Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3, pp.
125-135 UTILISATION DES NORMES
© Masson, Paris, 1998
Score d’évaluation de l’encombrement
des voies aériennes (SEVA) dans le suivi clinique
chez le nourrisson: à propos de 205 cas
Ph. JOUD (1), G. DESBOIS (2), O. BRUN (3), D. STAMM (4)
(1) Kinésithérapeute, Kiné Respi Assistance, 8, rue du Repos, F69007 Lyon; (2) Kinésithérapeute; (3) Kinésithérapeute, Kiné
Respi Assistance, Service de Réanimation, Hôpital de l’Hôtel-Dieu, F69002 Lyon; (4) Médecin, praticien hospitalier, Service de
Réanimation pédiatrique, Hôpital Edouard-Herriot, F69003 Lyon.
La revue de la littérature met en évidence de
nombreux types de scores avec des items et des
cotations très variés, mais toujours spécifiques
de la pathologie évaluée. Nous avons opté pour
ce mode d’évaluation et défini à partir de plu-
sieurs critères un score de l’encombrement
bronchique et rhino-pharyngé simple à l’image
de ceux de Silverman et d’Apgar. L’objectif qui
a présidé à son élaboration vise la traduction
de l’état de l’encombrement des voies aérien-
nes dans son évolution au quotidien et non pas
l’évaluation de la qualité du geste du praticien.
Nous avons défini 5 critères cliniques, dont 4
spécifiques de l’encombrement des voies
aériennes (les bruits bronchiques anormaux à
l’auscultation, la toux grasse, le volume des
sécrétions bronchiques, le volume des sécré-
tions rhino-pharyngées) et un item relatif au
contexte fonctionnel respiratoire (la dyspnée);
3 niveaux d’intensité : (0 = aucun signe, 1 =
quelques signes, 2 = de nombreux signes).
Le score ayant été défini dans son principe,
Introduction
Les techniques utilisées dans le désencombre-
ment bronchique sont actuellement reconnues et
validées [1]. Mais si la technique est adaptée,
il manque à la kinésithérapie respiratoire un
outil d’évaluation de l’encombrement des voies
Tirés à part: Ph. J OUD, à l’adresse ci-dessus.
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ET PRATIQUES DE LA QUALITÉ
nous avons observé chez une population de
205nour rissons et enfants présentant une indi-
cation de désencombrement des voies aérien-
nes, l’évolution de ce score au cours des séanc-
es, dans un centre de soins pédiatriques de ville.
Un score total sur 10 est donné à l’issue de
chaque séance. Les résultats de ce suivi clinique
nous montrent une différence significative entre
le score total de la première séance et le score
total des séances suivantes (p = 0,001), ce qui
montre que le score évolue significativement au
cours des séances. Les résultats montrent éga-
lement une évolution significative de chaque
critère clinique (à l’exception de la dyspnée) et
ceci de la première à la dernière séance. Le
score total lors de l’arrêt de la prise en charge
est très significativement inférieur (p < 0,001)
au score total moyen de la population en trai-
tement (score moyen d’arrêt = 2,65 / 10, score
moyen de poursuite des soins = 4,49/10) ; ce
qui donne au praticien les éléments nécessaires
pour proposer l’arrêt des séances.
aériennes à la fois simple, fiable et significatif de
son évolution.
Le praticien a besoin de donner un profil pré-
cis au type d’encombrement auquel il a affaire;
il lui est nécessaire de définir par une image ins-
tantanée (pendant la séance) l’état de l’encom-
brement, ceci tout au long de la prise en charge,
et de suivre ainsi son évolution au quotidien.
Cette image à l’instant T, de la bronchorrhée et
de la rhinorrhée des voies aériennes hautes et
 126 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3
basses, peut s’exprimer au travers d’un score,
composé de plusieurs paramètres cliniques spé-
cifiques de son importance et de son retentisse-
ment. Un score est un ensemble de paramètres
plutôt cliniques, qui permet d’organiser la quan-
tification d’une situation pathologique qui a priori
est dépendante de l’opérateur.
Définition de la notion d’encombrement
des voies aériennes
L’indication médicale la plus fréquente dans les
pathologies sécrétantes est le désencombrement
bronchique; ceci nous amène à redéfi nir ce que
peut être la notion d’encombrement des voies
aériennes.
Les voies respiratoires se composent des voies
aériennes supérieures (rhino-pharynx) et des
voies aériennes inférieures (arbre bronchique);
ces voies respiratoires sont tapissées d’un même
type de cellules épithéliales, les cellules muqueu-
ses et séreuses. Ce tissu épithélial, lorsqu’il est
agressé par un agent pathogène, peut induire un
état de bronchorrhée et/ou de rhinorrhée tout au
long de l’axe alvéolo-trachéal.
L’ensemble de ces sécrétions forme l’encom-
brement bronchique et/ou rhino-pharyngé; qui
peut être soit chronique soit aigu. Les encombre-
ments n’ont pas la même durée de vie en fonc-
tion des différentes agressions inflammatoires
et/ou infectieuses, du terrain du sujet et du type
de traitement mise en place. Mais parfois malgré
la qualité du traitement et de la prise en charge
la bronchorrhée peut durer plus longtemps, ce qui
nous amène à être plus prudent sur le pronostic
et la durée du traitement.
Certains encombrements bronchiques ont des
durées de vie déjà connues puisque par exemple
la bronchiolite du nourrisson semble durer autour
de 5 à 6 jours; mais dans certains cas l’encom -
brement peut durer plus longtemps, voir se réac-
tiver.
Ainsi une évaluation clinique quotidienne est
souhaitable pour observer la durée, l’importance
et le devenir de cet encombrement.
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Création d’un outils d’évaluation:
le SCORE
Le principe du score d’évaluation est connu et
utilisé depuis de nombreuses années. La plupart
des scores ont été développés pour évaluer la gra-
vité des pathologies. En Pédiatrie, l’un des plus
anciens est le score d’APGAR (1953) [2], il tra-
duit la vitalité du nouveau-né à la naissance. Trois
ans plus tard, Silverman [3-5] élabore un score
de détresse respiratoire du nouveau-né. Ces deux
scores développés à partir de 5 critères et sur le
principe d’une cotation en intensité à 3 niveaux,
ont été élaborés d’une manière subjective, les
médecins ayant choisi les paramètres qui parais-
saient importants. Ils ont le mérite de rassembler
les critères garants d’une utilisation large: des
variables usuelles, au recueil facile et rapide.
Par la suite de nombreux autres scores ont été
élaborés d’une manière plus objective. Les scores
de gravité en réanimation pédiatrique en sont des
exemples. Ils reflètent l’activité thérapeutique;
tel le CCS (Clinical Classification System) ou le
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System),
ou évaluent la gravité spécifique de l’enfant basés
sur une régression logistique multiple: PSI
(Physiologic Stability Index), PRISM (Pédiatric
Risk of Mortality Score) et ICR OMEGA (Index
de Complexité Relative). Ces scores s’appliquent
à une population et non à un cas index et ont l’in-
convénient de reposer sur un nombre de variables
élevées (14 pour le PRISM, 34 pour le PSI). La
pondération (ou valeur) de chaque variable est
déterminée de manière statistique sur une popu-
lation différente de celle qui a permis l’élabora-
tion du score avec une pondération initiale sub-
jective.
Concernant la pathologie respiratoire, de nom-
breux scores ont été développés pour évaluer
l’état clinique de l’enfant et surtout la gravité
de la pathologie concernée [5-14] (Tableau I).
De nombreuses critiques leur sont applicables:
nombre de variables trop élevé, pondérations trop
nombreuses, définitions parfois complexes. Force
est de constater que seul le score de Silverman
est fréquement utilisé.
Brimbelcomb [15] résumait bien en 1969, les
points nécessaires à l’élaboration d’un score:
 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3 127

TABLEAU I. – Scores de pathologie respiratoire brement sous l’effet d’une thérapeutique modi-
rencontrés dans la littérature.
fiant l’état clinique.
Auteurs Nombre Cotation Pathologie
de variables par variable concernée
Silverman [5] détresse respiratoire
1956 5 3 du nouveau-né Critères cliniques de l’encombrement
Dabbous [6] bronchique
1966 9 4 bronchiolite
Gomez [7] détresse Cinq critères cliniques ont été retenus, basés
1969 15 2à3 respiratoire
sur l’écoute (bruits auscultatoires et toux), et l’ob-
Becker [8]
1984 4 4 asthme
servation (volume des sécrétions bronchiques,
Lowell [9]
volume des sécrétions rhinopharyngées, signes de
1987 5 5 bronchiolite dyspnée et de détresse respiratoire).
Husby [10] Une cotation à trois niveaux d’intensité est
1993 5 3 bronchiolite retenue:
Westley [11] – Cotation 0: aucun signe ni au repos ni à l’ef -
1978 5 5 laryngite
fort.
– Cotation 1: quelques signes (révélés à l’ef fort).
– évaluation clinique plutôt que biologique, auto- – Cotation 2: de nombreux signes (au repos).
risant une utilisation rapide et non différée; Ce score permet ainsi l’expression chiffrée des
– nombre de variables limité à 5 ou 6 faciles à constatations d’une séance complète de kinésithé-
retenir; rapie respiratoire, révélatrice de la présence ou
– réduction du nombre d’erreurs lors de l’emploi l’abscence d’encombrement respiratoire. Ce der-
par diférentes personnes et donc définition de nier se révèle lorsque la ventilation est activée,
chaque cotation ni trop subjective, ni trop pré- volontairement chez l’enfant et l’adulte, ou passi-
cise. vement chez le nourrisson. Les sécrétions se mobi-
Le premier objectif a donc été d’élaborer un lisent sous l’action des flux aériens, c’est la kinési-
outil qui permette d’évaluer l’encombrement res- dépendance des différents critères cliniques. La
piratoire, quelque soit la pathologie et quelque séance de kinésithérapie respiratoire est le véri-
soit l’âge du patient. Les modèles développés table révélateur de la présence de l’encombrement
par Silverman ou Apgar ont paru l’outil le plus dans l’arbre bronchique et le rhino-pharynx.
adapté.
Par la suite, le score a été appliqué à une popu- LA CLINIQUE
lation pédiatrique en sachant que doivent être
vérifiés: Les critères cliniques sont observés au chevet
– sa sensibilité: résultats dif férents d’un patient du patient avec des moyens d’investigation
à l’autre et différents chez le même patient à simples.
divers moments de l’évolution de la pathologie Le praticien a besoin de ces éléments cliniques
ou sous l’influence du traitement; pour évaluer l’état bronchique de son patient,
– sa concordance: résultats comparables obtenus aussi bien en exercice libéral de ville qu’en exer-
par plusieurs examinateurs pour un même enfant, cice hospitalier.
à un même moment donné;
– sa spécificité: la grille doit évaluer l’encom - LA PARACLINIQUE
brement respiratoire et non un autre phénomène.
La vérification de ces éléments s’avère diffi- Elle fait appel à des moyens d’investigation
cile. Il n’existe pas jusqu’ici de grille de réfé- plus techniques et plus lourds. Les critères para-
rence, et l’évaluation de la concordance par deux cliniques de l’encombrement bronchique, sont
personnes ne peut être réalisée successivement et représentés principalement par 2 types d’investi-
indépendamment, le score traduisant un encom- gation:

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 128 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3
– La fibroscopie bronchique, qui permet à l’opé-
rateur de visualiser directement la présence de
sécrétions, mais cet examen ne rentre pas dans
les compétences des kinésithérapeutes; mais ces
derniers peuvent s’appuyer sur cet examen s’ils
exercent en secteur hospitalier.
– L’imagerie médicale, qui permet surtout avec
le scanner et un peu avec la radiographie de
confirmer la présence d’un encombrement bron-
chique.
Si l’imagerie est plus accessible au praticien kiné-
hospitalier, son utilisation en cabinet de ville est
plus rare.
Le praticien a besoin d’un outil simple dans
son utilisation, donc purement clinique.
Quels sont les critères à retenir?
Il y a d’une part les critéres d’encombrement
à proprement parler, c’est-à-dire la toux grasse,
l’auscultation bronchique, la bronchorrhée et la
rhinorrhée; et d’autre part le contexte fonction -
nel respiratoire, la dyspnée avec la fréquence res-
piratoire et les signes de lutte respiratoire.
L’AUSCULTATION DES BRUITS BRONCHIQUES
L’écoute des bruits respiratoires anormaux sur-
ajoutés permet de mettre en évidence la présence
de mucus le long de l’axe alvéolo-trachéal. Ces
bruits bronchiques sont classifiés par les diffé-
rents auteurs [16-18] en bruits continus (sibi-
lances, ronchus) et en bruits discontinus (crépi-
tants): (Tableau II).
La plupart des bruits bronchiques expriment la
présence d’un exsudat endobronchique, liquide
ou visqueux depuis l’alvéole jusqu’à la glotte:
. Les sibilances sont des bruits bronchiques
continus de haute fréquence.
. Le ronchus est un bruit bronchique continu de
basse fréquence.
. Le crépitant fin est un bruit bronchique discon-
tinu de haute fréquence.
TABLEAUII. – Classification des bruits bronchiques (d’après Racineux).
Paramètres Laennec
Bruits sifflement
continus ronflement
râle humide
Bruits crépitant
discontinus râle muqueux
gargouillement
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. Le gros crépitant est un bruit bronchique dis-
continu de basse fréquence.
. Le sous-crépitant est un bruit bronchique dis-
continu de moyenne fréquence.
Le choix des bruits à reconnaître à l’examen
clinique s’est porté sur l’ensemble de ces bruits
bronchiques adventices anormaux, car ils peuvent
exprimer individuelement ou ensemble la pré-
sence d’un encombrement dans l’arbre bron-
chique. Nous n’avons pas retenu les bruits respi-
ratoires normaux (ex: murmure vésiculaire) ni
les bruits respiratoires anormaux pulmonaires
(ex: frottement, souf fle tubaire) [19].
La cotation 0: ne donne AUCUN bruit bron-
chique sur les 2 champs pulmonaires, à
l’inspiration et l’expiration, et ceci avant
et après la séance c’est-à-dire au repos et
à l’effort.
La cotation 1 : permet quant à elle de mettre
en évidence QUELQUES bruits bron-
chiques, qui sont soit absents en début de
séance et révélés par l’effort de ventila-
tion en fin de séance soit présents avant
la séance et disparaissent au cours de la
séance.
La cotation 2: permet d’entendre DE NOM -
BREUX bruits bronchiques au début de la
séance et également de les retrouver en fin
de séance, donnant un caractère de gravité
à ces bruits, ce sont des bruits spontané-
ment entendus au repos.
LA TOUX
La toux et surtout la toux dite grasse (produc-
tive) est le signe d’appel de la plupart des patho-
logies sécrétantes. Elle révèle selon sa fréquence
(basse, moyenne ou haute) la masse et la quan-
tité de sécrétions qui arrivent au niveau de la tra-
chée (zone de réflexe tussigéne).
ATS Postiaux Racin.Marquet
wheeze sibilant: hte fr sibilance
ronchus sibilant: bsse fr ronchus
fine craquement crépitant
crackle haute fréqu. fin
coarse craquement gros
crackle basse fréqu. crépitant

Son évaluation quantitative se fait en fonction
de la fréquence de la toux spontanée durant la
nuit et la journée. Cette toux grasse peut être l’ex-
pression de sécrétions d’origine bronchique mais
également de sécrétions provenant d’un écoule-
ment du rhino-pharynx postérieur. La toux irrita-
tive (donc non productive) dite parfois «sèche»
reflète un état inflammatoire, et est retenue
comme un caractère de gravité dans la cotation.
La cotation 0: aucune toux grasse n’est entendue
par les parents durant la nuit ou la jour-
née et durant la séance par le praticien qui
provoque la toux par sollicitation tra-
chéale, et qui n’obtient qu’une toux nor-
male non productive.
La cotation 1: se caractérise par la présence
d’une toux grasse, qui se révèle lors d’un
effort de l’enfant et d’une manière excep-
tionnelle dans la journée ou lors de la toux
provoquée pendant la séance du praticien.
La cotation 2 : c’est la présence d’une toux grasse
spontanée de jour comme de nuit et ceci
au repos comme à l’effort. Une toux irri-
tative peut renforcer le caractère de gravité.
L’EXPECTORAT BRONCHIQUE
Si nous ne pouvons pas connaître la quantité
exacte de sécrétions dans les bronches en un ins-
tant « t », la quantité de sécrétions expectorées en
donne une indication relative, qui si elle est com-
parée à chaque séance pourra donner une indica-
tion sur l’évolution vers une augmentation ou une
diminution de son volume, par projection et à
condition que les praticiens utilisent les mêmes
types de techniques et dans les mêmes conditions
(voir protocole). La quantification du volume de
sécrétion pose le problème des limites, si à 0 il
est simple d’exprimer qu’aucune sécrétion n’a été
expectorée, la limite entre la cotation 1 et 2 est
plus délicate à déterminer. Nous avons proposé le
nombre de 5 expectorats comme limite supérieure
de la cotation 1, ce qui correspond à une quantité
de sécrétion variable en fonction de l’âge du sujet.
La cotation 0: s’exprime par l’absence totale de
sécrétion bronchique et ceci pendant toute
la durée de la séance.
La cotation 1: caractérise la présence d’une petite
quantité de sécrétion dans l’arbre bron-
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Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3 129
chique, ayant été soit recueillie pendant
l’expectoration (de 1 à 5 expectorations),
soit visualisée par le praticien lors d’une
ou plusieurs déglutitions (au nombre de 5)
soit recueillie par aspiration bronchique
(1 à 5 cc).
La cotation 2: elle est exprimée par l’expectora -
tion, la déglutition ou l’aspiration d’une
quantité de sécrétion bronchique supé-
rieure à 5 cc (5 expectorations, 5 dégluti-
tions, 5 cc aspirés).
La cotation des sécrétions ne s’attache pas à
l’aspect qualitatif de la sécrétion, leurs couleurs
et qualités rhéologiques ne sont données qu’à titre
indicatif pour spécifier un état inflammatoire ou
infectieux:
M: muqueux, MP: mucopurulent, S: séreux.
L’EXPECTORAT RHINO-PHARYNGÉ
La rhinorrhée fait partie intégrante de l’éva-
luation, elle exprime quelque soit l’âge du sujet
un risque pour l’ensemble des voies respiratoires
et doit à ce titre être éliminée. Le désencombre-
ment du R-P doit se réaliser avant le désencom-
brement bronchique afin d’éviter une éventuelle
confusion entre la sécrétion rhino-pharyngée et la
sécrétion bronchique.
La cotation 0: aucune sécrétion aprés mouchage
du R-P antérieur ou renifflement du R-P
postérieur et expectoration provoquée.
La cotation 1: de 1 à 5 sécrétions après mou -
chage ou renifflement, ou 1 à 5 cc après
aspiration du rhino-pharynx.
La cotation 2: plus de 5 sécrétions après mou -
chage et/ou expectoration, ou plus de 5 cc
à l’aspiration, des sécrétions séchées sont
visibles à l’orifice des narines.
LA DYSPNÉE
La dyspnée n’est pas à proprement parler un
critère de bronchorrhée puisqu’elle n’exprime pas
la présence de sécrétions dans l’arbre bronchique
mais en revanche un contexte de gravité fonc-
tionnelle, qui amène une bronchorrhée même
minime à être plus difficile à draîner.
Le caractère de gravité de la dyspnée se rap-
porte comme dans le score de Silverman à l’ap-
 130 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3
parition et à l’augmentation progressive de la fré-
quence respiratoire, associées aux signes de lutte
respiratoire au repos et à l’effort (balancement
thoraco-abdominal, entonnoir xyphoïdien, batte-
ment des ailes du nez, tirage intercostal et gei-
gnement expiratoire).
L’ensemble des 5 items de Silverman ont été
réunis en un seul item ce qui nous donne en
matière de cotation:
La cotation 0: respiration normale du sujet au
repos et à l’effort, aucun signe de dyspnée,
ni de difficulté respiratoire n’est à noter,
et ceci durant toute la durée de la séance.
La cotation 1: apparition d’une augmentation de
la fréquence respiratoire et d’un ou de plu-
sieurs signes de lutte respiratoire, après un
effort du patient, ou après la séance de
désencombrement.
La cotation 2: La fréquence respiratoire est aug -
mentée au repos, ainsi que des signes de
lutte sont spontanément observés au
repos. Des signes de cyanose, une satura-
tion < à 90 mm hg peuvent apparaître.
Matériel et méthode
POPULATION
Nous avons observé l’évolution du score chez une popu-
lation de 205 enfants de 0 à 4 ans, selon la répartition
suivante: 0 à 6 mois (32%), 7 à 12 mois (35%), 13 à
18 mois (19%), 19 à 24 mois (4%), 25 à 36 mois (7%),
37 mois à 4 ans (3%).
La population masculine est plus élevée (60%) que la
population féminine (40%). Ces enfants recoivent une
prescription de drainage bronchique et/ou de drainage du
rhino-pharynx, le nombre moyen de séances prescrites est
de 6,6 (de 3 à 16 séances); les patients sont pris en char ge
dans un centre de kinésitherapie respiratoire de ville.
Les prescripteurs: 59% pédiatres, 32% médecins géné -
ralistes, et 9% hospitaliers.
MÉTHODE
Les séances sont effectuées tous les jours par 3 prati-
ciens alternativement. Sont inclus des enfants présentant
des pathologies sécrétantes de l’arbre bronchique et du
rhino-pharynx, en phase aiguë pour bronchiolite, trachéo-
bronchique et rhino-pharyngite du nourrisson et de l’en-
fant. La durée du traitement se limite à une période allant
de novembre 1996 à avril 1997.
Ont été exclus les enfants dont les parents ont arrêté les
séances pour convenances personnelles, ainsi que les
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pathologies chroniques: mucoviscidose, asthme installé,
DDB, broncho-dysplasie etc.
A chaque séance, l’enfant est ausculté avant et après la
séance.
Le praticien pose des questions aux parents ou aux
proches, sur la fréquence de la toux grasse durant la nuit
et le jour, et écoute la toux après l’avoir provoquée. Il
observe au repos le mode de ventilation de l’enfant, la fré-
quence respiratoire et l’état des narines de l’enfant.
Un complément d’informations est demandé aux
parents, tel que l’appétit, d’éventuels otites, une fièvre,
RGO; critères importants dans le suivi de l’enfant mais
non retenus dans le score d’encombrement.
Le praticien procède au désencombrement du rhino-pha-
rynx et évalue le nombre d’expectorations exclusivement
rhino-pharyngées par les techniques de mouchage antérieur
et postérieur; puis celui-ci draîne l’arbre bronchique par
les techniques recommandées par le consensus [1], c.a.d
l’augmentation du flux expiratoire, l’expiration lente pro-
longée, et la toux provoquée, il recueille les expectorations
d’origine bronchique et les comptabilise. Si l’enfant ne
nous permet pas de reccueillir l’expectorat, nous observons
attentivement chaque déglutition qui suit une toux grasse
et productive. De même en situation particulière, le prati-
cien peut être amené à utiliser les aspirations. A l’issue de
la séance, le nourrisson est ausculté de nouveau, la toux
est sollicitée également,les orifices narinaires contrôlés, et
le mode de ventilation réobservé. Chaque critère est côté
de 0 à 2, puis la somme des 5 critères est réalisée et notée
sur une fiche d’évaluation, sur un total de 10.
Lorsque les séances sont terminées, soit sur des critères
cliniques soit par fin de prescription, le score est adressé
au médecin prescripteur, qui pourra juger si nécessaire de
la suite ou d’une réorientation du traitement à partir de
l’évolution des signes cliniques observés. Le tableau III
résume la marche à suivre et le mode de cotation du score.
Résultats
Ala première séance, nous avons observé les cri-
tères à retenir, suffisamment significatifs sur le plan
clinique d’un encombrement des voies aériennes.
A l’auscultation 165/205 enfants présentent
(cotés à 1ou 2), un ou plusieurs bruits confondus
(sibilant, ronflant, crépitant fin ou sous crépitant).
204 nourrissons et enfants présentent une toux
grasse (cotée à 1 ou 2).
L’expectoration bronchique est positive dans
200 cas l’expectoration rhino-pharyngée 198 fois
enfin 11 / 205 présentent une dyspnée (cotée de
1 à 2).
La figure 1 permet d’observer la répartition des
5 items choisis.
 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3 131

TABLEAU III. – Score de l’Encombrement des Voies Aériennes (SEVA).

Auscultation
Toux Grasse Dyspnée
Sibilance Sécrétions Sécrétions
Score et/ou Sign. détresse
Ronchus bronchiques rhino-pharyngées
irritative respiratoire
Crépitant
0 Aucun bruit Aucune toux Aucune expector. Idem Aucun signe de lutte
Aucun bruit Aucune toux grasse Aucune sécrétion Aucune sécrétion Aucun signe de lutte
bronchique n’est n’est entendue, d’origine bronchique d’origine respiratoire n’est
entendu en début ni spontanément n’est ni expectorée rhino-pharyngée n’est observé,
et en fin de séance. ni provoquée ni déglutie, ni aspirée. ni mouchée, ni d’augmentation
La recherche se fait par le praticien. ni expectorée, de la fréquence
sur les bruits de type ni déglutie, ni aspirée. respiratoire.
sibilant, ronflant
ou crépitant,
sous-crépitant.

1 Bruits révélés Toux à l’effort Quelques sécrétions Quelques sécrétions Apparition de signes
par l’effort Une toux grasse est bronchiques rhino-pharyngées à l’effort
Quelques bruits entendue à l’effort, Quelques sécrétions Idem, quelques Apparition de signes
d’origine bronchique ou à la stimulation provenant de l’arbre sécrétions provenant de lutte respiratoire
sont ententus durant de la trachée bronchique sont du rhino-pharynx, (signes de Silverman)
la séance, ils sont par le praticien. soit expectorées, récupérées et/ou augmentation
révélés par l’effort soit dégluties, par mouchage, de la fréquence
pendant la séance soit aspirées. expectoration respiratoire, au cours
pour certains, ou bien La quantité de ou aspiration. de la séance;
disparaissent sécrétions se situe 1 à 5cc. c’est-à-dire à l’effort.
pour d’autres pendant entre 1 et 5cc ou 1 1 à 5 expectorats.
la séance. à 5 expectorations.
2 Bruits entendus Toux grasse Quantité importante Idem Signes de lutte
au repos spontanée de sécrétions Quantité importante observés au repos
Bruits bronchiques Le patient tousse Quantité importante de sécrétions Signes de lutte
entendus au repos spontanément le jour de sécrétions rhino-pharyngées spontanément observés
et tout au long et/ou la nuit bronchiques obtenue > 5cc au repos,
de la séance. éventuellement. par expectoration, > 5 expectorats. avec une augmentation
Les mêmes types déglutition de la fréquence
de bruits sont ou aspiration: > 5cc respiratoire
spontanément audibles ou > à 5 expectorats. avec des signes
avant et après de cyanose
la séance. et Sao2 < 90.

A la première séance la cotation des scores de

chaque item se répartit comme suit rapporté sur
la figure 2. Nous avons recueilli également les
scores de ces mêmes items à la fin de chaque série
250 de séance et ceci pour chaque patient, ce qui per-
met de comparer le niveau de chaque score au
200 début et à la fin de chaque série (fig.3) .
DYSPNEE
150 VOL. RHINO En comparant chaque critère à la première et à
la dernière séance nous observons pour:
100 VOL. BRONCH.
– l’auscultation: score 2: de 95 à 12. score 1:
TOUX GRASSE
50 de 70 à 34;
AUSCULTATION score 0: de 40 à 159. Ce résultat montre une évo -
0
1 lution significative entre l’auscultation initiale
FIG.1. – Critères cliniques d’encombrement (S1) et l’auscultation finale (dernière séance)
des voies aériennes. (p = 0,001);

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 132 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Auscult Toux Vol bronch. Vol rhino Dyspnée

Score 0 Score 1 Score 2

FIG.2. – Répartition des cotations pour chaque item à la première séance.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Auscult. Toux Vol. Vol. Dyspnée
Bronch. Rhino

Score 0 Score 1 Score 2

FIG.3. – Répartition des cotations pour chaque item à la dernière séance.

– la toux grasse: score 2: de 75 à 4 score 1: de – l’expectoration rhino-pharyngée: amélioration

129 à 174; significative
score 0: de 1 à 27. La toux grasse diminue signi - score 2: de 25 à 3 score 1: de 174 à 125 score
ficativement à la dernière séance. 0: de 6 à 77.
– la dyspnée: score 2: de 6 à 0. score 1: de 5
– l’expectoration bronchique : amélioration signi-
à 0. score 0: de 194 à 205.
ficative;
Peu de nourrissons (11/205 enfants) présentent
score 2: de 98 à 16 score 1: de 89 à 144 une dyspnée au départ des séances et aucun en
score 0: de 4 à 45. fin de prise en charge.

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La population des nourrissons et des enfants
évolue au fil des séances, à la première, deuxième
et troisième séances la population reste à n = 205,
à la 4e n = 182, 5e n = 151, 6e n = 93, 7e n = 47,
8e n = 29, 9e n = 16, 10e n = 9. Les arrêts des
séances commencent à partir de la 3 e séance et se
poursuivent jusqu’à la 10e séance.
Nous avons observé la moyenne du score total
et son évolution à chaque séance pour l’ensemble
des enfants et nourrissons pris en charge (fig.4) .
Le test de comparaison de moyenne de Fisher et
Yates et le test de Student pour les petits effec-
tifs montrent une différence hautement significa-
tive entre S1 et toutes les séances jusqu’à la
9emeséance (p=0,001). En comparant chaque
séance à la précédente, il existe une différence
significative entre S1 et S2, et entre S2 et S3.
Les résultats montrent une évolution significa-
tive du score total lors des séances pour cette
population de nourrissons.
Nous avons comparé (fig. 5) le score moyen de
poursuite des soins 4,48/10, le score d’arrêt cli-
nique 2,65/10 et le score de renouvellement
immédiat des séances 4,8/10 (soit 18 nrs sur 205).
Il existe une différence hautement significative
(p< 0,001) entre les scores d’arrêt et de poursuite
des soins, en utilisant le test de comparaison de
moyenne. Le score moyen d’arrêt est significati-
vement inférieur au score total de la population
en traitement: un score inférieur à 3/10 permet
de proposer l’arrêt des séances.
Discussion
6 5
5
4 3,5
3
2 2
1 1,5
0 Arrêt
S1 S2
S3 S4
S5 S6 S7 S8
S9
FIG.4. – Évolution du score de la population en traitement.
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Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3 133
Le score se compose de 4 critères spécifiques
de l’encombrement des voies aériennes: les
bruits bronchiques perçus à l’auscultation, la fré-
quence de la toux grasse, le volume de l’expec-
torat bronchique et rhino-pharyngé; et d’un cri -
tère fonctionnel respiratoire: la dyspnée. Les
résultats recoupent ceux de Bourret [20], qui dans
une enquête auprès d’une population de méde-
cins, retient 3 critères principaux de prescriptions
de séances de désencombrement bronchique
(toux grasse, auscultation pulmonaire positive et
la dyspnée au repos) chez les nourrissons et les
personnes âgées. Nous avons complété par le
volume de l’expectorat bonchique et par le
volume de l’expectorat rhino-pharyngé que seul
le kinésithérapeute peut observer. Le dernier cri-
tère retenu, qui est un critère de gravité et non
pas un critère d’encombrement, n’est pas signifi-
catif de cette population étudiée, mais est main-
tenu puisque significatif de la détresse respiratoire
(score de Silverman) et donc d’un contexte de
difficulté respiratoire pour le patient encombré.
Nous retenons ainsi 5 critères pour ce score.
Nous avons comparé les 3 niveaux de score (0,
1, 2) pour les 5 critères de la première à la der-
nière séance. L’auscultation pulmonaire disparaît
de manière significative à la dernière séance, c’est
le critère qui disparaît en premier sur les 4 cri-
tères d’encombrement. En revanche la toux reste
le critère le plus présent à la dernière séance, mal-
4,5
4
Renouvellement
3
2,5
Traitement
1
0,5
0
S1
1
S10
FIG.5. – Score moyen comparé entre le renouvellement,
la poursuite des soins et l’arrêt des séances.
 134 Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3

gré son évolution significative. Une petite bron-
chorrhée résiduelle peut en être la cause.
L’évolution de la population au cours des
séances montre qu’aucun arrêt des soins n’a eu
lieu au cours des 2 premières séances, que les
arrêts commencent à la troisième séance, et qu’à
partir de la 6e séance il ne reste que 25% de la
population. Nous observons une différence hau-
tement significative entre les scores d’arrêt des
séances (2,65/10) et les scores de poursuite des
soins (4,48 /10). Une décision peut être prise par
le praticien pour proposer l’arrêt clinique des
séances à partir de l’évolution du score du
patient: entre 2/10 et 3/10. Le score de renou -
vellement des séances (4,8/10) ne permet pas
d’être statistiquement significatif d’une recon-
duite de la prescription des séances.
Les trois niveaux de cotation (0, 1, 2) ne per-
mettent pas de donner un profil aussi affiné de
l’encombrement en comparaison de cotations
plus élevées, mais permet de rester sur le trip-
tyque classique et facilement mémorisable du:
«aucun, quelques et de nombreux signes».
A la question initiale que nous nous sommes
posée sur la nécessité d’un outil pouvant refléter
une image à la fois instantanée et évolutive de
l’encombrement des voies aériennes; nous pou -
vons répondre que le score total et ses différents
critères objectivent une évolution significative de
l’état clinique des voies respiratoires.
Le score clinique d’arrêt se situe entre 2/10 et
3/10, ce qui peut représenter une limite visuelle
de l’arrêt de la prise en charge et en revanche une
cotation > 3/10 invite à poursuivre les soins.
Nous pouvons proposer une échelle visuelle et
décisionnelle de gravité de l’encombrement des
voies aériennes, de 0 à 10. Cette échelle permet-
tra au premier coup d’œil d’observer l’évolution
générale de l’encombrement des voies aériennes
du patient à chaque séance, ainsi que l’évolution
des 5 critères. Le tableau IV montre l’exemple de
l’évolution d’un score associé à un commentaire
du praticien, qui est adressé en fin de traitement
au médecin prescripteur.
– La lecture horizontale du score reflète l’inten-
sité de l’encombrement lors de la séance.
– La lecture verticale du score révèle l’évolution
spécifique de chaque critère, et le profil de l’en-
combrement. Une échelle visuelle de 0 à 10 per-
met de situer l’intensité de l’encombrement des

TABLEAU IV. – Score d’Encombrement des Voies Aériennes (SEVA): (Fiche de suivi utilisée en cabinet).

Score d’Encombrement des Voies Aériennes

Nom: X Prénoms: Aurélien Âge: 5 mois
Médecin prescripteur: Dr Y
Date de la prescription: 15 janvier 1997
Nombre de séances: 6 + Dim. et jours fériés
Traitement médical: antibiot.: oui aérosols: aucun
Anti-inflammat.: non
Examen complément.: radio: non
Etat à la 1re séance:
Appétit: bon Fièvre: aucune Otite: non RGO: un peu

Praticien: GD

Auscultation Toux Sécrétions Sécrétions Score

Date Sibil grasse bronch. exp. rhino-phar. Dyspnée total
ronch. crép. dégl. aspi. exp. dégl. aspi. / 10
15/01/1997 2 R 2 2 M 1 0 7/10
16/01/1997 1 R 2 2 M 1 0 6/10
17/01/1997 0 R 1 2 M 1 0 4/10
18/01/1997 0 R 1 1 M 1 0 3/10
19/01/1997 0 R 1 1 M 0 0 2/10

S: Sereuse M: Muqueuse MP: Mucopurulente

Commentaires: Arrêt clinique, toux résiduelle, score fi nal à 2/10.

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TABLEAU V. – Échelle visuelle du SEVA
8 à 10: Encombrement abondant, et contexte
fonctionnel respiratoire difficile
4 à 7: Encombrement abondant, drainage
facilement réalisable
0 à 3: Encombrement résiduel
Arrêt clinique proposé
voies aériennes dans un contexte fonctionnel res-
piratoire (tableau V).
Conclusion
Ce score a été élaboré dans un souci de sim-
plicité, avec les 5 principaux items de l’encom-
brement et 3 niveaux de cotation. Son utilisation
n’en est ainsi rendue que plus facile, et permet la
transmission aisée et précise de l’état d’encom-
brement entre différents praticiens lorsque cela
s’avère nécessaire. Le rôle de ce score reste très
limité à la mise en évidence de l’encombrement
et de son contexte respiratoire, sans s’attarder sur
les spécificités de l’âge et de la pathologie du
patient. Cet outil a pour finalité de procurer une
série d’images instantanées et évolutives de l’en-
combrement des voies respiratoires, et les résul-
tats significatifs de l’évolution du score total et
de chaque critère le montrent. Le niveau du score
sur l’échelle de 0 à 10 permet de situer visuelle-
ment l’importance de l’encombrement et son évo-
lution au fil des séances, ainsi que l’évolution spé-
cifique des différents critères qui détermineront
le profil de l’encombrement (des voies aériennes
hautes ou basses, un état inflammatoire ou infec-
tieux); autant d’éléments cliniques qui aideront
les médecins et les kinésithérapeutes dans leurs
choix thérapeutiques.
Le SEVA (score d’encombrement des voies
aériennes) est un outil clinique de terrain, fait
pour le praticien, le travail en équipe, et qui déter-
mine à la fois pour le kinésithérapeute ses choix
dans ses techniques et dans sa décision d’arrêt ou
de prolongation thérapeutique.
Un score efficace est un score qui est utilisé;
les scores de Silverman et d’Apgar en sont un
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Ann. Kinésithér., 1998, t.25, no3 135
exemple, puisque parmi la multitude de scores
10 proposés dans la littérature, seuls ceux-ci sont
9 vraiment les plus utilisés en pratique pédiatrique
8 courante.
7
6
5
4 Références
3
2 1. Conférence de consensus: Recommandations de la 1 re confé-
1 rence de consensus en kinésithérapie respiratoire: lyon le 2
0 et 3 Décembre 1994. Ann kinésithér 1995; 22: 49-56.
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1958; 168: 1985-8.
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toires du nouveau-né. Encycl méd Chir, Pédiatrie; 4-002-R-
10, 1996, 10 p.
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placebo controlled study. Arch Dis In Childhood 1993; 68:
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epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis
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