UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 2019097BU CIN/Passport: 1895199901345 Quittance:

2 . ETAT CIVIL

Nom : DIEME Nom Marital:

Prénoms: Fernand Patrick

Date de naissance: 1999-09-19 Sexe: M Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Parcelles assainies unité 21 Boite Postale :

Email Personnel :wanema1204@gmail.com Téléphone1 : 772515834

Email institutionnel : fernandpatrick.dieme@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L1: Licence Sciences Economiques et Gestion

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP : Avant 18H
7. BOURSES

null Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2019 PA LMDKR

9. CONTACT

Prénoms : Paul Ignace Nom : Dieme

Lien de parenté : Père Téléphone portable : 766952737

Adresse : Parcelles assainies unité 21

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Thiam Massamba

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 15/04/2021 Signature