HYPERTROPHIE BENIGNE DE PROSTATE

La prostate est une glande exocrine (participant llaboration du liquide sminal) situe au carrefour gnito-urinaire et traverse par lurtre prostatique et les canaux jaculateurs. Lhypertrophie bnigne (HBP) se dveloppe au dpens de la zone centrale de la prostate.

1.1 EPIDEMIOLOGIE
Lhypertrophie bnigne de prostate est trs frquente et augmente avec lge (2me intervention chirurgicale aprs la cataracte chez les hommes > 65 ans). Incidence : 9/1000 entre 40-49 ans 30/1000 entre 50-59 ans 50/1000 entre 60-69 ans 60/1000 70 ans Influence ethnique discute (frquence en Asie)

1.2 PHYSIOPATHOLOGIE
Tumeur encapsule, appele abusivement adnome car il sagit en ralit dun adnomyofibrome. Sous dpendance hormonale (DHT) et de facteurs de croissance intraglandulaires. Dveloppement continue partir de lge de 30 ans entrainant une progressive du volume de la glande. 1) Consquences : -retentissement vsical :
obstruction responsable dune augmentation des pressions ncessaires la vidange vsicale. Elle passe par 3 phases :

-phase de lutte avec dysurie, signes irritatifs et aspect macroscopique de vessie de lutte -phase de rtention vsicale chronique avec rsidu et hypertrophie du dtrusor -phase de distension vsicale avec amincissement progressif du dtrusor -retentissement sur le haut appareil urinaire : rare actuellement, il pouvait tre lorigine dune insuffisance rnale chronique. 2) Absence de paralllisme entre volume prostatique et intensit des troubles mictionnels.

Lobstruction est fonction de limportance de la dysectasie cervicale : un lobe mdian, mme petit, soulevant la lvre postrieure du col vsical, sera plus obstructif quun norme adnome, qui soulvera de faon uniforme la base vsicale.

1.3 CLINIQUE
Il sobserve chez lhomme de la cinquantaine, souvent plus tard (65 ans) :
0 Interrogatoire

Il permet dvaluer le retentissement de lobstacle prostatique et la gne dans la vie quotidienne. Signes irritatifs :
-pollakiurie nocturne : se chiffre en nombre de mictions quelle induit. Cest le symptme le plus prcoce. -pollakiurie diurne : passe plus facilement inaperue et est plus difficile quantifier (temps coul entre 2 mictions). -impriosits mictionnelles : frquentes (50 %), volontiers inaugurales et peuvent saccompagner de fuites. Elles doivent galement faire rechercher un calcul vsical, une infection , une TV. Signes obstructifs : -dysurie : plus tardive et doit faire liminer un cancer prostatique ou une stnose de lurtre. Elle peut tre dattente ou de pousse. -qualit du jet : souvent mieux value par le patient que la dysurie. Lhmaturie : nest pas rare. Typiquement initiale, elle est en ralit le plus souvent totale, tmoignant de la rupture de varices du col dans les adnomes obstructifs. Elle nest quun diagnostic dlimination et doit imprativement faire rechercher une tumeur ou un calcul vsical, une infection urinaire. Parfois, cest un accident aigu qui rvle ladnome : -la rtention vsicale -la prostatite aigu (cf. cours infection) -lpididymite aigu (cf. cours infection) -ltat de choc septique point de dpart urinaire -linsuffisance rnale aigu et surtout chronique doivent faire voquer cet ge un obstacle sous vsicale et donc un adnome prostatique Enfin, lincontinence durine doit faire voquer une rtention durine chronique incomplte dont ladnome est la principale tiologie cet ge.

B) Examen clinique : 1) Toucher rectal : ralis aprs miction en dcubitus dorsal, cuisses flchies coupl la palpation hypogastrique prostate indolore typiquement lastique, rgulire, lisse, pouvant effaer le sillon mdian (selon volume). estimation fiable de la taille de la prostate. Cependant un lobe mdian peut passer inaperu car son dveloppement est plutt vsical. Lchographie permet alors de rectifier le diagnostic.

2) OGE : examen du mat urthral, du prpuce et du contenu scrotal. 3) Palpation hypogastrique : la recherche dun globe vsical ainsi que des orifices herniaires.

1.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A) examen complmentaires simples

-bandelette urinaire voire ECBU (obligatoire en pr-opratoire) -cratinmie -dosage du PSA : pouvant tre lev en cas dadnome (0.3 ng/ml/g de tumeur) surtout si pousse volutive ou de complication infectieuse. Un chiffre plus lev doit faire voquer un K prostatique associ. -dbimtrie : cest un tmoin de la dysurie
B) Echographie

-vsicale pr et postmictionnelle : recherche de signes de luttes, de calculs vsicaux, dune tumeur vsicale associe et meusre du rsidu postmictionnel (+++).
-prostatique transrectale (+++). Apprcie le volume prostatique, la prsence de calcifications, lexistence dun lobe mdian. Il ny a pas daspect spcifique bnin ou malin.

-rnale : paisseur des parenchymes, cavits dilates ou non (obligatoire en propratoire)

C) UIV : dindication rare actuellement -signes indirects : empreinte du bas fond vsical, laminage de lurthre prostatique, refoulement vers le haut des uretres terminaux. -retentissement : vsical (aspect crnel, diverticulaire) et sur le haut appareil (dilatation uretropylocalicielle bilatrale et symtrique). D) Cystoscopie :
Elle nest pas systmatique mais peut avoir deux indications : doute avec une tumeur vsicale (adnome + hmaturie = recherche de TV), ou lorsque l on hsite encore entre une intervention par voie haute et une rsection endoscopique malgr les donnes du TR et de lchographie la cystoscopie permet de trancher.

1.5 COMPLICATIONS
A) B) C) D) Rtention aigu durines Rtention vsicale chronique Prostatite aigu
Lithiase vsicale

1.6 TRAITEMENT
A) Mdical :
Cest un traitement de fond proposer en 1re intention pour : -adnome bien tolr avec une gne modre sans retentissement sur le haut appareil ni complication -malade inoprable -dbimtrie entre 15 et 20 ml/sec Traitement proposer : -phytothrapie : vise anti-dmateuse sur la prostate, action discute (Tadnan, Permixon) -alpha bloquant uroslectif entranant une meilleur ouverture du col et de lurtre (Xatral, Omix , Josir LP). Effets IIaires : vertige, hypotension orthostatique, nause, jaculations rtrograde. -inhibiteur de la 5 alpha rductase : Chibro-proscar rduit le volume prostatique de 30%

Tadenan 50 mg Permixon Chibroproscar 5 mg Xatral 2,5 ; 5 ou 10mg Omix, Josir LP Hytrine, Dysalfa mg

DCI pygeum afr. serenoa repens finastride alfuzosine tamsulosine trazosine

prise/j 2/j 2/j 1/j 3, 2 ou 1/j 1/j 1/j

cot /j (euros) 1,10 1,17 1,19 1,21 1,24 1,03 0,98

SS 35% 35% 35% 35% 35% 35%

B) Chirurgical Il est indiqu en cas dchec du traitement mdical ou de complication (infection urinaire, dilatation haut appareil, insuffisance rnale). Il est toujours ralis aprs strilisation des urines. a) Adnomectomie par voie haute : Elle consiste en lablation de ladnome laissant en place la zone priphrique et transitionnelle. Indications : Adnome de plus de 60 g volumineux Calcul vsical rtentionnel CI de la rsection endoscopique Diverticule associ si un traitement est indiqu Inconvnient : Incision paritale Dure dhospitalisation plus longue (7 jours) b) rsection trans-urtrale de prostate : Indications : Prostate jusqu' 60 g Avantages : Pas dincision Dure dhospitalisation plus courte (4 jours) Inconvnient : Rcidive si rsection incomplte Sd de rabsorption du liquide dirrigation lors de lintervention mtaboliques = TURP Syndrome) c) incision cervico-prostatique Indication : Adnome de faible volume trs dysuriant Avantage : Geste simple, morbidit faible, pas djaculation rtrograde. Inconvnient : Ne traite pas ladnome. Pas dhistologie.

(troubles

C) Complications immdiates de la chirurgie -septicmie -orchipididymite -reprise hmorragique dans les 48 hures = hmostase insuffisante entre j9 et j15 = chute descarre -RAU sur caillot ou copeau non vacu -anurie par ligature accidentelle des uretres pendant le geste chirurgical -fistule aprs adnomectomie -syndrome de la rsection : complications systmiques par hyper-absorption du liquide de lavage vsical (HTA, HypoNa+ de dilution).

D) Complications tardives de la chirurgie : Trois complications tardives sont connatre : 1) Ejaculation rtrograde obligatoire par ouverture du col vsical 2) Dysurie : -stnose iatrogne du mat ou de lurtre, ncessitant une urtrotomie interne -sclrose de la loge prostatique (liminer un cancer prostatique sur coque restante). 3) Incontinence urinaire -prcoce, elle est quasi constante et disparat en quelques jours des que le sphincter mis au repos par le caractre obstructif de ladnome retrouve ses fonctions. -en cas de persistance il faut voquer, des fuites par instabilit vsicale, une incontinence urinaire deffort (majore par la disparition de lobstacle), pouvant tre due une sclrose de lurtre ou du sphincter et/ou une lsion du sphincter stri lors du geste chirurgical. -au del de 6 mois lincontinence est le plus souvent et dfinitive et correspond une erreur technique. Le traitement de choix aprs rducation prinale devient le sphincter artificiel. E) Surveillance : La chirurgie nlimine pas le risque ultrieur de cancer de prostate. La surveillance doit tre la mme que pour les hommes de mme classe dge

- trois mois : dbitmtrie, ECBU - annuel : interrogatoire, TR + PSA