PSYCHOPATHOLOGIE DE

L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

2023-2024
Virginie Sprimont

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Table des matières
1. Chapitre 1 : Introduction à la Psychopathologie et Evaluation de l’Enfant et de l’Adolescent. ............ 5
1.2 Introduction et aspects développementaux ............................................................................................ 5
1.3 La neurobiologie du développement...................................................................................................... 6
1.4 Rôle des gènes et environnement dans une approche épigénétique. ...................................................... 6
1.5 Psychopathologie = perspective psycho développementale. ................................................................. 7
1.6 La place de la pédopsychiatrie dans la psychiatrie et la médecine. ....................................................... 8
1.7 Les particularités cognitives .................................................................................................................11
1.8 Les demandes en pédopsychiatrie en fonction de l’âge. ...................................................................... 13
1.9 les démarches diagnostiques et thérapeutiques ; le diagnostiques psy n’est pas un diagnostic
d’élimination. .................................................................................................................................................... 13
1.10 prendre en compte l’enfant/l’adolescent/le jeune adulte et ses parents. .............................................. 14
2. Chapitre 2 : Aspects psycho-développementaux....................................................................................... 17
2.1 Introduction ......................................................................................................................................... 17
2.2 Le fœtus ............................................................................................................................................... 17
2.3 L’être humain : un être inachevé .......................................................................................................... 17
2.4 Le développement du système nerveux ............................................................................................... 18
2.5 Concept des périodes critiques ............................................................................................................ 20
2.6 Les premières interactions : la naissance ............................................................................................. 21
2.7 Méthode d’investigation des interactions précoces du nouveau-né ..................................................... 23
2.8 La théorie de l’attachement ................................................................................................................. 24
2.9 Les théories du développement psychique .......................................................................................... 24
2.10 Structure versus adaptation versus malléabilité versus pathologie ...................................................... 26
2.11 Aspects psycho-développementaux en période néonatale Le développement du bébé ....................... 27
2.12 La naissance du soi .............................................................................................................................. 28
2.13 La cognition sociale ............................................................................................................................. 28
2.14 Le développement de l’intersubjectivité .............................................................................................. 28
2.15 Application en psychothérapie ............................................................................................................ 30
2.16 La vie psychique du père et de la mère autour de la naissance ............................................................ 30
2.17 Développement du bébé naissance de l’intersubjectivité .................................................................... 30
2.18 Rôle du père ......................................................................................................................................... 31
2.19 La matrice intersubjective – STERN ................................................................................................... 31
2.20 Le développement moteur du langage ................................................................................................. 32
3. Chapitre 3 : Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant ........................................................... 33
3.1 Le stress et jeune enfant....................................................................................................................... 33
3.2 Le stress précoce toxique ..................................................................................................................... 33
3.3 Le cortisol ............................................................................................................................................ 34
3.4 Temporalité des événements de stress : le stress anténatal .................................................................. 34
3.5 Et chez le petit enfant ?........................................................................................................................ 35
3.6 La charge allostatique .......................................................................................................................... 36

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 3.7 Les perturbations de l’interaction mère nourrisson ............................................................................. 36
3.8 Les perturbations de l’interaction précoce ........................................................................................... 36
3.9 Accordage ............................................................................................................................................ 37
3.10 La préoccupation maternelle primaire ................................................................................................. 37
3.11 Une relation parents enfants sécurisante .............................................................................................. 37
3.12 Traumatisme relationnels précoces ...................................................................................................... 37
3.13 Relation parents-enfant non sécurisante. ............................................................................................. 37
3.14 Trouble limite de la personnalité : neuroimagerie ............................................................................... 37
3.15 Situation de stress chez l’enfant .......................................................................................................... 37
3.16 Les traumatismes dans l’enfance ......................................................................................................... 38
3.17 Les troubles de l’attachements............................................................................................................. 39
3.18 Les travaux de Shore, Trevarthen et Bowlby ....................................................................................... 39
3.19 Théorie de l’attachement ..................................................................................................................... 39
3.20 Prevention et traitement ....................................................................................................................... 46
3.21 Besoins développementaux ................................................................................................................. 46
3.22 Mesure préventive en petite enfance ................................................................................................... 46
3.23 Repérage des signes de stress et de distorsions interactives ................................................................ 46
3.24 Les insomnie du premier semestre....................................................................................................... 47
3.25 Les insomnies très précoces................................................................................................................. 48
3.26 Les insomnies de la 2e et 3e année ....................................................................................................... 48
3.27 Trouble dysharmonique affec4f : CARENCES, TROUBLES DE L’ATTACHEMENT, DÉPRESSION
PRÉCOCES ...................................................................................................................................................... 48
3.28 Historique de l’hospitalisme ................................................................................................................ 49
3.29 Les entités nosographiques chez le bébé ............................................................................................. 50
4. Chapitre 4 : les troubles du spectre autistique .......................................................................................... 50
4.1 Historique ............................................................................................................................................ 51
4.2 CLASSFICIATION SYNDROMIQUE VS PHÉNOTYPIQUE .......................................................... 52
4.3 DESCRIPTION PAR DES ADULTES AVEC AUTISME DE L’EXPERIENCE VECUE ................. 52
4.4 DIFFÉRENCE TSA ENTRE DSM IV ET DSM V ............................................................................. 53
4.5 DSM IV : TROUBLE ENVAHISSANT DU DEVELOPPEMENT 3/3 SAUF ASPERGER 1 ET 3 .. 54
4.6 LES TROUBLES DU SPECTRE DE L’AUTISME : DSM V ............................................................ 54
4.7 LES CHANGEMENTS CONCEPTUELS DES TSA DANS LE DSM-V .......................................... 56
4.8 II - L’AUTISME PRÉCOCE : PRONOSTIC ET EVOLUTION ........................................................ 56
4.9 NOTION DE CONTINUUM / DIMENSIONS CONTINUES ........................................................... 56
EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................................ 57
4.10 SIGNAUX PRECOCES ...................................................................................................................... 58
4.11 OUTILS D’EVALUATION ................................................................................................................. 58
4.12 DÉPISTAGE DES TSA : VERS 18 MOIS AVANT 3 ANS ................................................................. 58
4.13 III – ETIOPATHOGÉNIE .................................................................................................................... 59
4.14 HYPOTHESES ACTUELLES ............................................................................................................ 60

3
 4.15 Autisme : un déficit de perception des stimulis sociaux a l’origine des difficultés relationnelles ...... 65
5. Chapitre 5 : psychopathologie de l’enfant................................................................................................. 70
5.1 Trouble neurodéveloppementaux......................................................................................................... 70
6. Chapitre 6 : les troubles .............................................................................................................................. 77
TROUBLE ANXIEUX ..................................................................................................................................... 78
7. Chapitre 7 : Les tics et les tocs ................................................................................................................... 86
8. Chapitre 8 : La pédopsychiatrie dans ses rapports aux institutions et à la justice ................................ 95
8.1 Institutions scolaire et de formation..................................................................................................... 95
8.2 L’enseignement spécial ........................................................................................................................ 95
8.3 Institutions résidentielles ..................................................................................................................... 96
8.4 Institutions diagnostiques et thérapeutiques en santé mentale ........................................................... 101
8.5 Institution judiciaire ........................................................................................................................... 102
8.6 Le mineur, le psychiatre et le juge. .................................................................................................... 105
9. Chapitre 9 : Psychopathologie de l’adolescent........................................................................................ 107
9.1 Les passages à l’acte .......................................................................................................................... 109
9.2 La dépression à l’adolescence ............................................................................................................ 111
9.3 Les troubles à expression somatiques .................................................................................................113
9.4 Les troubles bipolaire à l’adolescence ................................................................................................ 115
9.5 Trouble psychotique (spectre de la schizophrénie et autres)............................................................... 118
9.6 Trouble psychotique par abus de substances ..................................................................................... 121
Chapitre 10 : Le trouble de la personnalité Borderline ................................................................................. 125

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 1. Chapitre 1 : Introduction à la Psychopathologie et Evaluation de l’Enfant et de
l’Adolescent.
1.2 Introduction et aspects développementaux

La psychiatrie correspond à la science de l'homme, c'est la rencontre avec autrui (<< sentence). La
psychopathologie est complexe et différente de la maladie organique. La complexité est liée au fait qu'il y a
l'histoire du sujet, mais aussi celle de sa famille. Autrement dit, il y a des comportements observables qui sont
importants et qui peuvent susciter des inquiétudes (il n'y a pas toujours des plaintes explicites).
Ex : Une jeune fille qui déclare ne pas avoir besoin d'aide, mais qui semblait aller bien, montrait des signes contraires (aspect
figé, éteint). Il faut chercher à savoir comment mettre l'alliance en place ? Il faut partir du développement de l'enfant puisque
la pédopsychiatrie/psychiatrie est une science développementale (liée à l'histoire du sujet/famille comme cité plus haut). Ce
n'est pas parce qu'une personne n'a pas l'air triste qu'elle ne l'est pas, c'est très singulier."

On parle de perspective relationnelle-

intersubjective, c’est à dire que, tout trouble
se manifeste toujours dans un contexte
relationnel plus ou moins partagé avec
l’entourage qui est, lui aussi, changeant. La
nature de nos toutes premières relations
influence dans une large mesure le cours de
nos relations à venir. En effet, c’est durant
cette période que l’enfant apprend ce qu’il
peut attendre d’un être humain mais aussi son
mode d’appréhension au monde. L’enfant
n’est pas un adulte miniature.
Ex : un jeune peut venir à une séance agité et à la
suivante non. Les jeunes suicidaires peuvent être
sereins le matin et ne pas l'être le soir. Tout est
changeant, dynamique, mouvant.- > tout est
changeant, dynamique, mouvant.

Ex : une maman dans l'incapacité de s'occuper de

sa fille : quelle est son histoire ? Comment
appréhende-t-elle le monde ? Est-elle capable de s'occuper de son enfant ? Il y a des détails importants à retenir, comme une
maman qui n'a elle-même jamais reçu de signe d'affection de sa propre mère.

5
1.3 La neurobiologie du développement.

Un enfant exposé à un stress précoce toxique (cortisone/adrénaline) pendant la grossesse ou à la naissance

développera des troubles psychologiques. La pédopsychiatrie est une science développementale qui n'est pas
dissociée de ce qui se passe au niveau organique. Une maman capable de donner de la tendresse, un échange positif
avec l'enfant et un maternage bienveillant permettent à l'enfant de développer son cerveau (entraînent un tas de
boucles de neurotransmetteurs qui font que l'enfant pourra ressentir des émotions positives). Il y a des
changements endocriniens induits par le maternage qui jouent un rôle dans la croissance du cerveau.
Ex : Par exemple, dans les mécanismes, on parle de l'élévation des peptides opioïdes chez le bébé lorsque l'expression
émotionnelle faciale de la mère est positive. Il y a une activation physiologique des neurones de la dopamine qui joue un rôle
dans le cortex préfrontal. Cela influence la régulation du développement orbito-frontal via les peptides opioïdes. Si cette
régulation n'a pas lieu, il y a un risque de boucle émotionnelle et cognitive perturbée.

1.4 Rôle des gènes et environnement dans une approche épigénétique.

Avec un équipement génétique de base, il y a une fraction des gènes qui vont contribuer au développement de
l'ensemble des maladies dites neuropsychiatriques au sens large. En fonction de ce qui peut se passer pendant la
période prénatale ou postnatale, cela peut créer des possibilités de développer une vulnérabilité face à des maladies
telles que la bipolarité, la schizophrénie, les troubles du spectre autistique, le TDAH et les déficiences
intellectuelles avec altérations des circuits sous-corticaux. Les maladies ne sont pas nécessairement génétiques ;
nous disposons d'un équipement de base qui peut être endommagé lors de la période pré- ou postnatale. Cela peut
entraîner l'expression de la transformation génétique de base qui conduit à des troubles qui se manifesteront.

6
1.5 Psychopathologie = perspective psycho développementale.
La perspective psycho-développementale
définit l’ensemble des modèles qui
permettent de décrire le fonctionnement
psychique de l’individu dans le domaine du
soin. Dégagée de tout présupposé
nosologique qui reposerait sur la différence
entre le normal et le pathologique. Elle doit
se démarquer de toute explication causale
ou de généralisation réductrice et aliénante.
Il n’y a pas de débat entre psychogenèse et
organogenèse. Autrement dit, on n’est pas
dans le normal/pas normal,
organique/pas organique. C’est suite à
un développement normal qui, suite à un
contexte environnemental difficile,
entraîne une détresse et une souffrance.

Ce qui est important en clinique, c’est qu'elle est issue de champs d'observation hétérogènes avec pour finalité
pratique : le soin du patient avec une pluralité des modèles. Il ne suffit pas d'avoir un patient dans son cabinet
pour comprendre pourquoi il est là, on doit s'appuyer sur des champs d'observations hétérogènes. Il faut voir son
développement, son environnement, il faut se baser sur de nombreux modèles, de champs d’obse rvation.

La psychopathologie est l’évolution

d’un processus normal à l’origine.
L’expression a lieu à un moment donné
de l’adaptation optimale du patient et
tout cela à des conditions biologiques
ou environnementales qui ne le sont
pas. = ex : la crise suicidaire est
l’expression d’une crise psychique intense
qui va potentiellement conduire au suicide.

Une perspective psycho

développementale est une
connaissance du développement
normal, il n’y a pas d’aspect statique du
symptôme dans le temps et le
développement. Ce n’est pas un
facteur qui à lui seul explique les
problèmes de santé mentale mais plutôt un cumul de facteurs de risques. On peut parfois observer une notion
de résilience. Il faut se demander : qu’est ce qui sait passer dans la conception de ce patient ? qu’est ce qui sait
passer dans l’histoire ? pas 1 facteur qui explique les problèmes mais un cumul.

Dans une perspective relationnelle, tout trouble se manifeste toujours dans un contexte relationnel toujours plus
ou moins partagé avec l’entourage qui est, lui aussi, changeant ; Ex : jeune qui subit une rupture amoureuse qui tente

7
une tentative de suicide, ceci est un élément déclencheur et c’est ce cumul de facteur qu’il faut exploiter, vulnérabilité très
importante. -> Qu’est ce qui sait passer dans la famille ?

1.6 La place de la pédopsychiatrie dans la psychiatrie et la médecine.

Il y a une nouveauté à l’OMS : Il s’agit de

prendre l’enfant au sein de son
environnement/famille. On a réorganiser les
soins ambulatoires et hospitaliers (organisation
soins pédopsychiatriques/ambulatoires).

On a organisé des soins de première ligne sous

forme d'équipes mobiles et de psychologues de
première ligne, qui comprennent les médecins
généralistes, les PMS et les maisons médicales.
En deuxième ligne, il y a les services de santé
mentale et la pratique libérale, et en troisième
ligne, il y a les hôpitaux spécialisés, comme
ceux qui s'occupent des troubles autistiques.

Il y a une concentration sur l’intersectionnalité, plusieurs secteurs travaillent ensemble (Secteur familiale,
scolaire, santé mentale). On va davantage s’intéresser à l’environnement.

8
 L’enfant nait avec des potentialités qui se
développement en fonction de son
contexte relationnel, environnement et
des évènements de vie :

Physiques

Intellectuelles ,cognitives, instrumentale

Tempéramentales.

Beaucoup de jeunes aux prises des

problèmes de santé mentale ne font
l’objet d’aucun soin adapté.

En 2015 ont émergé des équipes mobiles

= BRUSTARS (plusieurs sous équipes
qui s’occupe d’un secteur comme (1)
mamans en difficultés enceinte + tout
petit bébé, (2) enfant jusque 6 ans (3) enfant de 6 à 12 ans, (4) enfant de 12 à 18 ans et (5) des jeune en transition
(qui représente d’ailleurs une problématique car ils font beaucoup de tentative de suicide).

Les équipes mobiles sont appelés par des professionnelles de la santé pour des jeunes qui n’arrive pas à être
hospitaliser/soigner.

9
 50 % des troubles survenant à l'âge adulte
débutent avant 16 ans. Il s'agit d'une
présentation non spécifique d'un tableau
clinique, car il y a une constellation de signes qui
ne sont pas des signes de psychopathologie, mais
qui nous font nous inquiéter car cela peut mener
à une souffrance mentale importante. Les jeunes
en transition passeront vers la psychiatrie adulte,
et nous savons aujourd'hui que la plupart
tombent dans un « trou » car il n'y a pas de soins
appropriés pour eux. Les pédopsychiatres les
envoient vers les psychiatres adultes qui, eux,
n'ont pas de place, et les jeunes ne seront alors
pas suivis et présenteront une grande
vulnérabilité.

La pédopsychiatrie est à l’articulation de différents domaines : clinique de la complexité

• Du somatique et du psychisme

• De l’individuel et du relationnel

• Du personnel, du social et du culturel

• De l’éducatif et du juridique

10
1.7 Les particularités cognitives

Une mauvaise santé mentale entraine un retard de myélinisation du cortex préfrontal.

De cela on peut conclure que :

• 75% des troubles psychiatriques

commencent avant 24 ans

• 50% avant 16 ans 1/6 a accès aux soins

• Il y a une certaine vulnérabilité à

l’adolescence

80% des jeune ne bénéficie pas de soin de

santé mentale à cause de la difficulté,
d’où l’idée de cette réforme de la santé
mentale.
Ex: un jeune qui n'ose pas sortir de chez lui, qui
présente des difficultés de pathologie mentale,
etc. Le but de la réforme est de mettre en place
la prévention pour éviter l'installation de
maladies mentales qui évoluent vers l'âge adulte.

Actuellement, il s’agit de mettre en place

des outils de préventions et protégé les
jeunes de développer une déficience intellectuel ou de devenir radicalisé, etc. Plus on s’y prend attend, plus la
prévention peut être efficace.

11
Il n’y a pas de déterminisme ; l’environnement et la génétique vont concourir à l’émergence de x ou x souffrance
psychique.

Etiopathogénie des symptômes

Le développement et l’évolution d’un trouble dépend :

• De facteurs de risques biologiques, psychologiques, familiaux, sociétaux et culturels agissant en synergie

• De la période du développement pendant laquelle ils agissent.

Attention il y a un moment ou agir sera trop tard, si ont tarde sur l’action qu’on peux avoir sur le développement
d’âge, relationnel, cognitif alors on perd du temps et de la capacité chez l’enfant.
Ex : Un enfant maltraité de 2 ans, si le SAJ n’agit que dans 6 mois, c’est catastrophe car 6 mois chez un enfant de 2 ans = 3
ans chez un adulte. Il y a un risque de loupé l’opportunité pour éviter d’avoir des problème de développement.

12
1.8 Les demandes en pédopsychiatrie en fonction de l’âge.

1.9 les démarches diagnostiques et thérapeutiques ; le diagnostiques psy n’est pas un diagnostic
d’élimination.
Un patient peut se manifester tristesse intense et un autre pas du tout

Le diagnostic psychologique n’est pas un processus d’élimination. Cela ne fonctionne pas de cette façon, car
tout est changeant et dynamique. Un jour, un patient peut manifester une tristesse intense, et une autre fois, pas du
tout, ou il n'est pas agité, donc il n'est pas atteint de TDAH (Trouble du Déficit de l'Attention avec Hyperactivité)
- ce qui est faux
Ex : l'enfant qui est suivi depuis quelques années, en conflit avec ses parents divorcés, présente un potentiel stress précoce
toxique. Il se plaint de douleurs à la hanche et en souffre beaucoup (pleurs, vomissements, incontinence, etc.). Lors de son
hospitalisation, la pédiatre insiste pour qu'il soit interné en psychiatrie car elle pense qu'il souffre psychologiquement. Les jours
suivants, sa mère vient à son chevet et les rumeurs commencent à circuler à son sujet, ce qui conduit à une demande de transfert
en urgence pour le jeune. En réalité, l'enfant avait une véritable infection. En fin de compte, même s'il y a des antécédents
psychologiques, même s'il existe une vulnérabilité psychique, si des symptômes nous interpellent, il faut explorer les causes
organiques jusqu'au bout.

Le symptôme de l’enfant est-il le sien ou celui de sa famille ou encore de la société ?

13
 - Fonction de l’optique théorique du
clinicien : médicale et pharmacologique,
psychanalytique, systémique, comportementale.
- Fonction de la gravité et de l’aspect
invalidant du symptôme.
- Fonction des possibilités de travail :
individuel, familial, institutionnel, culturel

Aspect synchronique ou diachronique

Qui demande quoi ? Qui souffre ? Est-ce

pathologique pour l’enfant ou pour le contexte ?

Fonction de l’importance de l’évolution du

symptôme :

- Normal à un certains âges

- Disparait spontanément
- Se chronifie
- S’aggrave
- Peut changer de forme

1.10 prendre en compte l’enfant/l’adolescent/le jeune adulte et ses parents.

 Thérapies relationnelles :
- Analytique, institutionnelle
- Systémique, cognitivo-comportementale
 Pharmacothérapie
 Modalités corporelles
 Rééducations

À travers tous ses troubles, il y a des symptômes communs, mais il faut savoir où l'on se trouve dans ces symptômes
pour savoir où l'on se trouve dans les troubles.

14
15
16
 2. Chapitre 2 : Aspects psycho-développementaux.
2.1 Introduction

Ce qui est particulier chez l'être humain, c'est le consensus d'anticipation, le

dialogue intérieur qui peut mener aux pathologies et aux souffrances mentales
(lire les livres de Franz). Les premières relations sont extrêmement importantes
et vont exercer une influence sur le développement de notre cerveau.

2.2 Le fœtus

Le cortisol passe la barrière du placenta et le fœtus

réagit au stress et aux substances exposées (alcool,
tabac, drogue). Le fœtus va développer un sevrage à la
naissance avec peu de substances (il suffit d'un verre
d'alcool). Il y a une réactivité très importante et à la
naissance il y a une immaturité, un être qui a besoin d'être
entouré, câliné, contenu, contrairement aux autres
espèces où l'autonomie se développe plus rapidement. Le
bébé a beaucoup moins d'instinct qu'un animal, il a plus
de réflexes.

2.3 L’être humain : un être inachevé

Le temps de maturation est important, en lien avec l’évolution et le développement du cerveau La dépendance aux
parents est longue est importantes pour permettre de répondre aux besoins primaires mais aussi pour recevoir un
certain investissement affectif et de la chaleur humaine. A la naissance le bébé n’a pas d’instinct.

17
2.4 Le développement du système nerveux
Il y a une synaptogenèse qui évolue tout au long de la vie
(jusqu'à 22 ans, fin de la synaptogenèse). La maturation se
termine vers 22-24 ans. Le cerveau va modifier
l'organisation de ses réseaux de neurones en fonction de ses
expériences.

À la naissance, le réseau synaptique est extrêmement dense.

À 6 ans, la synaptogenèse est plus intense et, en fonction de
l'expérience vécue, ce qui n'a pas été utilisé sera
progressivement supprimé. Les expériences influencent le
développement cérébral.

18
 Le concept des 1000 premiers jours : Les jours les plus importants
pour le développement cérébral de l'enfant, cela commence à la
conception et se termine vers 2 ans. Cela détermine en grande partie
l'évolution psychopathologique. Le réseau à l'âge de 15 ans sera
beaucoup plus épars, selon ce qui n'a pas été utilisé, qui va être détruit.

On est dans une modélisation connexionniste, c’est à dire qu’il y a une élimination sélective des connexions
neuronales en fonction des expériences et de l’environnement.

• Naissance : réseau très dense • 6 ans : synaptogenèse plus intense • 14 ans : connexions plus importantes qu’à la
naissance mais moins intenses.

19
Plasticité : capacité du cerveau à modifier l’organisation de ses réseaux de neurones en fonction des expériences
vécues.

2.5 Concept des périodes critiques

La fenêtre d'opportunité peut disparaître si on ne réagit pas rapidement. La vision commence avant la
naissance, tout ce qui est développement sensoriel (ouïe aussi) se termine vers 4 ans, le langage commence au
moment de la naissance et atteint son pic vers 18 mois. En cas de retard de langage, il faut alerter.
Ex : Saisi par le tribunal de la jeunesse, pour un enfant qui avait des troubles du langage, il avait 6 ans et avait été élevé dans
un contexte où sa mère avait été maltraitée par son père, et il avait un retard de langage important, on ne comprenait rien à ce
qu'il disait.

20
 Le cerveau se développe dans le rapport à
l’autre et au social. Cependant, il y a des
périodes sensibles et assez brèves dans la
petite enfance pour acquérir certaines
compétences sociales et langagières.

2.6 Les premières interactions : la naissance

L'accouchement est une première rencontre avec le

regard mutuel, des échanges faciaux émotionnels, et
l'instauration du bonding qui est le premier lien lors de
l'allaitement.

21
Les premières phases de réactivité aux visages humains apparaissent 30 minutes à 2 heures après la naissance. Le
nouveau-né a un certain état de vigilance, ce qui entraîne un cycle de sommeil court, d'une durée de 50 à 60
minutes. Il y a donc 18 à 20 cycles de sommeil par 24 heures chez le nouveau-né. Au niveau auditif, le bébé est
capable de reconnaître la voix de sa mère. Au niveau moteur, il existe des réflexes tels que la succion, l'agrippement
et l'imitation.

Un pédiatre de Colombie a mis en

avant le portage Kangourou. À
l'époque, les prématurés avaient
une espérance de vie très faible, et
cela ne dépendait pas de la
possibilité médicale. Face à
l'absence et au manque
d'infirmières en Colombie, il a fait
appel à des femmes qui venaient
s'occuper d'enfants et qui les
câlinaient. Il y a eu une
augmentation de la survie de ces
prématurés par simple contact peau
à peau. De là est né le concept qui
est généralisé aujourd'hui.

22
Le bébé a des compétences dès les moments in utéro, il est outillé dès la grossesses pour être en contact avec sa
mère. Qu’est-ce qu’on observe ? In utéro, il est réactif par les sons.

On observe une synchronie interactive avec la mère dès la naissance avec l’importance que la mère s’accorde
à l’enfant et que l’enfant à des compétences propres pour se raccorder à la mère (expérience still face). On
observe les compétences du bébé mais aussi comment les parents rentre en contact avec le bébé (regard, portage,
soins).

Le rôle de la maman et du papa sera de filtrer les excès

d’excitation et de jouer un rôle de pare excitation et on
assiste à la construction de l’appareil psychique
(respecter les rythme de l’enfant, l’importance de la
continuité relationnelle).

2.7 Méthode d’investigation des interactions précoces du nouveau-né

23
2.8 La théorie de l’attachement

Le précurseur des interactions précoces est Brazelton (vidéo vue en cours).

Dans la théorie de l’attachement on a observé qu’il y avait des prédispositions qui n’étais pas liée qu’a l’espèce
humaine (>< Lorenz, Harlow).

Bowlby s'est occupé d'enfants délinquants, placés ou

présentant des troubles du comportement. Peter Fonagy a
repris ses travaux et a mis en lien l'attachement
désorganisé/insécure avec des traumatismes dans l'enfance
et une trajectoire développementale mise à mal. Il a conçu la
théorie de la mentalisation pour aider les enfants à
comprendre leurs émotions et à les parler, dans le but
d'infléchir les schémas d'attachement.

2.9 Les théories du développement psychique

24
Il y a tout la question de savoir si les capacités du bébé in utero sont innées ou si elles se construisent. Il est
important de connaître la trajectoire développementale, qui peut être mise à mal si l'environnement a été en
souffrance et a engendré des pathologies. Lorsqu'on a affaire à des enfants insécure, le but est d'infléchir cette
trajectoire développementale. La théorie de la mentalisation est une possibilité d'aider l'enfant à mentaliser, c'est-
à-dire à comprendre les états mentaux des autres. L'environnement peut avoir fait en sorte d'engendrer la difficulté
à mentaliser, ce qui peut entraîner des difficultés à exprimer ses émotions, voire des passages à l'acte.

Rochat dit qu'à la naissance, le bébé a un soi corporel écologique, c'est-à-dire qu'il sait que son corps est distinct
de l'extérieur. Il utilise son corps pour communiquer, par exemple pour exprimer des sensations de plaisir ou de
déplaisir. Ensuite, le sourire social apparaît, ainsi que les protoconversations, qui montrent que le bébé est très
compétent dans l'interaction sociale. La réciprocité se met également en place, et le bébé commence à manifester

25
des attentes sociales et des attentes partagées avec autrui. Cela culmine vers sa capacité à se représenter,
comprendre et changer ce qu'il y a autour de lui. Le bébé peut changer la psychologie des autres, observer ce qu'il
se passe autour de lui, et est très sensible aux humeurs des parents et aux conflits. Ces comportements sont, selon
Rochat, indépendants de la culture.

2.10 Structure versus adaptation versus malléabilité versus pathologie

26
 3 type de personnalité qui se construit par
l’histoire du développement de base.

La structure névrotique est selon lui très stable,

limite nettement moins et la structure
psychotique qui elle-même va se construire
dans un développement très précoce et qui sera
lui aussi assez stable.

2.11 Aspects psycho-développementaux en période néonatale Le développement du bébé

Soi social (remarque en plus) il y a le doudou (object presenting), utilisé dans les moments de frustration ainsi que
les micro/macro rythmes.

27
2.12 La naissance du soi

Le bébé se représente le monde et peut changer la psychologie des autres. C'est la naissance de l'intersubjectivité.
La subjectivité du bébé est la conscience d'être soi, d'être un être distinct, et l'intersubjectivité est la capacité d'entrer
en relation avec l'autre.

2.13 La cognition sociale

2.14 Le développement de l’intersubjectivité

Emergence de la compréhension de l'intention et des croyances qui sous-tendent les actions des personnes : théorie
de l'esprit. Vers l'âge de 3 ans, les enfants commencent à comprendre la psychologie des personnes.

L’intersubjectivité innée = l’intersubjectivité primaire.

Mutual Reguladon Model et l’expansion dyadique des états de conscience

Processus de régulation mutuelle du nourrisson et du caregiver. Production de significations non verbales (affects,
mouvements, représentations primitives) au sujet de sa relation au monde qui va soutenir son développement
psychique. Il y a une nature bidirectionnelle et non linéaire des échanges

Intersubjecdvité et développement du soi intersubjecdvité – subjecdvadon

28
Le bébé fait l’expérience de lui-même dans le rapport à l’autre, c’est un perspective primaire qui organise son
expérience sociale.

Pour le soi écologique, il y a l’Informations sur son corps et sur ses sensations en rapport aux actions de l’Autre
(caresses, chatouilles, jeu social).

Pour la subjectivité, il y a une Expérience émotionnelle éprouvée dans le face à face (reflet et amplification) – soi
relationnel: intersubjectivité.

Le bébé naît avec une capacité innée à entrer en interrelation. Les échanges interactionnels sont non linéaires, avec
des moments de pic et des moments de calme. Pour résumer, il y a la face subjective et la face intersubjective. Le
soi écologique est la conscience qu'il est soi à la naissance, avec son corps. La subjectivité est la conscience d'avoir
des états internes et de les partager avec autrui. L'intersubjectivité est la conscience de pouvoir changer l'autre et
que l'autre va répondre à ses besoins.

29
2.15 Application en psychothérapie

Les jeunes et les enfants sont en général des personnes ayant vécu des choses difficiles (des ACE). Le jeu avec un
enfant va contribuer à l’évolution de l’intersubjectivité et avoir un effet positif sur le lien savoir/cerveau tel que
Trevarthen le décrit. Il est important chez eux de ne pas avoir une position thérapeutique sans entrer en relation. Il
faut nourrir les échanges, poser des questions. La situation de distance est quelque chose de contre-productif.

2.16 La vie psychique du père et de la mère autour de la naissance

+ transmission transgénérationnelle

2.17 Développement du bébé naissance de l’intersubjectivité

Selma permettait au couple d’évoquer

les situations dif cile vécue en
soutenue le couple, ses compétences
en mettant en lien le tempérament du
bébé.

30
2.18 Rôle du père

Le rôle du père a beaucoup évolué, il a droit à presque 1 mois de congé paternité, son rôle est reconnu comme un
duo sans compter les congés parentaux.

2.19 La matrice intersubjective – STERN

L'accordage entre les parents et le bébé (surtout avec la mère). Stern parlera de l'accordage affectif avec ses parents,
de la synchronie interactive à la naissance. Il parle de la matrice intersubjective (dialogue incessant) qui va protéger
les bébés et les aider à développer leur intersubjectivité.

31
2.20 Le développement moteur du langage

32
 3. Chapitre 3 : Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant
3.1 Le stress et jeune enfant
3.2 Le stress précoce toxique

Le stress précoce toxique est un stress de longue durée ou répété, qui va entrainer une augmentation de cortisol
sur une période relativement longue. Ce type de stress a un impact toxique sur le développement du cerveau du
nourrisson mais aussi de l’adulte. Le stress précoce peut être présent in-utero ou in-vivo. Cela entraine un
dysfonctionnement limbique avec un diminution du volume de l’hippocampe qui engendre une altération de la
mémoire explicite à long terme et une diminution du nombre de neurones au niveau du cortex préfrontal médian
et du noyau amygdalien. Ces zones jouent un rôle dans la peur, l’agressivité et la mémoire implicite émotionnelle.

Le cortisol épuise les organes et ont un impact toxique sur le cerveau du nourrisson. On sait qu’une augmentation
de cortisol va épuiser le système immunitaire, le système endocrinien, système surrénal.

L’axe HPA peut induire une diminution du système immunitaire mais aussi des conséquences au niveau digestif
avec des conséquences émotionnelles comme dépression, anxiété et addiction. Il y a 3 temps d’activation du
système de stress (1)Le stress aigu (2) Le stress chronique (3)Le retrocontrôle négatif.

33
3.3 Le cortisol
Le cortisol n’est pas forcément mauvais pour l’organisme. La sécrétion de cortisol joue un rôle dans le rythme
circadien, pic matinal et une courbe qui fluctue au cours de la journée et selon les évènements stressants -
GUNNAR & AL, 2002 En cas d’activation prolongée de de l’axe HPA, le taux de cortisol reste élevé pendant une
longue période entrainant un état de stress grave et toxique .

3.4 Temporalité des événements de stress : le stress anténatal

La neurogénèse a lieu entre la 10° et 20° semaine, la migration des neurones a quant à elle lieu entre la 12° et la
24° semaine. La synaptogenèse : augmente à partir de la 20° semaine jusqu’à 5-7 ans et puis jusqu’à la puberté à
partir d’abord des zones qui reçoivent les éléments sensoriels : en partant de amygdale-hippocampe jusque 2 ans
pour terminer par le cortex frontal vers 22-23 ans A l’âge de 6 ans, le cerveau à déjà atteint 95% de la taille du
cerveau adulte

L’hypothèse principale est que l’effet du stress joue un rôle sur l’axe HPA et par conséquent indirectement sur le
foetus. Par conséquent, l’élévation du taux de cortisol chez la mère pourrait mettre en place de manière assez
précoce, la mise en place de l’axe HPA chez le foetus. Ex : on retrouve déjà des augmentations du cortisol chez le
foetus à partie de 20 semaines. La transmission du stress chez le foetus pourrait avoir des répercussions sur la
prématurité et la faible poids à la naissance mais, les facteurs de risques médicaux ou obstétricaux dépistés lors de
la grossesse ne prédisent que 20 à 30% des problèmes de prématurité ou de faible poids de naissance. Le stress
chronique est plus délétère que le stress aigu.

34
Ce qui est important c’est que les choses sont réversibles, on peut compenser le manque de maternage, les
séparations grâce à l’ocytocine qui • Favorise le lien social et amoureux • Aide à la résistance au stress •
Augmentation dans l’intimité, les massages, l’allaitement

3.5 Et chez le petit enfant ?

Mais surtout, il rend les enfant vulnérables aux évènements stressants ultérieurs et au développement
psychopathologique.

35
3.6 La charge allostatique

La charge allostatique (CA) renvoie à l’idée d’une usure biologique globale découlant de l’adaptation à
l’environnement via les systèmes de réponse au stress. La CA est donc le prix payé par l’organisme au cours du
temps pour s’adapter aux demandes de l’environnement. La charge allostatique est le prix à payer par l’organisme
lorsque stress perçu trop grand.

3.7 Les perturbations de l’interaction mère nourrisson

3.8 Les perturbations de l’interaction précoce
Une relation sécurisante et chaleureuse est la condition pour une évolution optimale du cerveau. Il existe des
périodes sensibles et assez brèves pour le développement de certaines compétences : c’est la sensibilité du
développement de l’affectivité. Le maternage induit des changements endocriniens qui influencent directement la
croissance du cerveau de l’enfant via la sécrétion d’ocytocine et de BDNF.

36
3.9 Accordage

3.10 La préoccupation maternelle primaire

La mère a un rôle tampon du système de stress. On a une immaturité du système HPA du nourrisson. Durant cette
« période d’hyporéactivité » du système de stress, les figures parentales occupent un rôle crucial puisqu’elles
empêchent une stimulation trop importante de l’axe HPA.

3.11 Une relation parents enfants sécurisante

La présence d’un donneur de soins sensible et réactif peut éviter l’augmentation du cortisol chez l’enfant, même
s'il a un tempérament anxieux. Un comportement maternel affectueux augmente l’ocytocine qui empêche la
sécrétion de corticoïdes. La fonction sécurisante des parents, joue un rôle tampon sur l’activité du système HPA et
un rôle de protection du cerveau du bébé face aux évènements stressants.

De ce fait, un rôle sécurisant • Prévient l’augmentation du cortisol chez l’enfant • Joue un rôle de protection du
cerveau par rapport au stress

Ainsi, on aura des enfants qui pourront • Ressentir la détresse • Communiquer leurs émotions négatives • Obtenir
de l’aide de la part de donneurs de soins

L’investissement relationnel, affectif, psychothérapeutique peut modifier l’organisation structurelle du cerveau,

avoir un impact sur la plasticité cérébrale.

3.12 Traumatisme relationnels précoces

Ces traumatismes précoces interrompent ou retardent le développement du cerveau. Il modifient l’anatomie et la
physiologie du cerveau en diminuant le volume cérébral total et une diminution de la substance grise et blanche.
Un traumatisme n’est pas défini par sa cause mais par ses effets : fonction de la durée du traumatisme et de la
précocité du traumatisme.

3.13 Relation parents-enfant non sécurisante.

Cela peut être causer par un figure non disponible, rejetante ou insensible, par ex • Pas de réponse aux besoins
émotionnels de l’enfant • Pas de capacité de contrôle de soi de l’enfant • Vulnérabilité aux situations
interpersonnelles qui nécessite de la mentalisation La maltraitance est un facteur de risque majeur d’attachement
désorganisé.

3.14 Trouble limite de la personnalité : neuroimagerie

Une maman qui a un trouble limite de la personnalité va être une maman qui va avoir beaucoup de difficultés à
mensualiser, son bébé, s’il a vécu de multiples stress aura des difficultés lui aussi • Un diminution du volume
hippocampe et amygdale chez BL en parallèles d’expériences traumatiques • Hypométabolisme du cortex
préfrontal en parallèle à l’incapacité à réguler le système limbique.

3.15 Situation de stress chez l’enfant

On retrouve une augmentation du taux de cortisol de base ou une réactivité au cortisol plus importante chez • Les
enfants avec une relation d’attachement insécure ou désorganisé • Enfants élevés dans des familles socialement
défavorisées • Enfants de mères dépressives • Enfants négligés ou maltraités surtout si PTSD et même après
placement en famille d’accueil.

37
3.16 Les traumatismes dans l’enfance

Le "Social Stress Test" est un test au cours duquel une personne est soumise à un stress psychosocial délibéré en
présence d'examinateurs qui restent distants, froids et inexpressifs. Chez des adultes qui n'ont pas de fragilités, le
taux de cortisol reste normal, mais chez d'autres, il augmente (probablement en raison d'un stress précoce toxique
pendant l'enfance). Les maladies organiques, physiques, les handicaps, les malformations, la prématurité, les
coliques, le sommeil agité entraînent des interactions difficiles, de la fatigue et une susceptibilité aux maladies.
Les enfants peuvent devenir "instables" en raison d'un environnement peu sécurisé. Les enfants qui ont des atteintes
cérébrales à la naissance, qui sont adoptés ou qui sont exposés à des situations familiales complexes (jeunes
parents, célibataires, contexte précarisé, migration, défavorisation) et dont les parents souffrent de troubles
mentaux (dépression, psychose, abus d'alcool, etc.) peuvent également être plus vulnérables.

Peut-on définir un traumatisme développemental ? C'est une présentation clinique qui indique que l'enfant a été
traumatisé et que cela a affecté son développement. Si un enfant subit un ou plusieurs traumatismes, il peut
présenter une constellation de symptômes tels que des troubles de la régulation de l'humeur, de l'instabilité, des
comportements d'automutilation ultérieurs et des troubles de la personnalité limite. La notion des "Adverse
Childhood Experiences" (ACE) concerne une série d'expériences ou d'événements vécus par les enfants qui
influencent leur développement. Lors d'une consultation, on quantifie les ACE, car au-delà d'un certain nombre, il
peut y avoir des conséquences graves. Les ACE sont identifiées dans des situations de carences, par exemple
lorsque des parents dépressifs n'ont pas pu prendre soin de leur enfant, ce qui peut avoir des conséquences
physiques irréversibles. La quantification des ACE permet de comprendre les conséquences, mais il est important
de noter que la plasticité est également un facteur à considérer. Les violences et les carences subies par un adulte
pendant l'enfance peuvent entraîner des états psychopathologiques spécifiques. Par exemple, les violences
sexuelles sont considérées comme des ACE, de même que les maltraitances, et elles ont des répercussions sur le
plan somatique, comportemental et psychique.

Des études montrent que si un certain nombre d'ACE s'accumulent, cela peut réduire l'espérance de vie de plusieurs
années. Les ACE ont des conséquences sur le développement, se manifestant par des troubles du comportement
(physiques) et des troubles psychologiques. Avoir quatre ACE ou plus semble entraîner davantage de conséquences
au niveau de la psychologie et de la psychopathologie. De plus, si les ACE surviennent au cours des 1 000 premiers
jours de la vie de l'enfant, les conséquences peuvent être encore plus graves. Les ACE sont variées et incluent le
divorce, la maladie mentale des parents, l'incarcération des parents, le fait d'être sans domicile, l'exposition à la
violence, la consommation de substances, les abus sexuels ou émotionnels, la maltraitance psychologique, la
dépression maternelle, la précarité, la discrimination et l'exposition à la violence environnementale. Tous ces
facteurs contribuent à l'insécurité qui entoure l'enfant.

Il existe différentes manières d'aborder les ACE. Une approche globale considère l'accumulation d'ACE et ses
conséquences, tandis qu'une approche plus fine examine les ACE spécifiques à l'enfant et ceux liés à la société.
Sur le plan psychopathologique, la maltraitance est un facteur de risque important pour le développement de
troubles. Elle est fréquemment observée chez les patients dépressifs, les personnes ayant fait des tentatives de
suicide, les patients psychotiques et en particulier chez ceux présentant des troubles de la personnalité limite. Plus
le nombre d'ACE s'accumule, plus les conséquences psychopathologiques et physiques sont graves.

Lorsqu'un enfant est exposé à un stress précoce toxique, cela peut-il être considéré comme un ACE ? Oui, tout est
interconnecté, et il existe une relation entre les traumatismes, les ACE et le stress précoce toxique.

38
La transmission intergénérationnelle de certains événements de vie et conditions environnementales, et quels effets
ont-elles sur les ACE (Adverse Childhood Experiences) ? Le stress précoce toxique (libération de cortisol engendre
un processus inflammatoire). On sait que des stress importants durant la vie fœtale et durant l'enfance engendrent
des modifications épigénétiques (modifications de l'ADN et des histones). Malgré ces mécanismes épigénétiques,
même s'il y a une vulnérabilité qui modifie l'expression des gènes, l'inverse est aussi vrai : dans un environnement
bienveillant, il peut y avoir un retournement de situation (rattraper le coup). Malgré cela, on passe à côté de
beaucoup de maltraitance en enfance, et plus l'enfant est placé tôt, plus il peut échapper à l'environnement.
Cependant, dans les situations actuelles, il y a des services où l'on ne prend les enfants que 40 jours.

Exemple : une patiente qui accouche, un compagnon alcoolique et délirant, quand elle accouche, il arrive avec de
la vodka, il boit dans la chambre, et la maternité a fait appel au service de psychiatrie. On a fait un signalement
SAJ (Service d'Accompagnement des Jeunes) et les choses ont continué à dégénérer. Mais lorsqu'il buvait, il
réveillait sa fille, il ne respectait pas son cycle (ACE), et elle a été placée. Le SAJ a voulu voir le papa, mais il ne
voulait pas. Le SAJ a décidé de la placer 15 jours chez une dame, ce qui en soi est une bonne idée, mais rien n'a
été pensé en lien avec la mère. C'est la mère qui a dû demander au SAJ de voir son enfant. Ce qu'il faut retenir,
c'est que même si on a un programme de protection plus que nécessaire, ce placement de 15 jours a sûrement été
utile, mais ce n'est pas en 15 jours que le papa change, et le père continuera à boire. Il a finalement été suivi, et
l'année passée il est décédé (infection chez les personnes ayant des facteurs de risque liés à l'alcool qui diminue le
système immunitaire). Être placé très tôt, sans développer une relation chaleureuse, est aussi un risque d'ACE.

Ce que l'on voit, c'est que chez les femmes qui sont décédées suite à un suicide, il y a une diminution du volume
de l'hippocampe. L'hypothèse est qu'elles ont vécu des traumatismes précoces, et qu'il y a encore des traces à l'âge
adulte. La première cause de mortalité chez les jeunes filles est le suicide, mais pas chez les jeunes. Il y a un
paradoxe lié au genre : les filles font plus de tentatives de suicide, et les garçons commettent plus de suicides. C'est
comme si la manifestation de la souffrance était plus silencieuse chez les garçons. Ils vont moins bien avant leur
suicide, ce qui n'est pas le cas chez les filles. La demande d'aide est différente.

3.17 Les troubles de l’attachements

3.18 Les travaux de Shore, Trevarthen et Bowlby
Une des conséquences du stress précoce toxique, des traumatismes et des ACE est le trouble de l'attachement.
Nous avons vu ensemble que le bébé avait des compétences et une subjectivité qui, dans des circonstances
environnementales, l'amènent à entrer en intersubjectivité avec l'autre. Le bébé peut se construire et accéder au soi
social. Ce sont des travaux qui ont été élaborés par Darwin, Bowlby, et repris dans des orphelinats par une pédiatre
en Hongrie. Elle a mis en lien l'environnement avec ce que le bébé vivait. Après la guerre en Hongrie, de nombreux
enfants ont été abandonnés et pris en charge dans des orphelinats. La pédiatre a théorisé sur l'importance qu'il y a
à avoir un maximum de référents pour l'enfant, et elle a mis en avant les compétences de l'enfant, l'importance de
pouvoir jouer avec lui, restaurer des liens d'attachement, etc.

Les transactions d'affect régulées de manière interactive maximisent l'affect positif et minimisent l'affect négatif
en créant un lien d'attachement sécurisé entre la mère et l'enfant. La construction de la synchronie interpersonnelle
est un élément communicationnel central de la protoconversation intersubjective du cerveau droit et de la
dynamique de l'attachement. Le mécanisme évolutif de l'attachement représente fondamentalement la régulation
de la synchronicité biologique entre et au sein des organismes. Ces deux processus cérébraux droits sous-tendent
la capacité du soi subjectif latéralisé à droite à communiquer avec d'autres, entraînant l'intersubjectivité, ainsi que
l'attachement, régulant de manière interactive les émotions.

3.19 Théorie de l’attachement

La théorie de l’attachement dit que le lien d’attachement est un lien vitale pour le bébé, sans lien, sans figure de
soin c’est la mort et il y a des réponses instinctive qui vont l’orienter vers la FA, Bowlby en identifie 5 : sucer,
attraper, suivre, pleurer et sourire= signaux entre l’enfant et ses parents, signes d’attachement et ses comportements
vont etre intégré et dirigé vers la FA.

39
40
41
 Cet attachement désorganisé touche environ 15%
des enfants. Des enfants qui, soumis à la situation
étrange, présentent des comportements atypiques
et ne rentrent véritablement dans aucune des 3
catégories proposées parAinsworth. Mary Main a
décelé chez eux des particularités communes,
notamment des comportements contradictoires ou
incompréhensibles (simultanément ou dans leur
succession) et des indices de stress ou des signes
de peur de la figure d’attachement. Elle a donc
supposé que leurs stratégies habituelles sont mises
en échec lors de cette mise en situation
protocolaire et que cela doit leur rappeler une
expérience confusionnante. En dʼautres termes,
son hypothèse suggère qu’un enfant confronté à
ceVe expérience spécifique (qui peut lui rappeler par exemple une expérience traumatique) ne peut utiliser sa figure
comme base de sécurité car celle-ci soit lui fait peur, soit répond à son anxiété en y ajoutant la sienne ce qui suscite
chez lui une inquiétude accrue et lʼempêche de désactiver son système dʼattachement par ses stratégies habituelles.

Il enseigne dans ses théorie de mentalisation c’est changé et modi é la manière dont
l’enfant/l’adolescent/l’adulte éprouve ses émotions.

Il y a des études faite entre la concordance entre le type d’attachement de l’enfant et le type d’attachement que
l’adulte peut montrer à l’enfant. Plus l’adulte a des capacités à s’attacher plus l’enfant va etre en attachement

42
sécure mais si l’adulte lui mm a une instabilité avec autrui, qui s’attache difficilement. Quand les parents sont
malades mentaux la proba du trauma chez l’enfant est très importante, peut induire un stress précoce toxique.

Pour lui, il y a une transmission intergénérationnelle du trouble de l’attachement. En effet, une fois devenu adultes,
ces sujets utiliseront le clivage comme modalité défensive. Lors d’une mise en tension l’adulte risque de réveiller
les souffrance de son enfance et cela peut entrainer la maltraitance. Il y a aussi un risque de rupture et de
désappartenance à l’adolescence. Ce trouble ne peut s’améliorer que dans la durée.

Tous ses enfants avaient subit des traumatimse avec un trouble de l’attachement très désorganisé

43
Les passages à l’acte de suicide = crise psychique

Les passages à l’acte de délinquance = court-circuit de mentalisation

Les enfants de Berger sont des enfants destructeurs, si on ne traite pas la capacité d’entrer en relation avec l’autre
ils vont développer un trouble des conduites et se retrouver en prison à 20 ans.

Lors de trauma = effet sur le cerveau = cet effet va entraîner des conséquences psychopathologique = ex : difficulté
à mentaliser (dire ce qu’on ressent, besoin, aide) = trauma/insécurité. L’enfant/bébé se construit sans pouvoir
mentalisé, ex : personne qui se scarifie, la douleur psychique trop forte.

44
45
3.20 Prevention et traitement
3.21 Besoins développementaux
A la naissance on a une certaine immaturité cérébrale : on nait « prédisposer à ». Cela mène a une immense
opportunité adaptative en sachant que le développement est conditionné par la qualité de l’environnement.

3.22 Mesure préventive en petite enfance

Il y a une mise en place d’un soutien familial accru pour les familles en grandes difficultés (voir TP1). Il est aussi
possible d’amener une aide professionnelle pour les enfants avec des réponses énormes au stress. Il y a une
augmentation de l’expertise dans la reconnaissance et de l’évaluation et de traitement de jeunes enfants avec des
problèmes de santé mentale liée au stress. Il est primordial d’offrir un accès aux soins pour les mères déprimées!

3.23 Repérage des signes de stress et de distorsions interactives

Cela permet une meilleure anticipation des risques et une meilleure prise en charge. Les critères touchent autant la
future mère que le futur père. C’est une procédure fluide avec la patiente / le couple, il s’agit de remplir le
questionnaire sur plusieurs fois et ensuite en parler en pluridisciplinaire. Chaque intervenant qui rencontre la
patiente peut le remplir. Le but est de faire la prévention de la maltraitance.

46
Nanisme psychogène : peut-être réactionnel au changement d’environnement. Parfois à cause du manque de
sommeil qui ne permet pas la libération des hormones de croissance.

3.24 Les insomnie du premier semestre

Cycle physiologique : le bébé qui à un cycle de sommeil très perturbé engendre plein de problématique
environnementale. - Ex : consultation pour un enfant qui dormait pas deux ans, l’enfant ne se retrouve
jamais sans les parents, nuit et jours, sans doudou en n si il prenait les cheveux de son père comme

47
doudou ( dort dans le lit parental), les parents dans un état de fatigue, jamais de vie conjugale, enfant
qui restait toute la journée avec ses parents. Lien remis en question, maman persuadée que sa lle allait
extrêmement souffrir si elle pleurait dans une autre chambre. Distorsions - Par carence d’investissement
de la relation par irrégularité des soins ou de la garde - Par excès de sollicitations: par manque de
fonction de pare-excitation ou de respect les périodes de retrait de l'enfant Conditions sociales, de garde
ou émotionnelles défavorable.

3.25 Les insomnies très précoces

Insomnies silencieuses qui sont très inquiétantes : le bébé a les yeux grands ouverts une grande partie
du jour et de la nuit. Il est donc important d’évaluer • Les conditions environnementales ou éducatives •
Les interactions mère-bébé inadaptées • Prémices des troubles neurodéveloppementaux
Ultérieurement • Intrication de facteurs psychologiques ou de conflits affectifs et aux aléas de la
croissance motrice et du développement du langage du nourrisson • On retrouve des troubles du
sommeil liés à l’hyperactivité motrice (garçon entre 9 et 30 mois), liés à des conduites d’opposition, à
l’anxiété ou lié à une excitation psychique.

3.26 Les insomnies de la 2e et 3e année

Il apparait face à un désir d’autonomie versus un besoins d’indépendance. Ce sont des insomnies qui
apparaissant fac e à un manque de structure ou l’angoisse de la séparation Angoisse de séparation : à
l’heure du coucher, des pleurs surviennent, l’enfant a peur du noir et d’être seul dans sa chambre. Il est
nécessaire que l’enfant ai accès à un espace transitionnel, un objet transitionnel et des rituels !

3.27 Trouble dysharmonique affec4f : CARENCES, TROUBLES DE L’ATTACHEMENT,

DÉPRESSION PRÉCOCES

La carence affective peut être vue sous différentes formes

• Hospitalisme : carence par insuffisance d’interactions

• La séparation : carence par discontinuité des liens

• Les familles problèmes : carence par distorsion

48
La maltraitante, quant à elle, altère la réponse au stress de l’axe HPA et augmente le risque suicidaire. En présence
de maltraitance, on a une diminution du mRNA des récepteurs aux glucocorticoïdes de l’hippocampe de femmes
qui se sont suicidées ayant des antécédents de maltraitance infantile.

3.28 Historique de l’hospitalisme

SPITZ décrit la dépression anaclitique et l’hospitalisme. L’hospitalisme correspond à la reconnaissance des effets
psychologiques et développementaux du séjour prolongé de jeunes enfants en pouponnière; BOWLBY &
ROBERTSON observent les effets dévastateurs de la séparation précoce entre les jeunes enfants et leur famille, et
montrent la nécessité de respecter les besoins d’attachement des jeunes enfants. L’hospitalisme pose la question
de l’impact des facteurs relationnelles dans le bien être des jeunes enfants qui se déplace plutôt sur la question des
causes du retard de croissance. Il y a une reconnaissance de la place de l’attachement dans le développement
précoce, cela conduit à des changements de pratiques quant aux séjours prolongés de jeunes enfants en institutions,
et vis à vis des prématurés. On a pu remarquer que la présence des parents auprès de leurs enfants dans les services
hospitaliers devient permise, et l’on renforce le suivi des enfants placés en famille d’accueil.

49
3.29 Les entités nosographiques chez le bébé

4. Chapitre 4 : les troubles du spectre autistique

Définition des troubles neurodéveloppementaux : « Un ensemble d’affections qui débutent durant la période du
développement, souvent avant même que l’enfant n’entre à l’école primaire ; ils sont caractérisés par des déficits
du développement qui entraînent une altération du fonctionnement personnel, social, scolaire ou professionnel »

50
4.1 Historique

Les 1er enfants décrit avaient un autisme de bas niveau, il s’est rendu compte que ses enfants n’était pas les seuls
autistes, il y avait une hétérogénéité du diagnostic, qui est un trouble neuro développementaux dans le DSM, c’est
une notion de spectre autistiques, de manière d’etre dans les autismes possible. Manque d’empathie ? retrait ?
Autre manière d’appréhender le monde ? Les familles qui ont souffert de cela, les associations d’autismes
défendent leurs neurodiversités ; on parle de condition de neurodiversité, avec les neurodivergent, neurotypique et
les neuroqtipyque

51
4.2 CLASSFICIATION SYNDROMIQUE VS PHÉNOTYPIQUE
Syndromique = liée à des syndrome à
composante génétique comme le
syndrome du X fragile. Maladie d’ordre
neurologique, syndrome de Rett
(syndrome de déficience intellectuelle et
paralysie progressive avec syndrome
autistique). On pense aujourd’hui qu’on
passe à coté d’une grande partie du
spectre autistique non syndromique,
notamment chez les filles, on les confond
avec le trouble du spectre autistique et
avec la représentation + borderline,
difficulté relationnelle avec l’autre, isolement, il y a tout une anamnèse à faire, pour différencier les deux. On ne
sait pas pourquoi l’enfant déclenche ce trouble, on ne sait pas si c’est une conséquence ou une cause. L’autisme
est associé à une déficit intellectuel dans 45 à 50% des cas. Il touche aussi 3-4 garçons pour 1 fille, il y a, cependant,
une possibilité de sous-évaluation. (flapping, stéréotypie, retrait, déficience intellectuelle, carence, …). Il est
important de savoir qu’il n’y a pas de traitement efficace pour « soigner » l’autisme, cela entraine une grande
détresse chez les parents. La question du champ du handicap peut se poser.

A l’époque, les autistes était considéré comme possédé par les diables. Aujourd’hui, les associations font tout pour
qu’on ne les traitent plus comme des personnes malades mais comme des personnes ayant leurs caractéristiques.

4.3 DESCRIPTION PAR DES ADULTES AVEC AUTISME DE L’EXPERIENCE VECUE

Ce qui aide à la compréhension de l’autisme c’est de voir l’expérience de l’autisme vécue par les adultes, ils
décrivent une souffrance, un envahissement, des bruits, stimulations. Pendant l’été, dans l’avion il y a eu une
demande qu’un médecin puisse venir voir une patiente, heureusement, il s’agissait d’une jeune fille qui avait été
avec ses amis des concert et au moment du décolage elle a commencé à avoir des troubles du comportements, crise
de panique, et cela mimait une crise d’épilepsie, j’ai vue une fille angoissé, qui n’arrivait pas a rentré en contact,
ses amis on dit qu’elle était autiste de haut niveau, sans déficience intellectuelle mais sans traitement,
progressivement à commencer à discuter qu’elle est allé faire du gospel, à se calmer, à pouvoir aller dans les détails
des choses, mais ses autistes avec un avion avec bcp de monde, de bruit peuvent vivre vraiment l’enfer car leur
manière d’appréhender le monde est différent de nous.

On revient sur ce qui poursuit les autistes, l’absence d’empathie (pas accès à la théorie de l’esprit, intersubjectivité)
mais eux décrivent plutôt l’envahissement des stimulus et le retrait est la réponse.

52
4.4 DIFFÉRENCE TSA ENTRE DSM IV ET DSM V

Dans le DSMIV on différenciait la difficulté d’entré qualitativement dans les interactions sociale et avoir une
communication avec les autres, maintenant tout ce qui est social fait partie d’une catégorie symptomatique des
autistes et puis il y a les comportements restreint et répétitif. Maintenant, on est dans un trouble neuro dev
caractérisé par les déficit persistant de la communication de l’interaction social avec un répertoire de comportement
d’intérêt d’activité restreint et répétitif. (les déficits persistant de la communication et interactions sociale : faible
partage spontanée des intérêts, émotions/affect, absence de relation, approche social anormal, pas de réciprocité
conversationnelle, déficit non verbaux, faible intégration de la communication verb et non verb, absence
d’utilisation oculaire (bébé qui ne regarde pas, évite le regard), pauvreté de la communication faciale, difficulté à
reconnaitre les codes, difficulté à se faire des amis, manque d’intérêt pour les autres enfants) = volet social de
communication.

Ensuite il y a le volet de communication, d’activité restreint et répétitif = stéréotypie motrice simple (flapping,
écholalie, phrase idiosyncratique, alignement d’objet, angoisse situation changement environnementale, rigidité
dans la manière de pensée, rituel, routine, intérêt restreint, indifférence à la douleur/température, réactions négative
à des sons, texture et alimentaire, fascination pour les lumières ou les mouvements.

Pourquoi c’est important de connaitre cela ? Eventuellement, ses autistes si ils sont de bas niveau (retard important)
vont pouvoir bénéficier d’aide, et même si ils sont dans un fonctionnement sans retard on peux aussi imaginer
mettre en place des aides comme des aménagement au sein de l’école. (ex : isolé lors des évaluations). Face à
l’hétérogénéité du TSA, on a les critères A : communication, B : les routines/intérêts restreint etc, Il n’y a pas un
autiste qui ressemble à un autre. Il y a des comorbidité gastro intestinale, perturbations sommeil, symptômes sphère
sensitive.

53
4.5 DSM IV : TROUBLE ENVAHISSANT DU DEVELOPPEMENT 3/3 SAUF ASPERGER 1 ET 3

4.6 LES TROUBLES DU SPECTRE DE L’AUTISME : DSM V

54
Prototypique : neuro divergent, personne qui fonctionne mais qui ont un TSA et les syndromique, + un retard de
dév ; besoin d’aide

55
4.7 LES CHANGEMENTS CONCEPTUELS DES TSA DANS LE DSM-V

4.8 II - L’AUTISME PRÉCOCE : PRONOSTIC ET EVOLUTION

Le pronostic et l’évolution sont très variables en fonction des caractéristiques précoces comme la sévérité de la
symptomatologie et le niveau de langage. On a un bon pronostic dans le syndrome d’Asperger. Certains enfants
d’abord diagnostiqués autistes de KANNER développent subitement vers 5 ans un langage qui « emporte avec lui
» d’autres registres (interactions sociales, adaptation au quotidien), accélérant le rythme de leur développement.
La lecture peut précéder le langage.

4.9 NOTION DE CONTINUUM / DIMENSIONS CONTINUES

La notion de continue traduit l’existence d’un mode de fonctionnement cognitif, affectif, social caractérisé par une
sémiologie clinique transversale et commune à tout le spectre autistique et dont les modalités d’expression
s’intensifieraient au fur et à mesure de la sévérité du syndrome.

56
EPIDEMIOLOGIE

57
4.10 SIGNAUX PRECOCES

4.11 OUTILS D’EVALUATION

4.12 DÉPISTAGE DES TSA : VERS 18 MOIS AVANT 3 ANS

58
4.13 III – ETIOPATHOGÉNIE

59
4.14 HYPOTHESES ACTUELLES

60
Plusieurs modèles ont tenté d’expliquer l’étiopathogénie et le fonctionnement des TSA. Le premier modèle
suppose un seul biais : les enfants n’ont pas eu accès au soi social, à la théorie de l’esprit, à la psychologie de
l’autre, pour comprendre l'empathie et ce qu'on attendait d'eux, ce qui entraîne des troubles dans la vie mentale
d'autrui et des difficultés d'empathie.

Ensuite, le modèle suivant, le défaut de la cohérence centrale, se caractérise par des difficultés dans la perception
de l'information, dans la compréhension de ce qui se passe, dans la cohérence centrale, et dans la capacité à
comprendre les différentes informations, en particulier celles d'ordre émotionnel, que l'enfant a en face de lui.

Un autre modèle, plutôt axé sur la sortie, met l'accent sur les difficultés dans les fonctions exécutives, la mise en
mouvement des actions, et la capacité à répondre aux attentes des autres.

Pourquoi choisir l'un de ces modèles ? Il existe plusieurs explications pour comprendre les TSA. On a constaté
des troubles perceptifs avec une absence de déficit dans le traitement global. Les autistes de haut niveau
comprennent ce qui se passe, mais ils présentent une supériorité dans le traitement des détails et des difficultés à
appréhender la globalité. Ils ont des compétences exceptionnelles dans certains domaines, mais éprouvent des
difficultés à comprendre les expressions du visage et les intentions des autres, ainsi que les aspects cognitifs
sociaux. Évidemment, comme troisième explication, il est possible que l'accès à la théorie de l'esprit et à
l'intersubjectivité soit limité.

61
Aujourd'hui, on pense que le modèle perceptif est capable d'expliquer la symptomatologie du TSA, avec un
nouveau mode de fonctionnement caractérisé par un défaut de traitement des signaux extérieurs, en particulier les
signaux émotionnels, mais un hyperfonctionnement dans le traitement des informations détaillées et locales non
émotionnelles. Les autistes appréhendent le monde par les détails plutôt que par la globalité. Lorsqu'un autiste est
anxieux, on peut considérer que cela résulte davantage de sa capacité à percevoir les détails que d'un repli primaire.
Cette réaction est plutôt réactionnelle à toutes les informations qui le perturbent et l'envahissent.

62
63
Le modèle perceptif montre des compétences exagérées ou déficientes dans de nombreux domaines perceptifs, ce
qui est caractéristique des personnes neuroatypiques. Les arguments cliniques en faveur du modèle perceptif sont
soutenus par les témoignages d'adultes autistes. Cela nous amène à nous interroger sur ce qu'ils voient lorsqu'ils
regardent un visage, comment ils comprennent les émotions des autres et les expressions faciales.

64
4.15 Autisme : un déficit de perception des stimulis sociaux a l’origine des difficultés relationnelles

En ce qui concerne la neuro-imagerie, on constate que le lobe temporal est réduit, bien qu'il joue un rôle essentiel
dans les interactions sociales, en traitant les signaux visuels/sonores et les mouvements corporels, entre autres. De
même, certaines aires, comme l'aire fusiforme, sont touchées. Les autistes perçoivent le visage et les mouvements
biologiques différemment, avec une réduction de la région temporale. Les TSA présentent une croissance cérébrale
plus importante au début de la vie, suivie d'une décroissance à un certain stade. De plus, le câblage axonal est
nettement diminué dans certaines régions, et le phénomène de pruning (élagage axonal) est différent, avec une
diminution de la synchronie entre les hémisphères et une augmentation du câblage à l'intérieur d'une même sphère.
Il reste à déterminer si ces observations sont des causes ou des conséquences.

On constate une augmentation globale du volume cérébral, des anomalies de la substance blanche et grise, des
anomalies de la gélification et des scissures, ainsi que des anomalies de la connectivité interhémisphérique.

65
Compte tenu de la clinique et de l'importance de la prévention précoce pour comprendre ce qui se passe au niveau
physiopathologique, il est essentiel de prendre en charge l'enfant. Sinon, l'écart entre les autistes et les autres se
creusera, les difficultés de communication deviendront un handicap. Les enfants atteints de TSA ont peu
d'engagement dans les apprentissages sociaux, ce qui entraîne une diminution des interactions sociales et une
augmentation de la détresse, de la symptomatologie et de la détresse de l'environnement.

66
Il y a eu de nombreuses études sur la fonction du microbiote intestinal, le vaccin contre la rougeole, l'exposition
précoce aux écrans, ou les antipsychotiques, mais il n'y a pas de lien établi avec l'émergence des TSA.

En ce qui concerne les types de prises en charge : En ce qui concerne les carences affectives, il est possible
d'intervenir précocement en travaillant sur la motivation sociale pour modifier la trajectoire développementale.
Les enfants atteints de TSA seront toujours atteints, mais ils pourront apprendre à modifier leur trajectoire.

Un tableau montre que si des inquiétudes concernant un enfant, qu'elles proviennent des parents, des
professionnels, des enseignants ou de la crèche, il est important de consulter. Si la consultation en première ligne
(médecin généraliste, collègue de la crèche) ne suffit pas, il est possible de recourir à la deuxième ligne (services
de santé mentale non spécifiques, psychologues libéraux) et à la troisième ligne (centres spécialisés dans l'autisme,
etc.). Ces équipes établiront le diagnostic d'autisme et mettront en place des interventions. Lorsque de telles
inquiétudes se présentent, il est essentiel d'impliquer les parents, d'individualiser l'intervention, car chaque enfant
est unique, et de renforcer les apprentissages cognitifs et sociaux à long terme. Les approches éducatives
appliquées comportent des techniques telles que l'ABA et Denver, avec un soutien financier pour les parents.

Il existe deux types de thérapies pour les enfants qui sont scientifiquement reconnues. D'autres approches existent,
mais elles bénéficient d'une reconnaissance moindre en termes d'efficacité pour les apprentissages sociaux. Les
deux approches reconnues sont la technique ABA (Analyse Appliquée du Comportement) et la méthode Denver
(ou modèle Denver). L'ABA a été critiquée, notamment parce qu'elle semblait chercher à normaliser les enfants
autistes. Ce mouvement a suscité des critiques en raison de l'absence d'acceptation de la neuroatypie. L'utilisation
de pictogrammes, mise en place par les logopèdes, a été d'une grande aide et continue d'être utilisée dans des
contextes tels que les salles de classe et les salles d'attente.

Il est également important d'adapter l'enseignement en fonction des capacités des enfants à entrer en contact avec
les autres. L'idée est de rendre les enfants autonomes et prêts à l'apprentissage.

La méthode Denver présente des similitudes avec l'ABA, mais elle met davantage l'accent sur le plaisir partagé,
c'est-à-dire trouver du plaisir dans l'interaction et le jeu pour favoriser la communication avec autrui, réduire
l'isolement et favoriser les échanges. De plus, la méthode Denver favorise la collaboration avec les parents. Cette
méthode intégrative regroupe diverses techniques dans un manuel, et elle est axée sur le comportement tout en

67
mettant l'accent sur le plaisir et les échanges avec autrui. Elle a un impact sur l'architecture cérébrale, qui évolue
grâce au plaisir et aux échanges, de la même manière que pour les enfants atteints de TSA.

*vidéo qui passe en cours*

Il y a d’autres prises en charge :

Ce n’est pas contre indiqué mais pas d’efficacité prouvé, la technique d’inspiration analytique a été beaucoup
utilisé en pensant qu’un endroit sécurisé, neutre et ou l’enfant peux se déployer et montré

à quel point c’était compliqué dans le jeux et dans l’interaction, c’est très efficace dans un contexte carencé mais
beaucoup – dans les troubles autistiques qui n’arrive pas à rentrer en communication avec l’autre et la thérapie
analytique sera bienveillante et soutenante mais ne pas travailler sur l’évolution des habilités de l’enfant.

Au niveau médicamenteux, super limité, tendance à sur-traités les enfants autistes pour avoir – d’agitation,
aujourd’hui nous savons que c’était pas nécessaire, le seul traitement efficace est mélatonine puisque les TSA
rencontrent des difficultés à rentrer dans le sommeil et la mélatonine recale ce cycle.

On sait qu’il faut utiliser l’ABA ou le Denver, Pecs et ou TEACCH.

Nous savons mieux comment fonctionne les autistes grâce aux autistes adultes, l’une très célèbre est D. Randa et
il y a aussi l’autisme déficitaire sans langage, retard et déficience intellectuel agitée.

68
Vidéo 1 : Elle a une manière d’appréhender les choses par détails, intérêts très restreint et spécifique, qui lui a
permis d’etre comprise et apaiser dans ses angoisses. = Autisme de haut niveau

Vidéo 2 : Autisme déficitaire

Le retard du développement concerne 3% de la population pédiatrique, concerne les enfants de – de 5 ans en

générale (retard global). Contrairement de la déficience intellectuelle qui concerne les enfants de 6 ans qui est la
nouvel appellation de retard mental (intellectuel, adaptative, cognitive), l’adaptative est nouvel, avant l’âge de 5
ans s’il y a inquiétude par rapport au développement on va utilisé plusieurs type d’échelle qui vont nous orienté
vers des déficit cognitif, langagier, moteur, affectif, ou des échelles qui cible + des inquiétudes + spécifique, d’un
coup la prévalence diminue de 3 on passe à 1% , les enfants vont mieux ou on un autisme de haut niveau qui ont
été pris en charge.

Qu’est ce que la déficience intellectuelle ? Avant, plutôt basé sur l’analyse du QI, aujourd’hui la définition est
plus clinique, il y a + l’accent sur les habilités adaptative. Le langage est appauvri, lenteur, émotion immature,
difficulté à se contrôler, agitation, maladresse etc…

Des carences peuvent induire un retard de dev. Global, si un enfant à un retard intellectuel si elle est d’origine
carencielle, elle peut s’amender, ce n’est pas parce qu’on a une déficience intellectuel après 6,7 ans que celle-ci
est définitive.

Qu’est ce qui induit les déficience intellectuelle : Infections périnatale, prénatale, intoxication, trauma, problème
génétique, carence, malnutrition

Il y a la notion de double diagnostique, qui est la présence de comorbidité de déficience intellectuelle avec une
pathologie psychiatrique (dépression, schizophrénie, etc). Pourquoi double diagnostique ? Car un enfant qui a une
déficience intellectuelle à bcp + de chance d’avoir une comorbidité, avec l’impulsivité, l’immaturité + origine
carencielle (ASE,…). Il est pas facile de faire un double diagnostique car les troubles du comportements sont
parfois très importantes et masques les symptômes + psychiatrique. Si un patient à une déficience intellectuel, il
convient de faire un examen complet pour évaluer la présence d’un trouble, il ne suffit pas de se dire qu’il a une
déficience intellectuelle, il faut aller plus loin et faire une mise au point sur les tics, parce que les origines des
déficiences intellectuelle peuvent etre d’origine organique.

Les origines de la déficience intellectuel, tout ce qui est anomalie chromosomique (pas réversible) ou si type
carencielle, infectieuse, (réversible).

Le tableau d’une déficience intellectuel sévère ressemble au tableau de l’autisme de bas niveau, tableau avec une
difficulté à communiquer, retard de langage, stéréotypie, agitation, mutilation.

*vidéo*

L’idée est de pouvoir faire émergé chez l’enfant tout ce qui peux émergé dans un contexte de soutient du parent
et renforcement + possible, enseignement psécialisé de type 1 à 2. Il y a peu de traitement pharmacologie et
manque d’infrastructure.

69
 5. Chapitre 5 : psychopathologie de l’enfant
5.1 Trouble neurodéveloppementaux

Tous les incidents périnataux se retrouvent dans les histoires d'enfants TDAH, les facteurs environnementaux
familiaux également, un placement familial, etc. On ne sait pas très bien quelles sont les zones touchées ; beaucoup
d'articles mettent en avant telle ou telle zone. Ce qui est important, c'est que des enfants agités et difficiles à
concentrer sont courants vers 6 ans. Il convient qu'en dessous de 6 ans, on fasse la différence avec l'émergence ou
non d'un TDAH, car qui dit TDAH à partir de 6 ans dit traitement. Avant 6 ans, l'enfant peut être agité car il ne
dort pas bien (cause organique, environnement avec peu de limites, cause physique, etc.). À partir de 4 ans, on
peut voir qu'il y a des causes organiques (perception, vision) qui engendrent de l'agitation, et la déficience
intellectuelle peut entraîner des difficultés de concentration et de l'agitation. Les troubles de l'apprentissage
spécifique peuvent provoquer des baisses de résultats scolaires avant qu'on les diagnostique, et au-delà d'un certain
âge, des troubles affectifs anxieux dépressifs. On ne fait pas le diagnostic d'un TDAH au delà de 12 ans. Des
adultes (22-23 ans) qui viennent nous dire qu'ils ont un trouble de l'attention, ce n'est pas possible, car c'est déjà
présent dès l'enfance, c'est une condition indiscutable. Par exemple, un patient de 19 ans pensait qu'il avait un
TDAH, il en avait effectivement un ; cependant, c'est un raté du diagnostic. On le diagnostique à partir de 6 ans,
mais s'il est diagnostiqué qu'à 12 ans, c'est qu'il est passé inaperçu. Vidéo = dispersé, touche-à-tout, regard qui va
partout quand il parle comme ses idées, problème d'interaction avec les autres, ...

Selon les classifications catégorielles, il y a 2 grandes sphères (l'inattention = 6 critères pendant 6 mois : ne
parvient pas à faire attention au détail, ne pas écouter, ne s'organise pas, n'écoute pas les consignes, perd les

70
objets, fait à contre-cœur les tâches avec un effort mental soutenu, distrait très vite par l'extérieur) et l'hyperactivité
et l'impulsivité (6 critères pendant 6 mois aussi). Le trouble doit durer avant de faire le diagnostic, s'il ne persiste
que pendant 2 semaines, ce n'est pas un TDAH. Un TDAH peut être sans hyperactivité/impulsivité.

Il y a des situations où le TDAH s’aggrave, parfois où il n’est pas du tout observable. Effectivement, quand il y a
un contexte où il trouve des activités intéressantes, le patient avec TDAH peut être tout à fait calme et ne pas
montrer de symptômes. Il s’aggrave lorsqu'il y a beaucoup de distractions. Ils sont devant le bureau, essaient de
se concentrer, mais même un oiseau qui passe va les perturber et les distraire. Ce qui est très important, c’est que
les TDAH doivent être soutenus et avoir des relances attentionnelles, des aménagements raisonnables. Que fait-
on quand on a en face de soi un jeune qu’on soupçonne d'avoir un TDAH ? Éliminer les causes organiques
(évaluation clinique de l’enfant/familiale et le fonctionnement familial et pédagogique, antécédents
personnels/familiaux). Il y a des échelles plus ou moins valides pour le TDAH, mais la prof n’aime pas trop. (Les
tests neuro-psycho peuvent aider aussi) et ce qui est important aussi, c’est qu'il y a une comorbidité énorme avec
le TSA, le trouble de l’humeur forcément, car s'ils ne sont pas diagnostiqués, ils ont une perte d'estime d'eux-
mêmes, abus de substances aussi s'ils ne sont pas diagnostiqués, trouble du sommeil, eczéma, énurésie aussi (c’est
l’émission d’urine au-delà de l’âge de la maturation vésicale, jamais propre (primaire) et propre puis plus propre
(secondaire).

Le traitement : il y a le soutien parental absolument, ce sont quand même des parents qui sont submergés (ex :
faire les devoirs = impossible de le faire s'asseoir, de se concentrer, etc.). Il y a des interventions psychosociales,
comportementales, médicamenteuses et des aménagements raisonnables et des discussions avec l’école). Le
traitement = rilatine (stimulant du système nerveux central). L’intérêt ? Il va se concentrer de manière spécifique
sur ce qu'il a à faire, il va l’aider à se concentrer sur ce qu'il a à faire. Ce médicament a un effet non spécifique,
tout le monde qui le prend sera plus concentré. Sans TDAH, on sait se concentrer, il aura alors un apport non
thérapeutique, mais chez les TDAH, ils peuvent rester écouter, assis, concentrés, ne pas avoir une baisse d'estime,
pas d'addiction, on ne le prend pas pendant les week-ends ou les vacances, le temps d'action

de ce médicament est de 3-4 heures, après c’est fini (peut être concentré de 8 à 10 heures avec la prolongation
dans le sang = rilatine retard) mais sans rilatine retard, il devra en reprendre dans 3/4 heures. Ce n’est pas un
médicament sans effets secondaires, il est le plus sujet à des effets. Quand un enfant doit prendre de la rilatine, il
faut faire un électrocardiogramme, cela augmente tout à l'intérieur (ex : le cœur), et il convient aussi de faire un
électroencéphalogramme, car il faut être sûr que l'enfant n'est pas épileptique, car le médicament peut déclencher

71
une épilepsie chez un enfant qui a ce problème-là. La Rilatine ne doit pas être prise à partir d'une certaine heure,
car cela entrave le sommeil. On n'en prend pas pour étudier le soir, cela peut engendrer des problèmes organiques
très importants et sans surveillance médicale, il peut aussi y avoir des problèmes psychopathologiques. La Rilatine
est contre-indiquée chez des enfants qui ont une autre psychopathologie, qui mine les troubles de l'attention et liée
à l’impulsivité, chez les patients déprimés ou psychotiques = augmente les angoisses. C’est un traitement à prendre
avec des pincettes. La mélatonine peut être d’une grande aide, car ils n’arrivent pas à s’éteindre le soir, pour
s'apaiser et dormir. vidéo = pas épanouie avec son trouble, vient de prendre sa rilatine, toute la vie familiale est
organisée autour de lui, difficile pour les parents, les choses peuvent dégénérer aux troubles du comportement
(bagarre).

Au niveau de la Ritaline, elle est super efficace sur l’attention mais pas super efficace pour l’hyperactivité et
l'impulsivité. Si le TDAH est donc avec trouble de l’hyper/impul, cela marchera moins bien. Ce sont des enfants
avec qui il faut mettre en place plein d'autres choses, en plus de la ritaline. Par exemple, si je prescris la ritaline
chez les moins de 18 ans, c’est remboursé, mais la mutuelle refuse le remboursement si rien d'autre n'est mis en
place. L'idée est d'encourager la famille à plus, à avoir une routine, à avoir un sport, des communications sans
arrêt, au niveau de l’école de pouvoir le soutenir dans ce qu'il traverse et éventuellement qu'il puisse quitter la
classe quelques minutes quand c'est trop, qu'il puisse être debout pour écrire, relancer son attention, voir les
consignes avec lui, bref des aménagements raisonnables. Quand on est dans un contexte plus, cela a des
conséquences sur notre manière d’appréhender le monde, de nous concentrer, il y a plein d'aspects
neurobiologiques d'un contexte plus de l’enseignement, surtout chez les TDAH.

Un petit mot sur les HP (haut-potentiel) : on a eu une arrivée de jeunes HP dans les consultations (adressés par les
parents, écoles) et dans notre clinique ce sont des enfants/ados qui montrent pas mal de troubles anxio dépressifs.
Dans leur trajectoire, ce sont des enfants très précoces, qui ont un QI global élevé. Ce sont des jeunes qui ont aussi
beaucoup de difficultés à l’école, beaucoup de difficultés à se concentrer, avec une capacité d'anticiper le monde
qui augmente les angoisses. Pas rare que ces jeunes aient des refus scolaires anxieux.

72
Il y a eu une intrication entre les neuro-sciences et la psychothérapie. Comment faire le diagnostic quand l’enfant
vient avec des troubles de l’apprentissage et affectifs ? C’est difficile. Un enfant déprimé alors qu’il a un TDAH,
mais qu'il a mis du temps à être diagnostiqué : quelle est l’étiologie du trouble et des symptômes ? Tout est
dynamique et change avec l’environnement. Il faut une approche globaliste. Dans des conditions neuro
développementales (TSA, TDAH, développement intellectuel), et puis il y a les ACE. L'un peut
potentialiser l'autre, et l'un peut aggraver l'autre. Tout cela peut contribuer à ce que l’avenir, la trajectoire de
l’enfant soit... (pas compris).

C’est important, quand on a un trouble de développement, de faire attention à ce qu'il y a autour de l’enfant et à
ce qui peut aggraver son trouble. Un enfant qui a une problématique familiale va faire en sorte qu’on
ne diagnostique pas ce TDAH, on va négliger et on va le diagnostiquer avec retard. Le retard scolaire va
s’aggraver dans le temps, et c’est un enfant qui va partir de l’enseignement, etc. Exemple : Théo est un enfant qui
est venu avec sa maman (3e maternelle) qui avait un trouble du comportement, se disputait beaucoup avec les
autres. Il y a un secret familial (sa maman avait une maman qui l’a eu à 16 ans), mais au moment de la naissance
de la maman de Théo, ils ont tous pensé que c’était cool de se dire que la maman de Théo était sa sœur et que
la maman de la maman de Théo était ses parents. Chez Théo, les grands-parents de sa maman (les
équivalents parentaux) meurent l'un après l'autre d’une maladie grave. La maman perd ses deux figures parentales
(sa sœur) et elle fait une dépression post-partum sévère. Elle ne s'occupe pas de Théo, et son mari prend le relais.
Il a une famille nombreuse et s’occupe de l’enfant, mais Théo voit que sa maman ne s’occupe pas de lui. Lors de
la rencontre, elle ne sait toujours pas s’occuper de lui, pas parce qu’elle est déprimée, mais parce qu’elle ne
l’a jamais fait. Théo est en 4e primaire et a un TDAH. Il y a une configuration, l’hypothèse que la privation de
soin maternelle, le secret familial, et puis sa maman est maintenant très présente et est devenue une maman à
part entière. C’est complexe car on se dit que c’est l’environnement, cette femme qui n’arrive pas à avoir un lien
avec son fils, hors il a quand même développé un TDAH. L'un peut aggraver l'autre sans prise en charge, et l'un
peut faire partie de la trajectoire de l’autre.

Un autre exemple qui montre à quel point ACE et troubles neuro-développementaux sont connectés : Timéo
est dans le cadre d’une expertise. Il a 6 ans, arrive dans son bureau avec un trouble de l’expression, dysphasie,
et trouble de la réception. Impossible de le comprendre. Déficience intellectuelle, papa maltraitant, la mère
avait elle-même un trouble de déficience intellectuelle. Nous voyons que les troubles neuro-
développementaux émergent dans un contexte pas seulement lié au trouble de développement, et qui va évoluer
selon l'environnement. L'hypothèse est que la déficience intellectuelle de la mère, la peur du père, cet enfant n’a
pas été stimulé. Il y a un trouble neuro-développemental mais avec un contexte lourd.

73
Est-il possible d’avoir un trouble neuro-développemental sans contexte spécifique ? Oui, il y a des facteurs
de risques. Par exemple, un prématuré qui va développer un TDAH, les TSA. Il y a plein d'étiologies qui
peuvent l’expliquer de cause à conséquence. Pour le TDAH, il y a un lien avec la génétique, le TSA aussi. Mais
il peut être dans la génétique sans s’exprimer jamais. Les ACE peuvent les faire s’exprimer. L’expression des
gènes n’est pas déterminante en elle-même. L'enfant peut quand même développer un TDAH sans ACE, mais
pas nécessairement. Un parent TDAH ne fera pas forcément que son enfant le sera (pas de transmission
immédiate de gènes).

L’enfant peut naître TSA et si on met un traitement précoce, peut être corrigé par la plasticité cérébrale. Les
ACE peuvent aggraver ce que l’enfant a comme pathologie, mais ce n'est pas nécessairement indispensable
pour être malade.

Un enfant, comme l'adulte, ne viendra pas vous dire qu'il est déprimé. Cela se manifeste par les corps, la baisse de
résultats scolaires, et plus l’enfant est jeune, plus c’est difficile de le voir. C’est un trouble plus fréquent qu’il n’y
paraît. On passe souvent à côté de l’état dépressif. Il est plus fréquent chez les filles et sous-évalué chez
les garçons. Le risque d’une dépression est plus important durant les moments de transition.

Les symptômes de la dépression chez l’enfant : troubles alimentaires, repli, troubles du sommeil, pensées de mort.
Mais attention, il faut différencier les pensées de mort des jeux avec la mort, le fait de laisser tomber tout ce qui
leur fait plaisir, beaucoup de culpabilité, etc. Le fait d’avoir des comportements qui vont être punis, cela va
confirmer sa culpabilité et son absence de bonheur. Tout ce que les adultes vont faire en passant à côté
du diagnostic va s’agiter, faire des bêtises, résultats scolaires qui baissent, tout cela confirme qu'il ne vaut
rien. Pleure souvent, visage inexpressif, indifférent, etc.

Les étiologies de la dépression : un enfant malade organiquement peut manifester une dépression, troubles
du sommeil, facteurs génétiques (ACE = réponse développementale). On a beaucoup écrit sur le style parental
qui, dans un contexte de chaleur, d’absence de chaleur, de contrôle, l’hyperprotection (manifestée par avoir
moins d’affection), etc., tout cela est lié à l’émergence de la dépression

Les antécédents psychopathologiques des parents sont également liés à l’émergence de la dépression, ainsi que les
carences, les facteurs d’attachement, les pertes, etc. Deux événements de vie stressants ou plus peuvent faire
perdre des années de vie chez le bébé (les 1000 premiers jours). Deux événements de vie stressants et plus peuvent
être liés à l'état dépressif. Le placement en institution, l’abus physique/sexuel, une maladie chronique, la
maltraitance, la monoparentalité (stressante, précarité, enfant unique), une famille peu soutenante, le type
d’environnement scolaire (si non adapté, harcèlement, etc.), avoir un rang élevé dans la fratrie (plus la fratrie est
grande, plus le risque de maltraitance est élevé, et donc le risque de dépression est élevé aussi).

En conclusion, comprendre les intrications entre les facteurs neuro-développementaux, les

troubles psychologiques, et les expériences de vie est crucial pour établir des diagnostics précis et élaborer
des approches de prise en charge adaptées. La complexité des interactions entre ces différents éléments
souligne l'importance d'une approche holistique pour aborder les troubles du développement chez l'enfant.

74
3 grilles de lecture // pour pouvoir lire un état dépressif chez un enfant (grille catégorielle du DSM (3 types //), la
grille du fonctionnement de l’enfant (avant l’état dep) et la grille du tableau clinique de la sénologie de l’enfant
(réaction dépressive normale, réaction dépressive réactionnelle, les troubles dépressifs selon le fonctionnement
de l’enfant pré-morbide, le DSM, + tous les symptômes qui expriment la lutte contre celle-ci, l’enfant sera agité
dans le repli, etc., et alors tous les symptômes physiques (douleurs abdominales, nausées, maux de tête =
équivalent dépressif car + l’enfant est jeune + ça passe par le corps et le suicide de l’enfant). Il y a des moments
où l’enfant peut être + déprimé, alors qu’il ne l’est pas, il peut avoir une baisse de points, repli, mais c’est une
transition/période et pas forcément réactionnelle à un événement, c’est parfois un passage de développement à
l’intérieur de lui et s’équilibrera par la suite. Les troubles réactionnels sont des moments dépressifs réactionnels
liés à l’environnement, un divorce, une perte, il faut soutenir l’enfant et cela dure + longtemps que le précédent
mais c’est réactionnel. On ne peut comprendre la psychopathologie d’un enfant qu’en sachant comment il
fonctionnait avant de tomber malade, il faut donc voir comment était son fonctionnement avant, a-t-il eu une
trajectoire de vie mouvementée ? On détermine sa dépression selon son fonctionnement. Carence, perte, va
déprimer d’une autre manière qu’un enfant qui n’en a pas subi. Il y a les tableaux qui sont réactionnels, les tableaux
qui ne durent qu’un temps et les tableaux dépressifs où il faut voir comment l’enfant fonctionnait avant et comment
il a grandi. Le DSM décrit 3 types de troubles dépressifs (pas connaître les critères) il y a la dysrégulation
émotionnelle/comportementale décrite par le DSM, ce sont des enfants avec explosion de rage, potentiellement
suicidaires, comorbidités, ces enfants ont un défaut d’élaboration à l’intérieur d’eux. Il y a le trouble dépressif
majeur, classique, il faut connaître la présentation dépressive d’un enfant comme expliqué dans le cours et le
trouble dépressif dysthymique donc les dépressions

qui perdurent et qui ne guérissent pas car pas prises en charge et grande souffrance familiale. Il y a aussi, les
symptômes non spécifiques, il est aussi important qu’elle est la présentation préférentielle de la psychopathologie
de ces enfants, certains vont externaliser leur souffrance, agiter, et d’autres, dans l’internalisation des symptômes,

75
isoler, ne pas trop se plaindre, et d’autres une symptomatologie + étrange comme des expériences paranormales,
hallucinations (pas psychotique pour autant), qui concorde avec l’épisode dépressif. Ces symptômes non
spécifiques à la dépression doivent nous faire réaliser ‘comment ces symptômes ont évolué et est-ce que ces
symptômes vont voir l’émergence d’une psychopathologie ?’ Diagnostiquer une dépression est dur car ils ne vont
pas se plaindre mais le montrer, s’ils montrent des symptômes externalisés (agités, punir) et les internalisent
(scolarité conséquences), c’est une manière de vivre et d’exprimer la dépression. Un enfant qui va déprimer avec
des impressions un peu paranormales, il se peut qu’à 16 ans, on puisse à la lumière de cet épisode dépressif à ses
8 ans, une entrée en schizophrénie, ou un autre épisode dépressif. Supposons qu’à 15 ans l’ado consomme du
cannabis, et qu’il décompense sur un autre psychotique, au niveau développemental et de son histoire, on se dira
que cet épisode dépressif caractérisé par une tendance à avoir une constellation psychotique était peut-être avant-
coureur de sa décompensation. Il y a une attention à garder. L’un n’est pas exclusif de l’autre. 1ère lecture :
catégorielle – type DSM 2e lecture : Comment il était avant l’épisode 3e lecture : tableau clinique tel qu’il est et
la tendance à ses symptômes aspécifiques Un enfant peut malheureusement se suicider, mais dans un contexte
familial, environnement péjoratif, il y a l’émergence d’un type de suicide chez les enfants déprimés surtout si le
trouble n’est pas pris en charge, une grosse partie des enfants qui se sont suicidés ne consultaient pas, donc qu’ils
n’ont pas été pris en charge de manière suffisamment précoce. L’enfant réalise la mort entre +- 5 et 7 ans et peut
poser des questions sur la mort, peut jouer sur des jeux impliquant la mort, quels sont les facteurs de risques dans
les suicides (le fait d’être une fille, l’irritabilité, la sévérité de la dépression, le harcèlement, scarification,
antécédents familiaux psychopathologiques, facteurs de protection, la religiosité des parents, une famille
chaleureuse, relation +, etc.) Il y a un enfant qui a tenté de se pendre à 10 ans, il vivait dans une famille où il était
le cadet, ses parents étaient dans des conflits quotidiens terribles et il a fait une tentative de suicide, il a été
beaucoup mieux à la suite de la séparation de ses parents et ils n’ont pas vu leur enfant aller mal. Les idées de
comportement suicidaire sont de l’ordre d’une psychopathologie sévère, dans un environnement perturbé, facteurs
de vulnérabilité, idées suicidaires qui se retrouvent dans le discours, évaluer le contexte de vie. Il faut tenir compte
de l’aspect scolaire, familial et cognitif, individuel. Ce sont des suivis qui sont longs, quand un enfant fait un
épisode dépressif autre que réactionnel, ce sont des enfants vulnérables et qui sont à risque de rechuter,
l’hospitalisation est indispensable s’il y a un risque de passage à l’acte.

76
 6. Chapitre 6 : les troubles

2 grands diagnostics vers lesquels on tendent – le MCDD et la schizophrénie précoce. Motif de consultation qui
doivent nous inquiéter et nous orienter vers un diagnostic = grande hétérogénéité symptomatique, retard de
développement, symptôme affectif, retrait, et généralement des conséquences scolaires importantes. Il y a 2
diagnostics qui existent : le trouble de la cognition sociale et le trouble de la pragmatique sont des diagnostics
spécifiques et très difficiles à poser (pas à connaître). Ce ne sont pas des diagnostics en tant que tels, mais des
inquiétudes à avoir. Psychoses – on a donné tout un tas de noms aux enfants qui avaient des
développements/structures qui indiquaient des psychoses comme la parapsychose, la psychose infantile, la
dysharmonie psychotique et... donné dans le cadre d'enfants observés comme les enfants de Berger, d'A. Freud,
bref des enfants ayant subi des traumatismes et des discontinuités dans leur trajectoire de développement et qui
avaient des symptômes hétérogènes comme des difficultés d'apprentissage, des retards de développement globaux,
qu'on a appelés des enfants aux développements limites. Ce sont des enfants aux profils dysharmoniques qui ont
des problèmes pour se concentrer, pour rester dans l'apprentissage, etc. Ils ont des angoisses majeures de tous
types (difficulté à entrer en lien avec l'autre, etc.) et leurs symptomatologies sont extrêmement hétérogènes et
dépendent de ce qu'on va mettre en place. Tous ces enfants peuvent par la suite développer une symptomatologie
péjorative et donc l'étiopathologie de cet ensemble de cette nosographie sont les cyberstimulations, les maladies
mentales, environnementales, les carences de soins, les négligences, les

77
maltraitances, la dépression du bébé, les infections somatiques. En regardant les schizophrènes adultes, on s'est
demandé s'il y avait une continuité entre le développement de leur symptomatologie, de leur maladie mentale
chronique et on s'est demandé la trajectoire de ces jeunes adultes (18-20 ans commençant) et on s'est rendu compte
qu'il y avait 3 types de possibilités menant à la schizophrénie adulte : 1) avoir une instauration de la maladie très
tôt (avant 13 ans), 2) développement d'enfants qui ont un tas de symptômes hétérogènes émotionnels,
psychotiques, scolaires, neurologiques qui aboutissaient à des maladies mentales d'adulte, 3) symptômes non
spécifiques qui mènent vers l'émergence de la maladie mentale (symptômes qui ne vont pas nous dire vers quoi
on se dirige) qui sont possiblement les prémices des UHL (ultra haut risque) développant une maladie mentale.
Les enfants psychotiques peuvent s'exprimer de deux manières différentes (soit) une entrée de schizophrénie
précoce (soit) les suites de carences diverses d'environnement compliqué qui évoluent en LCDD et qu'est-ce que
c'est ? Ce sont des enfants qui ont des symptômes psychotiques + hallucinations + symptômes de retrait,
catatoniques (ne bougent pas) et état d'angoisses et d'arrêt de communication avec l'extérieur, des symptômes
affectifs comportementaux (extrêmement attachants, dans le lien, dysrégulation émotionnelle importante), des
symptômes autistiques (pas autistes mais ils ont des symptômes). Ce n'est pas une trajectoire autistique, d'ailleurs
les enfants psychotiques, contrairement au TSA, n'ont pas de difficulté à rentrer en lien avec l'autre, pas de
difficulté dans le regard, dans la théorie de l'esprit non plus, tout un tas de symptômes hétérogènes. On a classé
dans ? toutes les constellations de symptômes qui pourraient mener à un trouble psychotique, la schizophrénie de
l'enfant. Il y a des antécédents liés à l'épigénétique et aux ACE. Dans les schizophrénies adultes, on se rend compte
qu'en plus de l'émergence des symptômes + ou -, il y a d'autres symptômes qui surviennent qui sont des troubles
du langage, de la lecture, moteur, de la sociabilité, etc. Le pronostic est meilleur que dans les TSA de bas niveau,
ce sont des enfants qui ont un développement pas péjoré. Après, les TSA de haut niveau ont un meilleur pronostic
quand même car il y a 1/3 des schizophrénies qui, plus elles commencent tôt, plus elles sont ?, il y a 1/3
d'enfants/d'adultes qui sont ? et qui deviennent des maladies chroniques.

TROUBLE ANXIEUX
L’angoisse fait partie du dev de l’enfant sans psychopathologie, mais si le symp est répété et envahie le dév, que
cela a des conséquences sur la scolarité, sur le sommeil, quand l’enfant n’arrive pas à se concentrer , cela devient
un trouble anxieux. Il y a divers définition, l’angoisse est une peur sans objet réel, l’anxiété c’est une répétition.

Ce qui est terrible c’est l’attaque de panique, c’est physique, psychique et qu’on a l’impression qu’on va mourir,
car douleur thoracique, tremblement, confusion importante = moment terrible à vivre.

78
Le refus scolaire anxieux alias phobie scolaire

Situation très préoccupante surtout depuis le COVID19 avec un arret de la scolarité pour beaucoup d’enfant, c’est
une entité qui ne vient pas seule, qui peut etre extrêmement péjorative aussi bien à l’adolescence qu’a l’age adulte
avec conséquence importante.

On décrivait des enfants qui avait besoin de rentrer chez eux pour voir si tout va bien à la maison, ce n’est pas
dans n’imp quel circonstance qu’un enfant fait un refus scolaire anxieux.

Les caractéristique d’un enfant au RSA,= fonctionne bien en dehors de la sphère scolaire mais dés le matin d’aller
à l’école, il lui est impossible d’y aller (nausée, douleur abdominale, angoisse, …).

Ex : Un enfant qui n’arrivait pas à aller à l’école, il fallait le déposer à l’arrêt de bus avec toute la famille, toute la
journée il est resté à l’arrêt de bus.

79
+ l’âge est important + la gravité aussi.

Au niveau définition : il n’est pas défini cliniquement mais + de manière à rentabiliser les absences, c’était
vraiment en terme de comptage de jour qu’on a définit ceci ensuite on l’a défini de manière clinique :

1 enfant sur 10 consulte pour un RSA, plus fréquent chez les garçons en primaire. L’absentéisme n’est pas toujours
lié à un synonyme de RSA ; il y a d’autres causes comme le harcèlement, la dépression, la maladie, …

C’est dans les moments de transition (entrée en secondaire, primaire) que le refus scolaire anxieux peut
commencer. Pour les enfants, le début est brutal, et pour les ados, les débuts peuvent être plus insidieux. Cela peut
être aigu (ne durer qu’un temps). C’est vraiment là où il faut travailler de manière pluridisciplinaire car toute la
sphère doit être travaillée à tout prix. Il y a besoin de certificats médicaux, de structures, etc.

Le RSA est ponctuel et déclenché par un élément externe, moins lié à la famille ou à l'individu. Parfois, c’est
simplement réactionnel. Le RSA est corrélé avec l’angoisse de séparation, peut-être liée à la phobie sociale. Avec
tout ce qui est modifié au niveau de la dimension adolescent, il peut y avoir des changements tels que l’adolescent
ne peut s’engager sans être angoissé. Il y a aussi des situations où le simple fait de voir une école

ou de passer dans la rue est insoutenable. Il y a des enfants qui demandent aux parents de faire un détour pour ne
pas passer devant l’école.

Chez l’adolescent, il y a des symptômes d’angoisse, de dépressivité, des crises de panique sans symptômes en
dehors de l’école. Typiquement, la famille est quand même un partenaire auquel on doit vraiment se référer dans
les situations de RSA. Tout type de famille chez lequel on rencontre un RSA : d’un côté, les parents ne donnent
aucune importance à l’école, et de l'autre, ils sont vraiment exigeants.

Et donc, avant, on pensait que l'on était dans un contexte de nerf psychopathologique, déprimé avec un père absent.
Cela existe, beaucoup d’enfants restent à la maison pour surveiller les parents, ce qui équivaut à une
carence/psychopathologie parentale : veiller pour être sûr qu’il n’arrive rien en leur absence. Il n’y a pas une seule
étiologie ; c’est un spectre de raisons.

Dans 1/3 des cas, il y a quand même une guérison, et s'il y a une prise en charge et une collaboration du jeune et
des parents, c’est favorable.

80
81
Que faire une fois avoir identifié le RSA ? Réfléchir sur comment l’enfant retourne à l’école. Pour cela, au sein
des consultations thérapeutiques, on va s’aider de l’école de type 5 (école d’enseignement spécial qui a des
problèmes somatiques et psychiques) (1ère étape). C’est une école qui travaille en collaboration avec l’école
d’origine (transmet la matière). Il y a deux écoles de type 5, une à l’hôpital des enfants et l’autre sur Alma. Il y a
une vingtaine d’enfants en primaire et en secondaire. Le but est de les détendre, de les maintenir dans le réseau
social et de les réconcilier avec l’école. Étape 2, si l’école de Type 5 ne fonctionne pas, et qu’on a affaire à des
situations d’angoisses, d’impossibilité de quitter la maison, on passe à un centre de jour (avec école mais plus
partiel et soins plus concentrés et intensifs) et petit à petit essayer un retour à l’école. Si au contraire cela s’aggrave,
= hospitalisation. Parfois le RSA dépasse le simple fait de ne pas aller à l’école, et il faut parfois induire des soins
très importants. Le COVID a aggravé le RSA, il a été très difficile de différencier le décrochage scolaire du fait
de ne plus avoir cours du tout. Trouble du comportement L’intensité, la répétition, le caractère envahissant/exclusif
(celui qui se fait mettre dehors à l’école), qui du coup décroche et a de mauvais résultats, le trouble du
comportement de l’enfant doit nous faire évaluer en termes d’intensité et d’envahissement du comportement

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Au niveau du développement, il faut suivre la trajectoire de développement et examiner les antécédents. Les trois
moments clés où il est nécessaire de fournir une attention appropriée à l'enfant sont les suivants :

1. Le bébé : Il manque d'amour, de présence, de continuité, ce qui entraîne un stress précoce toxique et des
problèmes de développement. Cela peut se manifester par des troubles du comportement (symptômes).

2. Phase d’opposition : L'enfant exprime son autonomisation précoce par des refus. Il est important d'imposer des
limites à ce moment-là.

3. Période œdipienne : Il est essentiel de fixer des limites dans la relation avec l'un ou l'autre parent. Les limites,
l'amour et la contenance jouent un rôle prépondérant. Dans notre anamnèse, il faut examiner ces étapes.

Les trois grands diagnostics exposés dans le DSM ne nécessitent pas seulement la connaissance des critères, mais
ils montrent phénoménologiquement des enfants présentant des conduites de colère, des troubles du comportement
ponctuels, intermittents, plus réguliers, ou une construction de personnalité péjorative.

83
Les troubles corporels comprennent l'obésité, l'anorexie mentale prépubère et les troubles du sommeil.

L'obésité a une entité nosographique qui suscite de vives inquiétudes. On cherche à comprendre pourquoi cela se
produit. Par exemple, un enfant obèse qui reste à la maison, ne mange pas en famille, peut avoir des habitudes
alimentaires non régulières (comme un repas tardif) ou choisir des options alimentaires spécifiques (comme un
repas chez McDonald's). L'obésité se déroule dans un contexte biopsychosocial qui nécessite une exploration. Il
existe également des composantes génétiques, et il est important d'examiner les conséquences sociales telles que
le harcèlement.

L'énurésie, énurésie primaire, est caractérisée par le fait de ne jamais être propre (normalement propre vers 2 ans
et demi), de même pour les selles (pouvant aller jusqu'à 3 ans et demi maximum). Si l'enfant n'a jamais été propre
en raison d'un problème organique (envoyé chez le pédiatre), on ne commence pas une psychothérapie

en premier lieu. En revanche, pour l'énurésie secondaire, cela correspond à des moments de vie clés d'ordre
psychologique/traumatique, notamment lors de la naissance d'un nouvel enfant. Cependant, ces situations sont
généralement des régressions temporaires qui se règlent après quelques semaines. Certains enfants font pipi
lorsqu'ils sont stressés, par exemple, à cause de l'école ou d'un centre de jour, ce qui indique un conflit non

résolu. Le traitement peut inclure l'élimination des boissons le soir, montrer à l'enfant comment fonctionne la
miction (règles comportementales) et éventuellement un traitement avec un avertisseur sonore pour le réveiller
lorsqu'il doit aller aux toilettes. Il est essentiel d'éduquer organiquement l'enfant pour qu'il réalise qu'il doit utiliser
les toilettes. On ne prescrit généralement pas de traitement pour l'énurésie secondaire, mais c'est possible pour la
primaire. L'énurésie peut être d'origine génétique, notamment pour la primaire.

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L'encoprésie est plus lourde et invalidante car elle est plus souvent diurne, rarement primaire, et survient
généralement vers l'âge de 3 à 4 ans. Elle est plus fréquente chez les garçons, tout comme l'énurésie. Pour
l'encoprésie, il est nécessaire d'explorer le développement, en particulier dans le contexte où elle se produit. Il peut
s'agir d'un enfant ayant des fuites, ne ressentant pas le besoin d'aller aux toilettes, ou jouant avec ses selles, les
dissimulant, voire les prenant. Il existe divers signes à prendre en compte, tels que des troubles du comportement
importants (colère, impulsivité), une vivacité d'esprit, une anticipation très importante de l'angoisse. Par exemple,
un patient atteint de TDA peut présenter de l'encoprésie lors de colères, et une exploration approfondie est
nécessaire, surtout lorsque les parents le recadrent. En général, pendant l'adolescence, à moins d'avoir une
déficience intellectuelle ou une psychose avec une coupure avec la réalité, ce sont des symptômes qui nécessitent
une exploration approfondie.

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 7. Chapitre 7 : Les tics et les tocs
Trouble neuro dev (TSA, TDA(h), déficience intel, trouble de l’apprentissage) qui impact l’enfant dans toutes ses
sphères y compris pendant l’âge scolaire.

Les tics commencent entre 3 et 9 ans. C’est un besoin urgent de faire un mouvement. Il y a un problème de
concentration, sur le harcèlement, et le problème aussi est que souvent c’est assez artificiel. On voit que les tics
sont associés à d’autres pathologies, pour 80% d’entre eux en tout cas, comme celui de la Tourette. Les tics sont
soudains, d’un moment à l’autre, rapides, arythmiques, involontaires, et ils sont simples (un groupe musculaire)
ou complexes (plusieurs muscles).

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Mouvement épaule : simple ou complexe

Extension extrémité : simple ou complexe

Rampement de gorge : simple

Reniflement : simple

Grognement : complexe

Vocaux : complexe

Gestuels : complexe

*vidéo*

Un tic se caractérise par la présence de tics vocaux et/ou moteurs. Il est essentiel de déterminer s'il s'agit de tics
vocaux, moteurs, ou des deux, ainsi que de noter la durée des symptômes, l'âge auquel les tics ont commencé,
l'exclusion des effets secondaires des médicaments, et la hiérarchie de gravité, la Tourette étant considérée comme
la forme la plus sévère.

Les tics temporaires sont plus fréquents, durent moins d'un an, et sont souvent réactionnels à des situations telles
que l'angoisse de séparation ou un déménagement. Ils sont généralement de courte durée et ne nécessitent
généralement pas de consultation.

En revanche, les tics persistants perdurent plus longtemps, provoquant une détresse importante, tant sur le plan
scolaire que social. Que ce soit pour les TOC ou les tics, les personnes affectées passent une partie significative
de leur journée à expérimenter ces symptômes, ce qui peut devenir invalidant.

La Tourette ne s'accompagne pas toujours d'insultes ou d'écholalie, mais persiste pendant plus d'un an, affecte
principalement les garçons, et se caractérise par des tics envahissants, parfois complexes et persistants.

Pourquoi ne peut-on pas s'empêcher de faire un tic ? Il résulte d'une urgence ressentie, similaire à un éternuement.
L'absence de réalisation du tic engendre un inconfort important, tant sur le plan psychologique que physique. La
décharge motrice procure un soulagement à cet inconfort. Le domaine neurologique présente de nombreux
mouvements involontaires, bien que ceux-ci diffèrent des tics observés dans des conditions telles que la maladie
de Parkinson.

Quelle est la différence entre un tic et un TOC ? Bien qu'ils partagent un mouvement involontaire, la compulsion
du TOC répond à une obsession, tandis que le tic résulte de l'urgence de l'accomplir. Un mouvement lié à un TOC
est précédé d'une obsession, contrairement à un tic.

Environ 80% des enfants présentant des tics ont d'autres comorbidités, notamment le TOC et la Tourette, parfois
associés au TDAH ou à une dysrégulation émotionnelle. Il est essentiel d'évaluer d'autres types de souffrances

89
lors de la consultation pour des tics, car ces derniers sont rarement isolés, et plus leur gravité augmente, plus on
se rapproche de la Tourette.

En ce qui concerne les médicaments, certains effets secondaires, tels que la prise de rilatine ou de neuroleptiques,
peuvent provoquer des tics.

En résumé, lorsqu'un patient consulte pour des tics, il est nécessaire d'éliminer les causes neuro-pédiatriques, puis
de diagnostiquer les tics. Les tics temporaires sont généralement moins graves et fréquents en maternelle et
primaire, tandis que les tics persistants, la Tourette et les tics physiologiques coexistent. L'influence sur la qualité
de vie est un point crucial à évaluer, car il y a rarement une rémission complète pour la Tourette ou les troubles
persistants. Globalement, les tics réactionnels et physiologiques sont fréquents chez les enfants, mais un suivi est
recommandé lorsque la qualité de vie est affectée, surtout à la fin de la maternelle et au début de la primaire.

Avant, le TOC était classé parmi les troubles anxieux, mais maintenant il est regroupé dans une catégorie distincte
appelée "diag appart," qui englobe diverses affections caractérisées par des obsessions et des compulsions.

Le TOC entraîne et répond à une anxiété massive. Il se manifeste par des idées répétées et des pensées intrusives
appelées obsessions, tandis que les compulsions interfèrent avec la qualité de vie et servent à répondre à une
obsession, ou vice versa. Une compulsion peut se manifester sous forme d'actions, y compris des actes mentaux.
Si aucun lien n'existe entre l'obsession et la compulsion, il ne s'agit pas d'un TOC.

Par exemple, cligner des yeux cinq fois pour éviter que sa maman ne tombe malade constitue une obsession. Les
obsessions impliquent des pensées intrusives auxquelles la personne lutte pour résister, générant un malaise. Les
comportements répétitifs et envahissants ne caractérisent pas tout le monde, seulement ceux atteints de TOC.

Chez les adolescents présentant un TOC, les obsessions sexuelles sont fréquentes, en particulier la peur de l'abus
ou d'agresser quelqu'un, surtout en cas d'antécédents d'abus. Les obsessions sexuelles envahissantes peuvent
également concerner la peur de passer à l'acte, surtout si l'adolescent est responsable de la garde d'un enfant. Plus
de 60% des enfants ont d'abord développé des tics avant l'apparition du TOC.

Les obsessions sont souvent de nature agressive, telles que des pensées intrusives impliquant de faire du mal à
autrui, comme les écraser ou les pousser. Elles peuvent concerner divers sujets tant qu'elles impactent la qualité
de vie. Les obsessions les plus courantes incluent la peur de la contamination, les doutes/erreurs, le doute
pathologique, la symétrie, l'exactitude, les superstitions, les collections, les accumulations, les comportements
agressifs et sexuels, l'impulsivité, la rage (associée à l'anxiété et à la détresse), ainsi que les obsessions alimentaires
liées à l'anorexie, générant des rituels alimentaires.

90
Il est également urgent de se pencher sur les problèmes capillaires d'une patiente. Elle hésitait par rapport à ses
études et n'arrivait pas à rassembler ses ressources pour les aborder, ce qui provoquait d'énormes angoisses et des
épisodes de trichotillomanie. Cependant, il n'est pas évident de distinguer cela des simples tics. La trichotillomanie
est plus punitive que le tic, car elle implique une volonté de se faire du mal. Il est important de noter que la
trichotillomanie n'est pas assimilable à un trouble obsessionnel compulsif (TOC) ; bien que similaire, elle ne
s'accompagne pas d'obsessions compulsives.

Des études montrent que certains troubles obsessionnels compulsifs peuvent émerger en post-partum. Certaines
mères, au moment de l'accouchement, peuvent développer des TOC agressifs envers le nouveau-né. Même si elles
ne passent pas nécessairement à l'acte, leur détresse nécessite une assistance. Il peut également y avoir une
association avec la dépression post-partum, faisant de cela un TOC post-partum distinct.

Comme toujours, il est crucial d'éliminer les causes organiques. Comment cela fonctionne-t-il ? Si un patient
présente une infection à un streptocoque qui n'est pas traitée, cela peut entraîner la production de cellules
microgliales actives dans les processus dégénératifs, de protection ou inflammatoires. Ces cellules microgliales
peuvent causer des atteintes cérébrales pouvant engendrer des troubles obsessionnels compulsifs. Par exemple,
une patiente hospitalisée à cause d'un streptocoque peut développer un TOC en réaction auto immunitaire à cette
infection non traitée. Il est donc possible d'avoir un TOC résultant d'une atteinte auto immune liée à l'infection

91
streptococcique, ainsi que d'autres infections auto-immunes associées aux streptocoques.

Il existe donc deux types de TOC : la sphère anxieuse et la sphère organique, liée aux maladies auto-immunes
telles que la trichotillomanie, le TDA, le syndrome de Tourette, etc. L'un de ces types est caractérisé par une charge
d'irritabilité importante, tandis que l'autre représente une réponse à un environnement particulier.

Une certaine proportion des TOC présente une composante organique, qui, en général, ne se limite pas au seul
TOC, mais englobe également des maladies auto-immunes, parfois accompagnées de tics et du syndrome de
Tourette. Ces entités ont généralement une composante génétique, ce qui n'est pas le cas des TOC dépourvus de
composante organique, qui sont davantage une réponse à un environnement anxiogène.

Pour clarifier, la sphère anxieuse est associée à une réponse à un environnement stressant, tandis que la sphère
organique est caractérisée par une charge d'irritabilité importante.

Les diagnostics différentiels incluent les troubles anxieux, les troubles du comportement alimentaire, ainsi que les
pensées intrusives, qui diffèrent des pensées délirantes observées chez les personnes atteintes de schizophrénie.

En ce qui concerne les comorbidités, on peut noter la coexistence fréquente de troubles comme le syndrome de
Tourette, la dépression, etc.

92
Parfois, le recours à la psychochirurgie représente une situation de risque vital, avec une résistance au traitement
sur plusieurs années et des implications cérébrales. Cela en fait un traitement à ne pas retenir.

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) peut être tellement envahissant qu'il peut conduire à des situations
mettant la vie en danger.

En ce qui concerne les comorbidités entre le tic et le toc, il existe une importante corrélation. Certains individus
utilisent des médicaments anxiolytiques (sous dia) pour traiter les TOC en raison de la honte associée. Il reste à
déterminer si le tic et le toc constituent des troubles distincts, et toute la dimensionnalité de cette relation mérite
d'être explorée.

93
94
 8. Chapitre 8 : La pédopsychiatrie dans ses rapports aux institutions et à la justice
8.1 Institutions scolaire et de formation

8.2 L’enseignement spécial

Le 5 : les enfants/ados qui ont un refus scolaire anxieux mais pas que, aussi pour d'autres causes.

Le type 1 : déficience légère

Le type 2 : modéré à sévère

Le type 3 : trouble du comportement

Le type 4 : déficience physique

Le type 6 : visuel

Le type 7 : auditive

Le type 8 : troubles instrumentaux (uniquement enseignement primaire)

Uniquement en Belgique.

Après les années passées en type 8, les jeunes devront, selon l’évolution du trouble instrumentaux et de l’évolution
scolaire, ils seront remis en secondaire générale ou éventuellement auront des aides, soit alors si les choses restent
compliquées, ils iront en enseignement de type 1.

On est amené, quand on travaille au PMS, à l’hôpital, en SSM, à faire des orientations en enseignement spécial.
C'est toute une procédure avec anamnèse médicale, sociale, psychologique, = orientation pluridisciplinaire.

Auparavant, quand on était dans l’enseignement secondaire, ce qu'on appelait l’intervention, c'est-à-dire certains
élèves qui pouvaient rester en enseignement général bénéficiaient quand même d’un détachement d'instituteur de
l’enseignement de type 8 pour les soutenir dans leurs troubles instrumentaux. L’idée serait qu’avec le pacte
d’excellence, toutes ces intégrations tentent de disparaître, que les profs s’adaptent aux élèves sans intégrations.

Il y a des épreuves certificatives. Il existe néanmoins des jeunes qui ne réécriront jamais le CEB, le CESS, le
CE1D, et ils iront parfois jusqu'en deuxième secondaire (CE1D) et n’arriveront pas à aller au-delà. Donc, il y aura
une réorientation = formation alternative. Ils ne resteront pas ni en technique ni en générale. Certains ne peuvent

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pas, ne savent pas dans la capacité de rester dans des groupes professionnels ou techniques. Ils existent alors des
formations alternatives (contrat d’apprentissage pour tous, ancien nom). Maintenant il y a plus ou moins de cours,
plus ou moins de stage et plus ou moins de formation chez un maître de stage (plus pratique et manuel) pour les
aider à trouver un métier et s’épanouir. Mais certains n’arrivent ni à aller au CEFA, ni en prof, ni en technique. Il
y en a qui sont dans l’impossibilité pour toutes sortes de raisons.

Ici, pour suivre l’école à domicile, c’est l’inscription, c’est le programme adapté, contrôler dans ce programme et
pouvoir passer les épreuves certificatives. Si pas, l’école à domicile doit s’arrêter. Comme thérapeute, quand va-t-
on indiquer l’école à domicile ? Pas de réponse, c’est très difficile. Ceci dit, dans certaines situations, nous n’aurons
pas notre mot à dire. Il n’y a pas de solution autre que celle-là. Ces dix dernières années, ce qu’on sait, c’est que
la scolarité à domicile est en énorme augmentation, aussi au sein de l'UE, au Canada et en Angleterre, dans quel
contexte ? Celui du covid, les enfants/ados ont expérimenté la scolarisation à domicile, ou contexte sociologique
(les parents gardent leurs enfants par méfiance du système scolaire). Il y a aussi la psychopathologie. Certaines
font que le jeune n’arrive pas à sortir de chez lui, d’avoir une position d’apprentissage, et les enfants éjectés
quoiqu'ils fréquentent comme établissement, qui ne correspondent pas à ce que l’école attend d’eux. = un tas de
constellation.

8.3 Institutions résidentielles

Nous abordons un sujet délicat, tout ce qui est en lien avec la protection de la jeunesse, le SAJ ou le SPJ. Le SAJ
est un organisme créé dans les années 90. Toutes les situations d'enfants "K-sociaux" dépendaient du juge de la
jeunesse. C'est un service pré-judiciaire qui travaille avec les parents et les enfants et qui vise la collaboration. On
fait appel s'il y a une inquiétude pour un enfant qui est dans un contexte de difficulté développementale mais avec
la collaboration parentale. Avant les années 90, le juge s'occupait de tout. Ensuite, le SAJ est arrivé, il n'y avait pas
d'obligation des parents, c'était une collaboration. En 2007, le SAJ a pris une plus grande importance. Il s'occupe
maintenant aussi des situations urgentes où il y a une limite dans la collaboration avec les parents, ce qui n'est pas
mal dans un cadre de liberté de l'individu, mais parfois pose problème. Parfois, les enfants sont en réel danger,
mais le SAJ va quand même essayer de collaborer avec le parent.

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97
98
Comment faire un signalement ? C’est un écrit qu’on envoie au SAJ en expliquant l’inquiétude pour l’enfant, il y
a de la négligence à la maison, etc. Au SAJ, il y a des permanences, où l’enfant ou le parent peut venir dire qu’ils
ne s’en sortent pas, qu’il a besoin d’aide. Comme c’est en collaboration avec les parents, ils vont mieux faire lire
le signalement. S’il refuse, il sera expliqué qu’il sera fait un signalement au SAJ si le parent ne veut pas venir en
consultation. Parfois malgré tout, le SAJ ne pourra pas toujours collaborer avec les parents. Le SAJ sera toujours
le premier interlocuteur, il va mettre plusieurs semaines/mois car en ce moment, il est dans une position compliquée
(grèves) car il manque de personnels. Si le SAJ se rend compte qu’il n’y a pas de collaboration, il passera au TJ
communal de la jeunesse, protection de la jeunesse avec un juge. LE CPJ est toute l’entité qui dépend du tribunal
de la jeunesse. Il y a l’article 9 qui décrit un périple + une urgence (situation où on n'a pas le choix que d’envoyer
le jeune / signalement au procureur du roi) pour avoir une action immédiate (ex : infanticide). Il y a la situation de
péril sans urgence où on passe par le SAJ. Dans toutes les situations avec urgence ou sans, le CPJ va toujours
essayer de repasser par le SAJ, ce qui est + et aussi – car il y a certains patients qui sont en danger et qui ne sont
pas pris en charge à cause de la structure d’aide, mais aussi car certaines structures vont très mal. En résumé, s’il
y a un péril + urgence = procureur du roi qui va ouvrir un dossier au tribunal de la jeunesse, puis cela repasse au
SAJ, et s’il y a un problème de collaboration de nouveau, on refait appel au procureur du roi.

Pour travailler, le SAJ et le CPJ (tribunal de la jeunesse, service de protection), le délégué du CPJ va mettre en
action des actes nécessaires pour protéger l’enfant suite à la décision du tribunal. Au SAJ, il y a la déléguée qui va
mettre en action certaines décisions à prendre, et puis il y a le conseiller qui est l’équivalent du juge de la jeunesse
et qui va superviser le travail de plusieurs délégués. La différence, la collaboration des parents est primordiale
alors qu’au CPJ on travaille quand les parents ne collaborent pas, après la collaboration peut revenir. Du coup, les
délégués du CPJ et du SAJ ont besoin de toute une série de structures pour travailler, car parfois il faudra placer

99
les enfants ou avoir recours à des ASBL pour les aider dans la protection de l’enfant. Il existe plusieurs types de
services (je ne connais pas les services en détail mais les types de services). Et donc il y a des services de placement
en famille d’accueil familial d’urgence (mais pas beaucoup de familles d’accueil en Belgique). Chez nous, c’est
presque du bénévolat et donc peu d’envie des familles. En plus, la famille d’accueil veut dire accueillir des enfants
qui sont toujours en contact avec la famille d’origine. Certaines demandent d’adopter, mais au niveau du processus
d’attachement, de sécurité ce n’est pas évident. À côté des familles d’accueil, il existe un tas d’institutions de
placement résidentielles, c’est-à-dire qu’on va y entrer suite à la décision du SAJ ou du CPJ. Dans certaines
situations du SAJ, on peut quand même placer un enfant (jeune fille abusée par son père, abus sexuel mais son
père était très à l’écoute de sa fille et il y avait une relation de grand amour entre eux. Elle faisait plaisir en se
laissant abuser et il n’a pas demandé mieux que de faire appel au SAJ, cela l’a soulagé). Même dans des situations
extrêmes d’abus, on peut faire appel au SAJ. Évidemment que le placement est parfois primordial, mais il faut
savoir où. Certaines institutions ont très peu de moyens, parfois il y a un psy pour toute l’institution avec 20 ados,
ou d’autres situations où malgré qu’il y a deux ans il y a eu une loi où les enfants de fratrie ne peuvent être séparés,
cela se passe encore. Il y a différents types de placement qui ont un lien, subdivisé selon l’âge et les moyens des
enfants. Parfois on est placé des années, semaines, mois. Avec le placement d’urgence, ce n’est pas évident, car le
jeune placé y restera quelques semaines, puis dans une autre. Au niveau de la continuité, c’est difficile. Comment
entourer cette discontinuité ? Et alors il y a des institutions qui ont beaucoup de moyens comme des petits hôpitaux
psy (psy, éducateurs, etc.) et donc les enfants sont très entourés, et les enfants sont placés qui ont eu plusieurs
placements avant, qui ont eu des difficultés, qui ont commis des délits. Donc ils faut qu’ils soient équipés pour
faire face aux différences des enfants. (Généralement des enfants/ados très durs). Puis il y a les IPPJ, qui sont des
institutions avec des jeunes qui ont fait des infractions, qui sont placés par le juge de la jeunesse (obligatoire - CPJ)
et il existe des IPPJ avec des unités ouvertes, fermées, à court terme, moyen terme. Ce ne sont pas des institutions
très achalandées au niveau de l’aide, car ce sont principalement des jeunes en mal-être quand même. À côté des «
k-sociaux » pour lesquels on fait appel au SAJ/CPJ, il y a la constellation de handicap. Le handicap n’est plus vu
comme quelque chose qui va durer toute la vie, l’idée est de pouvoir aider le handicapé à pouvoir s’autonomiser.
Dans quelle situation dira-t-on qu’il souffre de handicap ? Formulaire et examen à faire, mais il y a des jeunes qui
ont des TDAH, des troubles du comportement, etc., qui rentreront dans la case car ils auront besoin de beaucoup
d’aides. Il y a des consultations spécialisées pour les jeunes qui ont ces situations de handicap
physique/émotionnelle, il y a des consultations psy pour eux (CRF). Il existe des structures de placement avec des
jeunes qui ne pourront pas continuer à suivre la scolarité, mais il y a une fine frontière entre les jeunes placés par
le SAJ/SPJ et les jeunes qui vont être identifiés comme handicapés et placés dans des institutions.

Les limites des placements : la souffrances des institutions, la discontinuité,…

À côté des institutions résidentielles, il y a les placements en institutions non résidentielles, tels que ceux d'aide en
milieu ouvert, non dépendant du CPJ ou SAJ. Ce sont des ASBL qui peuvent soutenir et aider le jeune en difficulté.
Il y a les AMO non mandatés (par le SAJ/CPJ, ne dépendant pas même s'ils peuvent travailler avec, mais ne devront
pas remettre de rapport). Le service de pro tutelle, en cas d'échéances parentales, cela n'existe presque pas en
Belgique. Certains parents ne s'occupent pas de leurs enfants, mais déchoir leurs droits parentaux est très
compliqué. Cela est très subjectif.

Il existe trois séries d'accompagnement, mais il y a environ six mois d'attente. Il y a des services à domicile, parfois
de manière intensive, avec la présence approximative du psychologue et de l'éducateur. Il y a des services plus
axés sur l'éducation de l'enfant et d'autres services plus axés sur l'accompagnement psychologique. Par exemple,
une maman qui venait d'accoucher, un mari alcoolique, et donc il y a eu un signalement au CAJ, et une structure
ricochet (3x à domicile) pour voir si le père était bien parti, soutenir la mère, etc. Ce sont des services très précieux
pour voir ce qu'il se passe à domicile, et certains services seront mandatés par le CAJ/SPJ/(remet un rapport).

Résumé des institutions : IPPJ – commettre un délit, services non mandatés, d'accompagnement, service d'accueil
familial, résidentielle et les SARES.

100
8.4 Institutions diagnostiques et thérapeutiques en santé mentale
Il y a 3 niveaux du système de santé belge (1er, 2e, 3e) à revoir, décrits déjà dans le cours.

Dans les équipes mobiles, on trouve plusieurs types de projets, dont les psychologues de 1ère ligne. Un psy de
1ère ligne est un professionnel qui peut travailler dans un certain cadre (qui change tout le temps) consistant à
prendre en charge des patients pour des consultations environ toutes les deux semaines pendant un an, renouvelable
une fois avec un remboursement. On les consulte dans les situations où une aide psychologique est nécessaire en
cas d'urgence, avec un remboursement et une prise en charge rapide. Ceux de 2e ligne travaillent plutôt dans des
cadres libéraux privés, des hôpitaux, et leurs patients ne sont pas remboursés.

Tous les hôpitaux qui ont des lits pour enfants et adolescents de moins de 18 ans doivent également avoir en
parallèle des lits de crise pouvant accueillir des jeunes en urgence.

Il existe des centres de jour, de nuit, etc.

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8.5 Institution judiciaire
C'est l'étape avant le tribunal. Le tribunal de la jeunesse est séparé en deux : celui du tribunal de protection et celui
de la famille (divorce). Ces deux services communiquent peu entre eux. Dans les situations d'enfants qui dépendent
du tribunal de la famille et de la protection, il peut y avoir des enfants qui n'ont jamais vu un psychologue de leur
vie, ou en tout cas qui ne sont pas en lien avec le tribunal de la jeunesse. Il est alors fréquent que le tribunal fasse
appel à des experts.

L'expertise civile est composée d'au moins un psychologue dans des situations où l'on se demande quelle est la
meilleure garde pour son développement intrapsychique/général. Il va mandater un service d'experts qui vont
rencontrer les parents, les enfants et l'entourage pour rendre un avis sur ce qui serait le mieux pour l'enfant. Cela
se traduit par un rapport très détaillé établi par le psychologue.

Ensuite, il y a les bilans du SAJ qui ne dépendent pas du tribunal mais peuvent être demandés à un expert pour
obtenir un avis. Le SPJ peut également demander un avis ou une expertise, mais généralement, on demande un
examen médico-psychologique. Il existe d'autres types d'expertises dans certaines situations où le jeune a commis
un délit/meurtre. Il faut discuter de savoir s'il reste dans la justice des mineurs ou s'il est jugé chez les adultes.

Mettre en place une garde alternée avant 3 ans et demi peut être délétère. Il y a garde alternée pour les enfants de
plus de 3 ans et demi. Si le juge estime qu’il doit entendre l’enfant (12 ans) par rapport à ses préférences de garde,
il lui demandera également, mais sans nécessairement suivre sa demande. Suite à cela, il va alors faire un rapport
qu’il va rendre public aux parents/avocats.

Il doit y avoir aussi un seul médecin et une seule école pour l’enfant. Il y a des situations où l’enfant changeait de
crèche à chaque changement de garde.

102
Là où le tribunal protectionnel va intervenir, ce sont des situations de délit. Le tribunal protectionnel va intervenir
dans les situations où le mineur est en danger, mais aussi quand le mineur met en danger (article 36.4). Dans ces
situations, le juge de la jeunesse intervient. Ce n’est pas le SAJ, c’est immédiatement le juge de la jeunesse car ils
sont généralement prévenus par la police qui informe le juge de la jeunesse. Il y aura trois possibilités de décision
: (1) il classe le dossier, (2) soit il demande à un SARE d’intervenir, (3) soit il va ouvrir un dossier. Le jeune a
toujours droit à un avocat (ex : petite fille où le père lui faisait des sévices, le père avait une tumeur cérébrale) et
donc le constat = signalement, protection de la jeunesse, le juge invite le père/mère à pouvoir se faire son idée, et
la petite était accompagnée d’un avocat, qui est différent de l’avocat de famille. Et donc, après la saisie du juge, il
y a une enquête médico-psy pour savoir ce qu’il se passe, puis audience publique, et une phase d’exécution du
jugement. Dans les cas sévères, le jeune va en prison.

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Un SARE est une ASBL qui permet aux jeunes de travailler sur rendez-vous, vidéo.

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8.6 Le mineur, le psychiatre et le juge.
Après le tribunal de la famille, qui est compétent dans les divorces, etc., après tout ce qui est délit, il y a toute la
mise en observation. Depuis pas beaucoup d'années, un cadre spécifique a été mis en place pour les jeunes. Avant,
le jeune était traité comme un adulte en observation. Il devait remplir plusieurs critères, c'est-à-dire que mettre
quelqu'un en observation l'obligeait à être hospitalisé en psychiatrie (danger pour soi ou les autres, refus de soins,
lors d'un trouble reconnu comme trouble mental ou urgence). C'est là que réside le problème : définir une maladie
mentale chez le jeune est possible, mais il y a des situations où le jeune est en telle souffrance sans être
nécessairement dans la sphère de la maladie mentale en tant que telle. Donc, il est difficile de savoir comment
mettre quelqu'un en observation et dans quel contexte. Quand on met en observation, on estime qu'il est en danger,
on demande une expertise, on l'envoie à une autre urgence pour décider suite à l'expertise s'il remplit les critères
pour être mis en observation dans un autre hôpital. Si le jeune a plus de 18 ans, c'est un juge qui intervient. S'il a
moins de 18 ans, c'est un juge de la jeunesse de protection qui intervient. Si le patient, dans les 25 jours, est toujours
dans un état préoccupant, s'il est un danger, s'il ne répond pas au traitement, alors on demande un maintien (2 ans)
avec des soins obligatoires. Par exemple, il va sortir de l'hôpital avec un projet externe où il devra rentrer chez lui
et voir une équipe thérapeutique. S'il ne collabore pas, il doit être réhospitalisé.

À côté des lits de mise en observation, en 2010, on a créé des lits de traitement intensif destinés à ceux ayant
commis un délit lié à une souffrance psychopathologique, pour les moins de 18 ans, pendant environ 6 mois. C'est
le juge de la jeunesse qui décide de ce placement, pas le psy.

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On décide de geler ce lit psychiatrique et d'utiliser cet argent pour créer des équipes mobiles à domicile, intervenant
dans des situations où l'enfant ne peut être suivi dans des institutions classiques. Ainsi, on crée des équipes mobiles
de crise à moyen terme, assertives, qui vont s'orienter vers la périnatalité, l'enfance, l'adolescence, et les cas de
double diagnostic (déficience intellectuelle avec une maladie mentale qui l'accompagne). Les lits sont gelés, mais
ceux qui restent doivent consacrer 10% à la crise, permettant à un patient d'être hospitalisé, renouvelable une fois
si nécessaire pendant une semaine.

Il y a donc une équipe mobile dans chaque province. À Bruxelles, c'est BRUSTAR. Ainsi, il existe une équipe
mobile de crise, des lignes téléphoniques de crise et des consultations de crise. Qui fait appel à l'équipe mobile ?
Les professionnels de la santé mentale, pas la famille ni les enseignants, uniquement les professionnels.

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 9. Chapitre 9 : Psychopathologie de l’adolescent

L’adolescence est un moment clé en termes de développement, d’intense fragilisation qui peut engendrer le fait de
décompenser. Il y a plusieurs modifications qui se passent à l’adolescence, à plusieurs niveaux. Au niveau
socioanthropologique, il y a un rôle essentiel joué par l’entourage, des modifications physiologiques conséquentes,
physiques et hormonales aussi, qui engendrent une grande fragilisation et une difficulté à l’acceptation. Le système
familial aussi, et tout ce qu’il y a au niveau du développement personnel, deuil des objets parentaux, de
l’idéalisation parentale, ce qui peut être dépressogène, et donc il y a une violence du corps qui devient sexualisée,
aussi bien quantitativement (somme des modifications) que qualitativement, avec la modification du rapport de
soi et des autres. La première étape d’intersubjectivité par rapport au bébé, ici il y a une deuxième étape de
l’intersubjectivité aussi à l’adolescence, avec un changement du rapport de l’adolescent aux autres par rapport à
ses objets infantiles. Il y a un travail de deuil très important. L’adolescent peut vivre un phénomène d’après coup.
Cognitivement aussi, il y a des modifications et c’est à ce moment-là qu’émergent les psychopathologies (troubles
scolaires, schizophrénie, épisode dépressif, etc).

La maturation cérébrale se termine entre 23 et 25 ans et consiste en une hyperactivité des régions du cortex
préfrontal, avec une hyperactivation de l’amygdale, spécialement s’il y a eu des événements adverses dans
l'enfance (ACE). Lorsque le passé du jeune est marqué par un stress précoce toxique et une augmentation du
cortisol dans l’organisme, cette hyperactivation peut être exacerbée.

Le développement du cerveau à l’adolescence se manifeste davantage dans la recherche du plaisir que dans
l’organisation. Le jeune commencera à développer ses propres opinions et, comme le dit Piaget, passera de la
rédaction à la dissertation.

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Chez les parents, c'est aussi un moment un peu particulier, avec la crise du milieu de vie, potentiellement un deuil
de leurs propres parents, des problèmes au travail, dans la vie de couple, le deuil de l'enfant qu'ils avaient, les
difficultés de le laisser faire ses expériences. Alors, quand on voit un adolescent pour la première fois, c'est un
moment clé. Contrairement à l'enfant qui est amené par ses parents, c'est un moment très fort lors du début du
travail, et quand on a un âge pas si éloigné de celui de l'adolescent, il convient de garder une distance juste, d'être
vrai, authentique et il faut toujours participer à la conversation, pas de silence. Il faut être dans le lien sans être
trop proche, d'intervenir, de poser des questions et de proposer un lien, une suite, un après, de rester à disposition
de ses jeunes. Il faut être dans la continuité.

108
9.1 Les passages à l’acte
Le mode de détresse préférentiel des adolescents, ils traversent différents types de psychopathologie tout comme
ils peuvent être liés à aucune psychopathologie, et que ce soit uniquement un mode réactionnel d’une certaine
détresse. Scarification, tentative de suicide, les vols, les fugues, les mises en danger, etc. Qu’est-ce qu’un passage
à l’acte ? C’est une impossibilité pour le jeune de pouvoir exprimer une certaine détresse, qui va passer par l’agir
plutôt que d’être mentalisé. Le passage à l’acte n’est pas toujours lié à une pathologie. On a isolé un trouble (le
NSSI) qui est un trouble à part entière consistant uniquement à se faire du mal (se scarifier, se taper la tête, etc.)
qui n’est pas forcément lié à un trouble psychopathologique. On peut isoler certains comportements mais ils ne
sont pas toujours liés à un état dépressif. Il y a différents types de passage à l’acte, la signification du passage à
l’acte est aussi fréquente que ceux qui le commettent, cela peut être des émotions insoutenables qui vont devoir
être soulagées par le passage à l’acte, certains sont une tentative de rentrer en lien avec l’autre de manière indirecte
et dommageable pour la personne qui les commet, symboliquement, le passage à l’acte a beaucoup de signification,
la première est l’insoutenable de l’éprouver et des émotions qu’il traverse.

Il y a 800 000 suicides par an dans le monde, et c’est la 1ère cause chez les adolescentes, la 3e cause chez les
adolescents, mais les accidents de la route et les mises en danger peuvent être un équivalent suicidaire. Il faut y
être très attentif. Il y a un pic suicidaire qui commence après la puberté ; on dit qu’il y a environ 20 % de jeunes
qui ont déjà eu une idée suicidaire dans leur vie, et un petit 10 % en ont commis une. Donc, la tentative de suicide,
même sous forme de scarification, doit toujours nous alerter. C’est un phénomène universel auquel le psychologue
de 1ère ligne aura à faire.

Les différents facteurs de risque, les ACE (Adverse Childhood Experiences), les antécédents de maladie mentale
chez les parents, les maltraitances, l’abus sexuel, le harcèlement, la contagion, les scarifications… Si un ado arrive
et a fait une scarification, cela sera fortement lié à la suicidalité chez les jeunes, mais ce n’est pas parce qu'il y a
une scarification que la détresse est exprimée ; cela peut monter crescendo.

Un autre facteur est la contagion, comme mentionné précédemment, qui est un facteur sensible chez les jeunes. Il
y a eu 42 millions de recherches qui ont été effectuées sur les scarifications seules chez les jeunes, montrant une

109
sensibilité des jeunes à l’acte commis par l’un des leurs ou par une célébrité. La diffusion est liée à l’effet Werther
(célébrité ou quelqu’un qui le fait) ; il y a une tendance à l’imiter. Dans ce cadre, il existe des règles de l’OMS qui
ont été énoncées sur la manière dont on rapporte le suicide de quelqu’un. Par exemple, Marilyn et son suicide, on
savait tout, et il y a eu des imitations de ses actes, entraînant une augmentation des suicides. Et donc, lorsqu’une
personne célèbre décède, tout un changement dans la prévention est mis en place suite à ce décès, créant une
contagion par les médias. Les ados sont particulièrement sensibles à ces contagions, par quel mécanisme ? Par
l’identification. Pourquoi à cette personne ? Parce qu’il y a l’impression de proximité, sa souffrance mentale qui
fait écho à ceux qui ont eux-mêmes des fragilités mentales.

Il y a la contagion par internet, c'est-à-dire une communication sur les idées noires transférée rapidement, et cela
fait écho à la sensibilité de l’un ou de l’autre. Des challenges suicidaires, des trollings (pousser l’autre à faire le
passage à l’acte). Et la contagion localisée, dans des communautés, des écoles, des internats, des institutions
pédopsychiatriques (guidelines). Un enfant qui se suicide dans une école a des effets dévastateurs sur l’école. Si
cela n’a pas lieu à l’école, l’effet sera dévastateur, mais on ne saura pas comment. Si cela a lieu à l’école, on sait
comment le jeune a fait et cela engendre possiblement des phénomènes d’imitations.

La contagion unique, quand un ado perd un ami, un parent, s’il est susceptible à cela et qu’il est fragile, il peut
passer à l’acte.

Je schématise la séquence développementale vers le suicide. Quels sont les événements immédiats, inhérents à la
personne, qui vont mener vers un passage à l’acte ? Les événements distaux, tels que les ACE, les maltraitances,
les facteurs périnataux, etc. Les événements de tempéraments montrent une fragilité neuro-développementale, une
impulsivité plus importante, etc. L’impulsivité est en lien avec le passage à l’acte. Les événements proximaux
surviennent lorsque qu'un jeune dit qu’il a fait une tentative de suicide à cause du stress des examens, d'une perte,
etc. Ils feront toujours écho à des événements distaux ou tempéraments.

Il y a une conjoncture de beaucoup d’autres causes finalement. Moins de 50% des jeunes en détresse ont accès aux
soins. La difficulté personnelle à demander de l’aide, le défaut d’expression émotionnelle personnelle ou un défaut
d’expression émotionnelle dans le milieu (par exemple, un jeune avec sa maman qui se scarifie, et la maman
n’ayant pas supporté de l’entendre, a fait semblant de ne rien entendre, évoque une détresse chez elle très
importante), les raisons financières, la stigmatisation (peur du diagnostic), etc.

« Je n’ai pas connaissance d’avoir connu un adolescent qui a tenté de se suicider qui ne soit ancré dans une
psychopathologie sévère ». Il dit qu’un ado qui fait une tentative doit toujours être pris au sérieux, mais cela peut
être une impasse psychique, une crise qui ne conduit pas nécessairement à un état dépressif, etc. Si cela est répété,
il y a une difficulté psychopathologique.

Dans une vidéo sur les ados en crise, on observe beaucoup de détresse. Il est important de prendre en considération
le cadre familial et toute l’historicité du jeune. Un enfant avec un tempérament précoce et qui a toujours été
difficile, impulsif, à contenir, évoque cela, ce qui est important dans la vidéo. Ils ont tous été hospitalisés pour des
tentatives de suicide très graves.

Dans d’autres situations d’états dépressifs, il y a un regret d’être en vie, mais alors c’est plus un état de dépression.
Cependant, ce soulagement dans l’autre cas ne dure que quelques heures. Il faut faire un long travail derrière pour
aider. Les scarifications diminuent l’affect négatif, mais lorsqu'il revient, il y a à nouveau une scarification qui
s’effectue.

Quand on voit un jeune qui a commis une tentative de suicide, il y a une grosse probabilité qu’il recommence. À
nous d’être attentifs et de ne jamais passer sous silence quelqu’un qui est suicidaire ou qui a fait une tentative.
Toujours le reformuler et le soutenir.

Les transdiagnostics qui traversent les tentatives de suicides, la dépression, la psychose, le trouble de la
personnalité borderline, le trouble bipolaire d’ordre mélancolique, nécessitent une urgence d’écoute. Cela ne peut
attendre, et il y a un intérêt à rester en contact de manière très continue, et si ce n'est pas possible, d'adresser à des
services d’aides.

110
Dans la prévention/traitement avec la famille, l’écho systémique, développemental et d’être proactif, de précéder
la demande en fait, si je vois un jeune qui n'est pas bien et qu’il y a un risque de passage à l’acte, demander le
lendemain des nouvelles.

Les enjeux pronostiques sont énormes. On sait que si une personne a commis une tentative de suicide avant 25
ans, les conséquences psychopathologiques de manière longitudinale sont bien présentes (physiques et
psychiques). Plus on fait une tentative de suicide tôt, plus les conséquences sont précoces. Par exemple, pourquoi
y a-t-il des problèmes de santé suite à une tentative ou des tentatives de suicide répétées ? À cause des troubles de
développement, il y a généralement un passé de traumatisme, dit ACE, qui entraîne une diminution de la longueur
de vie et une augmentation des problèmes de santé.

La fugue est aussi un passage à l’acte contagieux. En général, c’est à plusieurs, mais cela peut arriver seul. C’est
une impossibilité de rester. Les vols aussi, les mises en danger dans un contexte impulsif. Le vol en lui-même est
très peu fréquent seul. Il s’accompagne d’autres signes cliniques, de la prise de toxiques, de mises en danger, de
violence et d’ordre sexuel.

9.2 La dépression à l’adolescence

111
Il est possible de passer à côté d’un état dépressif, par exemple, les jeunes en retrait, qui diminuent les résultats
scolaires, les problèmes de sommeil, tout cela sans passage à l’acte, ce sont des pièges où il s’agirait de ne pas
tomber. Les facteurs de gravité sont liés à des répétitions de tentatives, la culpabilité, la déréalisation (se voir faire
des choses), + il y a une capacité à demander de l’aide et un support social, c’est un facteur de bon pronostic (avoir
un meilleur ami est un état de bon pronostic). Dans les états dépressifs, il s’agit de prendre en charge le jeune dans
son système individuel et familial, il arrive qu’on doive donner des médicaments (les antidépresseurs SSRI sont
les mieux supportés et en cas de surdosage ne sont pas nécessairement dangereux). En général, pour un état
dépressif, on le prescrit pour 6 mois et on diminue progressivement après. Les SSRI diminuent l’intensité des
symptômes anxieux et dépressifs, c’est un soutien précieux surtout pour aider le jeune à mentaliser et à ne pas être
envahi par ses symptômes et à pouvoir entrer dans le suivi psychothérapeutique. La sertraline est agréée pour les
enfants à partir de 6 ans, mais cela reste rare de le prescrire car les effets sont peu convaincants, mais chez les ados
le bénéfice du doute peut être précieux. Pour les antidépresseurs, quand on les arrête, il peut y avoir des effets
secondaires tels que des vertiges, des maux de tête, alors que les benzodiazépines, il est possible d’avoir une
dépendance, à l’arrêt de cela peut avoir des réactions telles que des crises d’épilepsie. On va arrêter l’antidépresseur
quand la dépression guérit, il y a possibilité de rechute, et d’ailleurs certains antidépresseurs ont des effets
embêtants, il y a une diminution, indifférence de la sensibilité, qui les met à mal, dans ce cas-là il faut l’arrêter,
c’est un effet secondaire, il faut changer d’effet secondaire. Si on a une diminution de la sensibilité sous
antidépresseur, c’est que ce n’est pas le bon, il faut trouver celui qui nous convient. L’antidépresseur va agir sur
des signes cliniques, l’antidépresseur ne va pas guérir la dépression à lui seul, mais grâce à la conjonction de tout
un setting thérapeutique

112
Il est possible de passer à côté d’un état dépressif, par exemple, les jeunes en retrait, qui diminuent les résultats
scolaires, les problèmes de sommeil, tout cela sans passage à l’acte, ce sont des pièges où il s’agirait de ne pas
tomber. Les facteurs de gravité sont liés à des répétitions de tentatives, la culpabilité, la déréalisation (se voir faire
des choses), + il y a une capacité à demander de l’aide et un support social, c’est un facteur de bon pronostic (avoir
un meilleur ami est un état de bon pronostic). Dans les états dépressifs, il s’agit de prendre en charge le jeune dans
son système individuel et familial, il arrive qu’on doive donner des médicaments (les antidépresseurs SSRI sont
les mieux supportés et en cas de surdosage ne sont pas nécessairement dangereux). En général, pour un état
dépressif, on le prescrit pour 6 mois et on diminue progressivement après. Les SSRI diminuent l’intensité des
symptômes anxieux et dépressifs, c’est un soutien précieux surtout pour aider le jeune à mentaliser et à ne pas être
envahi par ses symptômes et à pouvoir entrer dans le suivi psychothérapeutique. La sertraline est agréée pour les
enfants à partir de 6 ans, mais cela reste rare de le prescrire car les effets sont peu convaincants, mais chez les ados
le bénéfice du doute peut être précieux. Pour les antidépresseurs, quand on les arrête, il peut y avoir des effets
secondaires tels que des vertiges, des maux de tête, alors que les benzodiazépines, il est possible d’avoir une
dépendance, à l’arrêt de cela peut avoir des réactions telles que des crises d’épilepsie. On va arrêter l’antidépresseur
quand la dépression guérit, il y a possibilité de rechute, et d’ailleurs certains antidépresseurs ont des effets
embêtants, il y a une diminution, indifférence de la sensibilité, qui les met à mal, dans ce cas-là il faut l’arrêter,
c’est un effet secondaire, il faut changer d’effet secondaire. Si on a une diminution de la sensibilité sous
antidépresseur, c’est que ce n’est pas le bon, il faut trouver celui qui nous convient. L’antidépresseur va agir sur
des signes cliniques, l’antidépresseur ne va pas guérir la dépression à lui seul, mais grâce à la conjonction de tout
un setting thérapeutique.

9.3 Les troubles à expression somatiques

A l’adolescence, il y a une modification de l’architecture du sommeil, c'est-à-dire qu’il y a un décalage
physiologique naturel, un endormissement plus tardif. Le problème est si le jour remplace la nuit, car cela fait
partie des tâches aveugles de la dépression. Quand quelqu’un a un trouble du sommeil, il faut demander la latence
d’endormissement, les réveils fréquents durant la nuit et le réveil précoce. Celui-ci est le signe d’une dépression
sévère.

113
L’anorexie mentale, tout comme la boulimie, sont des maladies typiques de l’adolescence. Plus elle commence tôt,
plus elle est sévère et a potentiellement des effets physiques très importants. L’anorexie ne nécessite pas toujours
une hospitalisation, mais elle en nécessite une lorsque le BMI est en dessous de 14.

*vidéo*

Il existe des situations où le BMI est en dessous de 14 ou des mises en danger. Il faut une hospitalisation, et la
prise en charge est d’ordre cognitivo-comportemental, avec des contrats de poids qui vont être « tu dois prendre
un certain poids en 1 semaine et si pas, tu restes hospitalisé et tu n’as pas droit aux visites, etc. » Il faut savoir que
les personnes anorexiques ne pensent plus, n’arrivent plus à penser, n’ont plus de capacité cognitive, à cause de
l’hypoglycémie, des mises en danger, des obsessions liées à la nourriture. Donc, les écrits scientifiques disent qu’il
faut restaurer les processus de pensées et les renourrir de manière comportementale, les forcer à se nourrir.

Dysmorphophobie, signe clinique : vomir donne des arythmies cardiaques aussi… Il y a, au-delà du contrat, une
prise en charge vidéo pour qu’elles puissent se voir en termes de prise de conscience, prise en charge individuelle,
familiale, kinésithérapie, mais il reste vrai qu’il reste basé sur la prise de poids, car sans cela, elles meurent. C’est
un bras de fer. En termes humains, cela peut susciter des questions, mais si nous ne les isolons pas, … c’est délirant
ce qu’il se passe en elles. Il y a un état de coupure avec la réalité, aux besoins physiologiques de base, et les laisser
libres fait qu’elles vont continuer à se mettre en danger (ex : patiente qui pouvait être en sortie libre, elle faisait
15x 9 étages), donc si elles sont laissées libres, elles meurent. L’attrait à la volonté, est ici l’inverse. Dans l’idée
du traitement comportemental, c’est de se dire qu’il faut s’attaquer aux symptômes, car sinon, ils vont se
poursuivre. Mais alors, on peut dire cela à toutes les thérapies comportementales, c’est l’essence même de la
thérapie comportementale, de s’attaquer aux symptômes, de les changer, de les tordre et de commencer à penser.
Avec la thérapie classique, elles n’arrivent pas, elles sont trop loin pour pouvoir faire des liens.

On a affaire à des jeunes filles qui ont un corps d’enfant, qui n’ont plus leurs règles, vont arrêter l’évolution de
leur puberté, voire même ne jamais l’atteindre. On a affaire à des jeunes vies qui vont rester instables, infantiles
physiquement (il y a beaucoup d’écrits sur la systémie et l’anorexie dans la famille). Hypokaliémie = perte d’ions
de potassium = provoque des arythmies/arrêts cardiaques

114
9.4 Les troubles bipolaire à l’adolescence
Contrairement à ce qui se dit maintenant, la bipolarité est une pathologie psychiatrique très sévère. Ce n'est pas un
simple changement d'humeur quotidien ; elle doit comporter un état maniaque, nécessitant l'exaltation de l'humeur,
donc une hyperexcitabilité, quelque chose de plus, des troubles du sommeil (insomnie) et des symptômes
psychotiques. L'état maniaque peut durer plusieurs jours, et non pas une heure. Parfois, il peut s'étendre sur
plusieurs semaines s'il n'est pas traité, avec des mises en danger. Il faut une exaltation, une insomnie, et à côté de
l'épisode maniaque, il peut y avoir potentiellement des phases dépressives qui sont bien plus sévères que sans état
maniaque (mélancoliforme). Une phase dépressive mélancoliforme peut inclure une tentative de suicide sévère, et
il y a la possibilité que quelqu'un d'extrêmement déprimé vire en état maniaque.

Si des antécédents familiaux existent, il y a aussi la possibilité de basculer en état maniaque, même sous l'effet
d'antidépresseurs. Dans ce cas, cela reste un trouble bipolaire. Au niveau des jeunes qui sont bipolaires, la
présentation peut être plus atypique, ce qui peut potentiellement passer inaperçu. Des études neuroanatomiques
suggèrent qu'il y a une altération de différentes zones cérébrales. Typiquement chez les adolescents, le trouble
bipolaire de l'enfance et de l'adolescence se présente avec une irritabilité sévère, de la violence, et des crises
d'agitation.

Si un patient se présente avec un sentiment d'irritabilité, de violence et d'invincibilité, il faut se poser la question
de ce qu'il ressent au niveau de son humeur. Comme d'habitude, n'importe qui ne devient pas bipolaire. Ce sont
des patients qui ont un développement et une histoire caractéristiques. Les abus, la maltraitance, le traumatisme
sexuel, ou les difficultés financières augmentent trois fois plus les chances de présenter des troubles bipolaires. Il
y a des facteurs de suicidabilité très importants. Plus la dépression est mélancoliforme, plus elle est liée à la gravité.
Il peut y avoir des symptômes mélancoliques de déni de soi, d'avoir l'impression d'être de trop, de délire (imaginer
des organes qui n'existent pas ?), voire même de ne pas exister du tout. Cela peut devenir de plus en plus
psychotique, et les symptômes dépressifs explosent en termes d'intensité. Cela peut être interprété comme le
sentiment de ne pas avoir le droit d'exister.

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116
Les épisodes maniaques sont vraiment des urgences, sauf si nous sommes déjà au courant que c’est un patient
bipolaire. vidéo Beaucoup de pensées, passe du coq à l’âne, elle ne finit pas ses phrases, elle se sent trop bien
(exaltation), elle ne tient pas en place, … = elle construit tout un délire sur une chanson, il y a un épisode maniaque
à caractéristique psychotique. C’est difficile pour un patient bipolaire d’accepter son traitement car il y a la
nostalgie des épisodes maniaques, sentiment d’exaltation, d’invincibilité, de bien-être… Chez les jeunes, c’est
souvent sous-diagnostiqué. L’insomnie, la réduction du sommeil est l’un des symptômes de la bipolarité, il y a
aussi la conscience morbide et l’auto-critique.

117
9.5 Trouble psychotique (spectre de la schizophrénie et autres)
Dans l’émergence d’un trouble psychotique, il est important d’être attentif aux symptômes non spécifiques qui
mettent le patient dans un ultra haut risque et de détecter ces patients ultra haut risque pour faire de la prévention
et de l’accompagnement thérapeutique, ce qui est primordial à savoir dans ce domaine.

Quand un patient commence un épisode de schizophrénie, c’est souvent à l’adolescence suite à de la consommation
ou à un repli (symptômes négatifs) et à l’émergence d’idées délirantes, d’hallucinations, et de signes de diminution
de la cognition auditive ou de la capacité à se concentrer en classe.

118
Il y a aussi tous les symptômes non spécifiques qui doivent nous alerter. Anatomiquement, il y a un élargissement
ventriculaire latéral, une réduction du volume cérébral…

Il faut savoir donc qu'en tout cas, en ce qui concerne les psychopathologies de l'adolescence, ce sont les signes non
spécifiques. Quels sont-ils ? (examen)

119
Il y a, par exemple, un signe non spécifique qui n'est pas un délire/hallucination. Il précède le trouble, comme
l'anxiété, le repli, la baisse des résultats scolaires, la lenteur cognitive, la consommation (cannabis), l'angoisse, la
dépressivité (pas d'épisode dépressif). Les signes annonciateurs de l'éventuelle entrée dans un trouble sont des
signes non spécifiques.

Dans les situations d'entrée en schizophrénie, il y a l'obligation de traiter avec des médicaments, c'est très important
(les symptômes doivent durer plus de 6 mois). Généralement, on commence avant les 6 mois s'il y a des
hallucinations auditives car ce sont des situations urgentes. Et donc, il y a toute la gamme des antipsychotiques
qu'on utilise en fonction de la réponse qu'on espère sur les hallucinations, le délire, et les signes négatifs (repli,
atteinte cognitive) et les signes positifs (hallucinations, délires).

Tous ces traitements médicamenteux ne sont pas sans risque, surtout à l'adolescence, car ils ont des effets
secondaires hormonaux, cardiaques, extrapyramidaux, etc. Il n'est pas rare qu'un patient qui doit prendre un
neuroleptique pour délire/hallucination ait des effets secondaires très invalidants, comme une prise de poids ou du
lait qui coule de la poitrine (garçons ou filles), et cela demande une surveillance et un soutien constants.

Que faire après un épisode psychotique ? Il dure depuis un certain temps généralement, ou on met du temps pour
avoir une réponse aux traitements, et donc la scolarité se pose comme question. Le centre de jour, quel projet ? Il
y a tout un travail d'accompagnement à faire. Ces patients ont généralement une longue convalescence, aussi bien
qu'un long déclin, une baisse de résultats scolaires, un appauvrissement, un repli. Mais après un traitement
neuroleptique, c'est une convalescence où il faut de la patience, du jeune et de sa famille, du soignant, =
accompagnement.

Un patient qui a des hallucinations, un délire a quand même du mal à se concentrer, même sans atteinte de
symptômes négatifs. Cependant, c'est un meilleur pronostic pour lui.Dans le déclin, l'entrée en schizophrénie peut
être difficile à diagnostiquer, c'est assez long, sauf dans des situations de consommation de substances où cela peut
exploser. C'est une maladie sérieuse, potentiellement chronique.Il faut quand même faire le diagnostic différentiel
avec les autres troubles, comme le TOC (difficulté à sortir de chez eux, à se concentrer, pensées intrusives, etc.),
le trouble bipolaire (sortir de la réalité), le LSDD, le TSA avec les bizarreries, les abus de substances (réponses
délirantes)

120
9.6 Trouble psychotique par abus de substances

Le but de la prise de substance est l’expérimentation, festive ou autothérapeutique, et puis on va de la gradation

d’abus de substance jusqu’à la dépendance. La dépendance, c’est le besoin d'en prendre. On peut avoir des abus
avec le besoin de faire un abus, mais la dépendance, c’est le fait d’avoir le plus possible besoin d'en prendre,
d’augmenter les doses et pour l’arrêter, il faut faire un sevrage (psychologique et physiologique). L’abus de
substance est de prendre trop, ce qui conduit à devenir dépendant Chez les jeunes, l’abus de tabac a une valeur

121
épidémiologique qui prédit l’abus d’autres substances. On le voit beaucoup chez les jeunes qui développent une
curiosité pour les autres substances.

Le plus fréquent, tant en population adolescente qu'en population hospitalière adolescente et adulte, c'est le
cannabis. C'est un sujet quotidien de discussion dans les unités d'hospitalisation. Que fait-on ? On le met dehors ?
Moi, je pense qu'il consomme encore, pas moi ? L'effet du cannabis chez les ados est délétère parce que le cortex
est immature et plus sensible aux psychotropes, et car il a des effets psychotropes sur l'anxiété et la cognition.
Nous sommes tous d'accord pour dire qu'une consommation de cannabis peut induire des symptômes psychotiques
aigus (hallucinations, interprétatives) qui peuvent potentiellement induire de la détresse. C'est variable en termes
de temps, soit c'est un épisode confusionnel, soit cela dure plus longtemps. Plus on consomme, plus on risque
d'avoir une psychose toxique importante (symptômes psychotiques).

Il y a trois distinctions à faire entre trois types de psychose. Soit fragilité du sujet, qui chaque fois qu'il consomme
a une toxicité qui se répète (fragilité) et fait partie des symptômes non spécifiques. Cela ne veut pas dire qu'il faut
traiter, mais qu'il a une vulnérabilité. Une psychose spécifique au cannabis, donc des symptômes psychotiques qui
s'apparentent à un vrai épisode psychotique qui peut durer plusieurs semaines mais déclenché que par le cannabis.
Le premier type de psychose ne dure pas, mais celle-ci oui, et le déclenchement peut alors mener à la schizophrénie.

Chez le patient schizophrène, c'est une évolution négative globale avec augmentation des symptômes
hallucinatoires et délirants. Par contre, il y a une diminution des symptômes négatifs, donc une plus grande
sociabilisation avec les autres. Les schizophrènes consomment du cannabis (50%) comme auto-traitement. Ils ont
moins de capacité pour faire un sevrage. Il faut avoir une détermination de le faire et la prise chronique des
neuroleptiques augmenterait les effets des substances du cannabis.

Autant il y a des effets sur les symptômes psychotiques, il n'y en a pas du tout avec la dépression ou le trouble
bipolaire. On n'est pas plus déprimé en consommant, mais cela peut développer des crises d'anxiété urgente, soit
des symptômes non spécifiques (attaque de panique suite à la consommation). Donc, une substance peut déclencher
une schizophrénie. Est-ce que la maladie serait apparue sans ? Oui, peut-être pas aussi précocement, mais à cause
d'autre chose, un autre déclencheur.

122
123
D’autres substances peuvent déclencher d’autres pathologie.

124
Chapitre 10 : Le trouble de la personnalité Borderline

125
126
Il y a une instabilité du comportement, des émotions et de l'affect (affectivité négative, dépressivité, labilité
émotionnelle, impulsivité, prise de risque), et ce n'est pas simple entre le diagnostic d'un adolescent qui fait un
épisode dépressif ou qui entre dans un trouble de la personnalité borderline, car à l'adolescence, il y a des hauts et
des bas dus au bouleversement de l'adolescence. On doit différencier le trouble borderline du trait borderline de
l'adolescence. Les traits borderline sont l'irritabilité, la prise de distance, la prise de risque mais moins importante,
et cela mène à une approche vers la mort…

Ce n'est pas évident de faire la différence, c'est l'intensité et la durée du trouble qui font la différence. Quand on
voit des adolescents avec des scarifications, des abus de substances, des prises de risques, des idées noires, des
tentatives de suicide, des dysrégulations émotionnelles, il y a toute la clinique d'un jeune à personnalité borderline,
le vide (très important) fait référence aux passés, la peur de l'abandon, la dévalorisation, les abus de substance, les
tentatives de suicide, les scarifications, les dérégulations émotionnelles (impossible de prendre de la distance par
rapport aux émotions), la tendance à la manipulation = référence au passé, c'est un symptôme, une insomnie, une
sexualité chaotique, un trouble du comportement alimentaire… L'instabilité est le mot clé.

Quand tous ces symptômes sont présents pendant 1 an, cela va le différencier d'un épisode dépressif. Donc
l'intensité du mode relationnel, l'intensité de la durée et de l'instabilité. Il ne faut pas connaître mais la clinique,
oui = trouble de l'identité, difficulté d'empathie mais une hypersensibilité à l'autre, difficulté à entrer dans l'intimité,
avoir une relation amicale, amoureuse stable. Quand on voit ce genre de jeune, cela n'a pas commencé d'un coup
à 15 ans, il y a un développement qui a été particulier. Un spécialiste décrit qu'il y a des bébés qui avaient un
tempérament particulier (+ sensible) qui pouvaient tomber dans une famille écorchée (dysrégulation, maltraitance,
etc.) et leurs difficultés tempéramentales vont rencontrer les difficultés dans l'environnement, qui peuvent
potentiellement amener à de la maltraitance, de l'abandon et créer le terreau de la personnalité borderline
(tempérament, famille, environnement).

Il n'y a pas de composante nécessairement génétique, il y a le fait que si on avait un enfant pas trop demandeur,
hypersensible, qui tombait dans une famille relativement fragilisée, peut-être qu'il n'aurait pas été borderline. Mais
un enfant né dans une famille qui n'a pas de tempérament particulier, qui est abusé de manière répétée, et est
abandonné va développer un trouble de la personnalité borderline. Le patient borderline est occupé par l'autre,
occupé par la relation, la relation leur fait mal, ce sont des écorchés vifs comme il les nomme. Effectivement, à
l'adolescence, cela peut commencer avec des conduites impulsives, addictives, des scarifications, des tentatives de
suicide, et n'a pourtant jamais été diagnostiqué, donc cela peut être l'élément déclencheur. Comme ils ont été
abusés, ils peuvent faire des épisodes de dépersonnalisation qui s'apparentent à des épisodes où ils sortent de la
réalité. Cela ne veut pas dire qu'ils sont psychotiques, cela dit que dans les moments sollicités relationnellement,
dans les moments de peur de l'abandon, ils peuvent se dissocier, avoir des symptômes d'angoisse et être à côté de
la réalité. Ce qui est très caractéristique chez eux est le sentiment de vide, insoutenable pour eux, qui va les faire
consommer, scarifier, rechercher des sensations pour combler ce vide. Lorsqu'ils sont trop sollicités par la relation,
ou la peur de l'abandon ou des traumatismes du passé reviennent, de manière sexuelle, en multipliant les

127
consommations ou les tentatives de suicide, et l'affect dans le lien joue un rôle extrêmement important, ils
s'interrogent sur la contenance, le lien qu'on a avec eux = typique des patients qui vont trouver les failles aussi
dans le fait qu'on a terminé 2 minutes plus tôt. Chaque minute compte pour lui dans l'échange affectif qu'il a avec
nous. C'est cela aussi qui nous permet de faire le diagnostic : c'est l'importance d'être occupé par la relation, par le
lien aux autres. Les affects peuvent être très envahissants, les émotions aussi, le sentiment de vide, les tentatives
de suicide, c'est envahissant et difficile de prendre la distance avec. C'est aussi le fait d'être bien le matin et mal le
soir. Ce n'est pas de la bipolarité mais une dysrégulation émotionnelle. Contrairement aux adultes, les patients
atteints d'un trouble dépressif maintiennent une vie sociale très active, participant à des activités en groupe, se
livrant à des scarifications, des tentatives de suicide, etc.

L'impulsivité est typique du trouble de la personnalité borderline, des troubles cognitifs et psychotiques qui sont
secondaires à des expériences traumatiques de l'enfance. Ce que l'on observe, c'est que certains symptômes passent
assez vite et sont typiques de l'adolescence. Cependant, il y a des symptômes qui persistent, tels que la colère, le
sentiment de vide et les tentatives de suicide répétées. Il est intéressant de noter que si un jeune en fait une, il est
potentiellement susceptible d'en faire une autre si aucune mesure n'est mise en place. Il existe une tendance à la
sociabilité qui dure quelques années. C'est très fréquent en hospitalisation et en consultation. Si nous traitons des
adolescents, nous rencontrerons des cas de borderline (50 % des consultations en psychiatrie sous contraintes, 80
% des personnes suicidaires aux urgences, etc.).

Il peut y avoir une comorbidité avec des troubles tels que le TDA, la dépression, mais ce qui nous préoccupe, c'est
la mortalité. Les personnes atteintes de ce trouble ont un taux de mortalité extrêmement élevé, sauf en cas de suivi
et de prise en charge, car ils s'appuient sur la relation. C’est le seul trouble de la personnalité que l'on peut guérir,
l'une des rares psychopathologies qui est liée aux événements de vie et à son émergence.

En ce qui concerne l'étiopathogénie, dans l'étude de l'enfance des patients borderline, la survenue de traumatismes
précoces (abus sexuels très spécifiques) est fréquente. Environ la moitié, voire les trois quarts, ont subi des abus
sexuels pendant leur enfance, provenant principalement de la sphère familiale. L'abus sexuel s'accompagne parfois
de maltraitance

128
Quelles que soient les théories (attachement - relation d’objet - facteurs traumatiques), l’étude de l’enfance des
personnes borderline se distingue qualitativement sur l’importance du caractère pathogène de la relation aux
figures parentales.

129
 Dans la vidéo, cela n’est pas simple, car un abus sexuel isolé ne l’est pas. Ce que l'on observe dans l'histoire des
jeunes borderline, c'est que pour ¾ d’entre elles, il y a eu un abus sexuel, et 100% d’entre elles ont subi de la
négligence émotionnelle. On le voit bien dans cette vidéo : il y a eu ces actes traumatiques répétés, mais la maman
est incapable d’entendre ce que sa fille vit. Le lien avec la mère est extrêmement compliqué, avec des antécédents
de maltraitance liée à l’abus sexuel, ainsi qu'une séparation précoce physique/psychique (FA qui n’est plus là
émotionnellement). Généralement, le style d’attachement est désorganisé (base insécure), mais quelle que soit la
théorie adoptée, l’étude de l’enfance des personnes borderline se distingue qualitativement par l’importance du
caractère pathogène de la relation aux figures parentales.

Au niveau de la comorbidité, faire la distinction entre un état dépressif et borderline n'est pas simple. L'état
borderline pourrait être un syndrome post-traumatique chronique. Il y a plusieurs théories qui donnent ces états de
dissociation, d'anxiété, etc. Ils ont été traumatisés de manière régulière et ont établi des mécanismes de défense,
tels que la dissociation et la déréalisation, pour y faire face

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On voit qu'on a des traumatismes, des carences, des absences, une discontinuité, et de la violence durant l'enfance,
avec une surcharge d'excitation et une absence de contenance de l'enfant dans un environnement pathogène. Cela
va développer des difficultés relationnelles en raison de leur trajectoire, avec une hyperexcitation dans les relations.
Elles vont nécessairement les renvoyer à du vide, des traumatismes, et une peur de l'abandon.

Dispositif thérapeutique : collaboration avec les parents. Le mécanisme de défense des personnes borderline est le
clivage, ce qui peut conduire à déposer la responsabilité sur certains intervenants successivement, créant des
difficultés de cohésion d'équipe. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, les inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (ISRS), qui sont des antidépresseurs, peuvent être utilisés en cas de prise abusive sans
danger. Ils agissent sur les symptômes dépressifs, anxieux et impulsifs. Les neuroleptiques peuvent également être
indiqués, par exemple dans le cas de cette patiente qui présente des urgences traumatiques et est en période
d'examens. J'essaie de soulager ses symptômes dans la mesure du possible. Il est important de noter qu'elle a pris
du speed pendant des années pour pouvoir suivre ses cours.

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