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FICHE DE SURVEILLANCE DE TRANSFUSION SANGUINE

identification du sang à recevoir

Identification du patient
Nom : GS : RH : RH :
Prénom : cross match :
Age : Quantité de sang :
Domicile : Sérologie : ViH : Hepb : Bw :
Tel : Date de délivrance :
G.S : RH : THB : Date de péremption :
Quantité de sang à recevoir :
Débit :

Date HEURES T°c TA POULS SO2P DIURÈSE observations particulières

Avant transfusion

Début transfusion

15 minutes après

1ére heure

2éme heure

3éme heure

Fin transfusion

LE RESPONSABLE : OBSERVATIONS GÉNÉRALES :

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