Fiched Inscription FMLFQuebec2012

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FICHE D’INSCRIPTION

CONCOURS de RÉDACTION

FORUM MONDIAL DE LA LANGUE FRANÇAISE


de Québec du 2 au 6 juillet 2012

Les fiches d’informations sont à compléter et à retourner par courrier électronique sous
format Word ou PDF à cecile.hinze@diplomatie.gouv.fr
avant le 25 janvier 2012.

Données personnelles :

Mme / Mlle / M. Nom : Prénom :

Numéro de téléphone (domicile) : Numéro de téléphone (portable) :

Adresse électronique :

Date de naissance : Nationalité : N° de carte d’identité : .

Statut actuel :

Enseignant

Nom de l’établissement :

Etudiant

Nom du Département :

Année d’étude :

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