**Permis de Travail en Espace Confiné**

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### **Informations Générales :**

**Numéro du Permis :** [Numéro unique du permis]

**Date :** [Date de délivrance du permis]

**Durée du Permis :** [Période de validité]

**Travailleur Principal :** [Nom du travailleur principal]

**Superviseur :** [Nom du superviseur]

**Équipe de Travail :**

- [Nom du Travailleur 1]
- [Nom du Travailleur 2]
- ...

### **Description du Travail :**

**Nature du Travail :** [Description détaillée du travail à effectuer]

**Emplacement de l'Espace Confiné :** [Emplacement précis de l'espace confiné]

### **Évaluation des Risques :**

1. **Atmosphère :**
- [ ] Test atmosphérique réalisé avant le travail.
- [ ] Atmosphère acceptable pour le travail.

2. **Entrée et Sortie :**

- [ ] Procédures d'entrée/sortie clairement définies.
- [ ] Moyens d'évacuation d'urgence identifiés.

3. **Équipements de Protection Individuelle (EPI) :**

- [ ] EPI adéquat fourni à tous les travailleurs.
- [ ] Formation sur l'utilisation appropriée de l'EPI.

4. **Communication :**
- [ ] Système de communication bidirectionnelle en place.
- [ ] Signaux de communication établis.

5. **Surveillance Continue :**

- [ ] Surveillant désigné à l'extérieur de l'espace confiné.
- [ ] Procédures de signalement d'urgence clairement communiquées.

6. **Évacuation d'Urgence :**

- [ ] Plans d'évacuation d'urgence disponibles.
 - [ ] Procédures d'évacuation pratiquées.

### **Mesures Préventives :**

- [ ] Équipements de ventilation en place.

- [ ] Barrières physiques pour prévenir les chutes.
- [ ] Systèmes de détection d'incendie vérifiés.
- [ ] Moyens d'accès sécurisés.

### **Autorisation :**

**Le travail décrit ci-dessus a été autorisé et est jugé sûr sous réserve du respect des mesures énumérées.**

**Approbation :**

**Travailleur Principal :** ____________________________ [Signature]

**Superviseur :** ____________________________ [Signature]

**Responsable de la Sécurité :** ____________________________ [Signature]

### **Conditions Supplémentaires :**

- [ ] Aucun travail additionnel ne doit être entrepris sans une nouvelle évaluation des risques.
- [ ] Toute modification des conditions atmosphériques nécessite une nouvelle évaluation.

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**Remarques :**

- Ce permis de travail en espace confiné doit être affiché à l'entrée de l'espace confiné pendant toute la durée
des travaux.
- Toutes les parties impliquées doivent comprendre et respecter les conditions énumérées dans ce permis.
- Une copie du permis doit être archivée pour référence future et les inspections de sécurité.