KNOW YOUR COUNTERPARTY [KYC]

INFORMATIONS GÉNÉRALES

1. Nom du partenaire proposé :

Legal entity name

2. Noms précédents de l'entité (le cas échéant) :

Previous Legal entity name in case of

3. Adresse physique complète du partenaire proposé :

Physical adress and contact numbers including email adress

4. Pays d'origine :
Country

5. Numéro d'immatriculation de la société :

Registration number or Fiscal number

6. Noms et numéros d'immatriculation de la société mère et des filiales (le cas échéant) :
Parent registration number in case of

7. La société opère-t-elle dans un secteur réglementé ? Si oui, bien vouloir fournir les
informations relatives aux licences et autorisations requises
Did the company operate in the regulated market, if yes please provide the approval certificate
or any experience

8. La société respecte-t-elle la règlementation en matière de travail forcé, de travail des enfants,

ou d’âge minimum du travail, de discrimination, de violence ?

1
 Does the company comply with regulations on forced labour, child labour, minimum working
age, discrimination, violence?

9. La société intègre-t-elle l’ensemble des dispositions légales locales applicables en matière de

droit du travail, notamment celles concernant la durée légale du travail et le salaire minimum ?
Does the company comply with all applicable local labour law provisions, in particular those
concerning legal working hours and minimum wages?

10. Les pratiques et les activités de la société sont-elles conformes aux règlementations
environnementales ?
Do the company's practices and activities comply with environmental regulations?

11. La société garantit-elle l’absence de tout conflit d’intérêt, de toute forme de corruption ou tout
acte de blanchissement d’argent ?
Does the company guarantee the absence of any conflict of interest, corruption or money
laundering?

12. La société accorde-t-elle du respect à la confidentialité et à la propriété industrielle ?

Does the company respect confidentiality and industrial property?

Appendix
- Fiche circuit - Registration document
- Situation géographique – Office localisation
- Attestation immatriculation CNSS – CNSS registration document
- Attestation d’imposition Impôts – Fiscal registration
- RIB - Bank account details or Copie du cheque ( Check copy)
- Contact direct – Direct contact
- Attestation(s) ou autorisation(s) reçu(es) du Gouvernement (Agreement or Government
approval for specific service)
- Copie de la pièce d’identité du responsable ou PV de nomination du DG ( Copy of Manager ID
or minutes appointing manager)

2
 INFORMATIONS À PROPOS DES DIRECTEURS :
Veuillez entrer dans le tableau ci-dessous les informations concernant tous les directeurs de
l'organisation
Please indicate the relevant people which manage the company

Prénoms complets Nom Date de Nationalité

Names naissance Nationality
Date of birth

INFORMATIONS À PROPOS DES ACTIONNAIRES :

Veuillez entrer dans le tableau ci-dessous les informations concernant tous les actionnaires détenant
au moins 25 % du capital

Shareholders information which own minimum 25% of shares

Prénoms complets Nom Date de Nationalité

Names naissance Nationality
Date of birth

Je, soussigné, confirme avoir communiqué les informations ci-dessous à la société NOIP SA afin de
rentrer en partenariat avec eux.
I confirm that I have communicated the information below to the company NOIP in order to enter into a
partnership with them.

Signataire :

Nom :

Date :

Poste :