Fiche de renseignements pertinents

Ecrivez votre numéro de dossier ici (commençant par B, E, F ou G) : E003322255

Prénom Nom de famille Vous Numéro Date Taille Code de

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(tel qu’il figure (tel qu’il figure (en
passeport du passeport yeux (voir
dans le dans le OUI/NON cm)
(jr/mm/aaaa) l’explication
passeport) passeport)
du code ci-
dessous)

Demandeur FATOUMATA DIALLO OUI 03060815 04/04/2027 163 1

principal
Époux/épouse
ou conjoint(e)

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Enfant 4

Enfant 5

Enfant 6

Continuez sur une feuille séparée si vous avez plus de six enfants.

Couleur Code
des yeux
Noir 1
Bleu 2
Brun 3
Vert 4
Noisette 5
Gris 6
Autre 7

Votre nom : DIALLO

Adresse postale actuelle :

Adresse de courriel : Adresse de courriel (client) :

Numéros de téléphone :