OUR: MOIS: ANNEE: ___|___|___|___|___|___|___|___|___|

| | | |

• Je .........................................................................................., Parent/tuteur légal de ................................................................................

âgé de ............................., par la présente, j'autorise Rwanda Biomedical Center (RBC), l'agence d'exécution du ministère de la Santé,
à administrer le vaccin COVID19 à l'enfant de moins de 12 ans susmentionné.

• Je comprends que ce vaccin COVID-19 a été autorisé pour une utilisation d'urgence par la Rwanda Food and Drug Authority et
l'Organisation mondiale de la santé, et ce vaccin est administré pour prévenir la maladie grave du (COVID-19).
VERSION 2

• J'ai lu/reçu des explications et je comprends l'autorisation spéciale d'administration de ce vaccin contre le COVID-19 ; et j'accepte
que mon enfant/l'enfant sous ma garde légale soit vacciné. Je reconnais avoir eu l'occasion de poser des questions auxquelles
j'ai répondu à ma satisfaction.

• Je reconnais qu'il m'a été conseillé de garder l'enfant près du site de vaccination pendant 15 minutes (ou plus dans des cas spécifiques)
après l'administration du vaccin pour observation. En cas d'effets secondaires inhabituels ou graves, j'appellerai le numéro vert 114
ou je l'emmènerai à l'hôpital le plus proche.

• Je reconnais que: (a) je comprends les objectifs/avantages du registre de vaccination du Rwanda et (b) RBC inclura les informations
personnelles de vaccination de mon enfant dans le système d'information sur la gestion de la santé, garantissant une considération
éthique et la confidentialité. Cela contribuera également à la gestion des maladies évitables par la vaccination conformément aux
réglementations nationales et internationales.

Date:

Signature: __________

Date:|_____|_____|_______________|