EXPLORATION HEPATIQUE

ET PANCRÉATIQUE

AHU. DABBOUBI Rym

EPU DE BIOCHIMIE
2017-2018
1
EXPLORATION BIOLOGIQUE
DU FOIE

2
 PLAN
I. Rappel
II. Les grandes fonctions hépatiques
III. Les grandes syndromes de la pathologie hépatique
IV. L’exploration biologique du foie
IV.1. Les syndromes biologiques des hépatopathies
IV.2. Les marqueurs hépatiques
V. L’exploration biochimique du foie
VI. Cas cliniques

3
RAPPEL

4
 LE FOIE
• Organe volumineux: ±1500g

• Propriété de régénération

• Richement vascularisé

• les différents types cellulaires:

Cellule parenchymateuse: hépatocyte
siège des métabolismes et sécrétion hépatique

Cellule mésenchymateuse: cellule de Küpffer

défense du tissu et phagocytose

Cellule endothéliale des sinusoïdes (capillaires sanguins)

échange entre le sang et l’hépatocyte,
 Cellule épithéliale des canaux et voies biliaires

5
 LES GRANDES FONCTIONS HÉPATIQUES

Le foie assure un grand nombre de fonctions spécifiques:

 Circulatoire: flux sanguin important (± 1500 ml/min)

 Métabolique
 Hématologique
 Epuration et de détoxification
 Excrétoire

6
 FONCTIONS MÉTABOLIQUES
(Synthèse - Homéostasie)
 Métabolisme glucidique ( Maintien de la glycémie)
 Formation de Glycogène, Glycogénolyse
 Néoglucogénèse
 Métabolisme lipidique
 Synthèse des AG, TG, PL
 Synthèse de cholestérol
 Formation de lipoprotéines
 Métabolisme protéique
 Synthèse de l’albumine
 Synthèse des 1, 2,  (sauf Immunoglobulines)
 Synthèse des facteurs de coagulation
 Métabolisme des acides aminés
 Transamination et désamination oxydative (ALAT et ASAT)
 Métabolisme vitaminique (stockage):Vit A, E, B9, B12
 Métabolisme du fer
 FONCTIONS D’EPURATION ET DE DETOXICATION

Le foie épure de la circulation un grand nombre de déchets du

métabolisme comme:
 L’ammoniaque
 La bilirubine
Des hormones en particulier les hormones stéroides
La plus part des xénobiotiques

8
 FONCTIONS D’EPURATION ET DE
DETOXICATION
 Elimination de NH3
 FONCTIONS D’EPURATION ET DE DETOXICATION
 Elimination de la bilirubine
 Propriétés de la bilirubine
Bilirubine libre (indirecte) liposoluble, liée à l’albumine,
si non liée à l’albumine: neurotoxique
Bilirubine conjuguée (directe) hydrosoluble,
traces dans le plasma, cycle enterohépatique

Métabolisme de la bilirubine
(Allan Gaw et al, Biochimie Clinique, Ed Campus illustré)
 SECRETION BILIAIRE
 Synthèse des acides biliaires

Cholestérol
FOIE
Acides biliaires I
Conjugaison à la taurine
et à la glycine
Acides biliaires conjugués

Cycle
Acides biliaires conjugués entéro
hépatique
Acides biliaires BILE
indispensables
pour la
Acides biliaires II
digestion des
lipides
Bactéries intestinales
INTESTIN

Catabolisme du cholestérol
 ROLE HEMATOLOGIQUE

Biosynthèse des facteurs de la coagulation

Destruction des érythrocytes

12
EXPLORATION BIOLOGIQUE
DU FOIE

13
SYNDROMES BIOLOGIQUES DES
HEPATOPARHIES

14
 SYNDROMES BIOLOGIQUES DES
HEPATOPARHIES
 LES ICTERES: Anomalies de la fonction excréto-biliaire (dont la maladie
de la CHOLESTASE)

 LES HEPATITES

 L’INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

 LES CIRRHOSES

 LE CANCER DU FOIE

 L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

15
 LES ICTERES
DEFINITION
 Hyper bilirubinémie
 Traduction clinique d’une accumulation excessive dans l’organisme de
bilirubine.
Conjonctives colorées: bilirubine > 50µmol/L
Peau ictérique: bilirubine > 90µmol/L

CAUSES
CAUSES INTRA HEPATIQUES
(déficit de captation, de sécrétion, d’excrétion par les voies biliaires)
CAUSES EXTRA HEPATIQUES
(Compression, obstruction des voies biliaires par prolifération
néoplasique, oblitération lithiasique .).
16
 LES ICTERES

Classification biochimique

• Ictères à bilirubine libre

• Ictères à bilirubine conjuguée

• Ictères à bilirubine mixte

17
 LES ICTERES

Classification clinique

• Ictères chroniques idiopathiques

• Ictères hémolytiques (causes érythrocytaires ou

extraérythrocytaires)

• Ictères post-opératoires

• Ictères de la femme enceinte

• Ictères du nouveau-né

18
LES ICTERES

Classification selon la pathogénie

19
20
21
22
23
24
25
26
 CHOLESTASE
Définition
Rétention biliaire par diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire

Principales causes de cholestase

Causes intra-hépatiques
Fréquentes Moins fréquentes
Médicaments Cirrhose biliaire primitive
Hépatite alcoolique avec ou sans Hépatites chroniques avec ou sans cirrhose
cirrhose
Tumeurs
Hépatites aiguës (cholestatique
fréquemment pour VHB, moins pour
VHA)
Causes extra-hépatiques
Fréquentes Moins fréquentes
Lithiase du cholédoque Sténose biliaire bénigne
Pancréatite Atrésie des voies biliaires
Parasites : ascaris, douve Tumeur des voies biliaires ou du pancréas
Compression extrinsèque des voies biliaires
27
 CHOLESTASE

La cholestase a des conséquences doubles:

 Une accumulation dans le foie, le plasma et les tissus des
substances normalement éliminés dans la bile.

 Une diminution ou une absence d’acides biliaires dans la lumière

digestive.

28
 LES HEPATITES
DEFINITION
 Nom générique donné aux affections « inflammatoires » du foie
 Atteintes du foie les plus fréquentes
 Plusieurs formes: asymptomatique, chronique, aigues, subaigue, fulminan
CAUSES
VIRUS: VHA, VHB, VHC… +++
TOXIQUES
MEDICAMENTS
AUTO-ANTICORPS

• Syndrome prédominant: Cytolyse: Amino transferases ↑ LDH ↑

• Ictère mixte: Bilirubine conjuguée ↑ Bilirubine libre ↑
• Puis évolution vers association du syndrome de cholestase: PAL ↑
• Si hépatite CHRONIQUE: syndrome d’IHC
• Complication majeure: CIRRHOSE
• + Diagnostic étiologique (sérologie…) 29
 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE
DEFINITION
Diminution puis arrêt de la fonction des hépatocytes → Manifestations cliniques et
biologiques secondaires à l'altération des fonctions hépatocytaires (synthèse,
épuration, sécrétion biliaire)..
Principales causes d'insuffisance hépato-cellulaire

Hépatites cytolytiques aiguës (virales, toxiques, médicamenteuses ischémiques) et

cirrhoses au stade décompensé.
Symptômes de l'insuffisance hépato-cellulaire

Asthénie, ictère, encéphalopatie hépatique, manifestations cutanées et

endocriniennes, syndromes hémorragiques et les infections.

30
 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

Pourquoi manifestations hémorragiques

Ecchymoses, hémorragies gingivales ou nasales, parfois purpura.

Dues à plusieurs mécanismes qui peuvent être associés:
Déficit de certains facteurs de la coagulation, coagulation intravasculaire,
fibrinolyse, thrombopénie,…

L'insuffisance hépato-cellulaire favorise les infections

31
 LA CIRRHOSE
DEFINITION
 Affection diffuse du foie et irréversible (sauf si origine alcoolique et
tout début)
 Caractéristique: fibrose cicatricielle évolutive ou non qui
désorganise l'architecture lobulaire normale et la formation de
nodules

Trois conséquences
- IHC: Déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la
mauvaise qualité de leurs vascularisation 

- HTTP: en amont du foie qui se comporte comme un obstacle réduisant le

flux et augmentant la pression dans la veine porte
d'où formation de voies de dérivation (varices œsophagiennes à l'origine
d'hémorragies digestives)

- Etat précancéreux: développement d'un carcinome hépatocellulaire sur le

foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d’évolution.

32
 LA CIRRHOSE

CAUSES
 Alcool
 Hépatites virales
 Autres : Hémochromatose génétique,
Cirrhose biliaire primitive,
Hépatite auto-immune,
Maladie de Wilson,
Déficit en alpha 1 antitrypsine,
Cirrhose biliaire secondaire, etc.

33
 LA CIRRHOSE
Plusieurs stades
Cirrhose débutante (compensée), avancée (décompensée), terminale
 Cirrhose débutante (compensée): stade A
- Inflammation:
↑ protidémie  et  globulines (bloc )
- Ictère mixte modéré

 Cirrhose avancée (décompensée): stade B

- IHC :
↓ protidémie
↓ Albuminémie (↓ natrémie + ascite)
TP allongé ↑ ammoniémie urémie
- Cholestase modérée: ↑ (modérée) Bilirubine
- Cytolyse modérée: ↑ (modérée) Enzymes hépatiques

 Cirrhose terminale: stade C

- perturbations acido-basiques
- Coma
- complications hémorragiques…carcinome… 34
 LE CANCER DU FOIE
DEFINITION
A l'échelle mondiale,un des cancers les plus fréquents.

Carcinome hepatocellulaire

- Prolifération néoplasique d'origine hépatocytaire

- Le plus fréquent des cancers primitifs du foie
- Survient presque toujours sur une maladie hépatique, cirrhose dans plus de 90 %
ou hépatite chronique virale préexistante, au terme d'une évolution de deux à
trois décennies.

Cancer secondaire du foie (métastases hépatiques)

- Les plus fréquentes des tumeurs du foie

- compliquent surtout les cancers du côlon, pancréas, estomac
- mais peuvent se voir dans la quasi totalité des cancers généralisés (poumon,
ovaires, sein, œsophage, rein, tumeurs neuro-endocrines ... ).

35
 LE CANCER DU FOIE
• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE [+ IMAGERIE +++ BIOPSIE HEP]

 La biologie hépatique est en général perturbée: ↑ GT, des phosphatases

alcalines
mais ce n'est pas toujours le cas (10 % biologie normale environ)

 Marqueurs néoplasiques (ACE, Ca 19-9, etc... ) aspécifique, sauf

l'élévation de l’AFP:
- dans 30 % des formes >500 ng/ml, ce taux étant pathognomonique
- dans 20 % des cas, elle est normal
- dans les autres cas, les valeurs intermédiaires se chevauchant avec celles
qui sont observées dans l'hépatite chronique ou la cirrhose.

 Les métastases des tumeurs endocrines digestives (carcinoïde,

insulinome, etc...) sont parfois responsables de sécrétion hormonale à
taux élevés et s'accompagnent de manifestations cliniques.

36
 ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE
DEFINITION
Syndrome neuropsychiatrique pouvant compliquer une maladie hépatique aiguë ou
chronique.
Ce terme regroupe l'ensemble des manifestations neuro-psychiques secondaires

à l’IHC.

Perturbations
de l'état de vigilance + Troubles des fonctions intellectuelles et du
comportement + Anomalies neuromusculaires.

Manifestations potentiellement réversibles mais évolution rapidement progressive

Oedème cérébral

L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante

37
 ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

La physiopathologie EH
Mal connue:

Hypothèse métabolique: « ammoniacale »

Défaut de captation de substances azotées d’origine intestinale

Hypothèse des faux neurotransmetteurs

Suite a l’altération des transmissions synaptiques

• Signe Biochimique: ↑ ammoniémie

38
 Les Marqueurs Hépatiques

Non Enzymatiques Enzymatiques

-Bilirubine Transaminases
- Albumine -ALAT et ASAT
- Ammoniémie  GT
- Glycémie -PAL
-Cholestérol -LDH
- 5’Nu
- TP, F V
 LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE

DEFINITION

Ensemble des perturbations liées à la destruction des hépatocytes.

Due soit à un mécanisme de lésion directe ( toxique, anoxie)

OU Indirecte par agression immunitaire contre les cellules exprimant un antigène,
en particulier viral.

- Augmentation de la perméabilité membranaire des hépatocytes.

- Libération dans le sang de constituants intrahépatocytaires.

40
LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE
TRANSAMINASES
A- ALAT

ALanine Amino Transférase (= TGP(Transaminase Glutamique Pyruvate))

• Localisation tissulaire : FOIE, Coeur , rein

• Localisation cellulaire : Cytoplasmique, mitochondriale
• Activité biologique : Glu + Acide pyruvique Acide oxalo-acétique + Ala
ALAT

• Variations physiologiques : 7 à 50 UI/L

chez le Nné, normalisation en 6 mois

• Variations pathologiques : = Marqueur le + discriminant de la cytolyse

hépatique (ALAT > ASAT)
 LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE
TRANSAMINASES
B- ASAT

ASpartate Amino Transférase (= TGO(Transaminase Glutamique Oxaloacétate))

• Localisation tissulaire : COEUR, Foie, rein, muscle

• Localisation cellulaire : Cytoplasmique
• Activité biologique : Glu + Acide oxalo-acétique Acide -cétoglutarique + Asp
ASAT

• Variations physiologiques : 7 à 50 UI/L

• Variations pathologiques : ↗Affections cardiaques (Infarctus du myocarde)

↗ Affections hépatiques (ALAT > ASAT
 LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE
TRANSAMINASES
C- Détermination de l’activité des transaminases

Prélèvement : Tube sec ou hépariné.

Réaction principale + réaction auxiliaire indicatrice couplée aux
coenzymes nicotiniques
Mesure de la disparition du NADH à 340 nm par spectroscopie UV

Aspartate +  Cétoglutarate ASAT

Oxalo-acétate + Glutamate
NADH + H+
Malate deshydrogénase
NAD+
Malate

ALAT
Alanine +  Cétoglutarate Pyruvate + Glutamate
NADH + H+
Lactate deshydrogénase
NAD+
Lactate
 LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE

LACTATE DESHYDROGÉNASE (LDH)

→ Localisation tissulaire : Coeur, Muscle, Foie, Rein, GR

→ Localisation cellulaire : Cytoplasmique

LDH
→ Acitivité biologique : Acide pyruvique + NADH + H+ Acide lactique + NAD+

→ Variations physiologiques : 210 à 420 UI/L

→ Variations pathologiques : = Enzyme de cytolyse, peu spécifique

↗Affections hépatiques

↗Affections cardiaques (Infarctus du myocarde)

↗Anémies hémolytiques
 LES MARQUEURS DE LA CYTOLYSE HEPATOCYTAIRE
LACTATE DESHYDROGÉNASE (LDH)
 Mesure de l’activité enzymatique des LDH :

- Prélèvement : tube sec ou hépariné, non hémolysé

LDH
- Pyruvate + NADH + H+ Lactate + NAD+

Mesure de la ↘ absorbance à 340 nm (disparition du coenz.

réduit) par spectoscopie UV.

• Fractionnement des isoenzymes ↗ spécificité hépatique

(LDH5)

Electrophorèse du sérum sur acétate de cellulose

46
 LES MARQUEURS DE CHOLESTASE

 Bilirubine conjuguée (plasma) ↑

 Déterminations enzymatiques (plasma)
Phosphatase Alcaline ↑
 Glutamyl Transférase ↑
5’nucleotidase (5’ NT)
 Test de coagulation:
Défaut d’apport d’acide biliaire dans l’intestin →Malabsorption des lipides → Installe
une carence en vit K
(Le dosage de Facteur V reste normal c’est qui fait la différence avec une baisse du
TP du à une IHC)
 Autres marqueurs:
Sels et Acides biliaires (plasma): (cholalémie ↑)→prurit
Pigments biliaires (urines) ↑ ↑ (selles décolorées)
Lipides plasmatiques (plasma): ↑ de CHL
Lp(X) dans plasma
 BILIRUBINE
Méthodes analytiques de dosage
 Prélèvement : Sérum ou plasma après recueil sur héparinate de
lithium
 Dosage par colorimétrie après diazotation
Bilirubine Directe + diazo + H+ azobilirubine (bleue)
(conjuguée) ( acide sulfanilique diazoté) 560 nm

Mesure de l’absorbance
520 nm

Bilirubine Totale + diazo + H+ azobilirubine (bleue)

(libre + conjuguée) caféine, benzoate,
acétate (solubilisants)

Bilirubine Indirecte(libre) = Bilirubine Totale – Bilirubine Directe

diazo:acide sulfanilique diazoté
 BILIRUBINE
3- Valeurs normales

 A l’état physiologique, seule la bilirubine libre est retrouvée dans le sang.

N < 17 μmoles / L (< 10 mg / L)

 En absence d’obstacle post-hépatique, il n’existe pas de bilirubine
conjuguée dans le plasma

4- Variations pathologiques
 Son augmentation pathologique (hyperbilirubinémie) conduit à une

coloration de la peau et des muqueuses, l’ictère.

 En cas de surproduction ou défaut de conjugaison, on observe une ↗ de
la bilirubine libre.
 En cas de lésion hépatocytaire ou d’obstacle à l’écoulement biliaire, la
bilirubine conjuguée reflue dans le plasma.
 Gamma-Glutamyl Transférase
-GT

 Localisation tissulaire : FOIE, Rein, pancréas, prostate

 Localisation cellulaire : Membranaire
 Activité biologique : -Glutamyl-peptide + aa -Glutamyl-aa + Peptide
GT

 Variations physiologiques : 7 à 50 UI/L

 Variations pathologiques :
↗ Toutes affections hépatiques
↗ Ethylisme, normalisation rapide après sevrage
 Gamma-Glutamyl Transférase
-GT
 Détermination de l’activité enzymatique (dosage) :
- Prélèvement : Tube sec ou hépariné
- Méthode colorimétrique :

GT
Glutamyl-4-nitranilide + Glycylglycine Glu-Glycylglycine + 4-nitraniline

Vitesse de formation de la 4-nitraniline (jaune) proportionnelle à

l’activité de la -GT
Mesure de l’ ↗d’absorbance à 405 nm
 Phosphatases Alcalines
PAL
 Localisation tissulaire : FOIE, OS (zones de croissance), Rein
 Localisation cellulaire : Membranaire (Canaux biliaires)
 Variations physiologiques : 100 à 290 UI/L chez l’adulte
180 à 1200 UI/L chez l’enfant en période de
croissance
↗au 3ème trimestre de Grossesse

 Variations pathologiques : Marqueur de choix de la cholestase

 Phosphatases Alcalines
PAL
 Détermination de l’activité enzymatique des PAL :
- Prélèvement : Tube sec ou hépariné
- Méthode colorimétrique :

PAL
ParaNitroPhénylPhosphate + H2O ParaNitroPhénol + Phosphate
PNPP PNP (jaune)
Mesure de la vitesse d’↗ d’absorbance à 405 nm

→ Séparation des isoenzymes des PAL :

- Fraction hépatique
- Fraction osseuse Electrophorèse
- Fraction intestinale
 5’ Nucléotidase

 Localisation tissulaire : FOIE

 Localisation cellulaire : Membranaire (Parois des canalicules
biliaires +++)

 Valeurs normales: < 9 UI/L

 Variations pathologiques :

↗Spécifique de la pathologie hépatobiliaire

↗Cholestase intra ou extra- hépatique

= Marqueur Sensible et Spécifique

 LES MARQUEURS DE L’INFLAMMATION

L’exploration d’un profil protéique inflammatoire comprendra l’association:

D’une proteine à cinétique rapide: la CRP
Et de proteiness à cinétique lente: haptoglobine et orosomucoide

55
 PROFILS BIOLOGIQUES DES PRINCIPAUX
SYNDROMES HEPATOBILIAIRES

Tests biologiques Cholestase Cytolyse Insuffisance

hépatique hépatocellulaire

Bilirubine totale   

Bilirubine conjuguée  N ou  N ou 

Acides biliaires  N +/- N

Phosphatases alcalines  N ou  N

Gamma GT  N ou  N ou 

ASAT, ALAT   N ou 

Taux de prothrombine N N 

Albumine N N 

Cholestérol N ou  N N ou 
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DU FOIE:
INTERPRETATION ETIOLOGIQUE
 EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA
FONCTION HEPATIQUE

• Fonctions multiples Exploration complexe Pathologie variée

• Démarche générale (plasma - sérum):

 Bilirubine, Aminotransférases, Phosphatases alcalines,  GT

 Taux de Prothrombine

 Électrophorèse des protides, Albuminémie

 Autres (LDH, Ammoniac….)

 Imagerie +++ , anapath (biopsie)

58
 Conduite à tenir devant une
hypertransaminasémie
Examens Etiologies fréquentes
complémentaires
Augmentation Hépatites virales aiguës A, B,
Aiguë importante Sérologie Causes médicamenteuses (IMAO, méthyldopa, isoniazide …)
(> 10 fois la normale) Imagerie Causes toxiques (paracétamol, champignons, solvants type chlorés
…)
Lithiase de la voie biliaire principale

Augmentation Hépatites virales A, B,

Aiguë modérée Sérologie Autres causes infectieuses : EBV, CMV, toxoplasmose
(3 à 10 fois la Alcool (atteinte aiguë)
normale) Surcharge pondérale

Augmentation Sérologie Hépatites virales chroniques C, B

chronique Glycémie Alcoolisme (ASAT/ALAT > 1)
(< 3 fois la normale) Bilan lipidique Hépatites chroniques médicamenteuses plus rares que les formes
Electrophorèse des aiguës
protides Hépatites auto-immunes
Bilan martial Maladies de surcharges : Hémochromatoses, maladie de Wilson
Auto-anticorps

Eliminer une cause non hépatique :

-Nécrose musculaire ou myocardique (CPK),
-Pancréatite
 Conduite à tenir devant un ictère
Augmentation majeure
bilirubine libre (non conjuguée)
= Ictère à bilirubine libre (BL)
Augmentation majeure de la
bilirubine conjuguée
Augmentation de BC + BL
= Ictère mixte
de  Cause extra-hépatiques par hémolyse :
-Anémies hémolytiques constitutionnelles ou acquises ;
-Maladie hémolytique du nouveau –né
 Causes hépatiques :
-Maladie de Gilbert, maladie de Criggler-Najjar ;
Selles décolorées
et urines foncées
-Médicaments
-Hépatites virales, parasitaire (sérologies) auto-
Causes immune (auto-anticorps anti-muscle lisse, réticulum,
Intra-hépatiques mitochondries, )
-Cirrhose biliaire primitive
- Cholestase gravidique
-Lithiase du cholédoque
Causes extra- -Cancer du pancréas,
hépatiques - sténose, carcinome des voies biliaires
Hépatites virales,
60
 Conduite à tenir devant un bilan enzymatique
hépatique anormal
 La γGT est svt un point d’appel dans un bilan biologique, 85 à 95% des maladies
hépatobiliaires ayant des γGT élevées.
 Il mérite une démarche diagnostique car dans certain nombre des cas l’élévation de
la γGT est isolée .
γGT PAL ALAT interprétation Causes probables et examens
ASAT complémentaires
↑ ↑ ↑ Hépathopathie • Hépatites virales (sérologie)
cytolytique • Alcool
• Médicaments hépatotoxiques

↑ ↑ N ou peu Hépathopathie • Médicaments; antidépresseurs,

cholestatique barbituriques, certains hypnotiques,
↑
traitements hormonaux
• Causes biliaires ou hépatiques ou
pancréatiques
↑ N N ou peu Caractère isolé et • Penser d’abord à: alcool: VGM, TG
répété • Médicaments inducteurs enzymatiques
↑
( 2éme examen à 3 • Stéatose: bilan lipidique et glycémie
mois) de l’augmentation • Surcharge pondérale
de γGT + interrogatoire Puis:
• Hyperthyroïdie: TSH, T4L, autoanticorps
• Parasite: Distomatose, Larva migrans
(sérologie)
EXPLORATION BIOLOGIQUE DU
PANCRÉAS EXOCRINE

62
 Exploration Biologique du pancréas exocrine
Rappels : Importance métabolique du pancréas
Pancréas  endocrine
Insuline (c *  ) rapport I / G
Glucagon (c*  )

→Exocrine
Excrétion ds le TD du suc pancréatique
« Suc pancréatique » =1500 à 4000 ml/24 H
Incolore, aqueux, alcalin, isotonique au plasma

On y trouve :
Bcp de pro enzymes : activées en cascade
Amylase et Lipase

63
 Exploration du pancréas exocrine
Conduite à tenir devant une hyperamylasémie

•Motif de consultation fréquent chez les gastro

entérologues

•2 principales sources d’amylase :

- Glandes salivaires
- pancréas

T1/2 = qlq heures, 25% élimination urinaire

 Interprétation des dosages
↑° significative : 2 à 4 x la limite
de la normale
Amylasémie
Amylasurie sur 2 à 3 jours
Lipasémie
Créatininémie
Interprétation en fct° du contexte clinique

↑ ° amylasémie, amylasurie, lipasémie :

Pathologie pancréatique ( +++ pancréatite aiguë)
66
 Pathologies du pancréas exocrine
Pancréatite aiguë
Qd y penser ?

40 à 45 ans (pancréatite alcoolique)

50 à 60 ans (pancréatite biliaire)

Douleur intense, irradiantes, calmée par la position « en chien

de fusil »
•Anomalies enzymatiques inconstantes et transitoires

2 grandes étiologies :
lithiase biliaire
alcoolisme
 Pathologies du pancréas exocrine
Pancréatite chronique

-Destruction irréversible du parenchyme exocrine

- Etiologie la + fqte = alcoolisme chronique
2700 nouveaux cas / an
Prédominance masculine
-Apparition des 1ers signes après 10 à 20 ans d’alcoolisme
chronique
Amylasémie N Amylasémie Amylasémie ↑ Amylasémie ↑ Amylasémie N
Lipasémie N ↑↑ Lipasémie ↑
Lipasémie N Lipasémie ↑
Lipasémie ↑↑

Exclusion Pancréatite Macroamylase Pancréatite Diagnostic

de aigue ou aigue tardif
pancréatite Hyperamylasémi ou de
aigue e Insuffisance pancréatite
extra--‐ rénale aigue
pancréatique

69
CAS CLINIQUES

70
 CAS CLINIQUE N°1

Un homme âgé de 28 ans, consulte pour des douleurs

épigastriques et des nausées. Il n’a pas d’antécédent
médico-chirurgical particulier.
Depuis 8 jours, il est asthénique. Depuis 48 heures sont
apparus : anorexie, dégoût alimentaire, nausées et depuis
24 heures une douleur épigastrique continue ayant débuté
brutalement à type de torsion non calmée par l’ingestion
d’aliments.
A l’examen, existe un ictère, la région épigastrique est
douloureuse à la palpation, il n’existe pas d’hépatomégalie.
Il existe une splénomégalie modérée.

71
 CAS CLINIQUE N°1

Biologie :
 bilirubine totale : 22 µmol/l

 PAL = 110 UI/l (N< 85)

 ALAT = 2310 UI/l

 ASAT = 1800 UI/l

 Amylasémie et amylasurie normales

72
 CAS CLINIQUE N°1
Q1°- Que suggèrent les examens biologiques déjà effectués et qu’en
pensez-vous ?
R1°- Cytolyse (des transa) , une cholestase modérée ( PAL). Mais
devant un ictère,la bilirubine est > à 50 µmol/l, donc il s’agit d’une
erreur dans le dosage de la bilirubine.

Q2°- D’autres informations doivent-elles être recherchées

systématiquement par l’interrogatoire dans ce contexte ? Si oui,
précisez lesquelles ?
R2°- L’interrogatoire recherche : Des arguments en faveur d’un
contage = injections, soins dentaires, transfusions sanguines, contact
sexuel avec une personne à risque

73
 CAS CLINIQUE N°1
Q3°- Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques que l’on peut
évoquer ? Citez-les dans l’ordre de probabilité.

R3°- Les principales hypothèses :

 Hépatite virale,

 Hépatite médicamenteuse

 Lithiase biliaire

Q4°- Quelles autres explorations para cliniques proposez-vous en première

intention ?

R4°- Dosage de la Gamma GT, bilirubine conjuguée et surtout les

marqueurs des Hépatites virales B et C.

74
 CAS CLINIQUE N°2
 Une femme de 60 ans atteinte d’une lithiase du cholédoque
présente un ictère et un prurit important. Ses selles sont décolorées.

 Le bilan biologique donne les résultats suivants:

- Urée: 6,5 mmol/l
- Glucose: 4,8 mmo/l
- Cholestérol: 8,2 mmo/l
- Bilirubine totale: 320 µmol/l
- ALAT: 25 UI/l
- ASAT: 30 UI/l
- GGT: 195 UI/l
- PAL: 400 UI/l
- TP: 35 %
- Albumine: 37 g/l

75
 CAS CLINIQUE N°2
Q1- Commenter ces résultats
R1- Paramètres diminués: TP
Paramètres augmentés: CT, bilirubine, GGT, PAL

Q2- Quelle est la forme prédominante de la bilirubine chez cette malade?

Quelle conséquence peut-on en attendre sur le plan de l’élimination
urinaire?
R2- Prédominance de la forme conjuguée, hydrosoluble peu liée à l’albumine,
éliminée dans les urines

Q3- Quelle est la signification des selles décolorées

R3- Présence d’un obstacle important à l’écoulement de la bile dans l’intestin
entraînant une disparition de la stercobiline qui colore normalement les selles

76
 CAS CLINIQUE N°2

Q4- Quels sont les facteurs de coagulation explorés par le TP?

Comment peut-on expliquer la valeur observée? Comment peut-on
s’en assurer?
R4- Facteurs explorés: II,VII,, IX et X
Explication:
 Malabsorption de la vitamine K nécessaire à la synthèse hépatique
des facteurs II, VII, IX et X par déficit en sels biliaires intestinaux
secondaire à la cholestase (stéatorrhée). Pour le vérifier,
administration parentérale de vit K qui normalise le TP
 L’albuminémie normale élimine une IHC

77
 CAS CLINIQUE N°2

Q5- Quelle est la signification des valeurs observées pour les activités
enzymatiques? Quelle est leur spécificité?

R5- L’augmentation des PAL caractérise la cholestase. Cette enzyme n’est

pas spécifique et peut en particulier augmenter au cours des maladies
osseuses.
L’activité 5’ nucléotidase est plus spécifique des cholestases.
La GGT augmente au cours des cholestases mais sa trop grande
sensibilité et son manque de spécificité n’en font pas un marqueur idéal.
Les transaminases , normales ici, montrent qu’il n’existe pas de cytolyse
qui peut cependant apparaître au cours des cholestases prolongées

78
 CAS CLINIQUE N°2

Q6- Quelle est la cause la plus probable du prurit? Quelle

médication peut-on envisager pour la calmer?

R6- Accumulation des acides biliaires au niveau cutané

Cholestyramine si absence d’obstruction totale, antiH1

79
 CAS CLINIQUE N°3
 
Une femme de 49 ans consulte son généraliste pour anorexie,
nausée et syndrome pseudo-grippal depuis huit jours.

Elle a remarqué que ses urines sont foncées depuis deux jours.
L’examen clinique révèle une sensibilité du quadrant
supérieur droit abdominal à la palpation. Le bilan hépatique
donne les résultats suivants :

 
 CAS CLINIQUE N°3

Bilirubine totale :63 µmole/l

PAL = 410 UI/l
ALAT = 2700 UI/l
ASAT = 963 UI/l
GT = 312 UI/l
Protides totaux = 68 g/l
Albumine = 42 g/l
Commenter ces résultats
Quel est le diagnostic différentiel ?
 CAS CLINIQUE N°3

  Le plus frappant dans ces résultats est:

 La forte augmentation des transaminases hépatique. Cela indique la présence de lésions
hépatocellualires aiguës. Il existe un certain degré de cholestase. Comme l’indique
l’augmentation de la bilirubine associée à une augmentation des phosphatases alcalines sérique.
 Comme l’augmentation des phosphatases alcalines n’atteint pas le double de la limite
supérieure de la normale, il est peu probable que la cholestase soit la cause dominante de
l’ictère.
 L’augmentation de la GT était prévisible car cette enzyme est augmentée dans de nombreuses
formes de maladie hépatique.

 Le diagnostic différentiel est ici celui d’une hépatite virale ou d’une hépatite alcoolique. Hépatite
médicamenteuse est également possible.

 
83