DEMANDE D’AIDE SOCIALE DU FSDIE

Année universitaire 2023/2024

Document à retourner signé à l’assistante sociale accompagné des pièces demandées

 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS  Madame  Monsieur

NOM : ................................................................... Prénom : ..........................................................

Adresse postale :
…………………………………………………………………………………………………………
……………….

Code postal : ……………………………

Ville : ……………………………………………………………………………………….

Nationalité : .............................................................Date de naissance : __ __ /__ __ /__ __ __ __

Formation suivie : ....................................................N° étudiant ULCO : __ __ __ __ __ __ __ __

 PIECES A JOINDRE  Lettre motivant la demande

 1 Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
 Certificat d’inscription à l’ULCO
 COURRIER DE REPONSE
Le courrier de décision de la Commission signé par le Président vous sera dorénavant envoyé par
courriel sur votre compte numérique étudiant ULCO (et par voie postale si nécessaire). Vous
devrez en accuser réception par retour de mail.

 AUTORISATION DE PARTAGE DES DONNEES

Vous avez fait une demande d’Aide Spécifique d’Allocation Ponctuelle (ASAP) au CROUS. Les
données personnelles et documents que vous avez fournis pour le dossier du CROUS seront
utilisés pour la demande d’aide sociale du FSDIE de l’Université du Littoral Côte d’Opale puis
seront conservés et archivés au CROUS.
En signant le présent document vous autorisez le partage de ces données entre le CROUS et
l’ULCO.

Fait à ..................................... le ......................... Signature :

Cadre réservé au BVE
Cadré réservé à l’assistante sociale Mail ULCO :
Nom de l’AS : Madame LEMAIRE ……………………………………………………………
…………
Date Envoi Accusé
Dominante retenue / Montant Décision de la Commission
commission mail le réception