Instructions à suîvre pour remplir le volet médical

Les c'tiuses i/rr tlécès seronl intlitlttées tle,fitç,on ttussi

1,t1.s1,jsg Llue j)aj,,ÿibtt, I

sefiruint.\ d'cirninorr.hér tttt. ttn poit/.y r.lu./i.tltt.s rle Ttltt.s tle j00 fat.(tilttnei.
pus ttti/i.\tt d'ubrit'itttion anbiEiuë (c.rcmltle : ltt Inst4trsaince
.\'e
Respiratoire ? Rénate ?).
Ecrire lisibienent. :

Pourpltts d'infarmations, veuillez consulter le site web du Llinistère

de la santi. ;tÿww.sLtnte.gov.mct

Partie I hreryalle I
a) Septioémie
Partie ]atervalie Partie I lntenalle r Partie I - -ï,tfiil"-_
3 h a) Corm 12 h a) Choc hémonagique Ih
b) Peritonire a) Détresse respiratoirc 5 rnt
16 h b) Gdème cerebral 18 h b) Fracrue multiplë 6h b) Eorbolie pulnonaire 5 ryr
c) Perfomtion d'ulcère 3j c) Tramatisrre clilieu 2 ) c) Sücide pu chute du 5è,,* étaJs 6h c) Phlébite
dr L Icerc duodcnal d) Accident de la route
?
ô ruuis 2 j di d) Accouchement l6 j
Partie II Partie U Partie II Partie II
Alcoolisme (20 æ) Toxicornalie Varices (4 æs)
Remarques : . Les .-^^..
rr*ptti piiàîffi.
t -- cases
l_l
i
doivent êtr" 1

- rour les potnlillës

Pour tes pointillés .. préciser la mentian. ,l

' Les casesffdoivent êrre cochées selin le cas.

Circonstances du déces :

En Cas de caUSe extefne (don intoxication) Z Autopsie: ;

-Datedesurvenue: I r I r I i r r I - Une autopsie a-t-ellb été demandée (.) ?
- Lieu de srlryenue :
t. I o,i li.fl*o,, 3.flrnconnu
- Si Oui les résultats ânt-it, ete utilisés dans la
5. I zone a" certification
l.[roumr..ent collectif
"ommerce/service
t.floui ?.EN* 3.tr;; ?

(*) ou sera-t-elle waisemblablement demandee ?

2.Ea"ot.ruarninistrationpublique 7.fl r*,orooon agricole Intervention chirur.gicale récente :
3.Eueud" rport - une opération effectuée lors des 4 dernières semainès
"-t-"u.1été ?

1. [oui 2.fl No, 3.fJ rnconnu

- Circonstances de survenu e : iix :(piéton bles,yé clsns une couision oÿec une

- Motif de l'opération :- -.

Décès d'une femme de l2-Sa ans :

Décès périnatal .,rt-nést'\, rtécès àgés de »toirts de 7 jours')
i
- Le décès est-il survenu gdant ule grossessc ou moins d,un an après
sarerminaison ? Lflou' 2E Non 3.flrr.o*,
' -Crrossessemultiple, il.flOui 2.[ Non 3.IIn.ornu"
- Age gestationnel, (en senaines ri,asnénorrhée)..

- Si Oui, le déces de la fèmme est-il survenu :

- Poids à la naissa:rce (en grammes), t , !ïi
l.fla, cours de la grossesse - Si décès âgé de moins rle 24 heures préciser le uombre
d,heures l_. .._."_J
2.fl O*, un délai de 42 jours après la rerminaison de la grossesse
- Age de la mère en années :
L I *
3.fl uu, de 42 jours mais moins d,un an, après Ia terminaison de la - Maladie ou airection nraternelre âyant arËcté
le i'ætus ou r! nouveau-né
vu re rrvlrYvêu_tlE .:

gfoSsùS)c
- La grossesse a-t-elle contribué au décès ? :

(')['e seuil !'le décrdrarioh

2.[ Non 3.flx" sait pas por I OMS est lt D
à r'!tot \:iÿtr Jcs mofl-nés en se re-leraùt ü
senaines Ll'antnorrhjc ou rn pot ,lu
lu J;-/inrio, de rd yiabiriré ,ronn;e
funul;;r'* rl0 grunotq
Constatation faite par :
Signature et cachet
1. I uea."a

2. fl a,t
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