Etablissement Hospitalier de Psychiatrie- CHU Frantz Fanon de Blida

Service de Psychiatrie D . Pr Bessedik

CAT DEVANT
UNE INSOMNIE

Réalisé par : Dr
Boukhalfa Bennai
Plan:
I. INTRODUCTION
II. INTERET DE LA QUESTION
III. Sommeil physiologique
1. Définition
2. Historique
3. Rappel neuro physiologique

IV.L’insomnie
1. Définition
2. Épidémiologie
3. Etude sémiologique
4. Démarche diagnostique
5. Etiologie

V. Prise en charge de l’insomnie

VI.Conclusion
Introduction
« s’ouvrir au monde de la réalité ,s’y fermer pour
s’ouvrir à celui du rêve tel est le rythme de la vie
psychique dont le devenir conscient et le devenir
inconscient s’ordonnent dans le sens de
l’existence .» (H.Ey 1975)
Introduction
• La vie psychique est continue , la phase sommeil
prolonge la phase d’éveil mais s’en distingue ,
non seulement par les phénomènes évidents qui
les ont tenus pendant longtemps , comme deux
états coupés l’un de l’autre , mais par un
ensemble d’autres phénomènes que nous
étudierons et qui montre cette continuité mais
aussi des caractères propre a chaque phase .
Intérêt de la question

• Motif le plus fréquent de consultation.

• Relève de plusieurs étiologies.
• Conséquences économiques importante tant
pour l’individus que pour la société.
• Thérapeutique : souvent difficile.
Le sommeil physiologique
Définition
 Le sommeil est une fonction physiologique vitale ,
rythmique et adaptative fondamentale qui occupe le
tiers de la vie humaine .
 Il se caractérise par la suspension réversible des
fonctions de la vie de relation et une suspension de la
vigilance .
 Il n’est pas considéré comme un stade passif de
suspension de la vigilance mais comme une phase
psychophysiologique active dont témoignent les
enregistrements polygraphiques(EEG-oscillographie-
électromyographie) et l’activité onirique ; le rêve.
Historique :
• Dès l'Antiquité ,le sommeil
intrigue. Les Grecs, pour répondre à
ses mystères, s'en remettaient à deux
dieux Hypnos, dieu du Sommeil et
Morphée, dieu des Songes,
Historique
• Le Père de la médecine moderne, Hippocrate, tenait
compte des rêves dans ses prescription .Ces croyances
donnèrent naissance à l'oniromancie, étude des rêves,
très en vogue jusqu'au Moyen-age, où cette discipline
connut un coup d'arrêt qui allait durer 800 ans
• En effet, en Occident, l'étude des rêves fut
brutalement interrompue au 12 e siècle par
l'Inquisition : l'église catholique condamna la
divination par les songes, l'assimilant à la sorcellerie
et au Malin, pourchassant ceux qui la pratiquaient.
Historique
• Quand a l’islam il se pencha sur la question du
sommeil et du rêve .
• A travers le coran qui contient une Sourat qui
porte une importance particulière à
l'interprétation des rêves: Sourat YOUCEF.
• Et a travers la sounnah qui a donné des
indications sur la position a adopté pour dormir
et qui est sur le coté droit
Historique
• Le sommeil était considéré depuis des siècles
comme un phénomène passif, réparateur, une
"petite mort" inutile mais indispensable à la vie.Le
rêve était assimilé à une forme de sommeil plus
léger, et les scientifiques se concentrèrent à
nouveau au début 20eme siècle sur sa signification.
• Ainsi Freud et ses disciples voulurent donner
une portée psychologique aux contenus oniriques,
décortiquant les rêves et les associant à des
symboles.
Historique
• Il fallut attendre la fin des années 50 pour
que Michel Jouvet, neurophysiologiste,
découvre, en observant l'activité électrique du
cerveau d'un chat en train de dormir, le sommeil
paradoxal, état bien distinct de l'éveil et du
sommeil lent.
• Cette découverte majeure a permis la
compréhension des phases cycliques du
sommeil au début des années 60.
Historique
• L'approche du sommeil s'en trouve alors
bouleversée, ne se cantonnant plus à l'étude de
sa durée et des rêves mais devenant un
phénomène analysable par le corps médical,
avec ses normes électriques et ses pathologies.
Rappel sur NEUROPHYSIOLOGIE DU SOMMEIL:

A. Organisation du sommeil :
• Un sujet moyen s’endort en 15 à 20 mn.
• Chez un sujet adulte, une nuit de sommeil
comporte 4 à 5 cycles, chaque cycle dure environ
90- 120 mn et comporte 4 stades de SL (lent)
puis un stade de S paradoxal (sommeil REM :
rapid eye movements ou mvts oculaires rapides).
1. Sommeil lent (SL) :
• qui occupe 75% du cycle, se subdivise en 4 stades
où le sujet passe progressivement de
l’endormissement au S profond.
• le sujet est calme, les yeux immobiles.
• Il existe un tonus musculaire de base, l’activité
psychique se poursuit.
Stade I : endormissement
Stade II : S L Léger
Stade III : SL établi ou moyen
Stade IV : SL profond
2. Sommeil paradoxal :
• qui occupe 25% du cycle
• Appelé encore « sommeil onirique » et plus profond,
caractérisé par :
désynchronisation de l’EEG.
Des mouvements oculaires rapides (EOG)
Une atonie musculaire profonde.
Des secousses musculaires de la face et des extrémités.
Irrégularité neuro- végétative propice aux accidents
somatiques.
une activité onirique prononcée (rêves).
Une érection pénienne chez l’homme et clitoridienne chez la
femme.
B- Fonctions du sommeil :

1. fonctions du SL : son besoin est qualitatif.

Régénération de l’intégrité physique. Au cours du SL
profond IV sont sécrétés certaines hormones en
particulier l’hormone de croissance qui a aussi 1 rôle
anabolique et réparateur.

2. fonction du SP : son besoin est quantitatif. L’activité

intense du cerveau pendant le SP aurait pour but de
transformer la mémoire immédiate en souvenirs. C’est
peut être pour cela qu’il représente 40% de la nuit d’1
jeune enfant alors que sa part se réduit à 10%du S du
vieillard.
L’insomnie
Définition
• L’insomnie se définit comme le ressenti d’une
insuffisance de l’installation ou du maintien du
sommeil, ou d’une mauvaise qualité
restauratrice, associée à des retentissements
diurnes à l’état de veille : fatigue, perte de
concentration, manque de mémoire, morosité ou
irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches.
Epidémiologie
• 10 à 15% dans la population générale.
• Accroissement de l’incidence avec l’age.
• Trouble 2 x plus fréquents chez les femmes que
chez les hommes.
• Une comorbidité psychiatrique existe dans 1/3
des cas
Etude sémiologique
• L’insomnie se caractérise selon les cas :
• difficultés d’endormissement avec incapacité à
Insomnie
trouver le sommeil
d’endormissement. • rumination mentales et hyperéveils
• d’anticipation sur les conséquences de l’absence de
sommeil

insomnie du milieu
• éveils au cours de la nuit
de la nuit • impression de sommeil haché
• éveil unique ou répétés

• Par un éveil matinal précoce et définitif

Insomnie matinale sans raison apparente
Démarche diagnostique
• Interrogatoire fondamental : doit étre minutieux
▫ Type de trouble
▫ Date de début
▫ Symptômes diurnes associés
▫ Pathologies associées
▫ Consommations de toxiques
▫ Rythme de vie et travail
▫ Recherche de vulnérabilité au stress
• L’enregistrement polygraphique du sommeil permet d’objectiver le
trouble du sommeil. la polysomnographie comprend l’enregistrement
simultané de :
L’EEG.
L’électromyogramme du menton.
L’électro- oculogramme.
Etude étiologique
A. Insomnie psycho- physiologique
transitoire : très courante et dure
généralement moins de 4 semaines et est le +
souvent associée à une cause identifiable tels
que deuil, la perte d’emploi, événement de vie,
Hospitalisation, Ce type d’insomnie passe
rarement à la chronicité car bien souvent le
patient détectera et éradiquera lui-même la
cause de son trouble.
Etude étiologique
B. Insomnie chronique primaire
( insomnie maladie) :
• Durant plusieurs mois à plusieurs années.
• Relevant 3 formes cliniques :
▫ L’I psycho- physiologique persistante
▫ L’I idiopathique.
▫ L’I de mauvaise perception du sommeil.
B. Insomnie chronique primaire
1. L’I psycho- physiologique
persistante :débute vers l’âge de 20 à 30 ans,
une apparition plus tardive est possible, elle
survient à l’occasion d’1 situation déclenchante
qui peut être un changement de situation
banale ou des événements traumatisants.Le
diagnostic positif ne sera retenu qu’en absence
de toute cause décelable.
B. Insomnie chronique primaire
2. L’insomnie idiopathique : regroupe la
majeure partie des I chroniques pour les
quelles aucune cause n’est retrouvée.
Elle débute pendant l’enfance, la
polysomnographie objective un sommeil de
mauvaise qualité.
B. Insomnie chronique primaire
3. l’I de mauvaise perception du sommeil :
Elle concerne les patients qui se plaignent de
très peu dormir mais dont les enregistrements
du sommeil révèlent un sommeil normal ou
très peu perturbé. Seule la polygraphie que l’on
demandera devant 1 insomnie chronique
inexpliquée et résistante à tout traitement
permettra d’établir ce diagnostic.
C. Insomnie en relation directe avec le
sommeil :
1. Sd d’apnées périodiques du sommeil :
• Prédominance des troubles nocturnes.
• Exagération du ralentissement respiratoire
du S profond.
• On parle de ce Sd quand on observe sur une
même nuit plus de 30 arrêts respiratoires de
plus de 10 s ou + de 5 heures de sommeil.
C. Insomnie en relation directe avec le
sommeil :
2. Insomnie associée aux anomalies de
réflexe de déglutition : Elle se caractérise
par : des éveils successifs provoqués par des
anomalies purement nocturnes de la
déglutition avec fausses routes, toux et
sensation d’étouffement. ces anomalies
nocturnes ne paraissent pas en rapport avec
une quelconque affection organique.
C. Insomnie en relation directe avec le
sommeil :
3. insomnies IIaires aux myoclonies
périodiques : survenant toutes les 40 à 60
secondes et dont certaines sont capables de
provoquer une triple flexion puis une extension
des MI.
4. Sd des jambes lourdes sans repos :troubles
de l’endormissement qui se présente sous la forme
de paresthésie à type de picotement et de lésions
des membres inf, des fourmillements, soulagées
par le mouvement empêchant l’endormissement.
D. Insomnies de cause organique :
• Les affections organiques les plus couramment citées
sont :
Kc métastatiques des os.
Dyspnées d’origine pulmonaires ou cardiaques.
Hyperthyroïdie.
Troubles digestives : ulcère gastro- duodénal, reflux
gastro- oesophagien.
Maladies neurologiques.
Certaines affections comme l’HTA, le diabète, au début
ne se manifestent que par des troubles du sommeil.
Etats fébriles et infectieux.
D. Insomnie d’origine psychiatrique
Les troubles psychiques représentent 30 à 60%
des causes d’insomnies.
1. Dépression :L’insomnie accompagne la
plupart des états dépressifs, Il peut s’agir de :
▫ Retard d’endormissement
▫ Éveils fréquents, la plus évocatrice est l’insomnie
du petit matin qui traduit le pôle matinal de
l’angoisse (surtout mélancolique).
▫ Parfois, il s’agira d’hypersomnie.
D. Insomnie d’origine psychiatrique
2. Etats maniaques :insomnie massive et importante.
L’apparition ou la réapparition de l’insomnie sont des
indicateurs quasi infaillibles du début d’ 1 accès
maniaque et à l’inverse la récupération du sommeil
précède l’amélioration des autres symptômes.
3. Confusion mentale :Se caractérise par la
recrudescence des troubles du sommeil.
4. Etats démentiels : L’insomnie y traduit par une
désorganisation complète du rythme du sommeil avec
agitation et déambulation nocturne et somnolence
diurne.
D. Insomnie d’origine psychiatrique
5. Psychose chronique ou Sx : Les troubles du sommeil
dépendent de l’évolutivité de ces diverses affection : le délire
pourra empêcher l’endormissement et conduire à
l’insomnie.
6. Trouble anxieux: l’anxiété permanente et la crainte
obsédante de ne pas dormir empêche le relâchement
nécessaire à l’installation du sommeil.
7. Troubles obsessionnel :il craint le relâchement qui
signifie perte du contrôle de la vie pulsionnelle. Sa crainte
de ne pouvoir s’endormir, en fait sa peur du sommeil, elle
croit a l’approche de la nuit. Entre outre les rites
interminables, les vérifications diffèrent l’endormissement.
Prise en charge de l’insomnie
Hygiène de vie et du sommeil :
• Elle consiste à avoir une activité physique suffisante le jour, à
éviter les exercices physiques ou intellectuels demandant
l’effort soutenu le soir.
• Ne pas boire du café ou d’alcool le soir, dîners trop lourds.
• Une boisson sédative ou infusion peut être profitable.
• Se coucher régulièrement à l’heure qui convient le mieux à
dormir.
• Ne pas demeurer au lit pour lire ou regarder la TV avant
d’éteindre la lumière.
• Se lever à heure fixe quelque soit la durée et la qualité du
sommeil.
• Dormir dans une chambre fraîche, sombre et calme.
Traitement chimiothérapique :

• Plusieurs molécules peuvent être utilisées :

▫ BZD.
▫ Hypnotique non BZD.
▫ Hydroxisine.
▫ antidépresseursédatifs.
▫ Quelques dérives de la phénothiazine.
• Il convient d’informer le patient des effets
indésirables des médicaments, du risque de
dépendance, de la possibilité d’une insomnie de
rebond à l’arrêt de l’hypnotique.
Psychothérapie :

• thérapie de relaxation :Différentes techniques de

relaxation existent comme la relaxation musculaire, le
biofeedback (un feedback auditif ou visuel est donné
pour aider le patient à contrôler certains paramètres
physiologiques), les techniques d’imagerie mentale, la
méditation ;
• thérapie cognitive:Le but de cette thérapie est de
modifier les fausses croyances et les attitudes à propos
du sommeil (par exemple, les croyances sur le nombre
d’heures nécessaires de sommeil, les conséquences de
l’insomnie sur le fonctionnement du lendemain)
Indications
1. Insomnie occasionnelle : recours a une
hypnotique à ½ vie courte type fluritrazepam
(rohypnol) pour quelques nuits.
2. Insomnies à court terme : anxiolytiques la
journée et/ou hypnotique à ½ vie
intermédiaire ou longue le soir selon le degrés
de l’anxiété.
Insomnies chroniques :
 Insomnie psycho- physiologique persistante :
• Thérapie comportementale pour sujets jeunes coopérants.
• Traitement pharmacologique : seuls ou en association avec
les précédentes doivent agir sur le trait de personnalité
facilitant l’insomnie.
• Aussi pour un sujet anxieux, on prescrira une BZD ou un
tranquillisant (pipérazine).
• pour le déprimé, un AD sédatif le jour ou le soir.
 Insomnies psychiatriques : sont toujours de traitement
délicat et sera étiologique.
 Insomnies organiques : relèvent du traitement de la
maladie en cause.
Conclusion
• Le problème d’insomnie est une raison de
consultation fréquente. Il est important de se
rappeler qu’il existe des avenues de traitement autres
que la médication. tout patient peut bénéficier d’une
bonne révision de son hygiène de sommeil. Il s’agit
de mettre l’accent sur la modification de certains
comportements et sur la modification de certaines
perceptions qu’on retrouve souvent dans l’insomnie.
La médication devrait, dans la plupart des cas, être
envisagée seulement après révision de ces points.
Je vous remercie
Bibliographie
• sémiologie psychiatrique. Editions Elsevier
Masson
• Psychiatrie de l´adulte. Elsevier Masson
• Abrége de psychiatrie.
• Sémiologie psychiatrique Simone Trouvet