcd th~+t ~ffud ~TR fl~'int; cun(liliuns
esistefi, tvilh li~ht and tariahlE~ w'indti tvrll w'itllin Ihc linliis
of the ~lider . The technical int esti~ation failed to id(!ntif~~ an,y
structural or control failure th'ith th(~ glider, and thu pilot
repurted no phti'sical problems, The aircraft attitude at impact
indicates Ihal luss uf cunlrol had occurred just prior to E:on-
iacl tvilh the ~rnund . 'I'he rnusl prubable cause factclrs are pilul
jud~eluent and techniyuc in Ihrlf Ihe i;lider etas l~usitione(1 lou
low' on hcjse and final lf~.gs, resultin~ in an attenlpt to .5tretch
the hlide resultin~ in a stall, follott'ud h`' hround impact,
Fl~yhl Ccmment Nu 4 t9A6 P~opos de Vol No 4 198fi
AESUMES D'ACCIDENTS
CH 139 - 15 mai 1986 - BFC Portagc la Prairie
L'eleve pilute, recernmeni lache en so1o, effectuait at'ec son
inslrucll!ur un vol puur revuir les circuits, les atterrissaKes de
,
flon puur I'exercice, l'instrucif .ur a. dii d: I ',f,letE, de se 1)lacer
puur executer une aulurutatiun druit devanf lui, en partant de
5UU pieds-sol, Toul s'esl bien passe jusyu'a l'arrondi, moment
uu 1'eleve a trup tire, d'une rnaniere brusyue, sur la commande
du cullectif ei 1'helicoptere a remonte d'une yuinzaine de pieds .
L'instructeur a repris les cumrnandes ; il a essa~'e de ramener
1 ., ,  . , pe.ndani
h( .I1(,opterf, a 1 horiznntalc: et d'amortir 1'atlerrissa~e
que le re~ime roior diminuaii rapidf;nlenl . I .'ht~licopiere a
atterri avcf; de la vitessr, sol vers I'at'ant ; il "a salue" du nez
sur le hout des patins, parr,ouru trois picds en olissant et fait
unf . E,lnhal'dCf' dE, ~() il (ITUIif, aVallt d(' S'1I11n1Uh111SET . t f,nd8nt
le toucher, plusieurs co~nemr,nts de transmission se sont fait
, .a subi des deg5ts de categurie C .
entendre . 1 .'aeroncf
L'accident montre clairement y ue les instructeurs doivent
eire cunslarnmenl sur leur garde et etre prets a toute
E~t'entualitf"~ .
SGU 2-22E - SCHWEIZER - 24 mai 86, BFC Moose Jaw
Le I)laneur avtul eli! P ilulf3 a la BFC ~toose I atv P ar des Ililotes
l;DlldrtlprlS ilS l,l~~l1r811t sur la lislf! des t :adels-inslructeurs, afin de farniliariser
au vol lus cadeis de I'air des re~~iuns fle Munse atv el de Ke K ina.
f.r t , lhin g
" , ,
Le pilnie ci le cadr.t passagcr en etaient a leur premier vol de
, , lh,P ._lu_I_nl
ti f f'
,,
la journee ~lu momeni de I'accident . Aprr,s un lancell)ent au
kreuil normal, on a obsert'e yue If! pl+lneur etaii hcaucoup plus
bas qu'a I'ordinaire de I'etape de base a 1'approche finalr, r,t
, . )ldl~'
I
' , attem ltc(I
i yue son aile ;auche etait basse . Le planeur a heurte le sol aile
datvn gauche hasse et nei en pique, puis a effeclue une roue de
chariut. Le planeur a eff~ gr~lvemenl endummage, et I'accidenl
;1 ete r. la' ss c~ dan s la' catr,~orl
"~~ ,'r " A" . Le pilute a cie le~element
" ~,' .
blesse .
L'enyuete a revele qu'il ~' avaii de bonnes conditions de vol
a vue, ef que les vents lel;ers et variables s'inscrivaient hien
a I'interieur des limites du planeur, L'enquete techniyue n'a
pu identifier une defaillance de structure ou des gouvernes sur
lc planeur, et le pilute a signale qu'il n'avaii aucun prublerne
de sanle . L'assiette du planeur a 1'impact inrliyueyu'uneperte
de maitrise s'etait produite ilnmediatemenl avant la prise dc
terrain . Les iacteurs contributif's les 1)lus prohahles sont le juge-
Inent E!i Ia if!cJlnlyuf' dtl i)IlOte, pUISyUe le i)lanf?Ur SC trOlll'ali
trup bas a 1'Eaiape de base ei ii l'etape finale ; il s'en est suivi
une lentalive de prolonger le plane, cf~ qtti a cause un
dc( :rn(:hage, suivi d'un impact avec le sul,

ACCIDENT
CC138 - 14 June 8ti, 40 NM West of Calgary
The aircrafi, w'ilh a cretv of three 1)lus five civilian spotters,
was engaKed in an Air Search Mission in the Kananaskis area
bti'est uf Calgary . The weather svas guud VFR and the terrain
cunsisted uf hills and vallevs. iviih I )r,aks u I~ tu 7000 feet ASL .
'1'he search prufile avas a 500 feet ACL contnur search, Tw'u
hnurs and ZO rninutes after take-of~f, the aircraft imhacled al
5900 feel ASL on the w~est slope of 6?00 fuot feature . The air-
crafi titi'as tulall~' destro~~ed and all occupants susiainecl fclial
injuries . tnveslihaliun determined ihai the aircraft was in a vert'
steep left I_)ank near stalled condition when its lefl wini; lip
struck a rock oulcro i ) p in f~~ . The outer P ortion uf the Ic~ft eti'in~
n L'r.nyuele a pr~rmis de determiner que I'aviun se lrauvait
separated fulluwed by the entire left wing shearing nff tu the
rear . `l'his induced a turnin C~b rnomf~nt and caused the ri C`71)t win~h
to separate in a forward motiun . The nose of the aircraft struck
the ground and caused the tail section to break and separate
from the fusela~e . 'I'he fusela g e r :au 6~ht fire, continued to turn
throul;h 180 deKrees and r,ame tu rest 750 feet down the slope .
Duplicatiun of the last mirwtes uf lhe flighl, as observed b,y
bruund witnesses, revealed that the nutcropping was extremel~'
diffir.ult lo see either from above or looking laterally inlo lhe
valle~~ . ff was nnly at lhe last possible moment that thc sire of
the ohstruction anrl ils inherf~nf danger to the aircraft hecamr,
apparent .
RESUMES
CC138 14 juin 86 40 milles marins a I'ouest de Calgary
L'avion, avec trois memhres d'eyuipage et cinq observatetn's
civils a son bord, effectuait unr, mission de recherche af;rienne
dans la reKion de Kananaskis, a 1'ouesl de Calgary . Les condi-
tions meteorolohiques etaicnt honnes pour le vol VFR, et le
relief comprenait des collines et des ~'allees, c ;ertains sommets
atielgrla[lt ~ OOO pIBdS 8t1-dCSSUS dU u1VeaU df' la mer . Le plal)
de recherche p revovait de vnler a 50U P ieds au-dessus du sol
en suivant le relief, ~Dr.ux heures ei vin g l minutes a P res le dc-
cullage, 1'avion a percutc le flanc ouesi d'une montagne dr.
6 ?00 pieffs, a une altitude de 5 900 pieds . L'avion a ete df;truit
et tous les uccupants ont ete mortellemenl blesses,
dans une tres furie inclinaison laterale vers la gauche, a la limite
du dcr.rochage lursyue I'extremitfi dr,1'aile gauche a heurle un
rocher en affleurernent, La partie extcricurr, rir, 1'~~ile gauche
s'est rompuf,, puis tuute 1'aile gauche s'r,st arrachee vers
I'arriere . Cet af :cruchake a provoyue un moment rle virage yui
a rumpu l'aile droitc~ en la projetanl vers 1'avant, Le nez de
1'aviun a percutf; le sol avec suffisammenl de forcf~ pour rompre
la yueue el la separer du fusr.lage. l,(~ fuselcrge a pris fcu luut
en r :ontinuanl de iourner sur 180 degres et s'r~sl irnmubilise
i50 pieds plus has .
La repruduraiun des dernieres minules du vul par les
temoins au sul a revfjle yue 1'affleuremenl etait extrcmemenl
difl'icile a voir du dessus uu du c6te vers la vallee . Ce n'est yu'au
tuul dernier moment rI uc la taille de 1'ubstacle ftt 1e danger qu'il
re})rf;5eulait pour 1'avion sont ahparus .
Fllghl Comment No 4
i
RESUMES ~'ACCIDENTS
CC114 17 June 8ti Gull Lake Sask .
The mission was briefed as a VFR cross-countrv at 8500 feet
MSL w~lth 10 atrcraft hut due to a gruund abori, lead re-brieted
a seven aircral~t formation of tevu vics and ~10 in line astern .
The take-off, join-up, and climfl were all norrnal . V~'hile in
enroute formation, alrproximatelti' 85 miles from Medicine Hat,
Albf,_ta,
~r " ~ and u10 collided . Number 5 recuverf.d
7r > in ~1f,dicine
>
Hat tivith only minor damage to the underside of his aircraf~t .
Ilowever, the p10 aircraft lost its huriiunial siabilizer durin~
ihe collision and immediately went out uf cunlrol . The i)ilot,
whu was the sule uccupant, ejected successfully rr.ceiving rn)ly
minor injuries . The aircraft crashed inverted and w~as
dostroved .
lnvestigation revealed that due to a misunderstandink the
two aircrafi involved rrnrlefl up one on tup of the other while
both were manocuvr~ring to the echelon rikht position of the
d4 aircraft .
CT114 17 juin 86 Gull Lake Sask .
La nIlS51Un d'abord planifice puur un vol de randonnee en
VFR de dix appareils vulant a 8,500 pieds M51,, avait du etre
modifi~e a cause cl'une panne au demarrage . Lt~ Ir:arier avail
alors informc la nuuvelle furrnalion de sept apparcils que le
1'Ul 5't't'f('Cttler8li ('n rl['ll\ f(IrlniitIUIlS en ~~ 8\'f?C 1(' n" 1t) f!11
yueue . Le decollage, le rr.groupcmenl el la rnuniee en palier
se .SOnt effeciues sans incident . (;n formaliun en roulf~, a quel-
ytres 85 ruilles de Medicine Hai (Alherta) les appareils n"` 5 et
10 sont entr~s en collisiun, Le n" 5 s'est pose a Medicine }Iat
aver; seulement cI uelct ues e~rali
r k nures sous 1'avion . 'l'outefois ,
1'appareil n" 10 a perc~u snn .tilahiliseteur durant la collision ci
est devenu aussitot incontrcillahle . Seul a burd, le piloie a reussi
a s'ejecter et n'a suhi que de Icgcres blessures, L'appareil s'esf
ccrase a 1'envers et a ete detruit .
I,'enqucte a revele yue suite a un m~rlentcndu, les deux appa-
reils impliyues se sunl retrouves 1'un au-rlessus de I'autre, cllurs
yue les deux pilotes manoeuvraient vers I'echelon a droilr~ de
1'appareil n" 4 .
~I ~rl~
a 1
Collision between Snowbird 5 and 10
Cullision entre les appareils nos 5 et 10
1986 Propos de Vol No 4 1yd6

Capl "Jnn" Graham Capt "Cri~ck" Crockcr
CAPf "('RUC'h" CRO('hI~ :R C :4PT "JOV .' ( ;K~~HAM
On 7 February 1986, Captain Crocker and Captain Graham were returning to CFB
Bagotville from a night training mission in a CF-5 when they ezperienced a left main gear
unsafe down condition . After several attempts to rectify the problem further complications
developed, the right main gear also indicated unsafe .
Although the check list recommends ejection in such an emergency, they elected to
attempt a landing since the aircraft was configured with station 85 fuel tanks under each
wing . The aircraft was set-up for a long straight-in approach and a very smooth landing
was executed on the nose gear and the two external fuel tanks . When the aircraft came
to a stop both pilots egressed uninjured while the firefighters extinguished the flames
fed by residual fuel released from the tanks which had ruptured during the landing .
Captain Crocker and Captain Graham are commended for their superb handling of this
critical emergency . Their carefully considered decision saved a valuable fighter aircraft .
Good Show Captains Crocker and Graham!
('I'I, I .l'(' I'H:1 11( ;k1~ :11
On 22 December 1985, Cpl Pettigrew, a Traffic Technician, was assigned to baggage
loading duties for Service Flight 775 . While climbing into the rear belly of the CC137 Boeing
aircraft, he noticed some fluid on the tarmac close to the main landing gear . He imme-
diately reported this unusual situation to his supervisor who notified the aircrew and the
aircraft maintenance personnel .
Further investigation by aircraft maintenance technicians revealed that the brake line
on the Main Landing Gear was severed and brake fluid was leaking . Repairs were undertaken
and the aircraft departed safely two hours later .
The professional attitude and alertness displayed by Cpl Petligrew no doubt prevented
an aircraft occurrence which could have had disastrous consequences for the crew and
passengers of SF713 . His conscientious behavior clearly demonstrates that Flight Safety
is Everybody's Business . Good Show Cpl Pettigrew .
Flight Comment No 4
C ood Show
Cpl Luc Petli~rew
('APT "('RO('K" CROCIiER (,AI'T "JUti" CRAl1 :1M
Le 7 fevrier 1986, les capitaines Crocker et Graham retournaient a la base de Bagotville
apres une mission d'entrainement de nuit sur CF-5 lorsque I'atterrisseur gauche ne s'est
pas verrouille en position sorti . Apres que les pilotes eussent essaye a plusieurs reprises
de rectifier I'anomalie, la situation s'est davantage compliquee lorsque le train droit s'est
trouve lui aussi dans la meme situation .
Bien que la liste de verifications recommande I'ejeclion dans une telle situation
d'urgence, les deux pilotes ont prefere poser I'appareil puisque ce dernier ~tait dote de
reservoirs de carburant sous chaque aile a la station 85 . Ils ont configure I'appareil pour
une longue approche directe et execute I'atterrissage avec une douceur extreme sur le
train avant et les deux reservoirs de carburant externes . Les deux pilotes ont evacue I'avion
apres que celui-ci se soit immobilise . Pendant ce temps, les pompiers s'affairaient a eteindre
les flammes alimenlees par le carburant residuel en provenance des reservoirs qui ont
ete perfores pendant I'atterrissage .
Nous tenons a feliciter les capitaines Crocker et Graham pour leur faqon exemplaire
de sortir d'une situation si critique . La decision bien etudiee qu'ils ont prise a permis de
sauver un chasseur de grande valeur . Bravo capitaines Crocker et Graham!
,
c',aPOIit~ai . c.c~c' PH:~~~ri(~Ix~.~~'
Le 22 decembre 1985, le caporal Pettigrew, technicien des mouvements s'occupait du
chargement des bagages pour le vol de service 775 . En montant dans la partie ventrale
arriere du Boeing CC137, il remarqua la presence d'un liquide sur I'aire de trafic, pres du
frain d'atterrissage principal . II a immediaiement signale cette anomalie a son surveillant,
qui a averti I'equipage et le personnel charge de I'entretien de I'avion .
L'investigation menee par les techniciens de I'entretien a revele que la tuyauterie de
freins du train d'atterrissage principal etait rompue et que le liquide fuyait . Les reparations
ont ete faites et I'appareil est parti deux heures plus tard .
La vigilance et I'attitude professionnelle du caporal Pettigrew ont sans aucun doute
empeche un incident qui aurait pu avoir des consequences desastreuses pour I'equipage
et les passagers du SF713 . Sa conduite consciencieuse demontre clairement que la Securite
des vols est 1'affaire de chacun . Good Show caporal Pettigrew .
1986 1 1
Propos de Vol No 4 1986
 i
M
, ,,~ At

.'I' ' ''+ Y.p.

The Authentic Le vrai de vrai

~ ~'L~1

~
7(.,'~
"~,~ ~'J

4~Y1
~R~'I{A

Pilot
c
.~

Maj E.C. Fisher, DSV ~S

. .

Maj E.C. Fisher, DFS Un soir de semaine (il n'y a pas de vendredi en campagne)
juste avant le couvre-feu, on peut voir le pilote de chasse (le
vrai de vrai) se giisser furtivement dans la tente du mess tandis t
que les Aigles regagnent leur nid douillet. Le vrai de vrai doit .
Any evening (there are no Fridays in the field), last light -

I
this is when the tactical (authentic) pilots slowly step through d'abord et avant tout soigner son ima ge. Aucun d~tail n'est
the canvas flaP of the mess tent while the Ea Sles mig rate to laiss~ au hasard . Les Poches de sa combinaison de vol d~bor- L /

dent de codes et de cartes op~rationnelles; son blouson de i .

their warm bar. Ima8e is imPo rtant to the authentic pilot and
he takes care to project "the Right Stuff' . This requires his
flywg swt pockets-to be overflowmg with codes,l:SU,tmo maps
covering the operational area, a survival vest ~m8 , with issue .
items plus chocolate bars, waterproof match~, fkueld log book,
9 mm Pistol (normall Y wraPP~ in Plastic so he doesn't have
to clean it) and a 10 mch German survival k~aife pl~ced,m the
most difficult location for ready usQ. Of courae to avoid`being
seen as a lower order, the shoulder penc~l halder on the flying
1'acket must .have a KFS, (for flghter pilots read knife; fork and
spoon) preferably encrusted with ihat morning's breakfast. The
c~mbat bQots
n~~
, be s~u~$ low on
_ -,~~ _ - M- '
1
survie est remPii d'articles d'aPProvisionnement, de tablettes
de chocolat, d'allumettes hydrofuga, de carnets de campagne;
il contient m~me un pistolet 9 mm soigneusement enveloppd
dans un sac en plastique{ce'qui lui ~vite de le nettoyer) et un
couteau de survie aliemand de di~ pouces . EMdemment, afin
qu'~l n8' l+eprenae pas pour un minus, la pochette porte~crayon
de sa combinaison de vol laisse voir un CFC (les pilotes de .
chasse coimprendront: Couteau, Fourchette, Cuill~re) qui; Iaisse
devenir le menu du ddjeuner de ce matin. Le masque ~ gaz pend ' .
n~gligemment contre sa cuisse et ses bottes de combat sont
recouvertes d'unq bonae couche de poussi$re, t+i!moin de sa
.
marche forc~e .. .
i
a

;
The `crowning' glo~" is the beret, covered with g re~se, oil Mai la hce de t~sistance est sans contredii le b~ret.
and hydra~tic fluld staios and thi~ badge covet~d by a piece - dernl~r~seitmacul~ de graisse, d'huile et de liquide hY drauli '`
.
of gun tape for camouti~ge, As a l"mal tauch, the authentic pil+at et )'ins e est, comme il se doif, camdufl~ aveh du ruban ~ .
wfil have at least one ft~gernail (unbitten) fo e~sure that~ prktr canon, lre vrai de vrai doit veiller ~ ne a se con er 1'on
de 1, index d~it af~'~e t~ ''' uvou se gratter~la fs~e une
g
to his entrance, he can scratch his face ~ne or two tirn+as indl- ou deux '~ ;, . ;
cating, to his feltows, his ability to navigate th~ough tbe bush ~ fois avant de,, faire sont entt~e, , pour bien montrer 'h ses ,,~ A ~N

from the I~ to the mess tent under cond~ttons of tfltal daekttess.
, . . . .
5u11ab1Y p~rre+id, he w . a its for the P~p)e ms~de to com m
that-~tha TV picture i~ ettin S smaller, a sure sign that the
generator is about ta quit {out of-fuel) and, as the ligl~ts in the
tent go out, he sna1~ 'the red lens an his f~ashli~ht, o pens the
tent flap and yells "~~96&'?ii . . , it's dark out, how much be~r. ,
is;,
left ." The generator fit~es up ~gain and our man rapidl-but~
Y ,
his°wa Y through hls squ~dron, mates,' $rabbing some churtk~~
of;drted che~e off th~ sade table even though he knows th~
cam~rade~ qu ~l est capable de s orienter dans la b~ entro ,,~~ .,.~'
le point l.Z et la tente du mess, malgrd 1'obscurltd. ;;:r~h ;
-
Tii~ii Pr~par~, le vrai de vrsi attend 1~ moment ov 1'ima F
de la t~ld se met ~ ra peti;~ser (un a'~ne c~rtain que la S~ndra" ~~~ ' ' `
tri~e est suc le point de s'arri3ter faute de carburant) et lorsqt~o i, ~; _ .
la lum'tbre s ~teint, il allume s~ lampe de poche, nuvre le rabat ,~ ~; i . .
:de la tente et s'dCtie; "~~~$~?(+ c'est le couvrs-feu, vite, il me~~'~~~.Q ~~
faut de ia bibre" . Le~ g~n~ratries, re p rend vie ~t notre homr~' ~`~`~ , 1
,
bonscule ses campagnons d escadmn pvur aitraper un morc~u ~ ,~~ t
r
~ , ~

cook has kept some hot supper.
' 'tt~s bien-
Since normally the beer will be.rationed to two per man per
day, the, authentic pilot will have subarned his lesser authen-
tic non~drinking mates. to have their ration eveilabls for his
immediate use. This can be accomplished by intimation that
their next cheGk ride or-category uPgrading maybe at issue.
i
d frn mage ci~sd~h ~ sur' le coin de la table, bi en qu' il ;sache , ~~~~w ,.
ld it~tisinier lui a 8ardd un ban rep as: chaud. ` ~ a e
. a
~~omme normelement en cam Pa gne la br$re est ratl a~ nnde . ,
'~~x boutailles par'our
l 1~ r homme, le vrai de vrai ne se gA~e 1
pag paur r~clamer la part de ses compagnons nonbuveurs. Au ; ,
beeoin, il recourt ~ la menace en leur raPl~lant qu'il sera bientdt ,, .

i
charg~ de f~ir8 I~ur r~ol de +~isi~lfication de ~am l~ten~e . `
.
Having been warned to 6e ready for a first light misaion,
Comme le vrai de vrai salt qu'il doit ~tre pr~t pour une

1
the authentic pilot, will qulckly pull the combat cloth cover off
mission aux aurores, il 1'etta un
~ cou P d'oeil k sa mantre P~r
his watch, calculate his LBOT ' t beer oPe ninB time) and then
while sitting on a table, discot~rse in graphic deteil the abso- celculer son HODB (Heure d Ouverture de 1a Derni~re Bibre). !
lute superb lights-0ut appraach and landmg he made to a Toujours assis iti table, il ddcrit avec force et ddtails la fa~on

i
dont il a r~uss'i par miracle ~ poser son appareil sur un petit

i
confined area. The fact that it was the wrong landing area wiA terrain non balisd . ~videmment, il P rend soin d'omettre le fait
be hidden by his opin'ion of his brown brothers' ability to
navigata a~nd read grid . , que ce ter~ain n'~tait pas le bon; puisque de toute fa~an ses ..:~~~~.~~'r'_ _ .
corn pg
a nons de l'arm~e ne connaissent rien h la navi 8 ation et , .

As t~e evening ends, the authentic pilot will complain loudly ne savent pas hre une carte quadnll~e .
about field~livi~g, inform the cook (the only one left) thattbe a ~i
next t1 y ing tour wiil be Hercs, chu g his last beer, and stumble Comme la soir~e touche fi sa fin, le vrai de vrai se plaint .
.
off to his t®nt ensuring that he wakes up as many as possihle ambrement de la sale vie qu'on mhne en campagne et informe
... . ~9`

le cuisinier (le -dernier 6omme pr~sent) que : sa prochaine ;; ..,,~ ,

. ~ . . ZT

enroute. . .
~ .~~ ~,1.
affectation sera aux commandes d'un Hercules . Il avale une e . .. h.
-:, :,,
dernibre bi~re et s'en va ~ sa tente en titubant et en Prenant ~~ar =~"
a' i ~ ; .s;t-
.
~r"',

Nexi issue: Missfon Plenning bien soin de r~veiller le plus de monde possible sur son passage. .. , . ~~ . ..

Pmchaia dpisode; La pr~paratian d'une mission

.
! ~~r ; ~,~
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111+'.~~~~~~.'r."~~~
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fJS~d~{a>f ~_..'eli. . , .n . ..... . .

Fiiphl ~Om~ienl NO 4 1968 . "~~el~eX~)v

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.~' ; 4-,.~ ~. ~P~~,
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 FOR PROFESSIONALISM
CAPT MARV HAAGSMA
Captain Haaysrna, a Sea King pilot, was conducting
an inspectian prior to a ground run following a periodic
inspection when he found a bolt jammed in the servos
of the upper flight control mechanism and a stray nut in
the same area . The area in question is hidden and diffi-
cult to see due to its location on top of the transmission
and is not normally examined on pre flight inspections,
nor during A and B checks .
Should the servo have jammed during flight it is very
likely that aircraft control would have been lost, result
iny in loss of life and aircraft . Due to Captain Haagsma's
meticulous approach and professionalisrn in discovering
a potential flight hazard, it has been proposed that the
A and B inspection schedules be changed so as to include
this particular area .
MCPL MIKE ROMANYSHYN
A Twin Huey helicopter was at Saskatoon Airport
underyoiny snay rectification for oil contamination in both
enyines . MCpI Rornanyshyn, an Airframe Technician, was
responsible for determining the cause of the contamina
tion, flushiny and refilliny the oil systems . Dunng his
work, MCpI Romanyshyn noticed an abnormally larye gap
(118 inch) between the white blade retaining bolt washer
and the blade yrip nut, on one of the main rotor blades .
Closer examination revealed that while the nut was tight,
the bevelled washer had been installed upside down
causing the sharp portion of the washer to be forced into
the bolt . As the blade retaining bolt is hollow, this situa-
tion would have eventually led to a loss of the lower half
of the bolt, causiny tremendous vibration and then blade
loss .
MCpI Romanyshyn's actions prevented whai could
have been a catastrophic in-flight accident .
Capt Marv Haaysma
~ PROFESSIONNALISME
"F
CPL STEVE EVANS
While employed on the CT-133 Flight Line at CFB
Shearwater, Corporal Evans an Airframe Technician,
observed a Sea King helicopter performing hoisting oper-
ations, From a distance of approximately 300 yards, he
observed that the side of the Sea Kiny was covered in
oil from the left transmission area to the aft pylon section .
Due to the location of the oil, Corporal Evans knew the
aircrew would be incapable of detectiny this problem . He
immediately notified his supervisors, where-upon the air-
craft was recalled to the Squadron . Investiyation revealed
that the Main Gear Box a2 lube pump filter bowl seals
were leakiny essential lube oil overboard .
Corporal Evans' exhibition of aircraft knowledge and
his immediate addressiny of a suspected technical prob
lem resulted in the safe recovery and subsequent repair
of the aircraft .
CPL J .A .Y . LAFONTAINE
A CF-5 aircraft was awaiting take off clearance from
CFB Bayotville, when Cpl Lafontaine, an Airframe Tech-
nician, found a foreign object on the ramp where the
aircraft had been parked . Cpl Lafontaine identified it as
being an attachment stud from a brake assernbly . He
informed the line chief who contacted the tower, who,
in turn contacted the aircraft and instructed the pilot to
hold his position . A rnaintenance team proceeded to the
aircraft and discovered that three studs were rT~issing
from the right hand brake assembly and that the two
remaining studs were broken but resting in place .
Cpl Lafontaine's quick reaction and accurate assess
ment of the problem prevented what could have been
a serious incident .
MCpI Mike Romanyshyn
Fliyh( Commenl No 4 1986
CAPT MARV HAAGSMA
Le capitaine Haagsma, pilote sur Sea King, rT~enait une
inspection avant essai au sol a la suite d'une inspection
periodique Iorsqu'il a trouve un houlon bloque dans les
servos-comrr~andes du mecanisme de commande de vol
superieur . Un ecrou a la traine se trouvait egalement dans
cette zone . Celle-cr est cachee et difficile a voir etant
donne son emplacement sur le dessus de la transmission .
Normalement, elle ne fait pas I'objet d'une verification
pendant I'inspection pre-vol ni pendant les verifications
AetB
Si jamais les commandes s'etaient bloquees en vol, il
est fort possible que le pilote aurait perdu la maitrise de
I'appareil, puis se serait ecrase et tue . Grace au soucis
du detail et au professionnalisme du capitaine Haagsma,
il est maintenant propose que les inspections A et B soient
modifiees pour couvrir cette zone particuliere .
CPLC MIKE ROMANYSHYN
L'helicoptere Twin Huey etait demeure a I'aeroport de
Saskatoon pour y subir quelques reparations a la suite
de contamination d'huile dans les deux moteurs . Le
caporal-chef Romanyshyn, technicien en cellules, devait
trouver la cause de la contamination, effectuer la vidange
et refaire le plein d'huile . Pendant son travail, le caporal-
chef Romanyshyn a remarque un ecart anormalement
grand (118 po) entre la rondelle du boulon de fixation de
la pale blanche et I'ecrou, sur I'une des pales du rotor
principaL L'examen approfondi a permis de constater que
la rondelle biseautee avait ete rT~ontee a I'envers de sorte
qu'en serrant I'ecrou, la partie tranchante de la rondelle
avait taillade le boulon . Etant donne que ce boulon est
vide a I'inteneur, la moitie inferieure du boulon aurait pu
eventuellement se rompre, puis entrainer des vibrations
excessives et la perte de la pale .
Grace aux rnesures qu'il a prises, le caporat-chef
Romanyshyn a permis d'eviter un accident catastrophique
en vol .
Cpl Steve Evans
Propos de Vol No 4 1986
CPL STEVE EVANS
Le caporal Evans, technicien cellule, etait de service
sur la liyne de vol des CT 133 a la BFC Shearwater
lorsqu'il a regarde un helicoptere Sea Kiny en train de faire
du travail a I'elingue . La distance de 300 metres environ
qui le separait de I'appareil n'a pas empeche le caporal
de remarquer que le cote gauche de I'helicoptere etait
couvert d'huile qui s'etendait depuis la transmission
jusqu'a la partie arriere de la poutre de queue .
L'emplacement de la tache d'huile indiquait au caporal
Evans que I'equipage ne pouvait se rendre compte de la
fuite . Le caporal a irrlrnediatement prevenu ses chefs, et
I'helicoptere a ete rappele a I'escadron . L'enquete a revele
que les joints d'etancheite du filtre de la pornpe de
lubrification de la boite de transmission principale n° 2
laissaient fuire I'huile .
Le caporal Evans a fait rnontre de sa connaissance des
aeronefs et, en reayissant ir>~mediatement a ce qu'il
pensait etre une anomalie technique, 1 a perrT~is de faire
reven~r I'helicoptere qui a pu etre repare .
CPL J .A .Y . LAFONTAINE
Pendant qu'un CF-5 attendait I'autorisation de decol
lage a la base de Bagotville, le caporal Lafontaine, tech
nicien en cellules, a apercu un corps etranger sur I'aire
de stationnernent ou attendait I'avion . Selon lui, il s'agis-
sait d'un youjon de fixation provenant des freins . II a tout
de suite avise le chef de piste de la situation et celui-ci
a communique avec la tour qui a alors demande au pilote
de garder sa position . Une equipe d'entretien s'est rendue
a I'appareil et a decouvert qu'il manquait trois goujons
sur le frein droit et que les deux autres qui restaient
etaient rompus, quoique toujours en place . L'evaluation
judicieuse du caporal Lafontaine et la rapidite avec
laquelle il a reagi ont permis d'eviter un grave incident .
15
 FOR PROFESSIONALISM
MCPL R .E . MACKAY
MCpI MacKay, an Airframe Technician, was tasked
with re-installing the tail rotor drive train on the Sea King
Helicopter fleet after a contractor had replaced the tail
pylon upper hinge assembly . While installing the inter-
mediate year box on aircraft CH12424, MCpI Mackay
detected a slight rocking motion to the year box, and a
resistance to the proper tightening of the mountiny holts .
Further investigation revealed that the bottom plate of
the intermediate gear box rested on the cross member
of the hinge assembly . This was the result of a new pylon
hinge which had not been reworked to the latest draw
ings which exerted pressure on the bottom plate, and
excessive loadiny of the gear box mounting legs . MCpI
MacKay informed his supervisor and subsequent inspec-
tions of other aircraft revealed that the problem existed
in three other aircraft .
MCpI Mackay's professionalism and dedication to duty
averted for potentially serious flight safety hazard from
yoiny undetected .
CPL TOM MOLLOY
On a periodic inspection of a CH136 Kiowa helicop
ter, Cpl Molloy, an Airframe Technician at 444 Squad
ron, noticed what appeared to be a grease like substance
on two hi-lok rivets securing the right hand pylon sup-
port strap . Although this was not related to the snag he
was workiny on, he investigated further and discovered
that both rivets were loose . He immediately informed his
supervisor and subsequently a local inspection was
initiated which revealed another aircraft with the same
condition . As a result of these findings, a fleet wide
Special Inspection was ordered .
Cpl Molloy's knowledge and his conscientious atten-
tion to details prevented what could have been a cata
strophic accident .
MCpI R .E . MacKay
16
.~~
CPL REG BERGERON
Cpl Bergeron, an A~r Frame Technician, was tasked to
carry out an acceptance Primary Inspection on a CC-115
Buffalo aircraft . During inspection of the rudder damper
system, Cpl Beryeron, on his own initiative, expanded
the inspection criteria to include the shear pin assembly .
While peeriny throuyh a small observation window in the
rudder, he observed the presence of an inappropriate bolt
head . Closer inspection revealed that a bolt was installed
in lieu of the rudder damper shear pin . Had the damper
seized, the rudder would have become inoperative, creat-
ing a serious flight hazard . Based on the seriousness of
Cpl Bergeron's discovery, a fleet-wide inspection was
issued .
The superior initiative and motivation displayed by
Cpl Bergeron clearly averted a potential fliyht safety
incident .
LS S . LAVIGNE
Leadiny Searnan Lavigne, an Air Controller in HMCS
PROTECTEUR, was monitoring a Sea King helicopter
controlled approach under actual IFR night conditions,
when he noticed a tracking error in the initial approach
phase . Although he had virtually no live IFR controllinr3
experience, he suspected an aircraft gyro problem .
Initial reaction to LS Lavigne's assessment was one
of disbelief by the aircrew and his supervisors . Un-
daunted, LS Lavigne assumed positive radar control and
initiated no compass procedures . Subsequent inflight
investigation revealed that the Sea Kiny had sustained
several simultaneous inflight malfunctions, including a
90° error in the aircraft cornpass system .
LS Lavigne's timely reaction triggered the airborne
crew to the problem and prevented a dan 9 erous IFR
approach from beiny flown .
Cpl Tom Molloy
Flight Commenr No 4 1986
PROFESSIONNALISME
CPLC R .E . MACKAY
Le caporal-chef MacKay, technicien en cellules, devait
proceder au remontage du train de roues d'entrainement
du rotor arriere d'une flotte de Sea King apres qu'un
entrepreneur eut remplace I'articulation superieure du
pylone de queue . Pendant I'installation de la boite de
transmission intermediaire du CH 12424, le caporal-chef
MaciCay a remarque qu'il pouvait deplacer legerement la
boite de transmission dans un mouvement de va-et-vient
et qu'il etait difficile de serrer les boulons de montage,
Une inspection plus approfondie lui a permis de cons-
tater que la plaque inferieure de la boite de transmission
reposait sur la partie transversale de I'articulation . Cette
anomalie provenait du fait que I'articulation neuve du
pylone n'avait pas ete usinee conformement aux normes
les plus recentes . Par consequent, elle exercait une pres
sion sur la plaque inferieure et une charge excessive sur
les pattes de fixation de la boite de transmission . Le
caporal-chef MacKay a avise son surveillant de la situa-
tion . L'inspection ulterieure des autres helicopteres a
revele que ce probleme existait sur trois autres appareils .
Le professionnalisme et le soucis du detail dont a fait
preuve le caporal-chef MacKay ont permis d'eviter qu'un
danger pour la securite aerienne passe inapercu,
CPL TQM MOLLOY
Au cours d'une inspection periodique sur un Kiowa
CH136, le caporal Molloy, technicien en cellules au
444e escadron, a decele une substance a I'apparence
graisseuse sur deux rivets "hi lok" retenant I'extrernite
droite de la courroie de fixation du pylone . Bien que cela
n'avait aucun rapport avec I'anomalie sur laquelle il tra-
vaillait, il a pousse son inspection plus a fond puis a
decouvert que les deux rivets en question etaient laches .
II a avise immediatement son surveillant de la situation .
Une inspection locale menee par la suite a permis de cons-
tater qu'un autre appareil etait dans le meme etat . Suite
a ces observations, on a ordonne que la flotte au complet
soit inspectee .
Grace a ses connaissances et a son soucis du detail,
le caporal Molloy a permis d'eviter un accident
catastrophique .
Cpl Reg Beryeron
Propos de Vol No a 1986
CPL REG BERGERON
Le Caporal Bergeron, technicien cellule, etait charge
d'effectuer la verification principale de reception d'un
avion Buffalo CC-115 . II effectuait I'inspect~on de I'amor
tisseur de gouverne de direction lorsqu'il a decide de son
propre chef de verifier egalement la goupille de cisaille-
ment . C'est en regardant par une trappe de visite de la
gouverne de direction qu'il s'est apercu de la presence
d'une tete de boulon inadequate . L'inspection plus pous-
see du Caporal Bergeron a montre qu'un boulon avait ete
installe sur I'amortisseur de la gouverne de direction au
lieu d'une goupille de cisaillement . Le blocage de I'amor
tisseur aurait empeche le fonctronnement de la gouverne
de direction, creant ainsi un grave danger en vol . L'im-
portance de cette decouverte a declenche une inspec-
tion generale de la flotte .
Le caporal Bergeron a fait preuve d'un haut degre
d'initiative et de motivation qui ont permis d'eviter un
incident en vol .
MAT 1 S . LAIIIGNE
Le matelot de premiere classe Lavigne, controleur
aerien sur le PROTECTEUR, surveillait I'approche contro-
lee d'un helicoptere Sea King en vol de nuit IFR lorsqu'il
a decele une erreur de guidage en debut d'approche . Bien
yue son experience en situation reelle du controle IFR
etait quasi nulle, il a su attribuer le probleme a la
defectuosite du giroscope de bord .
La premiere reaction des membres d'equipage et des
surveillants du matelot Laviyne a ete de rejeter son inter-
pretation . Entet~, le matelot Lavigne a pris le controle
radar en ayant recours aux procedures de guidage sans
compas . Apres avoir verifie ce qui s'etait passe en vol,
an s'est rendu compte par la suite que le Sea King avait
subi plusieurs mauvais fonctionnements simultanes en
vol, y compris une erreur de 90° dans le compas de bord .
Grace aux mesures opportunes qu'il a prises, le mate-
lot de premiere classe Lavigne a mis en yarde I'equipaye
de I'appareil et evite qu'une approche IFR dangereuse soit
menee a terme .
 TERPS Revisited Captain G . Graham, ICPS Instructor Nouvel aper~u sur le TERPS Capitaine G . Graham, Instructeur eco e PIVI

In Flight Comment ?, 1984, an "On the Dials" article the buiton . In any case to initiate high descent rates r.lose En 1984 . dans le numero 2 de Propos de vol, I'article "Aux Le pilnte doit tnutefois preter une attention particuliere aux
introduced Terminal Instrument Procedures (TERPS/, ihe then to the Kround is a questionable airmanshi P techni q ue . instruments" p resr,ntait le TERPS, Terminal Instrument elements nouveaux qui apparaissent sur la carte d'approche
new r.riteria for draigning instrument approaches . Since then Procedures, ensemble de criteres, nouveaux a 1'tipoyue . pour elle-meme. La nouvellr. PFC 148 revue et corrigee qui sera blerl-
over 130 new ICPs and approximatelv 50 refreshed ICPs have - One last bit : good news for E Cat operations, now all DND 1'elaboration des appruches aux instruments . [)epuis, plus de tot puhlieie, r.ontiendra quelques renseignements se rapportant
~ ~ S . Hovti
been instrucaed in the wr ay , of 'l'hKt cti,er as w~ith all nr,w 130 nouveaux PIVI el une cinyuantaine de PIVI en cours de al1X nollV('.aUX CI'1tCTCS, malS dCl7 I8S Changement5 SU1VantS ont
approaches w~i1l include E category approach limit . (Unlil
procedures getting infn to the field takes time, and through this '1'ranspnrt Canada buys a fewr CF-5 ' s, civie approaches w tll recyclage ont appris a se servir des'f ERPS .'1'outefais, comme fait leur apparition dans les FLIPS :
column hopefull,y CF aircrew can be kept abreast of current still onlv,g o to D cat 1 . P our toutes les nouvelles procedures, il faudra un ccrtain temps Dans le systeme 'I'EKPS, une approche n'a besoin d'etre
information : pour yue 1'informaiion atteigne tout le monde ; il est donc a identifiee q ue par 1'aide a la navi gation fournissant le g ui-
TERPS criteria and letdown plate depiction is under review esperer yue cette culonne permetira aux tiquipages des Forces dage en finalr: cl par le numero de la piste . Dans les Forces
Although lhe actual criteria are the concern of the ICP with the aim of providing more useful info tu the pilot. While canadiennes de se tenir a la pointe de I'information . canadiennra, toutes les aides a la navi g ation re q uises con-
designer il is impurlanl ihat all pilots realize that with the these possible changes are relatively minor, aircrew must Certes les criteres actuels interessent surtout les P[VI tinueront ~~ eire mentionnees, mais le manuel TERPS etant
steady increase of TERP'd approaches (look for the 1 in the r;nsure that through detailed appruach planning and discus- charges d'elaborer des approches, mais, vu le nombre de plus un document combine FCITransporis Canada, les approches
bottom righl corner of the letdown plate), the size of the pro- sions with UICPs, they have a complete understantling uf any en plus grand d'approches TERPS, indiyuees par le symbole ~ civilr,s pourraient ne mentionner yu'tu~e seule aide a la navi-
tected airspace has been reduced hoth laterally and vertically . changes . dans le coin droit au bas de la carte d'approche, il est impor- gation (exemple : ILSITACAN piste 28 ou IL5 piste 28) . De
The only olher indication of this would be a possible redur.- tant yue lous les pilotes sachent que 1'espace aerien protege tout evidence, les equipages doivent revoir les approches
lion in rninima for approaches ; particularly non-prec.ision a subi une reduclion lalerale et verticale . I,a seule indication pour s'assurer qu'ils ont toutes les aides a la navigalion
( ie a TACAN c :ould have an HAT of 250 ft ) . This reduction in pourrart elre une reductron possrble des mtnrma, surtout dans necessaire pour execuler 1'approche et 1'approche
protected arr,a is a rr,flection of current equipment accurac "y le cas d'une approche de non precision . Exemple : 'I'ACAN avec interrompue .
and pilot ability . HAT de 25U pieds . Une telle reduction se justifie par la preci-
l,a proc~dure de descente par paliers - repere situ~ apres
sion des appareils modernes et par la competence des pilotr,s .
le F'Ah' pour permettre de continuer la descente - devlen-
Of grealer cuncern to the driver is thr, addition nf new items dra dr : P lus en P lus re P andue, ce y ui anteliorera 1'efficacit6
to lhe letdown plate itself. While the soon to be published WINNIPEG INTL COID LAKF operationnelle, Dans cerlains cas, ces reperes pourraient etre
revised CPP 148 will contain some information relating to the HI ILSIrACAN or ILSNORIDME RWY 36 (DND) WWNiPEG MAMTGOa HI TACAN RWY 12L+DNDi :OLC~ lAM ¬ n~B~Ftq
ATIS ARR PAR TYYp CND orv EEEV 183 ARR 7AR TWR GND I DEP EL~Y 1775 ~ SItllfJ5 pres de la piste . II faudra alurs planifier, avanl d'effer.-
new crileria, the following changes have started to appear in ATI$
n~ .e za~.~ l ies ~ is .D i le a Izi e 119 4 116.1 171 9 120.6
tuer l'approche, et peut etre repenser la technique r.aurante
120,6 >>9~d 398~ I
. 120 .2 3k .e . 267.7 1366 175.8 765 5 TDZE~6 776 zso u
~n s _ ~ss a _ ~ zzs s PT5 A 1. 311 A rD36 it L 1772
c~ur Fl,1PS : des Forces canadiennes q ui veut q u'un aeronef soit en P alier
40
N
'r
,U W
a la MDA - aux lirnites de visibilit~ avant le MAP . Aux fins
- Under TERPS an approach need only be identified by the xo O
OME ? de l'elaboratian d'une a PP roche, le g radicnt maximal de
nav aid providing the final approach guidance and b,y the `j 'r descente ne doit pas dcpasser 400 pieds par mille marin,
runway number . The CF policy will be to continue to show ~ ' tSDME .
s dans 1'a pf ~roche finale, critere base sur la difference entre
' 1~ '~\POINT WKISKEY

all nav aids required, BUT since the TERPS manual is a CvD a0t 15GY[
1'altitude du dr,rnier repere et 1'elevation du seuil de piste,
T ~DYE
M¬
I~J' ,~/~'~
e.
I , D . ~~5 ",1a5D
combined CFITransport Canada document the civilian I
VST INDAfwS~. REDwooD~._---` , a,,E ; ainsi yue sur la distance entre les deux . Le pilote qui essaie
lAF = ~ ~825;-- COLD LAKE
approaches could show jusi one nav aid (ie ILSITACAN WINNIPEG
I15.5 YWG __ , I
r ~IOCALRER 109i ;,
~ IW_G =_.
rs DrnE , " '~ "{ I `--~ REOIOrvnI d'aiteinc]re la MDA (limite de visibilite) avant d'arriver au
RWY 28 or ILS Rbti`Y 28) . Obviously aircrew musl review MAP pourrait avoir a le faire en utilisant un taux de descente
CM102 ~, ;,iv~d FL~ING
I
DMF 6~ \~ A4tt i0 270C .7p25

approaches to ensure they have al) the nav aids needed to R\ rslevri, allant jusqu'a 950 pilmin dans le cas d'un a~ronef de
DMt
C0~0 tAKf~

complete both the appruach and nrissed appruach .

fl'?NNVVII~.(
CN A
uoo -__
I7
~ I
I catcigorie B et jusyu'a 1 5UU pilrnin dans le cas d'un aeronef
de categorie E . II arrive yue ces descentes commenr:r,nt a
moins de 1 OUU pieds-sol pour ne perdre qur; quelques cen-
The use of step-down fixes, that is a fix inside the FAF that
taines de pieds, Dans certains cas, il peut etre preferable
will allow further descent, will become more common giv- ~y,Ywa ~
M de prevoir se mettre en palier a la M I)A, apr~s le point limite
ing greater operational effectiveness, ln some cases these
2~65:_/ de visibilite publiee, selon bien sur que le MAI' se trouve
fixes could he close to the runway. and will re9 uire some . '=~NM

- au debut des feux d'approche ou au seuil de piste . De toute

pre-approach planning plus perhaps a re-think of a common ® fa4an, entamer une descente 3 taux elevc~ pres du sol est une
CF technique of' being level at the MDA-visibility limii prior
to MAP . The maximum permissible descent gradient for
EMCRO SA}E ALI tD0 NM 9W0 r ,
. EMERG SAFE AI t 100 NM
"FUV;nao
1000 iechniyue pour le moins douteuse .
, F~r,~,~ ~.r,,
iiF~ . ,90uF ,~pM 4N5JEU~u'f'HOAC:M R,yMMnaem:whRq,t1 q~ry75
n :r.~ MISSED AFCRGAC
ron p.,x
approach design purposes is 4UU' per mile (nrn) in the final
97BS I'.'~ME
.~ . .t156~ "" .~FL200
Un rfernier point . Une bonne nouvelle pour les aeronefs de
Tooz~lso~'M~"~c'r N;;"' zv~n~2B5'i"FL 2D0 ua
p 7Jp'SDME
W
i2
eoe r4 ;:Ah

approach area . This is based on the altitude difference

16 TO 6Mf :'
a,As"~ DwE r~_i"r w~nseEVl
u~+E eDUF cat6 g orie E, maintenant, toutes les a PP roches du ministere
YM ' R-!~b
r,
betvveen the lasl fix altilude and the runwa,y threshold i IBOM6 oD2-~ .. . . zs f1 9
..130 uE ouE
de la Defense nationale comprendront les limites d'appro-
"",1~ . " t a I OP2,10
DME YWti~ DME I

elevation ; and of cuurse the distance between the two .

'' ". ~ YORiAC

che pour cette categorie . (Pour 1'instant, les approches civiles

I ~ 30001
, ~ zooa 35oD~ 2~00,
I

__ __ ,~,"r,, '~~ I ^'

Attempts (u achieve MDA prrar (vrs hmrtJ to MAP could L___._ 1_ ;,NM ~afi=-- I - seront limitees a la categorie D, jusyu'a ce yue Transports
require high rates of descent, ie for a E Cat aircraft as high Canada achete quelques CF-5 .)
CAf,GOHr A8B C D

as 95U'Irnin for E Cat 1500'Imin . These descents may have RG 976 I'L00) 9 RVR ;6

to be initiated below 1000 ft AGL and may be required for 1 RVR 50

Les crit~res du systeme TERPS ainsi que la description
1140 (7821

only a few hundred feet . [n some cases tt may be better to 1300 1400 ' g ra p hi 9 ue des cartes d'ap p roche sont actuellemeni pass~s en
revur, afin de fournir plus de renseignements utiles au pilote .
1300

P lan on levelling at MDA past the published visibility limit

CINCUND
Isirii~ : isin ~ Isln z I,rn vL_J ~l, .eas~ e a .r

Les changements ~ventuels seront relaiivement mineurs, mais

'W' N09 i~ ~ n.nsM~W 10 NM

point . '1'his, of course, would depend on whether the MAP PM ]fi 978 ,roD~ ~~ RVR 26 GrS 3 D '~ I :V ~'.A~iT'bG ~ . .

L~'_ ~-r 2:_tl

les equipages devront s'assurer de les comprendre parfaitc-
2~DO_I~A_]-
t) ~k ~ 1~:4io

is positionr,d at the beginning of the approach lights or at HI ILSITACAN or ILSNORIDME RWY 36 (DND) °°'vM" rF'~w
WiNNIYEU MANI10t3A

WINNIPEG INTI
ment . Pour cela ils doivent en discuter avec les P1V1 d'unite
v~F h~[

~,~.~~~ ,~5~., ..,

et preparer leurs approches de mani~re d+staillee .

1$ Fliyht Commenl No 4 1986 Propos de Vol No 4 1986 19

 Cheap Lessons Des le~ons qui ne coutent pas cher
Captain Rainer Hau Capitaine Rainer Hau

'f here tivere six I lueti's in uur formation enroute to an annual La formaiion de six hfilicopteres Huey se rendait "quelque et sort des nuages aux minimums . Le n" 3 fait une percee
exercise "uul west" . I tivas a visiting crew member and co-pilot part" dans I'Guest pour participer a un exercice annuel . F:n gtudee par radar et sort dc!s nuages juste au-dessus du terrain .
of number six . On dati'ttivo of our journeti~ we encountered sume tant quc navigant en visite, j'etais copilote de 1'appareil n° 6 . Pendanl ce lem lls-1~~, les n"` -t, 5 et 6, a la y ueue leu leu,
siluatiuns tivhich tau K ht some valuable lessons . l,e detlxiFme juur du vo~'age nous avons rencontre des situa- cnntinuent a (:her(:her un trou dans les nuages . L'helicoptere
Da~~ tw'u slarted earlv, with a q uir.k hrr,akfast and a sh(rr't circuit . I advised my~ air(:rafl captain to look for a tower wilhin ,
tions riches d'enseigrlf,ment, de tet(,. en trouve un, s'~' engouffre, mais de manrf.re
. ~~, si sou(]arnf,
, :, brl.,t, f.In , . 1. his w'as no t ~a ' 'real
~ FK . ml'ss'
. 1( ) n ' ', hut 1u ' .s t a onf~ mile . We hruke uul al around .~.00 fe(,t ' ' aho~r t,rnund . I La juurnee avait commencc de hollne heure par un pelil cuc
I les
e n"~ 5 et 6 ne I leuvent t~as le suivre, II annrlnce ensuiie
, ., 
"relaxf .d c ross-count
' r ~ . 1\um be r ,s'n.' w~c )ul c1 n(1) have to lnake. immr,diatel~, nulice(i a helicopter approaching frum uur nine dejeuner rapide suivi d'un bref expose "VF'K" . Il ne s'agissail qu'il a perce, mais sans E!lre sur de sa pusitiun . Environ
an . b'1 k d ec',lstons
'' - "'I u st f o llo w~ alan ¬ , . S c )nlf,. ()n(', h a d c ., .hf . ckf., d u'cluck positiun, Il w'as numher five . l1 r, landed in a field and pas d'une "~'raie" mission, mais d'un vu,yage de navigatiun ? minutes plus tard, le n" 5 trouve un truu dans lcs nuages,
the w'eather and it was "OK" . Some cumulus r.luud mi~~h1 r be shul dow~n . "rlficoniracte", he n° 6 n'aurait a p rcndre aucune flecisiun mais encore une fuis, la soudainete de sa manueuvre nous
encountered durtn '~A thc,, lattcr. , sta p es nf thf! f''ti Ir .t, le. h, , 1 ~ul il w'as A local farrner c:onfirmed our estimated pnsilion and t;ave inlpnrtanle - "juste suivre les autrr,s" . Quelyu'un avait verifi~ empeche de le suivre . Nuus finissuns par dcr.ouvrir le trou pour
b

"nothink serious" . ( 1S (111'ef : ll'f~n .ti_ t (1_ 1hf.' nt.arest

'' ' airfield apprnsimately fl~ f. nllles la meteu, yul ei~llt. favorable . Peut etrr, quelques cumulus dans descendre ei 'eI P reviens mon cunlmandant de bord de faire
. , . .>. . .
Af~ter an uneventful hour of f11'n 1 1 t 11 t lildln ( . I~ud~ ( ~ ltifre away . Our pusiliun was within one nlile of thc, tow~er hui ~~isi- la rlerniere pariie de la premiere etape, lllais rien de serie.ux . attention ~l une luur qui se trouve dans un ra~'on d'un mille,
,
f,ncountf,r(,d . T h c y 13`  ,
~ a c ross, ( nlr track and I 1 asf,ti .,, Ifnverf'f) cun- ,
. f .ti. a ..00 1 licds f,n~
hilit ~~ av'as' too lcIl t~ In ' rain and fog to see it . bti'e were nnt sure Apres une heure de vol sans histoire, nous rencontrons des Nous sorions (les nuat,_ Iron au-dessus du sol
, .,,
t1I1110U51 ' . I Il 9 ~ \ , er~. , S h 0r t 1'lmc'uur
, I f. la~f'i
: .l " clu . c.ountr'had
' S.S-' t~hf,.lr, nurnber four was but assumed he was dow'n safel~~ al . , , ytu nous barrent la route . La hase cle ces nuages
nuat,es et je remarque irnrnf~diatf!meni un helicoptere yui s'approche
turn(.d lnto an exe rc 1 sc, o f c 1 o u c1 ~ln ' ( 1 () h,5 ta' r.I e at ' - uldanca
' ! . ~ .ti
'

thf> small auflf,ld which bf,came our new deslination . s'ahal~sf. de plus` f.n plus, En tr~s peu de temps, le vnyage de nous a 9 h, C'etail le n ,~ . huus atterrissnns dans un champ
' "J _ ' -
' " ' 1 7 " ) II ~

7
we flew lower , , the nat ,'a
1 r, atlon~ hecanlc,, more r.hallf,n~ n n~ln ~ un Ih f ! ~ti'e started up and hover-laxierl, fnllowing ruads and a rail- "d~(:untracle" se transformf,> en un exf.rcic(, > >, d'adrr.sse puur et coupons le muteur .
. , f' , ,,~~t,(I .
srrt'll '. '~1 le ma P s t-ve ca r r 1',f . d , ,1s
< 1 sf,~ , a v's'
I lt o r , Ihalhe
' r .e nt('l, (, ,~
ruacl to lhe alrflt.ld, At times we , almost lust sighl uf uur lead evitr.r Ics nuages et les ubstacles. Nous volons de plus en plus L1n fermier confirrne nolre posiliun estimee, et nous indi-
, ,
to nat 1 g ator and onl ti a t lart-timc 1lilnt. in cluuds al (rf,elutt level, t'ti'e {1ew over a srllall totvn . Uuurs bas et la navi g~'ltiun de.~.'If,nl
, df, plus en plus difficile ~~ sul~' rf . yue dans quelle direclinn sc trouvr, le terrain d'aviation lf, plus
upened an(I pf:uplf,,
' ti,_chain , of tw~u loose formatinns uf thlf ,. , . , a' }letltf, ' , f,c,hE
;, ,.lle dunt nous dis P osons, En ualitc
Soun our dals .(, , wa,ti . sioppf,d ln the streets to observr, thc low sur les cart(s q pruclle, yui esl a une dizaine de kilometres . Nous eliuns hien
', ' , dark c, 1 o u c1 s tv'lth h a,5.,( .s i hr'cc t u fn' ~ f', hun fII' (,.(I ,. . ., ,
de ~ lslteur , t f, 1 oue lf,, r,(.~I E,. de navig~ltf.ur
. ,
undf .r somf,, f~llrl f1~~ing heli(,opters . A lutvE~r in the town disappeared into ihe . , f,t parfois, mais a rnoins d'un Inille dc la 1our, mais la visibilite etaii lrop falhlc.
,,  , , , . ,, . .
fE'et a' hUl E, t;rotmd . Our track fle(,arnf, lc,ss a stral~,h1 - Iluc, ~)s fmfl - I ud s . ,~ main road uul of lhf. lutti, n If.(i
f:o , us to the alrflf,ld
", . ~'b'c rarement, de pilote . a cause de la pluie c1 du brouillard pour yue nous I'aperceviuns.
, .lf . .
.,.s an d a' votdm
'u 1 g c)'
})s l~l( ' . K clouds became a 1 ll~h 1 1 rlorltv ' ' . Af~, tf ,1 spoticd numhr.r fuur aircrafl on lhe ramp and shul doitim next Hientcit, nuire groupe cunsliluf' de deux patrouilles laches Nous n'f:fions pas silrs de la position ciu n" 4, mais nous pen-
., , , 
a Clo,SE, en ('( . )unlcr w ith a tow(.r, formation lead decided fo find to it . de trois af)pareils chacune vole suus des nuages plut6t sombres siuns qu'il avail atterri sain et sauf sur le pefil terrain ver~ lequel
a hole in lhe cluud and go "on top" . bti'e succeeded but there 'I'here w-as nu def)rir!fing or cuncluding meetin~ besides dont la base varl(, " ', cntre
, 30() c1, ,00
r
prE.ds
' ~
au-dessus du sol . Lf >. 11011s illhOllS 110ll5 reIldf(? .
tivere ver~' few hules lef~t and to tls w~ere ocer 7000 to 8000 feet info rnl i ll h-at. talk
. . t ( ) f'ti, . ''ti lh e. e. ve. n15.' and I f ,.5,
ll . ( . u5~ . .
.5ons. ot thf,, d . 1 ' ~'ol suil de moins c,n , moins unc,, hi,n(, . ,. .
', , flruite, c :ar nuus (.hf,r(,huns Nous repartons et nous nous diriKeons vers le lerrain en
in frunt ~)f tls . surlout ~l apercevoir les ohstacles r.t les nuages, et a les ( :on- circulant au ras du sol, en sui~'arll les routes et une voie de
.
TI le fu rmalion c tias , . ' cllmbln
' ' ' t,> throu 1,> h 6000 feet in clear air Lessons Learned luurner . Le chef de la formation, qui vir,nt d'riviie.r de justesse chemin de fer . f al folti, nous per(luns Ilrf~sclue d(~ vue notrc,,c.hef
, ,
when it ha 1 1 p enecl, Lead's icin~~h li~~h1 illuminated . Conscien- unE! low, df,cule alors de chcrchf,r , uu trou dans lrs nuages fl(lur de formatiun dan5 les nuages au ras (les ar bt (,s . Nous survo -
1 iu- tls l ~ hf! infnrn " )_f,(> I lh e. rf> ti" l (~f t le 1 fo'rmaiion. ~ 1 f. ll . . , , a' l() ,. lif.r
~~'i ~i - fu Canada "~'FR on 1op" is not p(,rmiited . "~ , ulcr, .,~lu-d(,ssus
, . . .
de la couche" . h-9anoeuvr(~ reussic, malgr~ les lons une petite ville . Les purif!s cl( , - .s maisons s'uu~ r r(,nt
i i f,t
> If,s
> ~

til c, nal .' 1u hrf!ak furm ~lll~n '( f l~l_ 

' (1 n ftE.r. , . } ~(f,.nt,nf.n ' . , .Nunl~er
I f ti
.lwo - In the f!vent thai one do(!s go "Vt~ K un tnp" in the U .S ., lhen truus (lf,, t )IllS Bn I )I uS rarf'S 
 . t )L lant Il 0ll S , ll. ! ti IlF',ti
,S S f)n1 nlft - - gens s'arretent dans les rues puur regarfler f :es hclicopteres qui
and thrc(,, 1lf,.r.ll ,- .(I uff - tu t hf_ . I I h h1 wl 1 i I f>_ lf!'a d ( :un l~rc ' : ted , r~ .'('l _, un(, must be prf.parf,d
, ,
to dn an IF'K rccnver~~ lvilll (lue
.
nu~lgc5 , . , ,~ ,
ail(at;nf.nt de 7 a 8 000 pieds . volent si bas . L)ne tuur f'.rl I)lf.'.ulf ,. ville (lisparait dans les. nuages .
to or'anirc an IFIZ rr.r:(.)~f!ry al deslinatirln which lvas slill , ~
consldf,tatlon ,
for all rc .qulrr.menls in(au(ling allf~rnates an(I f,a furmalion cenait de franchir 6 000 pieds en mont(~r, en . 'u rll f. df, I~.1 v'llf!
Alas I .
t Inf ., luui(~ , ,
nuus m(,,.ne au tc,rnun . Nous
100 mlle ,.s atva . Numhers five and six fulluw'ell n ul nhe' ~I f_urn ' fueL f'osition awareness musl hc mainlainefl lflruugh an~' c:if~l c,lair leu'sc1 ue 1'eti'enement s'est f lroduit. Le ~'o ~ ant de 
~'v
1 r~ne
~ ~, aI)erceeuns I'h(~lic:olllern n" 4 sur I'aire de stationuernent el
'() 1'tiv'~l_s l I )If,.l Il u_n~I' 1 , rKr(( ! ..)tifr
r .,. . .~lnd tlvailabl(! m( ,,.ans . , 'l'FR on 1op" mati' ou1 hc a wa~~ nul of
, .
in a 1e11 hrf!ak .~N ( lrnh el ' f_(I ~ du chef clr la fc)rnlalion s'esl allume ei il nous en lnforlne con- nou5. ~f,nons
., stationner a cotf, , df, lui .
wc just "fullnw'cd alnng  . h1(,.anwhil(! . hulh raclicls starle(1 burz- ~ lln , t tif. ,,. ~ 1 ther .
clf!lf!r I ur'1 SCICI1CIf'llselnelll . ~~ 4'ral (lll'F' . . . Url ne )U111'al1 t!5 )erE,'r UI1B
t t II n'ti' a pas eu d'expuse ensuiie, a parl les cunv(!rsations d(~
ln  with non-stu p conununication h(,.tween . ,.
, ~ , . , taisrnl I Lf,~ ~ , ~ , ..
, ilr(,l
aircraft and an - l1'hen ilving an aircraf~l cal)ahle of flight in IMC, it ber.omes nlf.lllctu(, I~uur rnm I )rc I'1~ fn'rr natlun,
' ' 'S n ,  .. (.i 3 dr,' a bar pour (lisctrff!r c1c ce yui s'etait pa5se e.t dr.s lec:uns a (,n
incr(!nsin 1,~lv, cunfused ,'1ir 'I'rilffic Cnntrollcr . . ., . , gf!nt par la rlruile pendant que le chef' contacte 1'~1TC pour
lh(~ 1)ilnl s rf.spunsibilitti'to maintain rf,asonablc proflct( .nc.y Les le(fons
,
7 ' hc, wc,~lth(,r , ~lt  ~ ,
. dc5tlnation had low f,r( .d to'1'acan linuts and arrang(!r une arri~'f~e IF'R ~l nutre (iestination distante de
in acfllal cu rIIIn
1( 'I'u .,
~ - 1u (_ ;anada, le vol "1'l~ R atl-rlessus dc la cour,hc", n'est pas
l r1R was off ihe air .lVilh this nc~u5 ., , lf,~ld
,, 'unm(,(11<lt(,I , ~~ , t, rc,c, t u(,stc,d, , l00 millf!s . Les n"'' ;i r,t 6 d(iganent a f;auche (lf-!rrif~re le, n ~t,
- tti'hether ~'uu ;Irf! a visiling <rircrf!w~,  ,;l co-pilot, or a memher
ll(!rrnis.
and recel~f,cf '  an IFR clearance to an alterrlaic . ,~0 rniles awa~~ . rlf ~1 furlnaliun, ~uu musl hf! aw~lrf . ol all ast)ects of ,your ce dernier bien decide ~l effectuer un ralliemr.nt ~' rt ~ l . hu tls.le. _ ,~ur F.tat ,_ I ti lf' t1'Il f) t('. (ltn'
S l nl  , 1r Uut (,,,Ln \~ ( )1 FK t-
, 1o tt., .an a. !t1 ~roach at d(,silnation , , . a Klt. , f.n, sliuation,
,. ' s( . ~ a 1 des.S US

Nurnber ttivo df.cldf.d tivith f1lt,ht . 11'vuu flo nui fr,.cl, r.omfurlilhlc,
. , w, 11h SUI~'UIlS, t~(!Il(1811t Ce tBtll t )S 1CS dellX r8[h()S COI11rnE'IlCerll llll de lil C()llChe", dUli e1rQ t)r('f)arC il ef{CC1UBr W1B ilrCl~'E'E' IFK,
, , , . , ,' . , . , , (,xpless
, . . .,.ln
. ~ln(1 (aarif~' ~-uur pusition,
eucuura b emf,nt that t r1h ml ~ ht bf, se,r~ lcc.ahl(, u f )un his arrival . ih(,n t'uur f :uncr F_!Clli1 t 1 t,'f' 'Inmlf.rrornpu
! cle comnlunicaiions f,n1r(
' .' 1(,s
' h~licup - ilveC Cf' (1 UC CC18 S1 6~Illfle illl })Olllt df! l'Uf'. dU (:8rhllrillll ('.1

;~umber thref,> srlddt,nl > ~, r, (,~llvf,d

 ' . , thai f 1 is Tacan was un5(. ,.rt~'lc,(~ .'_ -",'
I hf, forrll~ltion Ie(ld i .~ resp(msil)le In f!nsure 1)is evhule for- I t~ r'r!ti (,t: un c,(~ 1 nlrc°) lcur
! df ! la- c,lrc;ulalion
~' <~lf,rlennf,
~ ' , qul' compr( ,.nd d(,, I '-,lf;.roport df,, dc,gagc,menl,
; ~ Lf ,. tnlolc
' (loil connailr(~ sa
- lhl f,. . ~ ,1n I'ns t r uc ; 1 o r w'lth s u f )s1~ ,' ~l r ) tl~ll
'' hf,llc.o ,'
t )tf l tlm(, ~ lhf. I )llot maiion is aw~are of thc missiun canflitiuns . 'I'h(! larl;er lhf! fle Ill()Irlti Crl r11U1115 CE_' ylll 5E! paSSf'. . position t)ar tous les ma~~ens il sa clispusitiun, Le ~'ul l F t~,
, I )t an IF,,h lurmal' . ,, .
clecidf!d I o ,Illf - .m I( ) t ) If ,.1 (I ( na' n ~ ~~'lih num k )el,' formation . thf,, murc ,. (1(,t~lllr,d thc tllanninn anrl hrif!I'inh I,es cull( I i I Ic
' ) n.ti lnf~ Icc
'! ) rt ) luhlyuf.s
'~' '' ~l: df,5hnation
, . ~ . ~ ;
oni halssf, att-d(,.ssus. . , de la cuuche n'est pas necessaircrncnt , , une
, . ., , ,  , , ,
rf.qwred . Hf, ls lf.spunslblf,, for its sa1(
, ~ ,~ . ., . ,~ . .',. rc,(~ .m(.ry
. -, , ' f.l, I f., P,~K
, , ~ ff.rtnf
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l l1'0 l r lU l t )l, rnutl E'.( l h~' (~r() r 1 f ) ()1'(lE'.I'S I . 1 hf rf . ~ ~a,5 n ( l S' . a I lf, NI)R in r.asf! Ihc I u . ( I u all~ linlll( , (lf I ,1CAN (,sl ; ce ytu d(.c.lde maniere d'echappcr ~l la delerioraliun clu tenllls .
appruach . formafiun sflould break up . le chef (le fu'tr n ~l tt'o n ~~l c ic ! lnancif! r immf,dl~ltf,mc ~ '' ' '.nt unc, ,lu1o- - I,ursyu'un aeronef esi cyuipf~ Iwur (!ffecluer un vul 11~1( ;, il
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Shorllv irfier enlerinK r,l(~ud, w'ith a set~(!re case uf "leans" - Heli( :optf!r fornlation is t)rohibiiefi in cloud for ~uo(i rcasons . risaliun tFR I luur sf! rf!ndre ~l tul i 1 crudr( )r1 lf ~ df~ det,at,f ' ~ " rnf! ni . ' rn
Ill , rn } f ! ~I' tI I )'Il n
_ tf . ( I ~r v(1' I
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(not surprisint; cunsidering actual 1F)\ Is no1 pracliced, often F IrStl1 , t}ll' illrCra{i FBpill'a110n n1U5t f)B SI~;I11flCiI11t1V
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I ~II1'n n ~ICCOrd(,(
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lhan for fized-w~in~ airc ;raft to maintain rotor sf,paration . (lE'CISIOn d'eSSil ti 'er llnl! fl I1 t )1'f)Chf! a (lf`titll 1 at'llI 1 1, e nc:I) t II"~ll,f' ' t)ar - ~~rnl .ti flf!rer c:nnnailr(~ luus les aspects d'un ~'ul auquel vous
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/.8t1(111 BUgInLIltrIIlUII SVtilf'.rll 811(1 ilrt' nOt l'(,'r`~ Slclfllf', n ,3 ti il I )E'r 4:Ult 5f)Ull81n f1 Uf' ti0n '1't~( ~~N nB {OnC11011I1e 1li)S ( :ut)iloic uu de tl)clnhre d'une formation. Si pour une raison
on hl'S
. c n v 1 l . N ur nher lwu carrn_ .(I u ( II a 'facan a f 1 I )rn ;lr:}1 an(i _ 11e aware uf ~~uur e(luit)mf!n1 and at ui(i condiliuns ol~ fll!,ht , Sun 1 lilut(! , un inslrucleur a t~ant un f)1c n n 0lr lh r,c e i' 1le ur,5df,
e.' , yuelconque la situation ~'ous semble inconfortablf~, n'hesi-
h'n I l.~e ulIt a1 rrlilunlulns . N(1rIlI)ffr' Ihrf!e e~(!ntu ;lllv I(!t (luwn un .,-
1ha1 1(,yuue the us(~ nf unsf!r~i( :eahle (!ytupnlf!nL vnl sur h~licrl t 1 l i!rr ,. , c It,~'
.( .u i_f,. ( 1_t ,. Ifnl~runf!Ilfr
! e ;,
! ( .rr '~ r ,. n furma-
. . fFf\ fez pas ~1(!xpriluf7r vos inquietudes et a clarifier votre point
il r,l ' . ( l~il
. ' ~'c!r t ur ~ln(1 })ruke olll r I , hl uvr.r th(! liel(i . I'o5i1i~'e currectivc ar:lion ~huul(1 be takf!n inlnl(!dialel~ w'hf!n tl0n a1'('C le Il" ~ ~Ce yUl Il'eSt pati f)f'r1111ti t )al' leS (,Illltil~~nE'S
n d(! f1C 1'll(! .
. .
,1_F'ilnSVl1 I1'fI llllllhl'I'S ffllll' , fIS'I! 81111 .SI\ w I,,.rl,,, (I-. ;IIS ~ '-Chilllllns'
'~ n it hecnorlfs uh~'iulr,ti Ihil lhlngs arc nul golnl, ~~s plannf;(i, ~, t ) ~ 1 1 1 ttr h , l f lhll a I
u ro lI )f . . I1 n' ' a~'a't )ilS [ 'a l ) OC (' '`' ) ~ l ' 'S h (' . - 11 incombe au r.hef d'une formalion de s'assurer (lue tous
, . ,, 1lf ,, n11 )r f,S~ df _a
~l. 1'n_ tIn(i lunkin", fnr a hulc in ihe cluud . (~ur yc( .hon I( .ad iound rather lhiln letting the 5itualiun flf~lf!rinrale inlu an t f~u aprt~s a~oir pen(~trf~ clans If!s nuil :;es, le ~nl (ievifcul I f,S 5 tormation connaissent . les conchtl_ ' ()115' dans
'

u I 1 r! ~i' n(1 (lur(! 1hl . uu h, h . His manocu~ r.,(, was ton su(id(~n , for emergenct' . , c_l'E!Illl'illnl'Inf!Ill
llnprf'.C15, Ce yUl Il'fl51 pas SUrpr(!11a111 1'tl le I)E .ll lesyuell(>5 la mission ca se cif~rouler . 1lus la forlnafion esi
, ., _ .1nv formation lf,qulrf.~
~ , ,, ~l df,htlefing
, .'
numh(~rs fit~e ur six to follow . He lold us that hf~ had hrok(,n for 1hc, I(,.ssons Icarnefl IFK effeciue sur cel h(+licuplere, f!I la t ite~se fat lantnt a inl I lurtanlt! , 1 11 t Is I a t)la I 1'f
I tc,atl
" 'o n f~ t I 'f!x t )us (~ (luivenl eire
.
, ~
out but was no1 cuite sule whf,r(,, ~, hf,, w.,as . A cou le of minutes ., '-, t)lus ~~1 con- flct~lillc .ti . l,a tiE'CllfliF'! dU 1'etuUr all SUl ll'lln(! fUf1ni111UI1 I'f!I Il)tiF'
t p all(1 tU lln()r()G'E' fUttll k Il11StilOnS . 8U nueurls, lantul il 110 nueufls . l,(~ n" ;3 n'arrltc
I lb(,, r f~t ~,,
lti ie rntn ' t uld a hole , hut a K aln
c fo ' , }'
us ma'rcf, . ( ., wt,'
1 ~ ~ u tr , .,~ 5 '1'hese lessons are cheap onl~ in that lhere was no loss of ,, .,
sf,r~ f,t . Ic,, c.ontaci
. , ,,c.c,. c.(,lul
at ., ~ yui le prcc
; .f; df,. (.t
, 'II c.st
, ohligf;. dc., sur snn chef au c:a~ (lu f :etle furrnaliun devrail cire dissuutf!
10() sufidf~n ff)r us to follon' . ~ti'c _fuund tktc hulc in thc nf!xl li I r!_ n_ r (1'I~ m~l~', .,f! l u eyuiprnenl
. . . , 1hl'~ ilmf.,
' ' coniinuer son vol seul . Le n" ? effectue une appruche'1'A( ;~~N , t'ol,
(.n

FIiqhI Gummenl No 4 1986 Propos de V~l No 4 1986

 Le but de tout P ro g ramme de securite des vols est la p revention

Attention a des accidents. Pour Y arriver nous enquetons sur tous les faits aero-
nauti q ues, p uis nous attribuons des facteurs contributifs, ce qui

1'inattention
Permet de re perer les domaines ou il y a des problemes. Grace a
1'attribution de ces facteurs contributifs, il est possible enfin de
formuler des mesures preventives efficaces . Un point qui me preoc-
cupe est la frequence a laquelle le facteur "INATTENTI~N" revient
Capitaine Andre Champagne, DSV
_ de faits aeronautiques lies a 1'ATC .
lors 9 u'il s'agit

Comme on peut lr! ~'oir dans le tableau 7, le facleur rappurianl a 1'ATC, je cruis loujours yu'il s'agii d'un probleme
I :~`AT'I'EI~TIOI~ a ete atlribue a 1'ATC dans q2 °/~ de tous les preot:c ;upant .
faits aeronautiyues en relatinn a~'ec r :et organisme .
Pouryuoi r,n cst-il ainsi? 1'ourquni les r,ontr6leurs ne font- Puurquoi les controleurs soni-ils inattentifs?
ils pas altention? 1~oila dcux yuestinns auzyuolles je vais essat~er Puur rejaonclre a la scr;nnrle yuesfion, j'ai exantinc les inci-
de repondre . Pour repnndrc~ a la premiere, je vais comparer rlents survenus pendanl unr, p~rinrlc dnnnee et j'ai essayc
le comporternent cle I',~~'I'C a celui d'autres groupes des Forces rle d~acrminer si un df~nominataur r.rnnrttun pcrmettaii dr
cana(11Bnne5 f'.t I'1n81VS(',ral f'.nSUItB St1C yt101 rel)OSB I'attrrhll- I'Cnlnltter R 18 SnUTCC fle5 f~1r1tBS [1'BttCiltlnn .
tian des facteurs conlrihutifs . J'ai tnut rl'ahnrrl trouvr~ yur~ le prirhli7me d'inattention n'etaif
pas 1'ataanat;e d'une unitc donnee . J'ai constate ensuite yur, rlans
L'Inattention : est-ce un probleme dc l'A'1'C? lous les inr:irleuts siKnales, a chayue incirlr~nt survenu en explui-
LI'S An~ll1'tir',S StBtItiIIIaUf'ti nlUlrlrenl
effr!r:lUf'e,ti lltlE' tatinn 1FR rnrrespon(iaient deux incirir.nts en ~'FK . Au .tiujet
I'll\'A'I"1'h:V'1'[C)N occupr, l~t sr :conrle hlace rlanti 1'allrihuliun des incidr,ntti tnur de r;rnttrcilt ;, trE~s peu meltaieut en cause un
dr~s f~lctettrs c,otttrihutifs Ipersonnel) t~rntr le,~ pilutra, et la hre- controleur sol . 'I'roisicmement, les incidents dus a 1'inattentinn
tuiern pour Ies technicien5 rl'entretien . I,es faules d'inattentinn se produisr.nt pendant des pcriocfes hien determinees . [lus c{e
totalisenl 33 °~~ puur les tlilntes et 5h °~~~ hour le hersrn~nel rle 80 ~%~ des incidents oni lieu pendant trois periodes : de 12h a
l'enlretieu . fl semhlerait donc que ce n'est t~as un prohlcme 1-th59, de 3h a 9h et de 15h a 1 i h59. Enfin, je me suis apercu
unique 51'r1'1'C . Kekardons la slructurr! clc tnus Ies facteurs cnn-
que les deux incidents les Ulus frequenis ont lieu lorsqu'un
trihutifs attribues au personnel et nous nnus apercevons yue contrbleur nmet dc lransmettre les conditions r1e la pistrl d'attor~
de jant'ier 1t)77 a juin 19t36 les pilotes fi~urent dans 29 sous- rissage au piloie ou lorsyu'il autorise un aeronef a atlerrir sur
The business of Fli g ht Safei y is acci de n t prevention, `1' he caltit;ories cfiffcrenles, donl 1ll au moins ne reli~vent pas de une pfsie peu sure . Exernttle ; presence d'un vehicule sur la
I'ATC (ltt'huxie, desurientttliun, effets de 1'at;celr~ration, . . .) . Il
way we achieve our ob'ective
) is b Y investi g atin g all aviation occur- pisfe,
esl ttlurti r':virlent yue les frtcleurs conirihulifs ATC rE :Nlrenl dans
rences. We then assi g n cause factors which are a means of iden- un plus Itelil ncrntbre rle suus-c~tl~:Kories . Et alors?
tifY in ~ p roblem areas . The a pp lication of cause factors finall Y L'nr: aulre ntanii:re cl'ex,tliyur:r I'inallentinn rJttrts le antrutilte Qur,lles conclusion5 pou~'rnts-nous tirer'? 1'uur revenir au
ATC esl d'etudier ce que les contritlettrs font . Les r:onlrcileurs Itrnmior point, ttcut ~ttre n'est-II pas nccessaire cl'enyueter sur
leads to the formulatton of effective P reventlve measures . One area hrr:nnent dcs decisions . Decisiuns basees sur rles infurtnalion5 une unitr~ donnee puur ce qui est du r~tle de 1'envirunnemenl
that has caused me some concern is the fre q uenc Y of which ~'i .,ucales, audilie'es uu lues tiur un i:r:ran raclar . l,e curtlriileur comme facteur de distraction, l,es surveillants et les cun!rc~-
cc
INATTEN`lI ~
0 N ~e ><~ s ass >< g n ed to ATC related a vi at~on
' occurrences . qui ltrc,,.nrl- une mau~aisr: rJcr :isiun, rilnrs yu'il rlispnsr : rlc : lnuti Ic~urs det'raient toujours se senlir cnncernes lurscluE! cles fac-
Ics renscit;nr:mr,nts vnulus, cnntntt:t une fautc lechniyur nu tutc leurs creant rles siluations indesirables se t~~lissenl dans leur
, ~t t' 1 . 1 ~ tcn
t . n ~ rrtt n r tt ,. mr, n l c]r ,. l r~t~" t r , tl' cal t r l u I r'(
t It tr: rlr : c :rrurr :
, ; . .  ,, inattention accounl~ fur 92% and technique and jud~ement frn' erretu~ de ju~,emeni . I'rtr contrr,, s'il uuhlic invnlontairemr~nt tmc . ~'i'
' I'~r Jt l r : l , lhr ,. r .,.~tu se. f~tclor
,-1s cir: f tr'rar :rl tn ' . I ;~ ,1 I7 b~ `l !0~' has 36%, leaving 22%, fnr Ihe remaininK ninf, sub-catet;orics . h~trtle r1CS I'C115el ;~nr'nlelltS 11 c011llllet UrIE' farlte rl'Imlttt'11tlOll . ( Itlr: I'nrl I)_ul r ,. rllntn
;~ ~ r t.> l r , ct ml t I far :rTl r~rt l Ira c~trrsca clc clistractinn ,
; .,(,, . ~ ,
, ., ~USI t111F'111111e11 ln e\t)laln LVl1V lnBttE',IlIIOn
her~n
. . ~t .ti t , netl
' .ti . tu A I t r t .. ~, n f~tl ' 1 ,~1T, (' rr lat r rl o c~.rurrtn_c,
: . c, ti . AllhOUr;ft 1 h~1lL 11 n'~~ a clonr.. r.~,
tr .n dc,,surprcnant
, a~ cr.
~, yue lt,,~, ,
factr.ur ~ 'inattcn
,- ' 's 1 '(r I t (_ tr:_ Ut ti'r
In .il_ _ :ffct'cI : f :'l r lt : Ir:s ntll ' tir r tisr.r .
l1 h is il tin-'~. 1'l'h , ~ arr: cnnlrn ll e'ti t~ r ur I I _~t
r ~' tn hu~~t ttt ., n1 t'u rt p. " 11, r .~~~
5 . is so flc,yur,.nll~' assi~nerl in A'I'(_ : relalerl uccurrencra, I siill tion" rettrcsente ~}2 n6, des cas, r.t le5 facleurs "tr.chniyue  c~t Le.ti~'
. t.cuuc 1i tuinl c,til
~' t nt I tt> t t I tl t1,ti c'c~m I t Ic~'~c ~ . I 'riur' t 1 u n't ti a - t-il
, . .
heltt.,,,
arc ttvn r I ucstirnts I t~'ill ~tltem 1 tl in rtntitvr :'t . I''n'
. c r tr ti ' f"tr ,ti tyu r, ,ft
ti r t n , in~tltr
, , I r lu ti c l "tn r.'(Jr
t r t l ti. ~r. ,. r . ..t l t l rnrl~rnl it I'r :z ttlnitrttinn VFK c t u'it I'r :~ 1 ~loi-
.tr . t11~3I .nttutt is a prnhlt~m titi'ilJr ~1'luch tve prufes- "jut;emenl" 36 "/~~, ce qui laisse 22 %~ tluur les neuf sous-
l ~~'ill cnm ] t~trc hutt A'1'C rlrn :s in rt~l~rlt_n 'n In u th_t c . .rhrnc
~ . , .
.nl tatinn f h'K'? Au risyuir rlc rlcttlairc aux cnntr~rleurs I h'K, je clirai
tiiunrtl,~ shoulcl he cuncarne(1 . catt:~orie5 restantes .
in the ( :h' and th( :n ~tnal . .tir thr : I tre~r:rtl .~ iru r : lure' . of catt5r ., f~rc ', ..tot,
Wh,y are cuntrollers inattentrve . hlen yllf : I'~II f!titiBVe rl'f'S1)hyUf'r ttOllryu0l I'1n~ttte.ntl0ll eSt yuc Ic r :ontr6le 1'h'K esl Itlus c~it;eanl yuc: le contrGle IFK . 1?n
~1SSI~,n111r,111S
~~'r . '1'n i1n5~1'r'I' Nt1'
. .til'cnnrl 1 I I11'titl() I1 I I I ~i1'I! I '1' l ''f
I : 11' f : (f InClll[ : llt 5
,
U11e CBUSr. til hE.yuEatlmlall ilttl'll)UE'.r'. aU\ f~nl5 flCrnn~lUlIyUr'~ tif' pltts de contrr~ler les avions, le contr~rleur 1'H'K clnii surt'f!illr!r
Inattention : nol an A'1'C problem? o~~er a t;it~un Ireriod ~trnl atlcmltted tn clr~lcrntine if Ilti :re ( :uuld
5ta(i~tical ttn~tl~'sis ( ;,lrricrl uul ret'i :ali :cl fhat 11~;1'I"I'EN'1'10~' be common denumin~tlnrs thal tvrnrlrl Icttcl lu ~rtfc:ntiun failurra .
" ,
is lhi, 5c r,onrl must frr.qu( ,~ > pt,tsannr,l
,.n115' a5sr,.,nrcl >, . , c~lu5r
 ,,. f,u,tut
'. , . 11~~ firsl Iinclin~, t~'cls lhctt no tiin~,lc : ttnil ( :uul(1 Itc~ Itintmintc(1 Aviation Occurrences - A'1'C Related F'aits imprevus d'aviation relies au CTA
for pilots ancf lhr~ first for maiutain(~rs . lnaltention accounl5 rts ha~ int; h ;u1 more inaftrallintt Vtrnhlirms than r~lhrr unil .ti . ()ur 11~1f~ ~ ; 'I'0 jl_~~ 81i1 (j ;l\'~'If' ;K 7 ; ,~ jl!IN tilil
1~01' ,3 .3°4~ f01' IIIlOtS an(1 51i~1~u fOr (Jtf'. Il7~llllt~llllf'.r5 . Inatler1l10(1 sr :r:untl finilinh ~~~as lhat rtf ~~II incidcnts rr :lturlc(l, a rrti(t ((I'
lherefnrr~ alrltears io he a prohlcnn nat uniclur: tu ~1'I'C . If e~'r~ 2 lu 1 tti'crc reluted lo VFK oper~tlimts ~'r :rsuv II~I~ ulu :rrtlinns . % No
luok at the ttrt ,.5r.nt
., 5lruclw~E: uf all pr ,.t5unnel
. . c~tust ,. I~tc,lors
. . . ttie. Antun~sl tltc,, loiver incrcJr ,~ ,.ntti. t~r,ri,
,, ., <t. tct~
., . . ~m
. ;tll numh(:r af Int (t r . nt~t' I'n
t n I (,'c t mrt tunt c . ~ttt'( ~ 1 t 9 .6 ~2 KE :nSf'I ;;IlCIIICIIIti!(,Iltlllnnnlf.~itlnn5

finrl lh~tl (runt J~inuar~' 19~ i ln June It)NG, t~ilul~ ttr:n: ~tssit;necl . . th,tt inal-
~tcrurni ( :uNlrctller in~~ul~r .mr.nl . 1\i~' fhircl finrltn  4<<ls ( ;~tr(ara~rtc :,~s 5 .7 ti Vc~,li~enc :c
. 1.r
t)r'r.~nlrrlf'I c~+uw I~rclnrs 'tn -i.: r:I cltffr :rr:nl tiuh-( : :tl(a;uric~s ancl nf t( :ntinn in( :icli~nts rlu uccur ~tl sl~ecific tin~r~ lterind~ clurin~; lhn I I t tnr:(n i r t I n'rln~'t tt'u n I t'n(
r :ctiti n Z '1'1'~lllf'nlfall rlt? I'Infnl'nr~rtlUll hrllttlllite
, .  .
lJtu~c, :. .! ~tt ~easl lU ( .annnt hc a .ti .tii~nrrl trt A'I'( ; li .c : . Ilyltrraia, ~(IIl-cllln Il .n l'f'
. l1''1 th (Irlll :'ti
t L .o 3 I)csuht~i~~ancr : ctu~ urcJrcs
rla~ . Ot~cr liU ~~~ uf lltt : in( :i(Ic:nt~ uccurrr:(I rluring lhrec~ limn ) I'I

Disnrir :ntalinn . ,1r.r :cli :rllinn E":ffcr :ts , ctr; . . . ) 'I'hi~ (tlrci(ru~l Httman ( :n~inr :erin~ .7 Er~nnrnnic
fr~lmes : 1?DO-1~159 hrs, ll3(lU-UJUI) Jtrti atul l50(1-I ~ 59 hrs. 11t'
crtmlrresses ,~'I'( ; c~tuse facaors intn ~r snt~tllrr numhr~r nf (;hanellizcd attcntinn .7 1 Concentratiun
fuurlh ~md Irtst findinh tira~ thal thc l~~'u ntnsl freyuentl~' uc :cur-
sulrr :alet;urira . Inctltenlictn 42,~ 59* Inatlention
rin~ %ncidents wcrc r:unh~ullrr~ flilinh lu Itru~'irlc infarm~tliun
'fhcre is nnc nthcr ~~~av tn c~i~lain inaticntinn in :~1'1'C anrl on runti~'a~' r:unclitiuns anrl air( :raff cleareel lo land un unsrlfr: 'fechniyun ~2 .9 ~fl ~'t'Chrllyllr!

it is h~, Ir)nking ai t-vh+tt conirullcrs rlo ou thc joh . Controllers 1'un11'~ll'ti Le . Celtlcle nn r111111'81 . Kesourc:ia ,7 1 Rrasuurces
arc decision nt,rkers . li,~sr :d on ~ isual, aurlible, or radcrr dis~ (,nllllll~lciatc,l' ,7 ] (_:rnttltlaisance
So whaCr
ttla~'ed informalion the~ make dec~isions . If thet~ ha~~e all 1he I ~ r h un
;
I ~t (, ~tl I I(t, h~i. ~'u
u' .,
t ut '~ llf 1 .5
1ti'h~tl can t1'r. ( :oncau(li~ ht' lhes( : finclint;s ;' '~i~' firsl finclin ;; 2 I'S~'cltOln~ ;lyl11 : ((:nnll)U1'Irailr!nl~

infurmation a~~ail~thlt : ~chich the~~. need hul thet'. make Ihe n'run~~h onl~ iurlic :~tles tlt~tt . Itustiihl~~,~no unii rlesc :rt°es lu Itc : in~'esli~aleel lurlr( :trtr :nl _2? .9 32 ju~r:rnenl
decisiun, lhen il is eilher jurJkentenl ur feclutiyue ~~'hich i~ 10 l ()Q lq0
8S far ~1S fraClll~' erlt'lrrlllllleltlal Cnt1r11t1011ti Ih111 n1711' In(1NCIt Ill .ti-
hlamr: . Bul if lhra' acciclenlallt' urnil parl of the necessarti' infor- traction . Super~'isors anrl for thal mattcr cnntrullers .~huul(1
tnaliun il is iN~tllr:nliun . lt shuul(1 lhr:rr:fure srtrlrri~e nu une llr~rt Tahle 1
altvays be concerneci trhr :n undesirahle silualinn~tl faclnrs slill

22 Propus de Val No 4 IJ~16 23

fhgl~l Commeot No 4 1986
 Let's Pa y~ Inattention to This . , ,
into lheir w'urk f!n~ irannlf!nl . Alliluui;h il is idr~tllititic to ihink
~'ou can rerlucr! rii~trarlors cnm[)lt!tely, l~~c shnulcl l~'ork to
n111111111'!.e 1}lE!Ill .
11~~ second fincliny is ft lillle mure cumlllex . l1'h~' are ihr.re
more incidents rel~tlE~d lo y'FR o()erations than IFR nperations?
:1lthough I ma~' u()sei the 1FR E:uulrollf!rs, ~'FR ~c)ntrullin~ is
rnnre dcmandinrr than IFR controllin k~ . ln <rddilion to cnntrnl-
lin~ airplancs ihe \'FR controller must supert'isE! a t :onllllE!lr!
,' equi(lmeni and pE,~rsonnel, The. ha,f! tn
rterodrume, t~'ith IE.ss
en,5urf! Ihr rnn~~'av is kepl clear af o flstru
' cliuns , hancfle E!rnE!r-
~CnC1' 1'E!flI1 :ICti, t7\Illl~r ~llr()lBnE?S, etC . . , COnlrr)flf'rS IT1Utit ftill-
irf! Lhal thE!rE! arr a l01 of 1hin~s ihat can dislract Ihem in fhcir
en~'irunlneni and thr~ musi ensure thai their focus of aliE+n-
tion remains url "air[~)lanr.s" . Don't Iet peripheral duties lakc
ovElr ~'otn' primart' one . 1(u~~' man~~ tirnes have ~'rnr raeared an
air f llane for lake-off and lurned .vnur hack io ans~'trftr a phone
call from BasE~ Opf~raliuns"?
Sincf~ conirollers prut;rE!ss frum 1'FK tn Ih'R opc~raiions, ~'FR
controllers arE! nornlallv nnl ns e .~t~erienced ~ls Iheir lFR coun-
ira parl . ;111hout,h this m~l~' t!xl)lain thr~ rrason fnr morf, rnrltten-
11011 rnCIdE'ntti, t1t15 titalelllelll IY'millllti 1'BI'V dflhilt(Ihh? heCallse
A'I'C incidenis do uul icfc!nlifv lhe r :r)nlroller's lct'cl ol~ ex()o-
riance . ;1n clclditional fac :lur has to du ~ciih lhr. lentilh uf r.ach
shifi . ,wcrlt;e 1~'FR controllE!rs are plaf:ed in n totvr.r fur pcriods
ranRin~.;1'rom li to n hours ancl ul`Ir!n clrl nul reccicc an~' rclirf
etE,n ior doin~ basic Ihini,s likE! f!atin~, . (ln - tht ,. uthcr hand I1 ; h,
controllini ; clllotr's cunlrollr!rs tn tl~kr, shnri hreaks . '1't~'o pos-
sihle ~~~at's lo ~illr~t'iate lhis prnblr!m tcould hc tu have ~`FR
conirullers tvurk iu pairs tlr insi,at that supr)rvisors providc occa-
sional relief fur lheir c:unlrullers . I ~lm sure thai several super-
visors alread~' reErlize lili .~ prrllllr!m ancl are clltemptinK to hell)
lheir r.onlrollers .
;~(~' tfurd finrlin~ i .~ nttt unr! thal tiurprises me .'I'he threc tituE!
frarnr!s ~~'llir :h wr l~rct'iuusl~' idnnfifiE~d a5 bein[; ~ti'hen rnosl inci-
denh~ uta :urrcrl clrc metll hours aurl shilt chani;E~ huur~ . Il is E!as~'
lur alt Elffir ;c t~~orkr :r tu clo,tn his desk fifleeu nlinuif!s priur lu
yuillini; limr nncl Iholl sil aruund ancl ~~~ail for ihE~ hells tu rini; .
In (llf! hu .tiinr!sti uf cntttrullin r 1'ou can'I do lhai! i~t!itllr~r call
ti~uu disr!Ili;ai ;e ~'uur hrain . tihifl chlrnge procedures should bE!
well r!~lahli~lled in scraittn orders and supervisors shuulEf hf!
()resr!Ilt tu enfnrcr! thE~tie [)ruceclures . ( hat'e pre~'iuusl~~ lufu :herf
ull Ihc I )ru})l+!m r-if c~ltitt~ tirhile conlrullilt~ anrl sut;i;r!sl thcll il
i5 ~ rr~ rlifficult to be altentit'e t~'hnn ~'our meal is i;ellini; culrl!
~1~' lasl findink is Ihe mosl iulerestinh nnE! hec~~llse il tc,ts
h ;rrcl lo firul n common cfenominalur in Ihe frr,yur!nt nr :c:urronce
of these ttvo i~'pes of incidenLs. '1'fIe unl~~ c)ne I cnulrl finrl w'a5
Ih~ll in holh cases the conlrollE!r rE!lies un infurnl~lliun llro~'irfed
trl him hti uihers . Often lhe conlruller ~>~ill aE :ra!1)I inlr)rnlaliun
from ihese sources and nul sati,~fti' him,5clf' nf ils validilv
u clE,~rr-
(i .r, . tcill no1 l,lanf,t . IIIE! rull~~'E+~ 1)ri+lr lu itisuin,t, landin~
ance afler rect!it'in[; I}u~ rtll clrar from lhe i ;round controllerl.
~OIlIE',tlltle5 lhe CL)r11I'Ulll'I' l1''lll ilS,Slllllf? ihilt hf!GBttsE' ihf! 5n0~1'
rf.muvsll cyui[)nlE!111 Il~l~ Icll Ihf . ~terodrume lhat IhE, runtca~' is
., , "
clean . 'fr) help ihe c :untrr)Ilcr do hiti joh w~E! ha~'e provided hiln
~1'ilh a ~ruuncf r:unlruller hul, ihe tower confroller must undf!r-
slanEl lhal hc slill rcl~lins full responsihilil~, 'I'hesc air1~ nla~'
ha~'r~ ~~~IIrkcEl in sur :h a t1'sly to det'f!lo[1 antongst cuntrullr!rti ~l
fE!r!lini; t)f "rt!1~ uu sottteone E~Ise" .'I'hc laxitv'a~~s rlluf Illr~ ~'+!hicar!ti
arc ihE! rcstmttsibilit~~ of thE! i;ruund t :rllllrElllr!r, noi minc!
What nor,ti~?
'fllis ru'liclc has nterelv aifE~m(llecl tu nlakE! ~ou atiti'are uf fht!
hii;t;esl thrcat 1o conirollers "atfention failure .ti" . '1'h+! huntan
prnr :f!ss of alfention is nol a simple unf! hut i, nnr~ f~'hir :h
descrti r~s utorrt attf?ntion,
ln uur ()reseni ststent l}lere arE! r :uunilr!~s traps in w~hich ~~ou
can fall and hE,f,ume a ~~ictim of inattentiun . l'our ow'n hody
,
can et~en plav lricks un you . Lcarn fo rcc.ot;nize ,, lraps and
thf,SE,
t~'ork tu hav'e lhent remrlced . It is nut f~as~' to do btrt a lut less
()tlini'ul Ihan hat'iu~~h to e .~ ( -rlain t~ht ~rn ai~rplane just missed a
truck on lhe run~~'a~'!
24
Attention a I'inattention
loul 1'aeruclrunle, alors qu'il a nloirls d'cyuipement E~i de per-
sonnel . II duil s'assurer qu'il n't' a llas d'nhstacles sur la pistc),
i
s'or ;cu ( )er des t E'!hicules d'urGenr,e, des avions circulant au sol,
ctc . . . Les cuntroleurs doit'eul se rendre cum I~le yue hr~~lucoul)
cle choses ()euvenf les rlistraire el il~ doi~'~nt s'Nfforcer de r.un-
centrr.r leur atiention sur les "app~treils" . Ne vous laissez pfl~
clislrairr. pnr les iaches periphericlues au detrimenl dc: I11 ltichE!
1)I'Illr:lllitfe . (~O111f71f'll dB fO1S a1'E''l.-1'U115 i1t1101'ISL' tln a~'Itlll 8
c_1a : :oller pnur c!nsuita lui tourner le dos E~t repandre ~r uu ap()el
lt'!Ir`!(thuniyue dr~ti C~pbrations de la hase?
La (~ru~~rE!ssion
;, du contr~leur t'~l de 1'ex P loiialion y'FR a
1'expluitation IFR, aussi les crnltrnlr.tn's ~'FR n'oni-ils norma-
lemenl I)as 1'er (IE'!riencE! de leurs colli~<~ues
,, IFR . ~'oila (lourc1 uoi
il ~~ aurail plus d'inr :idE!nlti dus a 1'inaitcnlion : mais il s'akii la
d'un point lrNS disculahlr~, car les inr :iclents A'1'(: n'identitient
pas le niveau d'e~perienr:E~ du r :rlntri")lr.ur . La duree de quart
esi aussi un facleur acldilionnel . h;n muvennel, Ies contrbleurs
`'FR ir8l'Hlllf .'llt da115 Id lUlll' ( lc)llr lll'.ti ()CCIr1de5 illlilni df'. S1X a
l,nit heureti . el sou~'tnt ils nr! sont llas rel,l(ll~lr:es ()onr des
hesoins aussi eletnenl~tirf~s yue celui rIE! mrtngr.r (lar ezem()le .
D'un auire c~~ie, Ie t :r.)ntrole (FR pernlr!t aua controleurs de
prendre de courles pcriudes ciE~ rr~fws. . (1 t a deux nl~lnii!res pos-
~ihles clf~ rr!ntfirlif!r ~t r :E! ()rnhli!mf! : I~~irc tra~'aillr~r Icv r ;onirb-
IE',t1rS ~'F'R detl\ [litl' EfeUS, Url IIl .~I51t'I' f)()111' yrle If',S SUI'V01IIaI115
leur donnE!ni dr!s ()t~riucles rl~! rt ;f)u~ . Ie Srlis .tiirr yue plusic~urs
surti'eillanls sE! rr!lulent r :umptl! clcj ;l rlu prohleme et essa~'E~ni
d'aider lcur~ c:unlrr')lr!urs .
l .rl tl'r)1SIf'lllf' deCOlll"E'rtf' I1C nle tiUr ( )I'1-'lld I -111ti . ( .e,ti tI'I~Iti ]lr'I'l(1-
des ideniifiec~s pendanl If!syuf~lle~ I<l ldup~lrl rlcs incidenis yc
produisenf correspundenl aux pE~riorir~s ric!s re(rts et cles chttn-
~emenls dr! cluarl . 11 E!sl fnr:ilr : pr~ur un fonciionnaire cle ran~er
son f)urE~au 1,~; minulr! .v c+~anf rlr! harfir et d'ullendre tranyuil-
Iemenl yuf! I~i r .lE)chn .tinnne . Uans le contrble de la cire ;ul ;ttiun
acriannE! . r :l~ n'etit (1~15 f)ussil)Ie! Le t :onlrrileur nE! peul luul
tiimplE!mr!nl pas "rIE'!hr~tlr!r' . son cert'eau . Les pror ;edures clc
C11811t;E'InE'.Ill
, flE! f ( L1H1't (11'1'rnlCni Ctl'C 1)ICII E',tilhlleS dilnS leS cUn-
signe .~ rle sf!ctitln, r!i lr.~ .tiurv'cill~ultti devraient ~ttre presents puur
~'erilier clu'talles sunl af)pliyucf~s . j'cli pr~cedt!mntenl parle rles
rf!1)c+5 ()enrlant le temps de contrrilE~ r!l je mr! permf!ls df! rlirc
y+l'il r~sl diffir :ilr~ cl'n1rr, ~tltentif lor~clur! le 1)lal rr!froidil!
1~8 r1Cl'111C1'r' i1CCOl1VCl'lB f'.51 la I )1lLti IIItCI'E'Stiallll! I :ill' Il C!ltllt
diffit :ilr! rlr! Iroutcr un clemenl E ;ummun relialll r:es dr!u~ Iti'llcti
rl'inrident . j'~u ()u dccou~rir seulf~menl yuc tl~u+ti les rl+!ux calti
Ir~ r :tlntrrilcur r :uml)le sur des informalions fuurrues Itllr rl'aulres .
tillEll'ellt II BCGe()1E' Unf' lllfOr111811U11 Salls SC f II'CEICCIII)CI' l1C .ti8
t'alidile, ('or exemple, clcs yue IE! culrtri)lcur sul I+li ,lssurr~ yue
lout es1 en ordre, il donnf!ra 1'auluris~+l inn rl'atlrrrir 5im5 avuir .
uu f~rcalable, 1'cle un cuu (~ d'ur!il stlr Irl ( )isle . Il ~lrri~'e ( larfuis
yue le conlrulcur supful,5r~ rltlr! ll) f)ititc csi clc~aKEiu simplE!ntr!nt
()afCe ytlB If' IlliltCl'IE11 dE dE'nCIt;CmCnl ~l yllltt0 I'8f'I'Odl'Uli1C . l~fllll'
~tidcr Ic r.onlrEilf!ur ~t fllire sun traeail nuus lui avorls adjoinl
un cuntri)leur-sul, nlctis Ic r ;unirr"Ilr~ur dc I~I tour di)it cumprendre
yIIE' Sil I'BSp011,tiiIhIIIIE! I`E1tiIF ; Cntlr!1'C . Irl'll) CirC CCti 11dE'
.A Qnt-E!IIeS
cunlrihui! i+ rlr~~E!lc)()(u!r c :hr!r Ie canirrileur le senlimenl yu'il
pr!ut curnplr~r tillr un ,lutre . Les ~r)ies dE~ cirE :ulaliun f!l Ir!ti
~~I"!liit :ulc5 sonl I~t rcspunstlhiliiE~ du conlri)Ic!ur-sul, ())ls Irt
Illit!rlllr~!
~;l mainicnant! BIRD WATCHER'S CORNER UN DROLE D'OISEAU!
j'ai tiim[Ilr!mcnl ~'+Illlu ti'ctus i~llirc f)rl~ndrr! r ;nn,ticiencc iE:i dr!
ce qtu menar.c Ir~ plus lr!.~ r :ontrbleur5: I'intllh!niinn . I,e prnr :essus Smoking Gull (Smokus Neverendus) ( Fumatus em (~estiferus )
dr. I'aitentiutl n'r!st pas sirnplc, mai.~ il mr!ritc yur nous fassious
This feathered flyer is rapidly approaching eztinction . His Par sa propre faute, ce volatile esl en voie de disparition
plus ,tlifmlion .
practice of polluting his workinb environs is threatenin~ his rapide ~ar il pollue le milieu dans lequel il vit . II faudrait que
l .B 5~'Sielll[' ~1CtllE'I preSr'1118 de Il()nlhrellX ()IE'.~CS danS
,, , , ~ , . , .
IE.squEas tl E,Si fac .llE ., dE,, tombta
,~ t .l, dt,~ dE,tf,nrr
, .~ . t'ic11mt5
, dE., very existence . Only if he can adjust to new hahits will his ,-,. h ab i t udes_ c han g cnt radi c alement p our q ue scs cong cncrcs
_ts
I'inaltenliun . 1'feme vulre corps ()eu( cous jouer dE~s luurs, h xiated nlates . In his old
ex p ertisc be availdblc tu his as pY as pyh ~xies p uissent p rofiter de son ex p erience . II est tou'ours 1
_ ~~ so n
,~pprPnez e recunnailre ces pie~es el failes ce yu'il faul puur form he can be recognizcd by burn spots on his plu ma ~e and . . 1 I c, !,r-
re c-on n~~ l' ssaf ra~e ~~ dt,
p luma1; e c o nstell e de traccs
les elilniner. Cela n'esi t~ae facile a faire, mais c'e5i bien moins his hoarse cry. brulures ct ~i son cri rauque,
d(!sat;rcahle yuEt d'avoir ~t expliyuE!r ()uuryuoi un av'ion t'ieni
d'r_'!~ iler df! juslesse un c~miun sur 1~1 pisle! PUFFPUFFCAN'TGETENOUGH FUMFUMFUM .
(-light Cornment Nn 4 19&i
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