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DEMANDE DE CHAMBRE PARTICULIERE

SITE DE POISSY SITE DE SAINT GERMAIN EN LAYE
Je soussigné(e), Madame Monsieur
Prénom - Nom ----------------------------------------------------------------------------------------------
Demande à bénéficier, pour convenances personnelles, d’une chambre individuelle
pendant mon séjour. Je suis informé(e) que les chambres sont accordées en fonctions de
leurs disponibilités et/ou indications médicales. J’ai bien pris note que le bénéfice d’une chambre
individuelle n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale conformément aux articles R1112-18 et
R1112-19 du Code de la Santé Publique et R162-32-2 du Code de la Sécurité Sociale.

Ne souhaite pas bénéficier de chambre seule. Je suis informée que je peux changer d'avis, la
demande devra alors être formalisée au bureau des hospitalisations

TARIF MODALITES DE PAIEMENT

Prise en charge totale par la Mutuelle :

Par décision du directeur du CHIPS, le
tarif de la chambre individuelle est fixé à
 70 €/jour dans l’aile F
 60 €/jour dans les autres ailes
Facture à adresser à la Mutuelle
Prise en charge partielle par la Mutuelle :
Facture à adresser à la Mutuelle à hauteur de la
prise en charge et reste dû à facturer au patient
Pas de prise en charge par la Mutuelle :
Facture à adresser en totalité au patient

NOM ET ADRESSE DE MA MUTUELLE :

DIP/ENR/015 – V1 – Octobre 2021 (impression uniquement sur papier de couleur rose)

Nom ------------------------------------------------------------------------------------------
Coller ici l’étiquette du patient
Adresse
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Code postal Ville

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DATE ET SIGNATURE DU
PATIENT
(ou Nom, qualité et signature de la personne
ayant autorité pour agir le cas échéant)

A RETOURNER AU « SERVICE DES ADMISSIONS »

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CHIPS – CS 73082 - 78303 POISSY Cedex
Tel : 01 39 27 40 50 – Fax 01 39 27 43 75 Effacer les données