ANNEXE 1

RFI – REQUEST FOR INFORMATION

VERSION 1 - 2022

NOM DE L’ENTITE

…………………………….

INTRODUCTION

La SBIN SA s'engage à conduire ses activités de façon saine et intègre et à adopter une politique
de tolérance zéro vis-à-vis de la corruption et du trafic d’influence dans toutes ses activités.

La SBIN SA attend de ses partenaires qu’ils se conforment aux lois applicables en matière de
lutte contre la corruption et partage son engagement de tolérance zéro vis-à-vis de la
corruption.

C’est pourquoi la SBIN SA procède à un examen de ses partenaires présents ou potentiels afin
de s’assurer que ceux-ci répondent à ses exigences en termes d'intégrité, d’éthique et de
conformité.

Nous vous demandons de compléter ce questionnaire RFI car la SBIN SA a ou pourrait établir
une relation contractuelle avec votre entreprise/ organisation.

Les documents demandés à la Page 8 doivent être fournis.

Merci pour votre collaboration.

1
 I. IDENTITÉ
Informations générales
1. Avez-vous actuellement des interactions avec la SBIN SA en tant qu’individu ou en tant que
personne morale ? Veuillez cocher la bonne case.
☐ Individu (si vous êtes un individu, merci de répondre aux questions dans la mesure où elles sont
applicables, comme si le mot « société » faisait référence à vous-même)
☐ Personne morale

2. Nom de la structure :
3. Nom du groupe :
4. Marque(s) de la structure :
5. Coordonnées du point de contact dans la structure :
Nom/Adresse :
Téléphone :
E-mail :

6. Pays de constitution de la structure :

7. Date (J/M/A) de naissance ou de constitution de la structure :
8. Numéro Copie Nationale d’Identité (CNI) s’il s’agit d’un individu :
9. Numéro d’identification fiscal (IFU) :
10. Numéro d’identification fiscal du personnel (IFU)
11. Numéro de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) :
12. Numéro du registre du commerce :
13. Attestation fiscale :
14. Nom et adresse du commissaire au compte :
15. Activité principale de la structure :

II. SOCIÉTÉ
▪ Gouvernance

1. Merci de présenter l’équipe dirigeante de votre structure (noms, prénoms et fonctions des
membres du conseil d’administration/de surveillance et du comité exécutif) :
2. Votre structure est-elle détenue par une autre société ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer :
Nom de la maison mère :
Coordonnées de la maison mère :
L’équipe dirigeante de votre maison mère :
☐ Non

2
 3. Votre structure ou sa maison mère sont-elles cotées en bourse ?
* Le Propriétaire Ultime ou
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer la/les place(s) de cotation : Bénéficiaire Effectif est la ou
les personnes physiques qui
☐ Non soit détiennent, directement
ou indirectement, plus de 25
% du capital ou des droits de
1. Nom du Propriétaire Ultime/Bénéficiaire Effectif* : vote de la société, soit
exercent, par tout autre
2. Merci de fournir la liste de vos actionnaires ayant une
moyen, un pouvoir de
participation supérieure contrôle sur la société

ou égale à 10 %
▪ Relations avec un gouvernement ou un Etat
1. Etes-vous une entreprise publique ou d’Etat ?
☐ Oui

☐ Non

2. Un Etat ou une entreprise/organisation d’Etat possède-t-il plus de 5% de votre société ?

☐ Oui Si oui, quel est le % ?
☐ Non

3 Des personnes politiquement exposées* (PPE) sont-elles impliquées * Une personne est
« politiquement exposée » en
dans la transaction ? raison de l’exercice présent
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer nom, prénom et fonction : ou passé d’une haute fonction
publique. S’y ajoutent les
☐ Non personnes connues pour être
des membres directs de sa
famille ou les personnes
▪ Structure du groupe considérées comme lui étant
étroitement associées
1. Avez-vous des sociétés affiliées ?
Des filiale(s) ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer les noms et marques commerciales:
☐ Non

Des Joint-Venture(s) ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer les noms :

☐ Non

III. CONFLITS D’INTÉRÊTS

1. Votre structure a-t-elle fait l’objet d’une cession par une personne (physique ou morale) ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer le nom de la personne (physique ou morale) et les liens de
parenté avec les dirigeants ou actionnaires de votre structure.
☐ Non

3
 1.
D’anciens salariés de la SBIN SA, actuellement salariés dans votre structure, sont-ils impliqués
dans la transaction actuelle ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer nom, prénom et fonction :

☐ Non

3. Une personne impliquée dans la transaction actuelle ou un salarié de votre structure est-il dans
une situation de conflit d’intérêt* avec la SBIN SA, un employé de la SBIN SA ou toute personne
liée à la transaction en cours ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser leur nom, prénom et fonction ainsi que la raison du conflit d’intérêt :

☐ Non

4. Une personne impliquée dans la transaction actuelle est-elle en mesure d’influencer indûment la
SBIN ou une personne liée à la transaction en cours ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser leur(s) nom, prénom et fonction et les éléments de contexte associés :
☐ Non

IV. INFORMATIONS FINANCIERES

▪ Capital social et chiffre d’affaires
Merci de renseigner le Capital Social de votre structure : ……………………………………………….
Chiffre d’affaires global des trois (3) derniers exercices % réalisé avec la
SBIN
Année …2020………………… Valeur ……………………….. …………………
Année …2021………………… Valeur ………………..………. …………………
Année …2022………………… Valeur ………………………….. …………………
▪ Banque

Quelle est la principale banque avec laquelle vous traitez dans le cadre de la transaction actuelle ?
Nom de la banque :
Adresse de la banque :
Nom de la filiale locale de la banque :
Adresse de la filiale locale de la banque :

V. SANCTIONS ÉCONOMIQUES

1. Votre structure, l’une de ses filiales ou maison mère sont-elles inscrites sur une liste de sanctions
ONU, USA, UE (Union Européenne) ou UK (Grande Bretagne) ?

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☐ Oui Si oui, merci de détailler les entités concernées et les sanctions associées :

☐ Non

2. Vos actionnaires de contrôle ou vos mandataires sociaux sont-ils inscrits sur une liste de
sanctions ONU, US, UE ou UK ?

☐ Oui Si oui, merci d’indiquer leur nom, prénom et fonction :

☐ Non

3. Dans le cadre du contrat envisagé, des agents, fournisseurs, sous-traitants ou autres partenaires
impliqués dans la transaction ou la fourniture des services/produits, sont-ils inscrits sur une liste
de sanctions ONU, US, UE ou UK ?

☐ Oui Si oui, merci de détailler les entités concernées et les sanctions associées :

☐ Non

4. Des citoyens ou résidents états-uniens sont-ils impliqués dans la transaction actuelle ?

☐ Oui Si oui, merci d’indiquer leur nom, prénom et fonction :

☐ Non

VI. ÉTHIQUE & COMPLIANCE

1. Avez-vous un Directeur de la conformité (Chief Compliance Officer) dans votre structure ?
☐ Oui Si oui, merci d’indiquer son nom et son rattachement :

☐ Non

2. Votre structure a-t-elle défini un programme d’Ethique et de Compliance ?

☐ Oui Si oui, merci de joindre les politiques et procédures associées et de préciser sa
gouvernance :
☐ Non

3. Votre programme d’Ethique et de Compliance couvre-t-il en particulier les domaines suivants ?

☐ Corruption

☐ Cadeaux et hospitalité

☐ Relations publiques et évènementiel

☐ Fraude

☐ Conflits d’intérêts

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☐ Sanctions économiques internationales

☐ Autres ? Merci de préciser

4. Votre structure dispose-t-elle d’un code ou charte d’éthique ou de déontologie ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

5. Votre structure dispose-t-elle d’une procédure d’alerte (« whistleblowing system ») permettant

aux employés ou aux partenaires d’alerter sur les actions ou comportements non éthiques,
frauduleux ou corruptifs ?
☐ Oui Si oui, merci de préciser :
☐ Non

6. Mesurez-vous l’efficacité de votre programme d’éthique et de compliance ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

7. Votre structure a-t-elle développé des sessions de formation et de sensibilisation à votre

programme d’éthique et de compliance ?
☐ Oui Si oui, merci de préciser :
☐ Non

8. Votre structure a-t-elle formalisé un processus d’évaluation (« Due Diligence ») de ses

partenaires, fournisseurs et sous-traitants ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

9. Une clause standard de Compliance est-elle mentionnée dans vos contrats et bons de
commandes ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

10. Demandez-vous à vos sous-traitants d’inclure une clause de Compliance dans les contrats
conclus avec chacun des agents, fournisseurs, sous-traitants ou partenaires avec lesquels ils
travaillent ?

☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

6
VII. CONTENTIEUX

Votre structure, vos actionnaires de contrôle ou vos mandataires sociaux ont-ils fait ou font-ils l’objet
d’investigation(s) ou de décision(s) judiciaire(s) dans le domaine de la corruption ou de la fraude ?
☐ Oui Si oui, merci de préciser :

☐ Non

INFORMATIONS GENERALES RESERVEE A LA SBIN

Si vous avez déjà travaillé avec la SBIN, décrivez les domaines d'activités :

Quel (s) problème (s) avez- vous rencontré :

Qui sont vos concurrents :

DIMENSIONS LOGISTIQUES RESERVEE A LA SBIN

Description de vos moyens logistiques :

QUALITE – SECURITE ET ENVIRONNEMENT

Disposez- vous de certifications ISO ou autres dans les domaines de la qualité,
de la sécurité ou de l’environnement ? Si oui merci de fournir une copie
authentique des certificats :

Vos produits tiennent – ils comptent de la protection de l’environnement ? Si oui

comment ?

Quelles sont les dispositions prises par votre entreprise dans le cadre de
l’amélioration de la qualité, de la protection de l’environnement, de la santé et
de la sécurité au travail ?

DIMENSIONS STRATEGIQUES RESERVEE A SBIN

Nombre d’employés :
Permanents :
Temporaires :
DIMENSIONS COMMERCIALES RESERVEE A SBIN
Références clients et CA réalisés au cours des trois dernières années :
Nom du client CA annuel réalisé Contact du client
…………………. …………………… ………….
…………………. …………………… …………..
…………………. …………………… …………..

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Fournir les documents listés ci-dessous :
- Registre de commerce et l’IFU
- Tous les documents compliance disponibles
- Toutes les certifications ou attestations disponibles
- Statuts de la structure avec la liste des actionnaires et la répartition de l’actionnariat.
- Si les statuts ne détaillent pas l’actionnariat, fournir tout document ou e-mail qui le détaille.
- Les statuts du groupe si la structure appartient à un groupe avec liste des actionnaires et la
répartition de l’actionnariat.
- Si les statuts ne détaillent pas l’actionnariat du groupe, fournir tout document ou e-mail qui le
détaille.
- L'organigramme nominatif de la structure et du groupe (si la structure appartient à un groupe)
avec les dates, lieux de naissance et pièces d’identité de tous les dirigeants et actionnaires.
- Bilan et compte d’exploitation des 3 dernières années ou bilan d’ouverture pour les entreprises
naissantes

NB : Les déclarations ci-dessus énoncées feront l’objet d’une vérification.

Je m’engage à aviser la SBIN SA, dans un délai de 48 heures calendaire, de tout changement sur les informations et pièces
jointes renseignées sur cette RFI. J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques, exactes et complets. La SBIN se réserve
le droit de poursuivre, suspendre et/ou d’annuler avec effet immédiat toutes relations de partenariat déjà effectuées ou en
cours si elle découvre que les informations renseignées ou fournies sont fausses.

Date .................... / ............. / .....................

Signature, Cachet et nom de la personne qui a signé le document

(Précédé de la mention lue et approuvée)

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Comment utilisons-nous les informations personnelles recueillies dans ce questionnaire ?

En nous communiquant les informations dans ce questionnaire, vous êtes informé que vous fournissez et/ou que nous recueillons et traitons des données qui seront
utilisées par la SBIN afin d’assurer le respect de ses obligations légales et réglementaires, ainsi que le respect de sa gouvernance interne et des bonnes pratiques
d'entreprise en matière d’évaluation des tiers (« Due Diligence »).

Pour l'exécution de tout contrat ou service que la SBIN SA pourrait conclure avec votre entreprise, nous pourrions être amenés à traiter des données personnelles :
dans ce cas, celles-ci seront traitées de manière confidentielle et ne seront utilisées qu'aux fins suivantes, en conformité avec les lois et règlements relatifs à la
protection des données personnelles :

• évaluer les risques de conformité des partenaires, fournisseurs, sous-traitants, clients et autres tiers, existants et potentiels à la SBIN SA,

• assurer le respect des obligations légales, réglementaires et de gouvernance et bonnes pratiques d'entreprise,

• s’engager avec des partenaires et les gérer.

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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES

□ J’accepte que la SBIN SA dont le responsable de traitement est Nogoye Thérèse TOUNKARA,
enregistre et traite les données à caractère personnel que je viens de renseigner dans ce formulaire ou
dans les documents remis. Je prends note que le traitement de mes données répond au(x) finalité(s)
suivante(s) :

· Réaliser la due diligence sur mon entreprise dans le cadre de la consultation sur l’accompagnement en
……………… (désigner la prestation à fournir) de la SBIN SA;

· Contracter avec la SBIN une fois mon entreprise retenue

□ J'accepte que ces informations, dont certaines sont des données à caractère personnel (en ce compris
les données sensibles), fassent l’objet de traitement et au besoin, soient communiquées à des tiers
extérieurs agissant pour le compte ou en lien avec la SBIN SA dans le respect des finalités précédemment
énoncées.

Clause de Réserve

La communication des informations aussi bien que le consentement donné ne sont point une confirmation
automatique de votre sélection pour les prestations concernées.

Rappel de vos Droits

Vos informations personnelles seront conservées aussi longtemps que nécessaire jusqu’à la fin du processus
qui sera soldé ou non par la signature d’un contrat vous liant à la SBIN SA.

- Vous exercez votre droit de suppression ou de rectification données vous concernant conformément aux
dispositions de l’Article 441 de la loi 2017-20 du 20 avril 2018 portant code du numérique en
République du Bénin,

- Vous disposez d’un droit d’accès à toutes les données à caractère personnel recueillies dans le cadre
ce formulaire ou dans les documents remis (Article 437 du code). Vous disposez également d’un droit de
retrait de votre consentement à tout moment, de rectification, d’opposition, de restitution et de suppression
de vos données en faisant votre demande auprès de la SBIN qui a procédé à la collecte des données
personnelles.

Vous pouvez contacter le 21 31 20 46

Pour toute information complémentaire ou réclamation, vous pouvez contacter également l’APDP par e.
mail contact@apdp.bj ou au téléphone 00 (229) 69 55 00 00. A défaut de consentement quant à la
collecte et au traitement de vos données, la SBIN ne sera pas en mesure de traiter votre demande.

Date

Nom-prénom/Signature