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Assurance des transporteurs

Questionnaire de renouvellement – non flotte

Afin de pouvoir vous faire parvenir les conditions de renouvellement pour la police en titre, veuillez nous transmettre les
documents et renseignements suivants :
- questionnaire de renouvellement d'assurance;
- mise à jour de la liste des conducteurs incluant leurs dossiers SAAQ;
- rapport de taxe sur le carburant (IFTA) pour les 12 derniers mois, si applicable;
- rapport PEVL récent;
- si l’assuré transige avec le UIIA, veuillez nous fournir les informations suivantes :
Code SCAC Insurance Agent Code
Liste des fournisseurs d’équipements (Form 5C);
- si l’assuré utilise des « filings », veuillez nous fournir les informations suivantes :
SAFER Dot # Non apliquable Colombie Britannique : Oui Non

Pour toutes informations supplémentaires, svp contacter votre souscripteur.

En attente du document complété,

Bien à vous

Informations générales
Nom de l’assuré désigné 9276-8514 Quebec Inc.
N° de police A95-8720 Date du renouvellement 12.12.2023

Liste des véhicules

Caméra de Système
Valeur du véhicule
Année Marque tableau de bord télématique
(oui/non) (oui/non) Neuf Actuelle
2003 Hino FB 1817 3t Oui ✔ Non Oui ✔ Non 80000 5000
2016 Freghtliner 5t Oui ✔ Non Oui ✔ Non 120000 50000
Oui Non Oui ✔ Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non
Oui Non Oui Non

Identifier le type de stockage de la caméra de tableau de bord (SD ou Cloud) :

Identifier le fournisseur du DCE :
Identifier le fournisseur du système télématique :
 Le système télématique fournit-il des rapports de suivi des conducteurs? Oui Non
Si OUI, qui est responsable de la révision de ces rapports et à quelle fréquence?
 Les caméras de tableau de bord sont-elles connectées au fournisseur du système télématique pour le
stockage? Oui Non

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 Identifier les véhicules équipés d'un système de freinage d'urgence automatique.
 Marque / Modèle du système freinage d'urgence automatique :
 Les systèmes de freinage d'urgence automatique sont-ils d'origine ou installés après coup par le
fabricant Oui Non

Rayon d’opération (pourcentage)

Kilométrage : 0-40 41-80 81-160 161-560 561-800 Plus de 800
% 40 % 60 % % % %

Cargaison
Nature de la marchandise % du total Valeur moyenne Valeur maximale
Marchandise generale 20 15000
Apareils medicaux 30 25000
Photocopieurs 50 60000

Le proposant transporte-t-il des marchandises à valeur déclarée (valeur spécifiquement indiquée sur le
connaissement)? ✔ Oui Non
Si OUI, indiquez le pourcentage 100 %

Montant des recettes brutes par activité Activité

15000 Marchandise generale
25000 Apareils medicaux
60000 Photocopieurs
Transportez-vous des matières dangeureuses? Oui ✔ Non
Précisez :
Transportez-vous de l'aluminium, cuivre, acier inoxidable ou des véhicules récréatifs? Oui ✔ Non
Précisez : Il
Faites-vous du transport de billot de bois sur chemin non pavé? Oui ✔ Non
Précisez l’exposé en pourcentage (%) : %

Date 9.11.2023

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