Fiche Patrimoniale emprunteur GR.88.

28 02/21

Référence dossier :
ETAT CIVIL
Conjoint, partenaire pacsé ou concubin
Emprunteur uniquement s'il se porte également
co-emprunteur

Nom et prénoms

Nationalité

Date et lieu de naissance

Adresse / Téléphone

Situation et ancienneté dans le  propriétaire  locataire  autre  propriétaire  locataire  autre

logement depuis : depuis :

Situation familiale et régime

matrimonial

Nb de personnes à charge

Si activité salariée, nom ou

dénomination et adresse de
l'employeur, ancienneté

Si profession indépendante,
nature de l’activité et date de
début d’exercice

REVENUS
Type de revenu Propriété des revenus (1) Périodicité Montant et devise

Total annuel en euros : Total annuel en devise :

(1) indiquer si les revenus sont "communs" ou le titulaire des revenus

CREDITS EN COURS
Nom de l' (des) Durée et capital Charge annuelle
Nature montant Prêteur
emprunteur(s) restants (montant et devise)

Total annuel en euros : Total annuel en devise :

CHARGES EN COURS AUTRES QUE CREDITS

Type de charge Nom du (des) débiteur(s) Périodicité Montant et devise

Total annuel en euros : Total annuel en devise :

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 Fiche Patrimoniale emprunteur GR.88.28 02/21

CAUTIONNEMENTS CONSENTIS
Débiteur garanti Caution donnée par Prêteur Echéance Montant et devise

Total des cautionnements délivrés en euros : en devise :

PATRIMOINE IMMOBILIER
Année et valeur
Valeur estimative Passif résiduel
Type de bien et adresse Propriété du bien (2) d’acquisition en
en euros en euros
euros

Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros :

PATRIMOINE FINANCIER ET MOBILIER

Valeur estimative Passif résiduel
Type de bien (3) Propriété du bien (2) Etablissement financier
en euros en euros

Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros :

(2) Indiquer "commun" ou le nom du propriétaire ou "Indivision" (3) y compris comptes courants dans des sociétés

RENSEIGNEMENTS DIVERS

Le(s) soussigné(s) certifie(nt) exactes et sincères les déclarations faites ci-dessus et s'engage(nt) à informer la Banque de toutes
modifications de ces éléments. Il(s) atteste(nt) par ailleurs ne pas avoir fait l'objet d'incidents de paiements susceptibles d'être
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Le : A:

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