Appendice A

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

PRÉALABLE À UN ENGAGEMENT

L’objectif du présent formulaire est d’aider le PAM à mettre en lumière tout conflit d’intérêts réel, supposé
ou potentiel1, ou toute autre forme d’incompatibilité, en rapport avec votre souhait de travailler pour lui.
Veuillez répondre aussi précisément possible, en fonction de ce que vous savez et de ce qui vous paraît
pertinent. En cas de doute quant à la portée exacte d’une question, fournissez autant d’informations que
possible et le PAM prendra contact avec vous si nécessaire. Le fait de répondre "Oui" à une question ne veut
pas dire que votre candidature sera automatiquement rejetée. Vos réponses seront examinées par la Division
des ressources humaines, en consultation avec le Bureau de la déontologie et la direction, le cas échéant.
Sachez que toute omission ou fausse déclaration ou tout refus de communiquer des informations exactes et
complètes dans le présent Formulaire, s’ils sont intentionnels, peuvent constituer des motifs de rejet de votre
candidature ou – si vous avez déjà été recruté par le PAM – d’annulation de votre engagement ou d’application
de mesures disciplinaires, y compris le renvoi.

Renseignements relatifs au candidat

Nom du candidat: GUEYE (Prénom) AMADOU ABLE OLLO (Nom)

Poste vacant: CONSULTANT NATIONAL pour l'appui à l'élaboration de la loi sur l'alimentation scolaire

Numéro de l’avis de vacance de poste (le cas échéant):

Lieu d’affectation Siège Bureau régional Bureau de pays autre (précisez)

QUESTIONS VOUS CONCERNANT

1.1) Êtes-vous ou avez-vous été: a) employé(e) par une entité gouvernementale; b) membre actif
d’un parti ou d’une organisation politique; c) un responsable gouvernemental élu ou nommé, ou
doté du statut de fonctionnaire?
Oui: Non:
Si oui, indiquez notamment (mais vous pouvez ajouter d’autres précisions) la nature de votre rôle,
le nom de l’entité et la période concernée:

1.2) Êtes-vous actuellement employé(e) à temps plein ou partiel (avec ou sans rémunération) par
une entité autre que le PAM, à savoir, entre autres, une organisation intergouvernementale ou
multinationale; une organisation non gouvernementale (ONG); une institution à but non lucratif, à
but lucratif, caritative ou universitaire; un individu ou une entité qui cherche à établir ou entretient
actuellement une relation de nature commerciale avec le PAM; un fournisseur, un partenaire, un
agent, un prestataire ou un consultant du PAM; une fondation; une entreprise constituée en société,
une entreprise du secteur privé ou toute autre entreprise?
Oui: Non:

1 Un conflit d’intérêts peut naître d’une incompatibilité réelle, supposée ou potentielle entre les intérêts privés d’un employé du PAM et ses
fonctions officielles ou les intérêts du PAM. Cela inclut − mais sans s’y limiter – le cas de figure dans lequel un employé du PAM, directement
ou indirectement, semble tirer un profit inapproprié, ou permettre à une tierce partie de tirer un profit inapproprié, de son association à la gestion
ou à la détention d’un intérêt financier dans une entreprise qui a des relations commerciales ou procède à des transactions avec le PAM.

A-1
 Si oui, indiquez notamment (mais vous pouvez ajouter d’autres précisions) la nature de votre rôle
et le nom de l’entité.
JURISTE

1.3) Si le PAM vous propose un emploi (quel que soit le type de contrat offert), avez-vous
l’intention de demeurer employé(e) par l’une ou l’autre des entités susmentionnées?
Oui: Non:
a) Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants:
 Nom de l’entité: CFAO MOTORS
 Entité privée ou publique/gouvernementale: PRIVEE
 Caractéristiques de l’entité:

À but lucratif/commerciale
À but non lucratif
Intergouvernementale/multinationale
ONG
Parti, groupe ou organisation politique
Caritative ou sociale
Entité nationale, publique ou locale
Affiliée au gouvernement
Établissement d’enseignement
Autre (veuillez préciser):

 Adresse Web de l’entité (le cas échéant):

cfaogroup.com
 Description détaillée de votre rôle au sein de cette entité (notamment collecte de fonds,
activités consultatives ou responsabilités administratives):
négociation et rédaction contrat; suivi des recouvrement et contentieux, elaboration de
tableaux de bord sur les activités contractuelles, organisation des assemblées générales et
conseil d'administration, Gestion des baux ; Consultation en matière
juridique
 Le cas échéant, nature de votre interaction actuelle avec le PAM en raison de ce rôle:

 Êtes-vous propriétaire à titre personnel ou familial de l’entité, ou détenez-vous, à titre

personnel ou familial, un intérêt quelconque dans cette entité, en qualité de fondateur,
d’unique propriétaire ou de partenaire?
NON
b) Indiquez si la qualité d’employé du PAM vous conduirait à travailler au contact direct de l’entité
pour laquelle vous avez travaillé/travaillez actuellement/envisagez de travailler. En qualité
d’employé du PAM, seriez-vous amené(e) à avoir des relations de travail ou autres avec un
collègue actuel ou un ancien collègue, comme un supérieur ou un subalterne et, le cas échéant,
à quel titre?
NON

2) Exercez-vous actuellement des fonctions – rémunérées ou non – exécutives, de direction, de

décision, consultatives, ou en lien avec la collecte de fonds (en qualité d’administrateur ou de
membre d’un conseil d’administration ou d’un comité consultatif, par exemple) dans une entité autre
que le PAM, à savoir, entre autres, une organisation gouvernementale, intergouvernementale ou
multinationale; une ONG; une institution à but non lucratif, à but lucratif, caritative ou universitaire;

A-2
un individu ou une entité qui cherche à établir ou entretient actuellement une relation de nature
commerciale avec le PAM; un fournisseur, un partenaire, un agent, un prestataire ou un consultant
du PAM; une fondation; une entreprise constituée en société, une entreprise du secteur privé ou
toute autre entreprise?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, fournissez des détails (nom de l’entité, rôle que vous y jouez) et précisez si
vous avez l’intention de continuer à exercer de telles fonctions si un emploi vous est proposé par le
PAM.

3) Exercez-vous actuellement une autre activité (rémunérée ou non), ou avez-vous un intérêt

commercial, financier ou autre dans d’autres entités que le PAM (entrant dans une catégorie non
mentionnée dans les questions précédentes) qui pourrait donner lieu à un conflit d’intérêts ou y
conduire, ou serait susceptible d’avoir une incidence sur votre objectivité, votre impartialité ou votre
indépendance dans l’exécution des tâches qui vous seraient confiées par le PAM, ou qui pourrait
être perçu(e) par d’autres comme ayant des répercussions négatives sur la neutralité, l’impartialité,
l’image ou la réputation du PAM?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez préciser votre réponse et indiquer si vous avez l’intention de continuer
à exercer une telle activité ou de conserver ce type d’intérêt si un emploi vous est proposé par le
PAM.

QUESTIONS RELATIVES À VOS PROCHES PARENTS [conjoint(e) ou concubin(e)

reconnu(e) comme tel(le), enfant, père, mère, frère, sœur ou grand-parent]
4) L’un de vos proches parents exerce-t-il un rôle – rémunéré ou non – de nature exécutive, de
direction, de décision, consultatif ou en lien avec la collecte de fonds (en qualité d’administrateur
ou de membre d’un conseil d’administration ou d’un comité consultatif) dans une entité autre que
le PAM, à savoir, entre autres, une organisation gouvernementale, intergouvernementale ou
multinationale; une ONG; une institution à but non lucratif, à but lucratif, caritative ou
universitaire; un individu ou une entité qui cherche à établir ou entretient actuellement une relation
de nature commerciale avec le PAM; un fournisseur, un partenaire, un agent, un prestataire ou un
consultant du PAM; une fondation; une entreprise constituée en société, une entreprise du secteur
privé ou toute autre entreprise?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez préciser, notamment mais non exclusivement, le type de relation, le
nom de l’entité et le rôle joué par le membre de votre famille.

5) L’un de vos proches parents est-il actuellement employé par une entité gouvernementale ou
joue-t-il un rôle actif dans un parti ou une organisation politique; est-il un responsable
gouvernemental élu ou nommé; est-il fonctionnaire?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez préciser.

A-3
6) L’un de vos proches parents est-il actuellement employé par un fournisseur, un partenaire, un
agent, un prestataire ou un consultant du PAM, ou par un individu ou une entité qui cherche à établir
ou entretient actuellement des relations commerciales avec le PAM, dont vous n’auriez pas fait état
en réponse aux questions qui précèdent?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez préciser, entre autres, la nature de la relation en question.

7) Votre conjoint(e), ou votre concubin(e) reconnu(e) comme tel(le), l’un de vos enfants ou une
personne avec laquelle vous entretenez des relations familiales ou autres similaires [mère, père,
frère, sœur, partenaire, compagnon, compagne ou concubin(e) non reconnu(e) comme tel(le)]
exercent-ils une activité, commerciale ou autre (entrant dans une catégorie non mentionnée dans les
questions précédentes), en relation ou non avec les activités du PAM, qui serait susceptible d’avoir
une incidence sur votre objectivité, votre impartialité ou votre indépendance dans l’exécution des
tâches qui vous seraient confiées par le PAM, ou qui pourrait être perçue par d’autres comme ayant
des répercussions négatives sur la neutralité, l’impartialité, l’image ou la réputation du PAM?
Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez préciser, entre autres, la nature de la relation en question.

QUESTION À VOTRE SUJET OU AU SUJET DE VOS PROCHES PARENTS

8) Vous-même ou l’un ou l’autre de vos proches parents êtes-vous partie prenante – en raison d’un
intérêt financier, d’une participation ou d’une affiliation – dans une entité avec laquelle il pourrait
vous être demandé d’entrer en contact au nom du PAM, pour laquelle les travaux du PAM présentent
un intérêt commercial ou qui partage un domaine d’activité avec le PAM?

Oui: Non:
Si la réponse est oui, veuillez apporter des précisions:

Certification et affirmation
Je certifie et j’affirme que mes déclarations dans le présent formulaire, y compris cette certification
et cette affirmation, sont exactes et complètes autant que je sache. Je reconnais que toute omission
ou fausse déclaration ou tout refus de communiquer des informations exactes, complètes et correctes
dans le présent formulaire peuvent constituer des motifs de rejet de ma candidature ou – si j’ai déjà
été recruté(e) par le PAM – d’annulation de mon engagement ou d’application de mesures
disciplinaires, y compris le renvoi.

A-4
Je comprends que si je suis engagé(e) par le PAM, je devrai déclarer tout élément susceptible d’avoir
une incidence, ou d’être raisonnablement perçu comme tel par d’autres, sur mon objectivité ou mon
indépendance dans l’exercice de mes responsabilités, et qu’en cas de doute je devrai consulter le
Bureau de la déontologie.
Je comprends également que si je suis engagé(e), il me faudra solliciter et obtenir une approbation
pour pouvoir continuer d’exercer toute activité professionnelle extérieure ou conserver tout emploi
extérieur dont j’ai déjà fait état dans le présent formulaire, ou pour me consacrer à une nouvelle
activité extérieure, et que je devrai pour ce faire avoir préalablement renseigné le Formulaire de
déclaration "d’activité extérieure" du PAM.

Signature électronique: Date:

(tapez votre prénom et votre nom)
GUEYE Amadou Ablé Ollo
21/02/2023

☒ Je comprends que le fait de cocher cette case revient d’un point de vue juridique à apposer ma
signature, à faire mien le contenu du présent formulaire et à confirmer que les informations que j’y
ai fournies sont exactes.

A-5