Master psychologie

15 /01/2021

Conduites addictives

Wafa Abdelghaffar
Assistante Hospitalo-Universitaire
en psychiatrie
Service santé mentale- Hop Mongi Slim
 Nouvelle Terminologie
pour lutter contre la stigmatisation

Conduites addictives toxicomanie

Substances psycho-actives drogues

Patient souffrant d’addiction toxicomane
Entetien Motivationnel
 L’Entretien Motivationnel (EM)

 Méthode de communication plus qu’un ensemble de

techniques
 Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est
plutôt une façon d’être avec eux
 L’EM aide la personne à prendre la décision de changer ses
habitudes addictives
 Formalisation : W Miller, S Rollnick
• Evaluation
– Efficacité démontrée
– traitement exclusif ou associé
– alcoolisme / toxicomanies / double
diagnostic hypertension / diabète /
boulimie/ changement de comportement
2) Objectifs et Principes
Les ingrédients du changement

importance

Décision

confiance
 Interventions motivationnelles
Les principes

• manifester de l’empathie
• mettre le doigt sur les contradictions
• éviter l’affrontement
• ne pas forcer la résistance
• Soutenir et Renforcer le sentiment d’efficacité
personnelle
- Changer : « ça va na pas de soi »
- Seul laze patient peut prendre la décision

• Renforcer le sentiment de liberté de choix

3) Stades du changement
 Cycle de Prochaska : ça fait tourner la tête..

DÉCISION Préparation

Contemplation PLANIFICATION

PRISE DE
CONSCIENCE
Action

SUIVI
Pré-contemplation
= indifférence Maintien
Rechute

Accomplissement
3-1) Stade de précontemplation
(indétermination)
 La personne n’a pas encore considéré son
problème comme étant un problème, ou
alors il le considère sans importance

 Action : augmenter sa conscience du

problème et la possibilité de changer

 Donner des prescriptions peut s’avérer

contre productif
 Stade de précontemplation
(indétermination)
• Établir une relation de confiance
– Explorer le problème avec la permission du patient
– Donner de l’information
– Conseil minimal
– feed-back (sans jugement)

• Comment changer ?
– faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes
3-2) Stade de contemplation
(intention)
Aborder le fumeur hésitant pour
l’arrêt
 Stade de contemplation (intention)

 Plus ou moins conscience du problème

 Ambivalence : aller et venir entre les raisons

pour changer et les raisons pour rester le même

 Action : aider à trancher le dilemme, balance

décisionnelle
Hésitants : peser le pour et le contre
 Intention
• entretien motivationnel
• Balance décisionnelle
« arrêter de fumer »
Avantages % Inconvénients %
- - - -
- - -
-

Total Total
 La résistance

• Rejet de l’expertise
• Interruption défensive
• Déni
• Désintérêt
 La résistance

• Rejet de l’expertise
• Interruption défensive
• Déni
• Désintérêt
 ROULER avec la RESISTANCE

• Décentrage (abord vers un autre sujet),

• Recadrage (donner un autre sens, autre perspective),
• Responsabilisation (le choix se fait en face..),
• proposer des alternatives (menu de solutions),
• projections dans l’avenir (et conséquences à anticiper),
• éviter les « pièges motivationnels »..
 Les Pièges Motivationnels
• Questions-réponses enchaînées
(sans liberté de discours)
• Confrontation
(vouloir persuader, prouver, tenir une
position..)
• Expert
(savoir ce qui est bien pour l’autre..)
• Étiquette diagnostique
(alcoolique, toxicomane..)
• Focalisation sur un aspect du problème
(vue d’ensemble)
• Jugement
(où l’on apporte ses valeurs..)
Bénéfices à fumer Ex. : Gênes à fumer
Prendre en charge les Ex. :
émotions (colère…) Le physique
Plaisir Esclavage
Gérer le stress ou le moral Se faire du mal, faire du mal
Compagnie, présence, aux autres
identité, liberté, combler un Honte, exclusion
manque…
Craintes à l’arrêt Bénéfices à l’arrêt
(si l’arrêt se passe bien!)
Manque de nicotine Ex.:
Prise de poids Le physique
Dépression La santé
Faire face au stress Meilleure image de soi
Echec Liberté, rapport au temps,
à la vie
 Principes directeurs de l’entretien motivationnel

Rollnick et Miller (1995)

1. La motivation au changement doit émaner et

non être imposée de l’extérieur
2. Il revient au patient et non au thérapeute de
nommer et de résoudre son ambivalence
3. La persuasion n’est pas une méthode efficace
pour résoudre l’ambivalence
4. Le style de l’entretien motivationnel est
souple et invite à l’exploration
 5. Le thérapeute est directif dans l’exploration et la
résolution de l’ambivalence

6. La motivation au changement n’est pas un trait de

caractère du patient mais un état qui vacille selon la
qualité d’une interaction personnelle

7. La relation thérapeutique est plus un partenariat

qu’une relation expert/patient
• Instaurer un climat de confiance

• Donner une impression du temps

• Donner un sentiment d’autonomie au

patient
 Méthodologie de l’EM = Rester OUVER

OU: comme questions OUvertes

V: comme Valorisation

E: comme Écoute réflective

R: comme Résumé

• Patient :
“Ma femme exagère toujours! Je ne vais pas
aussi mal qu’elle le dit.”

• Thérapeute :
“Vous pensez qu’elle n’a aucune raison d’être
inquiète.”
 3. Double reflet : Refléter l’ambivalence
(des deux côtés) :

P : Mais, je ne peux pas arrêter maintenant.

Tous mes amis consomment

T : Vous avez de la difficulté à imaginer

comment vous pourriez arrêter de consommer
avec vos amis et en même temps vous vous
inquiétez de l’effet que l’alcool a sur votre santé
• Thérapeute :
“Vous vous rendez compte que votre
consommation de cocaïne finit par vous
posez de gros problèmes, mais vous
n’envisagez pas, pour l’instant, d’y changer
quelque chose.”
4. Changement de point de mire :

Une stratégie pour désamorcer la résistance en enlevant

l’attention sur l’élément problématique. Vous pouvez y revenir
plus tard.

P : Mais je ne peux pas arrêter maintenant. Tous mes amis

consomment

T : Il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs. Je ne vous

parle pas d’arrêter et je ne crois pas que l’on devrait en discuter
maintenant. Nous verrons plus tard s’il y a lieu de faire quelque
chose au niveau de la consommation.
5. Recadrage :
Consiste à inviter le patient à voir un
problème sous un nouvel éclairage.

P : Ma femme est toujours sur mon dos à

cause de ma consommation

T : C’est peut-être sa façon de s’inquiéter

pour toi de ta santé.
6. Encaisser la résistance (rouler avec la résistance) :
Utilisable quand le patient semble rejeter tout ce qui est dit

P : je ne peux arrêter, je veux dire tous mes amis consomment

 3) V: comme Valorisation
Déclaration motivationnelle
• Féliciter d’être venu

• Complimenter : vous pouvez être

fier de vous, c’est pas facile
 exercice

Donner des exemples de déclarations

motivationnelles
 Action

• objectifs réalistes (petits pas)

• reconnaissance difficultés
• situations à haut risque (SHR)
• support social
3-5) Stade de maintenance
(Consolidation)
 Stade de maintenance (consolidation))

Maintien du changement et prévention

de rechute

 Intérêt du coping
 Consolidation
• nouveaux renforçateurs
• changement style de vie
• sentiment d’efficacité personnelle
• maintien du contact thérapeutique
• plan d’urgence
• objectifs long terme
3-6) Stade de rechute
La rechute est la règle et non
l’exception

46
 Stade de rechute
 La rechute ramène le sujet vers un stade
antérieur, le plus souvent celui de la
contemplation

 Action : éviter que le patient se décourage,

l’encourager à continuer à désirer le
changement, à renouer avec la détermination
 Rechute

• enseignement de la rechute
• maintien du contact
• ré-engager dans le processus de
changement
Site Association francophone
de diffusion de l’ EM

www.entretienmotivationnel.org
Modèles Cognitifs et
comportementaux
 SITUATION

COGNITION

COMPORTEMENT EMOTION
51
 Sur le plan comportemental
L’apprentissage classique (ou pavlovien)

Stimulus inconditionnel Stimulus conditionnel

- nourriture - cloche
- héroïne, injection - matériel-injection placebo
- présence d’alcool - amis buveurs, dealeur

Réponse Réponse
inconditionnelle conditionnelle

- salivation
- symptômes de sevrage/défonce
- craving
 Suppression de la sensation de manque

et des émotions négatives par la substance

Renforcement négatif

Association à des
Consommation éléments
de la substance Contextuels

Renforcement positif

Sensations agréables : euphorie et bien être

procurés par la substance
 Sensation de manque

Emotions négatives

Renforcement ………..

Consommation

Renforcement ………..

Sensations agréables

Bénéfices sociaux
 Conditionnement Social
modeling/ apprentissage vicariant
Modèles cognitifs
 SCHEMAS COGNITIFS
« Je suis faible, incompétent »
« Je dois obtenir le soutien des autres, pour pouvoir m’en sortir »
« Si je montre mes faiblesses, on ne pourra pas m’aimer »

DISTORSIONS COGNITIVES
Généralisation, personnalisation, abstraction sélective

PENSEES AUTOMATIQUES
« J’échoue dans tout ce que j’entreprends »
« C’est entièrement de ma faute »
« Je suis nul »

57
 Modèle de Beck
 Beck et al. ont proposé un modèle cognitif de la
dépendance : certaines personnes présenteraient tout
d’abord une prédisposition aux addictions.
 Ces sujets se caractérisent par une faible tolérance à la
frustration, par de l’impulsivité, de l’anxiété, de la
tristesse et un manque d’affirmation de soi. Cette
perception négative de soi-même se traduit sur le plan
cognitif, par une pensée principale d’auto-dépréciation ;
 le produit toxique sert alors de remède, d’automédication,
et la dépendance peut s’installer sur ce mode.
Schémas cognitifs dysfonctionnels relatifs aux
substances psycho-actives

 L’utilisation de substances psycho-actives pour obtenir

des effets précis amène l’individu à développer, dans le
temps, 3 types de croyance :

 Anticipatoires : seule une prise de drogue peut calmer

ma colère
 Soulageantes : je vais me sentir mieux avec une prise
de drogue
 Permissives : une prise de drogue ça ne fait pas de
mal, c’est mon anniversaire
59
 Trois types de croyances spécifiques, activées par le stress, se
succèdent :

– les croyances anticipatoires liées aux attentes positives de la

consommation du produit ;

– les croyances liées au soulagement de la consommation ;

– les croyances permissives donnant l’autorisation de consomme

 Le craving
 envie irrépressible de consommer
 urgence
 situations déclenchantes
 influence :
– de la balance décisionnelle (avantages /inconvénients)

– du sentiment d’efficacité personnelle

– des croyances permissives / anti-permissives

 Modèle cognitif des addictions (Beck, 1993)

Stimuli Activation des Pensées

déclenchants schémas: automatiques
(facteurs internes anticipatoires, (dysfonctionnell
ou facteurs soulagentes, es)
externes): tristesse permissives

Poursuite ou Stratégies d’usage Pensées

rechute de drogue (action) (permissive
s)
facilitantes

62
Modèle cognitivo-comportemental

Stimulus Attentes, Pensées

- interne Craving
croyances automatiques
- externe

Poursuite/reprise Recherche de la Croyances

de la consommation substance (action) permissives

On se sent
Un shoot me fera Craving
Tristesse moins triste
du bien
avec un shoot

Achat et Juste un,

consommation Recherche d’argent ça ne me fera
d’héroïne pas de mal
Particularités des adolescents

L’adolescence a toujours été une période complexe et difficile

à vivre

Elle a été ces dernières années accompagnée de nouvelles

difficultés: les addictions en tout genre, utilisées par les

adolescents pour essayer de faciliter cette transition.

"la drogue" n'est pas centrale pour l'adolescent qui en

consomme et ce qui est véritablement important, ce qui fait

question, est à situer ailleurs.

Les premières expérimentations débutent généralement à

l’adolescence:

Premier amour, première cigarette, premières soirées

Risque d’addiction plus important à cet âge

Les plus jeunes (enfants et adolescents) sont de plus en plus

concernés par ces conduites

Nature des produits: différente des adultes: colle, esters, gaz,

Modes de consommations particuliers et poly consommation

Immaturité biopsychosociales :dangerosité de ces produits

sur le développement de l’adolescent

Une problématique adolescente

Le circuit de la récompense, maturité

cérébrale

Rôle de l’entourage et de l ’environnement
Why is it called « addiction » ?

Similarity
with
Substance
addiction*
Différents types d’addiction
 Addiction aux substances
psycho-actives

Tabac

Alcool

Cannabis

Cocaine

Héroine et opiacés

Médicaments hypnotiques/ benzodiazépines

Solvants organiques

Substances de synthèse (LSD, ecsta, GHB...)
MERCI DE VOTRE ATTENTION