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retourné complété 15 jours
maximum après réception

FICHE DE RENSEIGNEMENT / INFORMATION

Nom de famille : Binelli
Nom de jeune fille :
Prénom : Adrien

n° de Sécurité Sociale français (clé indispensable) 1 94 04 49 007 570 95

Intermittents n° Congés Spectacles
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Date de naissance :19/04/1994 Pays de naissance : France

Lieu de naissance :Angers Arrondissement : ......................... Département :49
Nationalité / Française Pays où vous déclarez vos revenus : France
Situation de famille / ☐ Marié ☐ ☐ Vie maritale
Veuf ☐ Divorcé

Adresse fiscale (adresse dont vous relevez pour les impôts) : 16 rue Mac mahon
CP :92500 Ville : Rueil Mailmaison................

Téléphone : Téléphone portable :0659211489

e-mail / binelliadrien@hotmail.fr

Adresse d’envoi du courrier, si différente :

.....................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................... CP : ........................................ Ville :
..........................................................................

Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom : Leborgne Prénom : Isabelle
Adresse : 14 Chemin de la galopinère
............................................................................................. CP :44470 Ville : Carquefou
Téléphone : ............................................................................ Téléphone portable :0632155097
Cumulez-vous un emploi de fonctionnaire en France ? ☐ OUI ☐ NON
Etes-vous étudiant ? (Si oui joindre une photocopie de la carte d'étudiant) ☐ ☐ NON
Etes-vous travailleur étranger ? (Si oui joindre une photocopie du titre de séjour) OUI NON
Avez-vous un handicap reconnu ? (Si oui joindre une photocopie de la carte d’handicap)☐ OUI NON

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

la carte de séjour x
joindre copie de :

la carte d’identité x
Documents à

la carte d’étudiant de l’année en cours

la carte d’handicap le cas échéant x
de la visite médicale valide en cours x
du permis de conduire x
un RIB x
Une photo d’identité x
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.
Numéro de passeport / Carte d’identité 180544252526

Date de délivrance 15/05/2018 (JJ/MM/AAAA) . Date d'expiration 14/05/2033 (JJ/MM/AAAA)

Lieu de délivrance / préfecture de Loire Atlantique

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

la carte de séjour x
joindre copie de :

la carte d’identité x
Documents à

la carte d’étudiant de l’année en cours

la carte d’handicap le cas échéant x
de la visite médicale valide en cours x
du permis de conduire x
un RIB x
Une photo d’identité x
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.