Référence de votre demande d'inscription : Formulaire édité le 16/10/2023

Formulaire d'inscription d'un Acheteur sur ugap.fr

Accès aux offres FIOUL, GNR et CARBURANT
Dès la réception de vos identifiant et mot de passe, vous pourrez commander sur ugap.fr en toute sécurité et
simplicité sans bouleverser vos habitudes d'achat.

Imprimez ce document, signez et faxez-le au 01 60 95 80 73 ou envoyez-le par email à inscriptionweb@ugap.fr.

L'Union des Groupements d'Achats Publics (UGAP) est une centrale d’achat au sens de l’Ordonnance n° 2015-899
du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics.
Elle est réservée aux personnes publiques et privées visées à l’article 1er du décret du 30 juillet 1985 modifié.
Après réception de ce présent formulaire dûment complété, vous recevrez dans les plus brefs délais vos identifiants
de connexion à l’adresse e-mail indiquée.

Votre établissement
Code Client :
Etablissement : QUALI-DRILL Complement :
Siret : 84305987400019
Adresse : 5 CHE DE QUETOTRAIN
BP : QUALI-DRIL Commune / Lieu-dit :
Code postal : 77540 Ville : BERNAY VILBERT
Téléphone : 0934937001 Fax :

Coordonnées de la personne désignée comme Acheteur sur ugap.fr

Prénom : CESAR
Nom : MALAPELLE
Service : Technique
Fonction : RESP/GEST PATRIMOINE BATIMENTS
Libellé fonction : Exécution de forages géotechniques
Téléphone : 0634937021
E-mail : quali.cesar@hotmail.com

J'autorise M. CESAR MALAPELLE à consulter et à commander sur le catalogue en ligne de l'UGAP, ugap.fr.

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Nom et qualité du responsable - Signature et cachet (obligatoire) 16/10/2023
Fait le : ...................................
Je reconnais avoir pris connaissance des CGV, CGU et Politique de confidentialité disponibles
BERNAY-VILBERT
À : ...........................................
sur ugap.fr, et les accepter pleinement et sans réserve.

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 Fiche Logistique Carburant

CLIENT

Nom du responsable de la réception marchandise : Adresse physique exacte du lieu de livraison :

..................................................................................... ....................................................................................
....................................................................................
Tl : .................................................................................. ....................................................................................

Produit livré : .................................................................... Adresse d'envoi de facture :

....................................................................................
Horaires de livraison possibles : ................................ ....................................................................................
(par tranche de 3 H ex: 8-11h) ....................................................................................
(par défaut, renseigner 6h-22h SVP)

CONTRAINTES CLIENT pour le camion (sous-entendu obligatoires à la livraison)

Pompe oui Récupérateur de vapeurs oui

Nécessaire pour les cuves aériennes seulement (sauf exception).
Nécessité de longueur de flexibles supplémentaires : Suspension sur ensemble oui
..................... mètres. Nécessaire si le véhicule doit stationner en terrain fortement
Un camion standard possède 20 mètres de tuyaux. incliné.
Equipement montagne oui Hauteur limitée par portail ou autre : ................. mètres.

ACCÈS CAMION jusqu'à la cuve de stockage produit. Une petite quantité (minimum 2 000 litres) peut être livrée
Les livraisons par gros porteurs sont toujours par un semi-remorque sans souci, seul l'accès (portail,
privilégiées car Total ne possède pas ou très peu de manoeuvres) détermine le choix d'un petit ou gros porteur.
petits camions.

Gros Porteur 32m3 (et moins) oui Moyen Porteur 20m3 (et moins) oui
SEMI REMORQUE L 18.50m x 2,50m H 3.20m (ou 3.70m) L 9.20m x 2.50m H 3.20m

Petit Porteur 15m3 (et moins) oui Très Petit Porteur 10m3 (et moins) oui
L 8m x 2.50m H 3.50m

SÉCURITÉ Points à contrôler avant la première livraison sur un nouveau site

Accessibilité vérifiée oui non Réceptionnaire présent au dépotage oui non

Protocole de sécurité signé avec le transporteur Aire de dépotage opérationnelle

oui non oui non

Cuve(s) aérienne(s) enterrée(s) Bac(s) de rétention cuve(s) aérienne(s) oui non

Capacité des cuves à livrer :

Jauge(s) opérationnelle(s) oui non Jauge(s) manuelle(s) automatique(s)

Bouche(s) de dépotage identifiée(s) oui non Bouche(s) de dépotage accessible(s) oui non

Diamètre des raccords des bouches de dépotage 80 (Standard Total) Autres: préciser ....... (50, 60, 100, etc)

Limiteur(s) de remplissage opérationnel(s) Plaque(s) témoin limiteur(s) de remplissage

oui non oui non

Rivière, captage, bouche d'égout, évacuation des eaux pluviales à proximité oui non

Présence d'un décanteur / séparateur Absence de fuites visibles (tuyauteries, ...)

oui non oui non

Nb: Une seule réponse négative aux items ci-dessus précédés d'un point ( ) rend la livraison impossible.

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 Attestation TIPP

En-tête de votre Société

Cachet commercial*

Je soussigné(e), ...................................................................................................................... (nom, prénom),

exerçant la fonction de ...................................................................................................................................

de la société ..................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

........................................................................................................................... (raison sociale et adresse),

déclare que l'établissement (1) ci-après :

Numéro SIRET (Site à livrer) ..........................................................................................................................

Adresse (où se trouve la cuve) ....................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

relève de la catégorie :

Consommateur final avec capacité de stockage (C)

Conformément à la DA n 07.008 du 9 Février 2007 relative aux formalités applicables dans le cadre de la

régionalisation de la TIPP.

Le .......................................................,

à .........................................................

(nom, prénom du signataire et signature et cachet)

(1) On entend par établissement, le lieu où sont livrés et stockés les carburants.

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 Fiche Logistique Fioul

Ce document ne se substitue pas au protocole de sécurité applicable pour les opérations de chargement et de déchargement (arrêté du 26/04/1996).

Établir une fiche pour chacun des points de dépotage (Site de livraison)

Coordonnées du site de livraison Responsable (réceptionnaire)

Adresse : ................................................................... Nom : ................................................
..................................................................................... Téléphone : ................................................
Lieu dit : ........................ Ville : .................................... Astreinte (téléphone) : .........................................
Fournir un plan d'accès si besoin
1. ACCES VEHICULE
1.1. Type de véhicule utilisable
Véhicule citerne de 10m3 Véhicule citerne de 13m3
Véhicule citerne de 18m3 et + Véhicule citerne type semi-remorque de 32m3 et +
Équipement montagne : Oui Non
1.2. Conditions d'accès
Route à grande circulation Voie sans issue Accès rue étroite
Arrêt bloquant la circulation Chemin Présence de fosse septique
Entrée avec portail Voûte
Présence d'une bouche d'égout, rivière, évacuation des eaux pluviales à proximité
1.3. Autres particularités du stationnement à préciser : ...........................................................
1.4. Nécessité d'une instruction complémentaire du chauffeur : Oui Non
2. STATIONNEMENT / DEPOTAGE
Jours et horaires de fermeture : ................................................. ..................................................................................
Heures de livraison possibles (préciser une tranche horaire de livraison souhaitée de 2 heures, ex: 8h - 10h) :
Le matin, avant 8H La journée, entre 8H et 18H Le soir, après 18H
Bouche de depotage : Sur rue Dans une cour Sur cuve Sur parking
Peut-on livrer par gravité : Oui Non
Longueur du flexible nécessaire (distance entre le stationnement du camion et la bouche de remplissage) : ............................
Event visible : Oui Non Sur cuve
Nombre de cuves à livrer : ........................... Volume de stockage total : ...........................
Capacités volumétriques de chaque cuve : 1ère cuve : .................... 2ème cuve : .................... 3ème cuve : ....................
Accès à la cuve dégagé : Oui Non
Accès sécurisé (échelle fixe avec garde-corps) : Oui Non Utilisation d'échelle mobile : Oui Non
Autres précisions - Risques liés à l'activité de l'établissement réceptionnaire : ..................................................................
Protocole de sécurité : Oui Non
3. SECURITÉ
Cuve(s) : Aérienne(s) Enterrée(s) Si cuve aérienne, cuvette(s) de rétention : Oui Non
Hauteur du haut de cuve : ..............................................
Jauge(s) : Manuelles Automatique(s) Jauge(s) opérationnelle(s) : Oui Non
Accessible (préciser l'endroit) : ..............................................
Bouche(s) de dépotage identifiée(s) : Oui Non Bouche(s) de dépotage accessible(s) : Oui Non
Diamètre des raccords des bouches de dépotage : 80 100 Autre , préciser : .....................
Type des raccords des bouches de dépotage : Filet rond ½ sysmétrique Autre , préciser : ................
Limiteur(s) de remplissage opérationnel(s) : Oui Non
Plaque(s) témoin limiteur(s) de remplissage : Oui Non Plaque capacité cuve et identification produit : Oui Non
Pompe : Oui Non Distribuée mesurée : Oui Non
Récupérateur de vapeurs : Oui Non Suspension sur ensemble : Oui Non
Présence d'un décanteur/séparateur : Oui Non Présence de fuites visibles sur tuyauteries : Oui Non
4. AUTRES RENSEIGNEMENTS

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Ce document est non contractuel et réalisé sans valeur commerciale pour les titulaires de marché de l'UGAP. Ce document sera transmis à l'UGAP une fois
complété par le client pour transmission au fournisseur. La responsabilité de l'UGAP ne peut être engagée en cas de refus du prestataire d'effectuer une livraison
en raison de la non-conformité des installations ICPE (Installations Classées pour la Protection de l'Environnement). La validation par le fournisseur de cette fiche
logistique est obligatoire pour toute ouverture de nouveau site de livraison.

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