FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

(COI) AVANT NOMINATION

Le présent formulaire de déclaration de conflit d’intérêts a pour objet d’aider le PAM à détecter
des situations qui pourraient donner lieu à un conflit d’intérêts réel, supposé ou potentiel, ou à
une incompatibilité, dans le cadre de votre intérêt à travailler pour le PAM. Détecter rapidement
des conflits permet au PAM de les aborder, de les atténuer et de les résoudre au mieux de ses
intérêts et de ceux de ses employés.

Veuillez remplir ce formulaire de déclaration de conflit d’intérêts selon vos connaissances et

votre compréhension. Si vous n’êtes pas sûr(e) de la portée de certaines questions, veuillez
fournir autant d’informations que possible, et le PAM vous contactera si nécessaire. Vos réponses
permettront au PAM de détecter tout conflit d’intérêts existant, potentiel ou supposé et de mettre
en œuvre les mesures d’atténuation jugées appropriées. Veuillez noter que répondre "oui" à une
question n’entraîne pas nécessairement l’exclusion d’un emploi futur au PAM, alors qu’une fausse
déclaration ou le fait de ne pas fournir des informations exactes et complètes dans le présent
formulaire de déclaration de conflit d’intérêts peut entraîner l’exclusion ou la résiliation de la
nomination, en cas d’embauche.

Informations générales

(Prénom) (Nom)

Poste vacant:
Type de contrat:
Temps plein/partiel:
Numéro de poste à pourvoir (le cas échéant):

Lieu Siège Bureau régional Bureau de pays À domicile autre (précisez)

Pays

SECTION I. ACTIVITÉS EXTÉRIEURES

Les activités extérieures comprennent, sans s’y limiter, l’emploi (y compris le travail en tant que
prestataire de services indépendant ou consultant indépendant), la participation à des conseils
d’administration, l’enseignement, le bénévolat, les activités politiques, la prise de parole en public,
l’écriture, la possession d’une entreprise privée, le travail pour une institution gouvernementale, une
ONG, une entreprise privée ou une organisation caritative. Ces activités peuvent être exercées à temps
plein ou à temps partiel, rémunérées ou non.

Un conflit d’intérêts peut naître lorsque vos intérêts privés sont susceptibles d’influencer – ou de
sembler influencer – vos fonctions officielles au sein du PAM. Parmi les exemples de conflits d’intérêts,
on peut citer, sans s’y limiter, l’exercice d’une fonction publique, l’emploi dans une société entretenant
des relations commerciales avec le PAM, l’exercice de fonctions actives au sein de partis politiques ou le
fait d’être membre du conseil d’administration d’un gouvernement ou d’une société privée.

HR-150_July 2023
1.1 Participez-vous actuellement à l’une des activités extérieures suivantes? Veuillez
cocher les cases ci-dessous, le cas échéant:

 Travail en tant que prestataire de services indépendant ou consultant indépendant. Oui

Non
 Travail pour une entité externe [y compris, mais sans s’y limiter, des institutions
gouvernementales, des organismes des Nations unies, des organisations non
gouvernementales (ONG), des entreprises privées et des établissements universitaires] à
quelque titre que ce soit, qu’il s’agisse d’un travail à temps partiel ou à temps plein ou
d’une activité rémunérée ou non. Oui Non
 Vous avez travaillé pour le gouvernement, un partenaire ou un fournisseur du PAM au
cours de l’année écoulée. Oui Non
 Membre du conseil d’administration d’une entreprise privée, d’un établissement
universitaire ou d’une entité publique, d’un comité, d’un groupe d’experts, d’un groupe de
réflexion, d’un groupe de pression, etc. Oui Non
 Vous avez pris la parole en public, notamment dans le cadre d’activités d’enseignement,
d’accompagnement personnalisé, de conférences, de formations, de déclarations à la
presse ou à la radio, etc. Oui Non
 Rédaction d’articles, notamment dans des journaux ou des magazines, des livres, des
blogs, des sites web, des recherches universitaires ou scientifiques, ou toute autre
contribution à une publication. Oui Non
 Activités d’expression orale ou écrite impliquant des médias sociaux (y compris, mais sans
s’y limiter, YouTube, vlogs, podcasts), rémunérées ou non. Oui Non
 Collecte de fonds, sollicitation de fonds ou de dons pour des entités autres que le PAM.
Oui Non
 Candidature à une fonction publique, rôle actif dans un parti politique ou une
organisation politique, ou participation à toute autre activité liée à la politique. Oui
Non
 Toute autre activité extérieure non couverte par les exemples précédents. Oui
Non

Si vous avez répondu "oui" à l’une des questions ci-dessus, veuillez fournir les informations
détaillées suivantes dans la mesure du possible dans les encadrés ci-dessous:

Activité/emploi:
Quand avez-vous commencé cette activité?
Nom de l’entité concernée:
Nature de l’entité (ONG, institution gouvernementale, entreprise privée, université, etc.):
Vos rôles/responsabilités/poste:
Avez-vous un rôle de représentation, de direction, de défense ou de collecte de fonds? Si oui,
veuillez préciser:

S’agit-il d’un emploi à temps partiel ou à temps plein?

S’agit-il d’un emploi rémunéré?

Veuillez inclure ici tout commentaire ou toute précision supplémentaire:

HR-150_July 2023
1.2 Si une offre d’emploi vous est proposée par le PAM, avez-vous l’intention de poursuivre
les activités susmentionnées?

Oui: Non:

Si oui, veuillez indiquer l’activité ou l’emploi que vous souhaitez continuer à exercer:

1.3 Louez-vous une propriété à ou auprès d’une entité gouvernementale, d’un parti
politique, d’un homme politique ou d’un employé du PAM?

Oui: Non: Je ne sais pas:

Si oui, veuillez préciser:

SECTION II. RELATIONS PERSONNELLES ET FAMILIALES

Aux fins de la présente déclaration, on entend par "parents" toute personne qui entretient avec vous
l’une des relations suivantes: partenaire/conjoint/compagne ou compagnon reconnu(e), fils, fille, père,
mère, frère, sœur, oncle, tante, cousin, nièce, neveu, grands-parents.

Le terme "autres proches" désigne toute autre relation non incluse dans la catégorie "parents", telle
que les amis proches, les beaux-parents, les partenaires commerciaux, etc.

2.1. Un ou plusieurs de vos parents ou autres proches travaille--il (à quelque titre que ce
soit) pour une entité cherchant à établir des relations commerciales avec le PAM ou
entretenant actuellement de telles relations? Par exemple, un vendeur, un fournisseur ou
un partenaire du PAM?

Oui: Non: Je ne sais pas:

Si oui, veuillez fournir les informations suivantes:

Relation:
Rôles/responsabilités/poste:
Nom de l’entité:
Relation avec le PAM (vendeur, fournisseur ou partenaire):

2.2. Un ou plusieurs de vos parents ou autres proches est-il actuellement employé par une
entité gouvernementale, ou joue-t-il un rôle actif dans un parti ou une organisation
politique, ou est-il un agent gouvernemental, élu ou nommé, ou un fonctionnaire public ?

HR-150_July 2023
 Oui: Non:

Si oui, veuillez fournir les informations suivantes:

Relation:
Rôles/responsabilités/poste:
Nom de l’entité:
Nature de l’entité concernée (entité gouvernementale, parti politique ou organisation, etc .):

2.3. Un ou plusieurs de vos parents ou autres proches travaille-t-il actuellement pour le

PAM ou dans le système des Nations Unies?

Oui: Non:

Si oui, veuillez fournir le nom et la relation, le nom de l’entité et le poste:

2.4. Un ou plusieurs de vos parents ou autres proches a-t-il des relations commerciales
avec le PAM ou loue-t-il un bien immobilier à une entité gouvernementale ou à un autre
employé du PAM?

Oui: Non:

Si oui, veuillez fournir des détails dans l’encadré ci-dessous:

SECTION III. INTÉRÊTS FINANCIERS ET INVESTISSEMENTS

3.1. Un ou plusieurs de vos parents ou autres proches a-t-il des intérêts financiers (par
exemple des actions, des obligations, des fonds d’investissement) dans une entité externe
qui entretient des relations commerciales avec le PAM ou qui est associée au PAM (par
exemple partenaire du PAM) et avec laquelle vous pourriez traiter dans le cadre de vos
fonctions au sein du PAM?

Oui: Non:

Si oui, veuillez fournir les détails et le nom de l’entité externe.

Veuillez signer et dater ci-dessous pour confirmer votre accord avec ce qui suit

HR-150_July 2023
Je confirme qu’à ma connaissance, les informations ci-dessus sont exactes, complètes et
correctes, et ne contiennent aucune fausse information. Je comprends qu’il est de ma
responsabilité d’informer dûment le PAM en cas de modification des informations contenues
dans les sections ci-dessus au cours de mon emploi au sein du PAM.

Je comprends que toute fausse information, déclaration erronée ou omission importante peut
constituer un motif de refus d’emploi ou, en cas d’embauche par le PAM, de cessation d’emploi ou
de mesures disciplinaires, ou les deux à la fois, y compris le licenciement.

Je consens pleinement à ce que le PAM procède à toutes les vérifications nécessaires pour
confirmer les informations fournies dans le présent formulaire. J’autorise expressément
toutes les autorités compétentes, y compris mes employeurs actuel et passés, à
communiquer au PAM tout renseignement nécessaire pour vérifier l’exactitude des
informations figurant dans le présent formulaire.

Je comprends que, si et une fois employé(e) par le PAM, l’engagement dans des activités ou un
emploi extérieurs nécessite l’autorisation de la direction. Je comprends également que si
j’envisage d’exercer une activité ou un emploi extérieurs pendant que je suis au service du PAM,
je dois le signaler avant de m’engager et contacter le Bureau de la déontologie pour obtenir des
avis et des orientations.

Nom complet:
(veuillez écrire)

_________________________________________
Date et signature

HR-150_July 2023