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Manuel clinique
VIH/TB
2015
Manuel clinique
VIH/TB
2015
ii
Remerciements
Contributeurs: Savvas Andronikou, Saar Baert, Funeka Bango, Rosie Burton,
Ximena Campos, Sean Christians, Karien Conradie, Vivian Cox, Pascale
Delchevalerie, Dmytro Donchuk, Tom Ellman, Eric Goemaere, Jenny Hughes, Mary
Ibeto, Razaan Jakoet, Jan Kunene, Qaunitah Keraan, Tembisa Makeleni-Leteze,
Mpumi Mantangana, Shaheed Mathee, Graeme Meintjies, Catherine Orrell, Isabella
Panunzi, Ian Proudfoot, Helena Rabie, Mohammed Sonday, Gilles Van Cutsem,
Nicci Wearne, Isabel Zuniga
Aider les personnels de sant prendre des dcisions dans les conditions
lies au VIH et la TB (adultes et enfants), en particulier dans les pays
ressources limites
Fournir des informations prcises sur la gestion des patients sous thrapie
antirtrovirale (TARV) et sur les conditions communment lies au VIH
Offrir un clairage sur les directives de lOMS, mais galement les directives
nationales sur TARV pour comparaison
Agir comme rfrence dun cours MSF en ligne sur le VIH et la tuberculose.
Une version PDF mise jour est disponible sur le site SAMU.
(www.samumsf.org).
ii
Foreword
Prface iii
iv
xii
xiv
Abrviations
xvi
Traitement du VIH
Prvention du VIH
13
14
Premire consultation
15
Consultation de suivi
21
22
23
25
26
27
Classes
27
28
Principes gnraux
29
La prparation la TARV
29
34
Modifications de la TARV
37
41
45
49
51
Alimentation du nourrisson
53
55
57
Progression de la maladie
57
57
64
Observance
68
Processus dannonce
69
70
72
73
74
76
79
85
86
7. La tuberculose rsistante
89
La tuberculose
90
90
93
94
96
vi
97
Prise en charge de la TB
102
108
110
114
116
118
8. Pathologies orales
131
Sant buccale
132
132
133
135
135
136
136
Gingivite ncrotique
137
9. Dermatologie
139
142
145
Candidose cutane
145
Condylomes (verrues)
146
Dermatite sborrhique
148
Dermatophytes (teignes)
149
149
150
Folliculiteosinophile
152
Gale 152
Herpes Simplex (VHS 1 & 2)
154
155
Imptigo 156
vii
Molluscum contagiosum
157
Psoriasis 158
Sarcome de Kaposi
159
Teigne 160
Varicelle 161
Xrosis (Ichthyose)
162
167
168
Pneumonie communautaire
171
Enfants 173
Pneumocystose (PCP)
174
Tuberculose 177
Pneumopathie interstitielle lymphode (LIP)
178
179
181
Neuropathie priphrique
182
185
Mningite bactrienne
189
Mningite cryptoccoques
190
196
Toxoplasmose crbrale
198
200
203
205
La dpression
206
Anxit 208
Problmes lis labus dalcool ou drogues
208
Trouble bipolaire
209
210
viii
213
Diarrhe
214
Diarrhe Aige
216
Diarrhe Chronique
219
223
Le foie et le VIH
223
224
225
227
228
230
231
232
234
235
236
242
242
244
245
Candidose vulvo-vaginale
246
247
Syphilis
248
Lagression sexuelle
250
Annexes
254341
Index 342344
ix
Annexes 245341
Annexe 1:
257
Annexe 2A :
Prophylaxie au cotrimoxazole
259
Annexe 2B:
Dsensibilisation au cotrimoxazole
260
Annexe 3:
261
Annexe 4A:
Rsum des recommandations de lOMS pour commencer les ARV chez les adultes,
les adolescents, les femmes enceintes, celles qui allaitent et les enfants
262
Annexe 5A:
263
Annexe 5B:
266
Annexe 6:
272
Annexe 7A:
274
Annexe 7B:
276
Annexe 7C:
278
Annexe 7D:
280
Annexe 8:
284
Annexe 9A:
285
Annexe 9B:
286
Annexe 9C:
288
Annexe 10A:
290
Annexe 10B:
292
Annexe 11A:
Annexe 11B:
297
Annexe 12:
298
Annexe 13A:
301
Annexe 14:
302
Annexe 15:
305
Annexe 16:
Prise en charge mdicale des PVVIH qui se prsentent tard avec des symptmes
avancs 306
Annexe 17A:
307
Annexe 17B:
309
Annexe 18:
310
x
Annexe 19:
Que faire quand ltat dun patient se dtriore sous thrapie antituberculeuse?
312
Annexe 20:
313
Annexe 21A:
315
Annexe 21B:
316
Annexe 22:
317
Annexe 23:
321
Annexe 24:
323
Annexe 25:
326
Annexe 26A:
330
331
Annexe 27:
335
Annexe 28:
336
Annexe 29:
340
Annexe 30:
Anmies et VIH
341
xii
Tableaux
Tableau 1.1:
Tableau 1.2:
10
Tableau 1.3:
12
Tableau 2.1:
14
Tableau 2.2:
19
Tableau 3.1:
30
Tableau 3.2:
Suivi de la TARV
37
Tableau 4.1:
49
Tableau 4.3:
Dosage de la vitamine A
50
Tableau 4.2:
50
Tableau 5.1:
61
Tableau 5.2:
62
Tableau 5.3:
64
Tableau 5.4:
64
Tableau 5.5:
66
Tableau 5.6:
71
Tableau 6.1:
80
Tableau 6.2:
81
Tableau 7.1:
Tableau 7.2:
103
Tableau 7.3:
106
109
Tableau 7.4:
94
Tableau 7.5:
Choisir la date de dbut de la TARV quand un adulte reoit le traitement pour la TB 110
Tableau 7.6:
Tableau 7.7:
120
Tableau 7.8:
123
Tableau 9.1:
140
Tableau 9.2:
141
Tableau 9.3:
Traitements locaux
158
Tableau 9.4:
163
Tableau 10.1: Association des infections pulmonaires avec diffrents NIVEAUX de CD4.
170
173
Tableau 10.3: CTX haute dose pour le traitement de la PCP chez les enfants
177
xiii
Tableau 11.1: Elments diffrentiels entre les diffrentes causes de mningite
188
Tableau 11.2: Rsum de la prvention de la toxicit de lamphotricine B, suivi et prise en charge 193
Tableau 11.3:
Tableau 12.1: Faire la diffrence entre les raisons fonctionnelles et les raisons psychiatriques
dune psychose
Tableau 13.1:
201
211
216
252
Schmas
Schma 1.1:
Schma 1.2:
Schma 1.3:
Schma 2.1:
Examen gnral
17
Schma 3.1:
27
Schma 3.2:
28
Schma 3.3:
Contrle de la TARV
28
Schma 4.1:
tapes de la PTME
45
Schma 4.2:
46
Algorithmes
Algorithme 3.1: Choix dun organigramme pour la premire ligne
33
Algorithme 3.2: Les stratgies de test de charge virale afin de reconnatre ou confirmer lchec du
traitement et changer de rgimes de TARV chez les adultes, les adolescents et les
enfants 39
Algorithme 4.1: Prise en charge de la femme enceinte sropositive
44
Algorithme 4.2: Prise en charge du bb expos au VIH quand la mre suit une trithrapie
antirtrovirale pendant lallaitement
52
83
Algorithme 7.1: Algorithme suite aux rsultats de frottis ngatifs pour la prise en charge de patients
sropositifs suspects de TB
100
Algorithme 7.2: Algorithme du diagnostic de la TB quand le test de dpistage GeneXpert est
disponible et peut tre utilis pour un test de diagnostic initial.
101
Algorithme 7.3: Prise en charge dun enfant sropositif en contact avec un cas connu
de tuberculose active
117
142
191
215
222
238
240
253
xiv
Prtez attention aux encadrs et aux icnes : ce sont des informations importantes.
Les icones Rfrez visent aider la dcision pour envoyer un patient chez
un mdecin / centre de soins spcialiss.
Toutes les remarques sur des informations errones ou des fautes de frappe
sont envoyer par mail, partir du site web SAMU.
Nos stratgies actuelles de gestion des conditions lies au VIH seront confirmes ou
infirmes par lexprience, gardez-le lesprit en tant que lecteur. Nous serions trs
heureux de recevoir vos remarques afin de rendre la prochaine dition encore meilleure.
Bonne lecture.
Avertissement
Les dosages de mdicaments ont t
rigoureusement vrifis. Toutefois, des erreurs
sont possibles. Sans autre prcision, la posologie
mdicamenteuse est pour administration orale et
pour adultes, hors grossesse et hors allaitement.
Merci de consulter vos protocoles nationaux
et la notice du fabricant avant de prescrire un
mdicament.
Les auteurs, les diteurs et les traducteurs
nacceptent aucune responsabilit lgale pour
une erreur dans le texte, une mauvaise utilisation
ou une mauvaise application des informations
contenues dans ce manuel.
Signification
des icnes:
Information
importante
Attention - danger
Consultez le
site web
Consultez les
directives de lOMS
Consultez vos
protocoles nationaux
Rfrez vers un
centre spcialis
Consultez lannexe en
fin de livre pour plus
dinformations
xvi
Abrviations
3TC
Lamivudine
ABC
Abacavir
AES
AFASS
CTX
CV
Charge virale
D4T
Stavudine
AgHbs
DU (stat)
AINS
EFV Efavirenz
ALAT ou GPT
GPT - enzymes hpatiques GPT
ARV Antirtroviraux
ASAT ou GOT
GOT - enzymes hpatiques
ATZ
Atazanavir
AZT
BAAR
BCG
En dose unique
EPP
FCC
Emtricitabine
HAART
Hb
Hmoglobine
HPV
Papillomavirus humain
IM
Intramusculaire
IMC
INH
INI
Inhibiteur de lintgrase
CK-MBouCPK-MB
Cratine phosphokinase caractristique des cellules du cur
INNTI
INTI
Inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse nuke
IO
Infection opportuniste
IP
Inhibiteur de protase
IRIS
Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire
ISRS
Bronchopneumopathie chronique
obstructive
CLAT/ CRAG
Un test pour un test pour la
cryptoccocose CMV
ClCr
CMV
Cytomgalovirus
CRP
Abrviations xvii
IV
PL
IVRS
PrEP
Prophylaxie pr exposition
Si ncessaire
IVU
PS
Personnel de sant
LCR
PTME
LEMP
Leuco- encphalopathie
multifocale progressive
PU
En prise unique
LOC
PVVIH
LPV/r
QID
RGO
Reflux gastro-sophagien
MAC
Mycobactries atypiques du
complexe aviaire
RHS
Raction dhypersensibilit
MCS
RIF
Rifampicine
MIP
RTV
Ritonavir
MNT
SIDA
Syndrome dimmunodficience
acquise
MSF
SK
Sarcome de Kaposi
MTB
Mningite tuberculeuse
SNC
NB nota bene
Latin, signifie remarquez ou
faites attention
SRO
TARV
Thrapie antirtrovirale
NP
Neuropathie priphrique
TB
Tuberculose
NVP
Nvirapine
TBEP
Tuberculose extra-pulmonaire
OD omni diem
Tous les jours
TB-MR
TBP
Tuberculose pulmonaire
OMS
TBRR
PCIME
TB-UR
Tuberculose ultra-rsistante
PCP
Pneumonie Pneumocystose
jiroveci - une IO qui peut tre
mortelle
TDF
Tnofovir
PCR
PPE
TFH
TME
Transmission mre-enfant
TSM
xviii
Abrviations
TST (TB skin Test)
Test cutan la tuberculine
VDRL
VDS
VHA
Virus de lhpatite A
VHB
Virus de lhpatite B
VHS
VIH
VZV
Virus varicelle-zona
ZFC
1. Prsentation
gnrale du VIH
CHAPITRE 1
Statistiques sur
lpidmie globale de VIH
Cycle de vie du VIH
volution naturelle du VIH
Traitement du VIH
Prvention du VIH
Prophylaxie post-exposition (PPE)
1. Prsentation
gnrale du VIH
Lallaitement maternel
1. Prsentation
gnrale du VIH
Accrochage
VIH
NOYAU
Fusion
ARN
Intgration
Protase
Transcription
inverse
6
ADN
Emission de
particules virales
VIH
Voir Annexe 1
Latence clinique
Infection
primaire
107
mort
Infections
opportunistes
Symptmes
constitutionnels
600
500
106
105
104
400
300
103
200
100
1100
1. Prsentation
gnrale du VIH
102
0
0 3 6 9 12
Semaines
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
Annes
Source : adapt de Fauci AS et al. 1996. Ann. Intern Med. 124:654
La plupart des gens qui sont nouvellement infects par le VIH ne sont pas
immdiatement conscients de leur infection. Normalement, les personnes
infectes par le VIH dveloppent des anticorps aux antignes du VIH seulement six
semaines trois mois aprs linfection initiale: cette priode est connue comme
la priode fentre srologique (window period). Ils sont trs contagieux durant
cette premire priode car leur charge virale est trs leve - et pourtant ils ne
sont probablement pas conscients de leur tat, et nont gnralement pas de
symptmes. ATTENTION, pendant cette priode fentre, les tests danticorps VIH
(ELISA) seront ngatifs.
Sroconversion : quand une personne qui a t rcemment infecte par le VIH est
teste sropositive pour la premire fois. Un test danticorps positif doit toujours
tre confirm par un second test indpendant. Certaines personnes prsentent des
symptmes gnraux propres aux infections virales (fivre, ruptions cutanes,
douleurs articulaires et ganglions lymphatiques) au moment de la primo-infection
aigu. Parfois, on voit apparatre une infection aigu du systme nerveux (par
exemple une mningite aseptique, une radiculite, une encphalite ou une mylite).
Le test PCR est utilis chez les enfants gs de moins de 18 mois. Il peut
galement tre utilis dans des circonstances particulires chez les adultes.
1. Prsentation
gnrale du VIH
naissance, il y a une progression rapide vers un stade avanc et la mort. La plupart
des bbs sont symptomatiques avant lge de 2 ans. Certains enfants, surtout
ceux infects durant lallaitement, restent asymptomatiques pendant plusieurs
annes.
Voir Annexe 1
1000
intermdiaire
(CD4 200500)
avanc
(CD4 <200)
OMS Stade 1
OMS Stade 2
1 infection
OMS Stade 3
500
5 ans
7 ans
1 Le VIH 1 est le type dominant en Afrique sub-saharienne et, moins que le contraire soit mentionn, VIH 1 est le
sujet de ce guide. VIH 2 est moins virulent et plus commun en Afrique de lOuest et compltement rsistant aux INNTI.
1. Prsentation
gnrale du VIH
La dtection prcoce et le traitement des infections lies au VIH et opportunistes
sont donc vitaux. Les gens ne meurent pas du VIH, ils meurent dinfections (et
parfois de cancers). Si leur condition est diagnostique assez tt, et que les patients
reoivent un traitement mdical appropri, de nombreux dcs peuvent tre vits.
La dtection prcoce de la tuberculose (TB) est particulirement importante.
Problmes mdicaux
<200 CD4 /L
(quand plusieurs
IO commencent
apparatre)*
<100 CD4 /L
Toxoplasmose
Mningite cryptoccoques (MCC)
Infection au cytomgalovirus (il)
Syndrome de dprissement
<50 CD4 /L
* Il est possible davoir un patient avec un trs bas taux de CD4 qui soit toujours en stade 1, cest dire
sans aucun symptme. Il y a aussi quelques conditions de stade 4 (le lymphome li au VIH, le sarcome de
Kaposi, la cardiomyopathie et la nphropathie) qui peuvent apparatre avec un taux de CD4 plus lev.
1. Prsentation
gnrale du VIH
Traitement du VIH
Prophylaxie
De bons soins mdicaux des stades cliniques avancs comprennent galement la
prvention des infections graves (ou prophylaxie).
Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) doivent prendre des doses prventives
rgulires de cotrimoxazole (CTX) dans les derniers stades de linfection VIH. La
prophylaxie par le cotrimoxazole empche la PCP, la toxoplasmose et le paludisme
et les infections protozoaires communes, comme lisosporose et le cyclosporidiose.
(Voir Annexe 2A pour les indications et les critres darrt du CTX).
Certaines personnes peuvent galement bnficier dun traitement prventif
lisoniazide (TPI), prophylaxie de la tuberculose.
La prophylaxie au fluconazole est administre pour prvenir la mningite
cryptoccoques chez les patients avec des CD4 <100.
Antirtroviraux (ARV)
Lorsque le systme immunitaire dune personne sropositive est devenu trop
faible, on lui administre des antirtroviraux (ARV) pour empcher la rplication du
VIH, ce qui permet au systme immunitaire de rcuprer, vitant ainsi des morts
inutiles. Notez que seuls les adultes sropositifs ou/ et les enfants > 5 ans dans
les derniers stades de linfection par le VIH (stade 3 ou 4) ou avec des CD4 <500
ont besoin des ARV, lexception des patients co-infects avec la TB ou lhpatite
B. Pour les nourrissons sropositifs de moins de 5 ans, un traitement prcoce,
indpendamment du stade clinique ou immunologique, sest avr bnfique avec
une rduction de 75% de la mortalit pour les enfants de moins de 2 ans (tude
CHER sud-africaine 2008). (Voir le tableau 5.4)
Voir Annexe 2A
1. Prsentation
gnrale du VIH
6. Prvention des infections opportunistes par le cotrimoxazole (et dautres
mdicaments) et la prvention de la tuberculose avec lINH
7. Des ARV afin de rduire la charge virale et permettre au systme immunitaire
de rcuprer.
8. Surveillance des effets secondaires des ARV court et long-terme.
9. Prvention de la transmission du VIH, y compris la prvention de la
transmission de la mre lenfant (PTME).
10. Conseil continuafin dassurer une bonne adhrence au traitement, y compris
grce des groupes de soutien.
11. Surveillance de la rsistance potentielle aux ARV.
Prvention du VIH
Les pratiques efficaces pour rduire la transmission du VIH sont:
1. Prsentation
gnrale du VIH
Premiers
secours
Rsum
Dcision de
faire une PPE
(Voir Tableau
1.2)
Evaluation
des risques
PPE
PAS DE
PPE
Assurez-vous que
les tests sanguins
et le suivi sont
bien faits. Prenez
soin de rapporter
lincident.
10
1. Prsentation
gnrale du VIH
Statut srologique
du patient source
inconnu
Statut srologique
du patient source
positif
Patient source
srongatif mais
la prvalence VIH
>1% OU bien le
patient appartient
un groupe haut
risque (prostitu,
homme homosexuel,
toxicomane)
PPE
PPE
Envisagez
la PPE
Pas de PPE
Pas de PPE
Pas de PPE
Tout viol
Morsure
Egratignure
Contact avec du sang
sur une peau non
endommage
Contact avec dautres
liquides corporels qui ne
contiennent pas de sang
(LCS, salive, urine)
1. Prsentation
gnrale du VIH
Si aucun des deux (ATV ou LPV) nest disponible, commencez avec TDF +
3TC + EFV
Suivez la lettre les directives de surveillance (Cf. Tableau 1.3) afin dliminer
les autres infections possibles comme lhpatite B, C, et les effets secondaires
des ARV.
11
12
1. Prsentation
gnrale du VIH
Avant de commencer
la PPE, pensez
vrifier :
Clairance de cratinine si
sous TDF
Hb si sous AZT
GPT
Test de grossesse
Jour 15
Suivi clinique de la
tolrance et recherche des
signes de sroconversion
Hb
GPT
Cr si sous TDF
Mois 1
Hb si sous AZT
VIH
Mois 6
GPT
GPT
GPT
GPT
2. valuation et
suivi du patient
CHAPITRE 2
13
14
2. valuation et
suivi du patient
Afin de prvenir,
diagnostiquer et traiter
les OI. Chez les malades
trs avances, ou ceux qui
se prsentent avec des
symptmes avancs, il
faudra hospitaliser.
2. valuation et
suivi du patient
Premire consultation
Historique de la maladie actuelle
Test de grossesse
Situation familiale
Enfants? partenaires? Tous tests? Sous traitement?
15
16
2. valuation et
suivi du patient
Situation socio-conomique
Ces informations ont de limportance pour le suivi de la TARV
Soutien psychologique
Alcool/ drogues?
Voir Annexe 24
Cf. Annexe 3
Examen clinique
Condition gnrale?
La personne a-t-elle lair stable ou instable? (Si instable, il faudra passer plus
de temps avec elle +/- la rfrer lhpital.)
Prenez le poids chaque visite de suivi. Chez les enfants, poids, taille et
primtre du crne chaque visite. Comparez avec les tables de croissance
standards.
Faites un examen clinique complet, systme par systme, afin dexclure des
IO.
2. valuation et
suivi du patient
Respiratoire : problmes?
(Voir page 167)
Examen gnral :
Neuropathie
priphrale? SK?
(Voir page 181)
Notez le Pls, FR et TA et la
temprature comme ligne de
base.
17
18
2. valuation et
suivi du patient
Rappelez-vous de rechercher les signes habituels lexamen qui
peuvent vous renseigner sur le stade de la maladie:
Lymphadnopathie
Si le taux de CD4 est < 100, il faut faire un examen rtinien travers
des pupilles dilates pour rechercher des signes de tuberculose
dissmine, de toxoplasmose ou de CMV etc
Examens complmentaires
Les cots, la disponibilit et les protocoles diffrent de clinique en clinique, et selon
les pays. Les examens de laboratoire sont utiles seulement si on peut agir sur les
rsultats.
Tests sur place : vrifiez lhmoglobine et faites un test durine pour vrifier
si infection urinaire, si prsence de sang, si prsence de nitrites. Si prsence
de protines (+ de 1) il y a peut-tre une nphropathie lie au VIH, qui se
prsente comme un syndrome nphrotique.
Notes:
1. Ceux qui ont des CD4 <100 vont avoir besoin de davantage de tests mme
sils sont asymptomatiques, car ils risquent des IO. Il vaut mieux les dpister
tt pour les traiter.
2. Ceux qui ne sont pas bien vont avoir besoin de davantage de tests selon les
signes quils prsentent.
2. valuation et
suivi du patient
Prfrable
Autres indications
FBC
Si cliniquement anmique,
testez la Hb.
Cratinine
GPT
RPR/VDRL
Numration CD4
CV (charge virale) est faite
au dpart chez les enfants,
comme confirmation, dans
certains pays.
Faites un test de grossesse
(urinaire) chez les femmes en
ge de porter un enfant.
patients gs
le diabte
lhypertension
Dpistez la tuberculose subclinique avec lun des tests suivants (car la tuberculose est courante
dans ce groupe et les frottis pas assez sensibles): GeneXpert, la culture de la tuberculose; et / ou
TB LAM determine.
Il faut rechercher la cryptococcose chez les adultes avec un test antigne cryptococcique (CRAG),
qui peut tre fait sur le sang ou le plasma (en plus du CSF). Si le patient a des maux de tte ou
un autre symptme de la mningite, une ponction lombaire (PL) est indique.
19
20
2. valuation et
suivi du patient
Radiographie
Si disponible, une radio des poumons est trs utile chez les patients :
www.samumsf.org
Diagnostic
Faites une liste de toutes les IO prsentes et autres problmes. Par exemple :
1. VIH, stade 3
2. Tuberculose
3. Muguet oral
4. Infection urinaire
Voir Annexe 1
Traitement
Stabilisez tous les patients qui sont trs malades. Il y aura sans doute besoin dune
anamnse et dun examen complets.
Rfrer le patient
Hb< 8 g/dl
IMC< 18.5
2. valuation et
suivi du patient
2. Que puis-je traiter? (ex : infections respiratoires, avec un antibiotique gnral;
EPP avec une crme strodes douce, et des anti-histamines)
3. Quelles IO puis-je traiter? (par ex muguet oral mycose avec une suspension
de nystatine)
4. Prescrivez du cotrimoxazole (CTX) pour prvenir certaines IO si en stade
clinique 2, 3 ou 4 ou si les CD4 <350 (adultes). Voir Annexe 2A pour les
critres pour commencer et arrter le CTX chez les enfants et les adultes.
5. Dois-je proposer une autre prophylaxie? (e.g. isoniziade INH pour prvenir
la tuberculose active?)
6. Assurez-vous que le patient a une bonne alimentation (donnez des conseils
et des vitamines si ncessaire) et donnez des nourritures nutritives selon le
protocole national.
Voir Annexe 2A
Conseils
Consultation de suivi
Revue des symptmes
Examen physique
La personne a- t- elle lair stable ou instable? (Si instable, il faudra passer plus
de temps avec elle +/- la rfrer lhpital.)
21
22
2. valuation et
suivi du patient
Traitement
Conseils
Le patient a quand mme besoin dun suivi rgulier, y compris des conseils sur
la prvention du VIH.
Il doit apprendre les symptmes des IO les plus communes comme le muguet
oral ou la tuberculose et doit savoir consulter si un des signes apparat.
Test de grossesse
Pour les femmes: faites un frottis (ou envoyez- la faire un frottis) si disponible,
si cela na pas t fait dans lanne qui prcde. Les frottis devraient par la
suite tre refaits selon les directives nationales.
Idalement, les contacts hauts risques suivants devraient tre valus par un
clinicien, mme sil ny a pas de symptmes vidents (puisque la tuberculose
peut tre discrte) : chez les
Voir Annexe 2A
< 5 ans
Si le patient nest toujours pas ligible pour les ARV, testez ses CD4 tous les
6 mois.
2. valuation et
suivi du patient
Principes gnraux
Voir Annexe 2A
2 OMS. 2012. Technical update on treatment optimization: use of efavirenz during pregnancy: a public health
perspective. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503792_eng.pdf
23
24
2. valuation et
suivi du patient
Le taux de CD4 peut tre revrifi 12 mois aprs le dbut, puis chaque anne
(ou selon le protocole local). Dans les pays o la surveillance de la CV est
disponible, on assiste un mouvement vers labandon de la surveillance des
CD4 chez les patients ayant des CD4 >350.
VIH et tuberculose
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
CHAPITRE 3
Anti-fusion
INTI &
INNTI
Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (IRIS)
Inhibiteurs de
la protase
Inhibiteurs
dintgrase
25
26
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Rduire les infections opportunistes (IO) et les autres maladies lies au VIH.
Rduire la transmission du VIH: Des tudes ont montr que chez les patients
sropositifs sous TARV avec une charge virale rduite, la transmission du
virus leurs partenaires srongatifs est rduite de manire significative.
Selon lOMS, la TARV a contribu la diminution globale de 20% du nombre
estim de nouvelles infections entre 2001 et 20114
Par consquent, au plus tt la TARV est commence (le nouveau seuil international
de CD4 est de 500 cellules / l, selon lOMS), au plus la protection immunitaire
est optimale (moins de IO, hospitalisations moins frquentes et moins de dcs)
et au plus grand le bnfice de la sant publique - en raison de la rduction de la
transmission.
LOMS fournit des indications sur le traitement du VIH qui sont
rgulirement mises jour pour inclure de nouvelles preuves
scientifiques, qui alimentent la rponse lchelle mondiale. LOMS
guide ainsi les protocoles et les directives nationales de pays, qui
doivent tenir compte des cots et des problmes de mise en uvre.
www.samumsf.org
3 OMS. 2013. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:
recommendations for a public health approach. ISBN 978 92 4 150572 7.
4 Ibid
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
transcription
(classe : bloqueurs
co rcepteurs)
(classes : INRTI
et INTI)
intgration
closion de virus
(classe : inhibiteurs
dintgrase)
maturation
(classe : inhibiteurs
de protase)
Les ARV ciblent diffrents enzymes et rcepteurs qui interviennent dans le cycle
de reproduction du VIH. La thrapie simple ou double (cest--dire avec un ou deux
ARV) nest pas adquate pour stopper la multiplication du virus long-terme, car il
sadapte et mute rapidement. Toutefois, lutilisation de trois ARV en combinaison,
quon appelle trithrapie ou thrapie antirtrovirale trs active (HAART), est trs
efficace.
Classes
INTI (Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse):
TDF (Tenofovir)
3TC (Lamivudine)
AZT (Zidovudine)
ABC (Abacavir)
D4T (Stavudine)
DDI (Didanosine)
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
27
28
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Inhibiteurs de protease (IP)*:
Lopinavir/ Ritonavir
Atazanavir/ Ritonavir
Darunavir/ Ritonavir
Le patient
est-il prt?
Choix dune
premire ligne
Critres de dbut
de la TARV?
Circuit acclr?
Contrle : clinique,
effets secondaires,
IRIS
Echec du
traitement
Charge virale,
CD4, clinique
Choix dune
seconde ligne
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Principes gnraux
Tous les sropositifs (PVVIH) nont pas immdiatement besoin dARV la premire
fois que vous les voyez.
Les rsultats de la classification en stades cliniques et le comptage des CD4 sont
utiliss pour dcider de la date du dbut des ARV pour les adultes ou les grands
enfants (Cf. Annexes 4A).
Voir Annexes 4A
Soigner TARV
La prparation la TARV
Traitez toutes les IO (en particulier la tuberculose) avant de
commencer le traitement avec les ARV. Recherchez soigneusement
les infections opportunistes, et les autres conditions lies au VIH
(comme lanmie et la neuropathie priphrique), et passez en revue
les questions de contraception avant de dcider du traitement de premire
ligne. Cf. Annexe 6. Essayez toujours de stabiliser le patient le mieux possible
(par traitement de la tuberculose et autres IO, et une meilleure alimentation)
avant de commencer les ARV.
valuez et conseillez afin de prparer le patient. Cest une tape trs importante
mais cette priode ne doit pas tre tendue plus que ncessaire. Chez certains
patients haut risque, cette phase devrait tre acclre (fast-track), cest--dire
quil faut commencer les ARV dans les deux semaines, avec des sessions de conseil
qui continuent aprs linitiation.
Le soutien au patient est ncessaire pour aider une personne prendre ses ARV
systmatiquement tous les jours. Le patient (et le tuteur dans le cas dun enfant)
doit vivre dans un environnement stable, une atmosphre de soutien, croire
lutilit de prendre des ARV et tre motiv pour les prendre. Le patient doit tre
Voir Annexe 6
29
30
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
pouss frquenter un groupe de soutien pour les personnes vivant avec le VIH. Le
patient doit rvler son statut srologique au moins une personne qui elle fait
confiance.
AVANT LA TARV
Est-ce que le patient remplit les conditions pour dbuter?
Tableau 3.1: Les critres dligibilit la TARV, recommands par
LOMS
Voir Annexe 4A
OMS 2013
des partenaires dans des couples srodiscordants devraient se voir proposer la TARV
afin de rduire le risque de transmission au
partenaire srongatif. (forte recommandation,
preuve forte)
Rfrer le patient
*** Dautres conditions srieuses peuvent tre prises en compte pour la HAART (
discuter avec des cliniciens expriments).5
5 Aid for Aids. Clinical Guidelines. 9me edition, page 73
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Soutien au patient
Le soutien des patients avec une tuberculose rsistante aux mdicaments (TB - DR)
est dune importance essentielle et devrait tre offerte tout au long du traitement.
Un patient TB-DR peut trouver difficile de suivre le traitement pendant trs
longtemps pour plusieurs raisons, y compris :
Dtresse psychologique
Problmes sociaux
Il y a de nombreuses stratgies pour soutenir les patients avec ces problmes, mais
des mesures de base devraient comprendre plusieurs lments :
Soutien social, y compris les demandes daide comme les bourses pour la
nourriture, le logement, le transport, plus les autres besoins des patients et
leur famille. Il est important que ces ressources soient disponibles dans la
communaut.
Une certaine flexibilit dans le traitement afin que les patients y adhrent bien.
31
32
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
jours). Les patients TB-DR qui ratent les visites la clinique doivent recevoir un
appel tlphonique et/ ou une visite la maison afin de dterminer les raisons de
linterruption.
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
TDF
PLUS
3TC/FTC
Si la clairance
de cratinine <50
EFV
PLUS
Si pass psychiatrique
ou travailleur qui travaille
irrgulirement (ou la nuit etc)
AZT
si lHb< 8
ABC ou D4T
NVP
A discuter avec un
clinicien expriment
33
34
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Surveillance clinique
Laissez 4 8 semaines aux ARV pour que les premiers effets positifs soient
constats : gain de poids, amlioration de la sant gnrale et moins de nouvelles
infections. Aprs le dbut des ARV, les infections opportunistes peuvent encore
arriver, surtout si la ligne de base du comptage CD4 est de <100. Les infections
peuvent aussi empirer pendant quelques semaines aprs le dbut de la TARV, une
6 OMS. 2013. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la prvention de
linfection VIH. ISBN 978 92 4 250572 6.
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
situation quon appelle le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
(IRIS) (Cf. page consacre plus loin dans le chapitre).
Recherchez des signes dinfection, en particulier la tuberculose, chaque visite.
Vrifiez le poids.
La charge virale
Ce test sanguin mesure la quantit de VIH dans le sang dune personne. Il ne
mesure pas comment la personne se sent ou le niveau des CD4. Aprs plusieurs
mois dARV (gnralement moins de 6), la charge virale de VIH devrait baisser
jusqu tre indtectable. Ce niveau indtectable (aussi connu sous le nom de LID
ou limite infrieure dtectable) est important, car cela signifie que le VIH a arrt
de se rpliquer grce aux ARV. Lorsque les charges virales (CV) sont disponibles,
elles sont utilises la fois pour surveiller la rponse la thrapie, et pour prendre
des dcisions sur le passage un schma thrapeutique de deuxime ligne. Dans
certaines situations, la charge virale est mesure rgulirement. Toutefois, si les
ressources sont limites, les tests de charge virale ne seront effectus que sils
sont ncessaires cause de critres cliniques, immunologiques ou les critres
dobservance (Voir lalgorithme 3.2 la page 39).
Quelles sont les raisons possibles pour une charge virale dtectable?
Le patient prend dautres mdicaments, qui rduisent lefficacit des ARV (ce
qui peut se produire avec les mdicaments antituberculeux et les mdicaments
traditionnels).
Le patient est atteint dune maladie qui interfre (TB, rhume, etc.), qui stimule
la rplication du VIH. Nous appelons cela un blip de la charge virale.
35
36
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Une mauvaise observance au traitement reste la cause la plus
frquente dchec virologique.
Voir lannexe 12 pour consulter un exemple de calcul de observance.
Voir Annexe 12
Conseils pratiques pour mieux aider les patients adhrer leur traitement :
Dites leur de prendre une dose oublie ds quils sen rendent compte.
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Objectif
Modifications de la TARV
Les modifications du schma thrapeutique peuvent tre ncessaires pour plusieurs
raisons. Certaines personnes peuvent subir un effet secondaire majeur cause dun
ARV, ncessitant la substitution de ce mdicament. Dans certains cas, tout un
rgime choue (gnralement en raison de problmes antrieurs avec ladhrence).
37
38
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Les INNTI ont une longue demi-vie. Chaque fois que nous arrtons lEFV
ou la NVP, il est souhaitable de continuer avec des mdicaments avec une
demi-vie plus courte (par exemple TDF / 3TC ou d4T / 3TC) pendant 7 jours,
afin dviter lmergence de la rsistance du VIH aux INNTI, et de sorte quils
restent un choix possible lavenir.
De mme, lorsque nous devons nous arrter tous les ARV (par exemple en cas
dacidose lactique), et quil nest pas possible de continuer un des INTI, il est
prfrable de sassurer quil reste dans le sang une concentration inhibitrice
dINTI (tail protection) pour les INNTI avec une double dose de lopinavir / r
(soit 4 comprims de LPV / r 2 fois par jour) pendant 7-10 jours. Une double
dose est utilise cause de linteraction entre le LPV / r et lINNTI.
Larrt brusque de TDF chez une personne avec une hpatite B active (donc
AgHbs +) est contre-indiqu. Dans le cas dune condition mortelle, (autre
que lhpatite mdicamenteuse, donc par exemple, la chirurgie durgence)
ncessitant linterruption de tous les ARV, un clinicien expriment devrait
grer le cas. Le retrait de TDF pendant quelques jours est autoris, sous troite
surveillance. Il faut rintroduire le TDF (et le 3TC) ds que possible.
Notez quune seule mutation du VIH (M184V) agit la fois contre 3TC et a un
effet invalidant sur le virus lui-mme. Par consquent, si un chec virologique est
confirm, 3TC devrait tre continu, alors mme que nous modifions les deux
autres mdicaments qui se trouvaient dans la premire ligne de traitement rate.
Si le patient tait sous un INNTI (NVP ou EFV) dans le traitement de premire
ligne, la deuxime ligne devra inclure un inhibiteur de protase (par ex Lop / rit ou
ATZ / r) car le VIH prsentera maintenant une mutation INNTI qui rendra le virus
rsistant ces deux INNTI (cest une rsistance croise).
La modification de schmas thrapeutiques de la TARV est une dcision grave.
Linfirmire, le conseiller et le spcialiste du VIH devraient discuter chaque cas
avant de changer les schmas. Le traitement de premire ligne est toujours la
meilleure chance dune personne pour russir maintenir une charge virale
indtectable. Nous devons faire de notre mieux pour aider les patients adhrer
parfaitement leur premire ligne de traitement. Il faut toujours essayer de
corriger un problme avec ladhrence du patient avant denvisager de passer un
rgime de seconde ligne. Cependant, dans un cas confirm dchec virologique et
une mauvaise immunit (par ex CD4 <100 cellules / l) et / ou une nouvelle IO
(par exemple, une maladie de stade 4 dsormais), il est plus urgent de passer un
rgime de seconde ligne.
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Surveillance de routine de la
charge virale (dtection prcoce
de lchec virologique)
Test de la
charge virale
Rptez le test
de la charge
virale aprs 3
6 mois
Charge virale < 1 000 copies/ ml
Maintenez le rgime de
premire ligne
39
40
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
TDF / 3TC (ou TDF / FTC) une fois par jour ou AZT / 3TC deux fois par
jour, avec LPV / r (Ou ATZ/r) deux fois par jour. Noubliez pas de vrifier
la prsence dune hpatite B active (donc HBsAG(+)) avant darrter le
tnofovir (TDF).
Ces doses leves de LPV / r peuvent prdisposer des effets secondaires tels
que des problmes gastro-intestinaux ou une hpatite. En plus de la surveillance
clinique attentive des symptmes de lhpatite, lGPT devrait tre surveille
rgulirement. (Voir la page sur la Gestion des hpatites provoques par les
mdicaments).
Continuez avec la LPV / r double dose (ou avec une LPV / r super renforce)
pendant deux semaines aprs que le traitement contenant de la rifampicine-TB
ait t arrt.
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Ou bien, au lieu de doubler la dose de LPV / r, on peut donner du ritonavir en
supplment (300 mg de plus toutes les 12 heures chez les adultes) comme
pour super-booster la dose actuelle de LPV / r chez les patients prenant un
antituberculeux la rifampicine. Chez les enfants sous rifampicine qui prennent du
LPV / r, le ritonavir supplmentaire est ncessaire et LPV / r ne doit pas tre pris en
double dose. Voir lannexe 10B et 10B
Il faut aussi traiter les effets secondaires de manire agressive, par exemple le LPV
/ r peut causer une diarrhe svre et des nauses qui peut conduire un nonrespect du traitement. (Voir la page ci dessus sur les Conseils pratiques pour
fournir un meilleur soutien pour le respect du traitement aux patients).
Rfrer le patient
41
42
3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Il existe deux types dIRIS:
1. IRIS dcouvrante: cela signifie quune infection sub-clinique non dtecte
auparavant se prsente peu de temps aprs le dbut de la TARV avec des
manifestations nouvelles et souvent inhabituelles. Ainsi, il est trs important
de diagnostiquer les infections opportunistes avant de commencer les ARV.
Cependant, ceci est trs difficile chez les patients avec un trs faible taux de
CD4 car leurs symptmes peuvent tre lgers ou mme absents.
2. IRIS paradoxal : il sagit dune IO qui a t contrle avec succs et sous
traitement continu, mais qui saggrave quelques semaines aprs le dbut de la
TARV.
Le timing de lIRIS:
La majorit des IRIS commence entre deux semaines et trois mois, mais il peut
mettre jusqu neuf mois se produire.
Les facteurs de risque pour IRIS:
Diagnostic:
Un IRIS est un diagnostic dexclusion; en tant que tel il nexiste aucun test pour un
IRIS.
Nous devons exclure dautres conditions qui peuvent imiter un IRIS :
une nouvelle IO
Pour un diagnostic dIRIS paradoxal : si le patient est sous traitement pour des IO
(par exemple la tuberculose), il doit y avoir une amlioration symptomatique de
ce traitement avant la TARV, avant laggravation, pour que le diagnostic dIRIS soit
possible.
Prise en charge
www.samumsf.org
Dans les cas modrs / graves de IRIS, il faut penser aux strodes.
Un IRIS gravissime est rare; mais quand il se produit, les ARV doivent tre
arrts.
CHAPITRE 4
4. PTME
Prvention de la transmission
de la mre lenfant (PTME)
VIH durant la grossesse et PTME
Soigner le bb expos au VIH
Soigner le bb quand ltat srologique de la mre
nest pas connu
Alimentation du nourrisson
43
44
4. PTME
Remarques:
4. PTME
tape 2
tape 3
Prvention
VIH
primaire
Planning
familial
Actions de
PTME
Soins VIH
continus pour
la mre/le pre
et tout enfant
sropositif.
Planning familial
Un planning familial efficace est une tape essentielle de la PTME. Toutes les
femmes sropositives devraient avoir accs au planning familial, et, chaque
visite, il faudrait leur demander quel moyen de planning familial elles utilisent.
Il est recommand dutiliser des mthodes de contraception effets tendus et
rversibles (par exemple, les injections de Depo-Provera, ou des implants).
Mme si le planning familial est important, il ne faut pas oublier que les femmes
peuvent prendre la dcision de tomber enceintes et donner naissance un enfant
en bonne sant et srongatif. Il est ncessaire de discuter du meilleur moment
pour planifier une grossesse (idalement 6 12 mois aprs le commencement du
traitement ARV et quand la charge virale nest pas dtectable) avec les femmes et
leurs partenaires.
Interventions PTME
Organisations des services pour la PTME: viser offrir un service intgr.
Quand une femme sropositive tombe enceinte, les interventions PTME
commencent ds la premire visite prnatale et se terminent une fois quil est
prouv que le bb est absolument srongatif - lge de 18 mois ou bien 6
semaines aprs avoir t compltement sevr, selon le cas. Afin de maximiser les
chances de revoir la mre et lenfant rgulirement, les services VIH/ARV et les
soins prnataux devraient tre intgrs en un service complet intgr(one-stop).
De mme, la mre et son bb expos devraient tre examins ensemble jusqu
ce que le statut virologique du bb ait t prononc de manire dfinitive (voir
Algorithme 4.2) le plus souvent au dpartement MCH et/ou dans les centre de
soins pdiatriques (under-5 clinic). Les visites devraient tre organises de manire
ce que la mre reoive son traitement antirtroviral pendant que son bb est
45
46
4. PTME
examin, reoit sa dose de cotrimoxazole, est test selon lalgorithme et est vaccin
selon le calendrier PEV (Extended Programme of Immunisation) - le Programme
tendu de vaccination.
Les interventions relatives la PTME peuvent aussi tre divises en un certain
nombre dtapes que lon appelle souvent PTME en cascade (Voir la Figure
4.2). Cela consiste sassurer que les femmes enceintes viennent rgulirement
aux visites prnatales, quelles se soumettent au dpistage du VIH, quelles
commencent prendre et continuent suivre leur TARV et aussi tester et garder
le nourrisson expos au VIH pour quil reoive les soins ncessaires. Toutes les
tapes doivent tre contrles pour assurer quune intervention PTME quelconque
ait le maximum deffets.
Dpistage
Initiation et continuation
du traitement ARV
hautement actif avant
la naissance, pendant
laccouchement et aprs
la naissance
Suivi
du bb
expos
Le test de dpistage devrait tre fait pendant le travail de toute femme dont le
statut srologique nest pas connu, ou tout de suite aprs laccouchement si
cela nest pas possible pendant le travail.
Il est important de refaire le test de dpistage chez les femmes qui allaitent
mme si elles taient srongatives au cours des soins prnataux et pendant
laccouchement.
4. PTME
Toutes les femmes enceintes devraient prendre trois ARV ds quon sait
quelles sont sropositives, que cela soit pendant les soins prnataux ou
laccouchement. Les femmes qui sont sropositives ou le deviennent pendant
lallaitement devraient recevoir la TARV immdiatement.
Si, lors dune visite ultrieure, la clairance de cratinine est < 50 ml/mn,
utilisez lAZT la place du TDF (aussi longtemps que le taux dHb >8 g/
dl). Notez que cette situation sera rare puisque cela ne concerne quun pour
cent ou moins des femmes enceintes. Quand il nest pas possible de vrifier
la quantit de cratinine, le TDF demeure encore le mdicament le moins
dangereux donner.
www.samumsf.org
8 OMS. Juin 2012. Technical update on treatment optimisation: Use of efavirenz during pregnancy. A public
health perspective. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503792_eng.pdf
47
48
4. PTME
Tous les bbs ayant une mre sropositive devraient recevoir du sirop de
NVP chaque jour pendant 6 semaines en suivant le dosage du Tableau
4.1.
4. PTME
Tout enfant n dune mre sropositive devra recevoir un sirop de NVP une fois
par jour (selon son poids) pendant les 6 semaines qui suivent laccouchement
(voir Tableau 4.1). La prophylaxie peut tre interrompue 6 semaines si la
mre continue suivre la trithrapie ou si lenfant est nourri exclusivement au
biberon.
Pour les femmes qui se prsentent trs tard au premier examen de PTME,
faites un test VIH. Si la patiente est sropositive, le traitement TDF + 3TC +
EFV devra tre commenc. Le bb devra subir le test DBS - PCR et devra
prendre du sirop NVP immdiatement (dosage selon le Tableau 4.1) pendant
6 semaines.
Pendant sa premire anne, le bb expos au VIH devra tre suivi une fois
par mois. Les visites au centre de soins de la mre et de lenfant devraient
concider, cest--dire que ce serait un service intgr durant lequel lenfant
recevra aussi les vaccinations du Programme tendu de vaccination (de
lOMS).
Age
Dose
Sirop de NVP
Naissance 6 semaines
(2000 2499 g*) poids la
naissance
10 mg/jour
1 ml
Naissance 6 semaines
( 2,5 kg poids la naissance)
15 mg/jour
1.5 ml
6 semaines 6 mois
20 mg/jour
2 ml
6 9 mois
30 mg/jour
3 ml
40 mg/jour
4 ml
* Les nourrissons pesant < 2000 g devraient recevoir un dosage mg/kg; le dosage de dpart prconis
est de 2mm/kg une fois par jour.
Remarque : Les bbs prmaturs ont besoin de doses rduites.
49
4. PTME
50
Concentration des
comprims ou du
liquide oral (mg ou
mg/5ml)
35.9
kg
69.9
kg
1013.9
kg
1419.9
kg
2024.9
kg
2534.9
kg
Suspension 200/40
par 5ml
2.5ml
5ml
5ml
10ml
10ml
Comprims (
diluer)
100/20 mg
Comprims
(scables)
400/80 mg
moiti
moiti
Comprims
(scables)
800/160 mg
moiti
moiti
Les vaccinations devraient suivre le calendrier national PEV pour les enfants
exposs au VIH. Sil est confirm que le bb est sropositif, consultez les
protocoles de vaccination de MSF et les protocoles locaux relatifs au BCG et
au vaccin contre la rougeole.
Dosage de la vitamine
Calendrier
612 mois
100 000 IU
>12 mois
200 000 IU
4. PTME
51
52
4. PTME
PCR
positif
Continuez le CTX
4. PTME
Alimentation du nourrisson
Considrations gnrales :
Dans lheure qui suit la naissance, assurez-vous que lenfant prend le sein
correctement (assez darole dans la bouche du bb) pour viter que les
mamelons ne craquent et deviennent douloureux.
Il est ncessaire que du lait artificiel soit mis la disposition dune mre trop
malade pour allaiter ou quand lenfant devient orphelin.
Pour les mres qui ont choisi de donner un lait artificiel:
Conseillez la maman de se bander (sangler) les seins bien serr pour inhiber
sa production de lait.
www.samumsf.org
53
54
4. PTME
Lallaitement au sein exclusif pendant les 6 premiers mois signifie que le bb
ne boit que du lait maternel (pas de lait en poudre, de th, deau, de crales ou
de mdicaments traditionnels), le vaccin oral contre la polio et la prophylaxie au
cotrimoxazole. Les mdicaments prescrits au le centre de sant ou un hpital
pour traiter les infections intercurrentes sont aussi autoriss.
Par ailleurs, lalimentation au lait artificiel exclusif signifie que le bb ne boit que
du lait en poudre (pas de lait maternel!)
Avant lge de 6 mois, le nourrisson na pas besoin dautre aliment que le lait pour
grandir. Aprs 6 mois, des aliments complmentaires sont ncessaires pour la
croissance de lenfant mme si la mre est encourage poursuivre lallaitement
au-del de 6 mois.
Il est recommand de sevrer lenfant 12 mois. Il nest pas ncessaire que le
sevrage se fasse rapidement. Rappelez-vous que lenfant est encore protg par la
TARV de la mre (en assumant que la charge virale VIH soit tombe en dessous du
niveau dtectable). Si une autre source de lait nest pas disponible, lallaitement au
sein peut continuer. Si le test VIH du bb est positif, lallaitement au sein peut tre
prolong jusqu lge de deux ans.
5. Le VIH chez
les enfants
CHAPITRE 5
55
56
5. Le VIH chez
les enfants
Avec un peu de pratique, vous trouverez que les soins donns aux enfants
sropositifs ne sont pas si difficiles, mme si ceux-ci ne sont pas juste des petits
adultes. La difficult rside essentiellement dans leur volution: mesure quils
grandissent, leurs besoins affectifs, intellectuels et sociaux changent alors que les
dosages mdicamenteux doivent tre ajusts en permanence en fonction du poids
de lenfant.
Noubliez pas de communiquer avec les enfants de la mme faon que vous
communiqueriez avec ceux que vous connaissez : il est essentiel que les enfants
se sentent laise. Des gestes simples peuvent compter: appeler lenfant par son
nom, lui poser des questions sur son passe-temps favori ou son meilleur ami, et
linclure dans la discussion (et pas seulement parler au parent).
Pour les adolescents et les jeunes adultes, le soutien par les pairs devient de plus
en plus important. Il est essentiel davoir du personnel soignant sans prjudice et
qui tient compte des spcificits des besoins mdicaux et psychosociaux de ce
groupe dge, afin dassister une bonne adhrence au traitement.
Enfants exposs
Ce terme est utilis pour les enfants ns de mres infectes par le
VIH, lorsque le statut de lenfant nest pas encore connu. Des tests
diagnostics sont ncessaires pour dterminer le statut VIH.
Infects par le VIH
Ce terme implique quun test dfinitif a t fait et a confirm linfection VIH.
Un test PCR positif pour le VIH (dtecte lADN viral) est le diagnostic
chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois. Pour confirmer
un premier rsultat positif au PCR, le fait de rpter un test VIH est
une pratique courante, soit par un autre test PCR, ou une mesure de la
charge virale VIH (consultez vos protocoles nationaux).
Pour les enfants de plus de 18 mois, deux tests VIH rapides positifs
(dtection danticorps) sont suffisants pour confirmer linfection. Les
tests danticorps ne sont gnralement pas utiliss avant 18 mois dge,
car lenfant peut encore tre porteur des anticorps maternels, et quil
nest pas possible de distinguer avec certitude si les anticorps sont de
lenfant ou de la mre.
5. Le VIH chez
les enfants
Progression de la maladie
Les nourrissons et les enfants ont un systme immunitaire immature et sont
donc moins capables de matriser la rplication du virus une fois infects. Par
consquence, linfection peut progresser beaucoup plus rapidement chez les
nourrissons et les jeunes enfants que chez les adultes. Ceci est particulirement
vrai pour les nourrissons de moins de 12 mois. Sans traitement, environ 40% des
enfants infects mourront avant leur premier anniversaire, et 50% seront morts
avant lge de deux ans.
57
58
5. Le VIH chez
les enfants
re-test pour le VIH. Si le rsultat de la PCR est retard et que le nourrisson montre
des symptmes/signes dinfection, nattendez pas le rsultat de la PCR: prparez
linitiation la TARV immdiatement.
Les opportunits pour tester les enfants, y compris ceux qui sont asymptomatiques
(voir algorithme de diagnostic prcoce chez le nourrisson expos) se prsentent
lors des visites pour vaccination PEV dans les cliniques pour moins de cinq ans.
Beaucoup denfants - en particulier ceux qui ont t infects pendant la priode de
lallaitement maternel - peuvent se prsenter plus tard dans le cours de linfection.
Le dpistage et le conseil initi par le soignant devraient galement tre proposs
pour les enfants et adolescents dans tous les centres de sant, ambulatoires ou
pas. De plus, les membres de la famille du cas index devraient tre tests aussitt
que possible aprs le diagnostic initial.
les orphelins, les enfants abandonns et les enfants dont ltat de la mre
est inconnu
les enfants qui ont subi ou souponns davoir subi une agression sexuelle.
complications
choix dallaitement.
9 Selon le classement 2008 de la PCIME (Prise en charge intgre des maladies de lenfance pour les rgions de
prvalence VIH leve) PCIME est une initiative conjointe OMS / UNICEF.
5. Le VIH chez
les enfants
Histoire intrimaire
nouveaux traitements
Remarque: Les parents sont souvent les premiers reconnatre les problmes.
sant maternelle
source de revenus
Les enfants doivent tre dshabills pour tous examens physiques : examens
doreille, du nez et de la gorge (ORL) essentiels (avec otoscope et abaisselangue.)
www.samumsf.org
59
60
5. Le VIH chez
les enfants
Le poids doit tre point chaque visite pour tous les enfants.
Taille et primtre crnien (PC) doivent tre points mensuellement pour les
nourrissons <1 an.
La frquence des visites de suivi sera dicte par le tableau clinique de lenfant
et les nouveaux rsultats.
Croissance et nutrition
(Voir Annexe 27 et Annexe 28.)
La progression de la croissance est lun des meilleurs indicateurs de la sant
gnral de lenfant.
Voir Annexes 27, 28
ge
Poids
Albendazole
12 jusqu 24 mois
<10 kg
> 24 mois
10kg ou plus
Conseillez les parents sur la prparation hyginique des aliments (par exemple
lavage des mains, strilisation des ttines et autres ustensiles en utilisant de
leau propre, prparez une seule portion la fois, etc.).
5. Le VIH chez
les enfants
Une rgression avec perte dtapes acquises prcdemment peut tre un signe
dencphalopathie : dans ce cas, rfrez immdiatement pour dbuter la
TARV.
Demandez au parent les tapes atteintes par lenfant et ses inquitudes quant
au dveloppement.
2 mois
4 mois
6 mois
9 mois
12 mois
18 mois
61
62
5. Le VIH chez
les enfants
6 mois
Ne saisit pas lobjet avec les mains, pas de rponse aux sons,
mauvaise /peu dinteraction avec parents
10 mois
12 mois
18 mois
valuation dentaire
Caries dentaires et maladies parodontales sont frquentes chez les enfants
sropositifs de tout ge.
Vaccination
Tous les enfants doivent tre vaccins selon le calendrier national et selon le
Programme largi de vaccination de lOMS (PEV).
5. Le VIH chez
les enfants
Le vaccin BCG devrait tre administr systmatiquement aux nouveauns la naissance, sauf si la mre est atteinte de tuberculose pulmonaire.
Dans ce cas, il faut donner une prophylaxie lINH (TPI) au nourrisson (si
asymptomatique) pendant six mois selon le protocole (voir chapitre 7).
Les nourrissons exposs au VIH qui reoivent le BCG doivent tre suivis de
prs pour dtection prcoce et traitement ventuel de toute complication lie
au BCG.
La toxoplasmose crbrale
Le paludisme.
Aprs lge de 5 ans, le cotrimoxazole peut tre arrt suivant les procdures
adultes (par exemple deux taux de CD4 conscutifs> 350 ou 200 cellules/
ul aprs un minimum de 12 mois sur TARV). Reportez-vous au guideline
national.
63
64
5. Le VIH chez
les enfants
35.9
kg
69.9
kg
1013.9 1419.9
kg
kg
2024.9 2534.9
kg
kg
2.5 ml
5 ml
5 ml
10 ml
10 ml
1/2
1/2
1/2
1/2
chez tous les enfants infects de moins de cinq ans, quel que soit le stade
clinique OMS ou le taux de CD4
chez tous les enfants infects qui ont cinq ans et plus avec un taux de
CD4<500 cellules/ul.
chez tous les enfants infects avec des symptmes svres ou des stades
avancs de la maladie (stade clinique OMS 3 ou 4) indpendamment de lge
et du taux de CD4.
Voir Annexe 4A
Quand commencer
1 an <5 ans
Tous sous TARV avec en priorit les enfants 2 ans ou aux stades 3 ou 4
clinique OMS ou avec un taux de CD4 750 cellules/ul ou <25%
5 ans et plus
10 OMS. 2013. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la prvention de
linfection VIH. ISBN 978 92 4 250572 6.
5. Le VIH chez
les enfants
pneumonie svre.
septicmie svre.
CD4 <20%.
Si un enfant est malade une CRP peut tre faite tout moment
pour confirmer le diagnostic. Cependant, nattendez pas les
rsultats de la CRP pour commencer la TARV chez un nourrisson
malade qui remplit les critres du diagnostic prsomptif pour
linfection. Commencez la TARV immdiatement.
11 Selon la classification PCIME 2008 (Integrated management of childhood illnesses for high HIV settings:chart
booklet.) PCIME est une initiative conjointe OMS/UNICEF.
65
66
5. Le VIH chez
les enfants
Pour enfants de 3 ans 10 ans, et les adolescents pesant <35 kg, utilisez
ABC+ 3TC + EFV.
Pour tous les enfants <3 ans, utilisez ABC ou AZT avec 3TC et lopinavir/
ritonavir (LPV/r). Dans les programmes o le LPV/r nest pas encore accessible
tous les enfants<3 ans, il doit tre donn en priorit aux nourrissons qui ont
reu de la NVP ou dont les mres nont pas eu accs la PTME. Dans ce cas
et si le LPV/r nest pas disponible, le traitement de choix est ABC ou AZT avec
aussi 3TC etNVP.
Traitements de premire
ligne prfrs
Notes:
a Pour les adolescents, lutilisation du d4T comme ARV de premire ligne courante doit tre
interrompue. Elle sera limite aux cas particuliers pour lesquels les autres options sont contreindiques et durant un temps limit, tout en renforant la surveillance si utilisation au-del de 6 mois.
Pour les enfants, lutilisation de d4T devrait tre restreinte aux situations dans lesquelles il y a une
toxicit suspecte de lAZZT et manque daccs ABC ou TDF. Le traitement avec ce mdicament
devra tre le plus court possible.
b ABC ou les inhibiteurs de protase (ATZ/r, DRV/r, LPV/r) sont des alternatives dans les cas particuliers.
5. Le VIH chez
les enfants
Les examens de base prescrits varient selon les contextes. (Voir Annexe 7B)
Certains examens sont communs tous:
stade clinique
niveau de dveloppement
Le dosage doit tre bas sur le poids plutt que la surface corporelle. Par
consquent, il est essentiel que lenfant soit correctement pes chaque visite
et les doses ajustes.
Des tables de dosage ARV bass sur le poids de lenfant doivent tre utiliss
(voir Annexe 5B).
La NVP est prescrite une fois par jour pendant deux semaines durant la phase
dinduction puis deux fois par jour par la suite
Le sirop LPV/r se dnature sauf sil est conserv dans un endroit frais et sec
une temprature <25 C. Il ne doit pas rester en dehors du rfrigrateur
pendant plus de 42 jours, donc demandez au parent de le rfrigrer <25
C si possible. Si cela nest pas possible, un pot dargile rempli deau est une
alternative. Une formulation thermostable sera bientt disponible.
Voir Annexe 5B
67
68
5. Le VIH chez
les enfants
vitez dutiliser le LPV/r sirop chez les nourrissons prmaturs (ns un mois ou
plus avant la date due), jusqu 14 jours aprs la date due de leur naissance,
ou chez les nourrissons terme de moins de 14 jours dge. Le calcul
de dosage pour enfants de moins de six semaines est bas sur la surface
corporelle.
Observance
Dans les cas non urgents, essayer de collecter lensemble des barrires futures
potentielles ladhrence. Notez si :
Lenfant arrive temps aux visites de prparation la TARV avec son parent/
soignant
Parfois, lenfant doit prendre des sirops dont il/elle naime pas le got.
5. Le VIH chez
les enfants
Processus dannonce
Annonce
Lannonce du statut VIH lenfant est une tape TRS importante
et peut tre un facteur majeur pour son adhrence future.
Lannonce est le processus par lequel lenfant apprend quil est sropositif.
On distingue lannonce partielle (donnant les informations de lenfant sur ce
qui se passe dans son corps sans nommer le virus et la maladie) et lannonce
complte (dire lenfant quil/elle est infect par le VIH et lui donner toutes
les informations ncessaires sur le VIH).
Pour les enfants <12 ans, il est gnralement recommand dutiliser un
processus dannonce progressif, en commenant par lannonce partielle. Tous
les enfants de 6-9 ans devraient avoir atteint lannonce partielle, dans laquelle
les enfants reoivent des informations sur ce que qui se passe dans leur
corps sans nommer la maladie. Lannonce complte, o la maladie est alors
nomme VIH, devrait tre faite 12 ans.
Les parents/gardiens sont souvent trs rticents annoncer son statut lenfant. Il
y a plusieurs raisons pour cette rticence, entre autres :
Ils sont convaincus que lenfant est trop jeune pour savoir
Les enfants sont souvent capables de faire face la vrit mieux que les
adultes ne le pensent.
www.samumsf.org
69
70
5. Le VIH chez
les enfants
Sils connaissent leur statut, ils peuvent protger les autres de linfection.
Connatre son statut permet lenfant den parler ouvertement avec les parents
ou soignants.
Les infirmires mdecins et les conseillers ont un rle important jouer pour aider
les parents au cours du processus dannonce, qui peut prendre un certain temps.
Dmarrez le processus12 dannonce ds que possible; au plus tard, quand lenfant
commence poser des questions. Plus vous attendez, plus vous risquez de perdre
la confiance de lenfant et plus il sera difficile de briser le silence.
Donnez des informations sur ces sujets :
tre malade
le corps
la circulation sanguine
5. Le VIH chez
les enfants
Si ltat de lenfant saggrave dans les premiers mois de
traitement au lieu de samliorer, envisagez un IRIS : recherchez
une tuberculose ou une infection opportuniste non diagnostique.
La faon dont lenfant se dveloppe peut nous aider dcider quand lenfant a
besoin dARV (voir section sur lencphalopathie VIH chapitre 11) et nous aidera
juger du succs du traitement.
Il est important de demander au parent ou gardien comment lenfant progresse et
dvaluer le dveloppement de lenfant tous les trois mois en utilisant la liste de
rfrence pour le dveloppement neuro-moteur (Tableau 5.1).
Tout comme les adultes, le taux de CD4 de lenfant devrait augmenter
progressivement sous ARV et la charge virale (CV) devenir indtectable. Pour
la frquence des tests de CV, suivez lalgorithme page 39 et annexe 13B. Dans
certains contextes, les tests peuvent tre plus frquents pour les enfants (Annexe
7B).
Voir Annexe 7B
Dfinitions
Lchec clinique
Lchec
immunologique
Lchec virologique
Effets secondaires
Les effets secondaires associs la TARV chez les enfants sont similaires mais
moins frquents que chez les adultes. Toutefois, il ne faut pas les manquer quand
ils se produisent. La vigilance et une bonne ducation donne au parent/gardien
peuvent aider prvenir cela. Pour plus dinformations sur les effets secondaires et
leur gestion voir le chapitre sur les effets secondaires, chapitre 6.
71
72
5. Le VIH chez
les enfants
Excluez un IRIS.
6. Les effets
secondaires
CHAPITRE 6
73
74
6. Les effets
secondaires
2. Le symptme est-il li :
aux ARV?
3. Quelle est la gravit des effets secondaires (niveaux 1 4)? (voir Annexe 10B.)
Voir annexe 10B
Les effets secondaires sont plus frquents chez les patients au systme
immunitaire affaibli (CD4 <200). Mais aussi en cas dutilisation de
nvirapine (NVP) et en cas dhpatite.
Observez le schma ci-dessous prsentant les effets secondaires frquents des ARV
et des mdicaments responsables.
6. Les effets
secondaires
Gyncomastie
associe lEFV
Hpatite
NVP, EFV, IP
Gastro-intestinal
IP
Cardiomyopathie
AZT
Anmie et
neutropnie
AZT
75
76
6. Les effets
secondaires
Nause et vomissements
Si les ARV sont rgurgits, dites au patient de reprendre les comprims deux
heures plus tard. Si les vomissements sont trs importants ou ne sarrtent
pas, le patient doit tre examin.
Intervenez immdiatement si les vomissements:
se produisent chez les patients qui sont sous TARV depuis plus de 4 6
mois (en particulier le d4T et la DDI) et saccompagnent de perte de poids
(excluez des niveaux levs de lactate avant le dveloppement dune
acidose lactique, voir Algorithme 6.1).
6. Les effets
secondaires
Eruption cutane
(Voir chapitre 9 sur la dermatologie.)
Une ruption cutane est un effet secondaire typique des INNTI. Le plus
souvent, elle est due la nvirapine (NVP); parfois lefavirenz (EFV) ou au
CTX.
La NVP peut tre continue en cas druption cutane lgre (voir ci-dessous)
sur avis dune infirmire exprimente ou dun mdecin.
Rfrer le patient
Rfrer le patient
77
78
6. Les effets
secondaires
Vertiges et tourdissements
Si les symptmes sont causs par lEFV, aucune action spcifique nest
ncessaire, lexception de conseils sur la dure probable de cet effet
secondaire. Cest pour cette raison que lEFV est prescrit au moment du
coucher.
Si le vertige ne disparat pas aprs 6 semaines, lEFV peut tre remplac par
de la nvirapine.
Sil est possible quune anmie soit lorigine des vertiges (possible parfois
avec lAZT), vrifiez lhmoglobine et valuez la ncessit de recourir une
transfusion sanguine (et la substitution avec un autre ARV) en cas de faible
taux dHb.
6. Les effets
secondaires
Anmie AZT
Nphrotoxicit
(Voir chapitre 14 sur les maladies rnales et le VIH.)
La nphrotoxicit est un effet secondaire rare du tnofovir (TDF).
Le risque de nphrotoxicit est plus lev chez les patients :
La fonction rnale des adultes prenant du TDF doit tre surveille rgulirement en
calculant la clairance de la cratinine (ClCr).
13 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in Adults. SAJHIVMED 13
(3) http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf
79
80
6. Les effets
secondaires
Toxicit hmatologique
Les patients vivant avec le VIH prsentent souvent des anomalies hmatologiques.
Les principales causes en sont: les IO non diagnostiques (TB), les mdicaments
(ARV et mdicaments contre les IO), les tumeurs malignes lies au VIH et le virus
lui-mme.
Une valuation clinique attentive de lhistorique de la prise de mdicaments
(y compris les mdicaments traditionnels et les herbes) doit tre ralise, en
particulier quant lutilisation de lAZT. Il faut aussi rechercher les IO sous-jacentes
et sous-diagnostiques.
Les mdicaments les plus souvent concerns sont :
Chez les patients faible CD4, linfiltration de la moelle osseuse cause par
des mycobactries (MAC), par des infections fongiques ou par des lymphomes
pourraient conduire une pancytopnie (anmie, neutropnie, thrombocytopnie).
>8 g/dl
7.07.9
6.56.9
<6.5
Surveillez.
Rptez dans 4
semaines.
Rptez dans 2
semaines.
Remplacez
lAZT.
Rduisez lAZT
Envisagez de
remplacerlAZT.
200 mg bd ou envisagez
de le remplacer.
Neutrophiles
11.5x109/l
0.751.0
0.500.75
<0.5
Rptez dans 4
semaines.
Rptez dans 2
semaines.
Rptez dans 2
semaines. Envisagez
de remplacer lAZT.
Remplacez
lAZT.
6. Les effets
secondaires
Hpatite
Lhpatite peut survenir de faon aige (associe une fivre et une ruption
cutane comme dcrit ci-dessus avec la NVP) ou chronique (avec d4T ou
ritonavir). En cas dhpatite aigu induite par la NVP, consultez galement
lAnnexe 10B.
Lhpatite est plus frquente lorsque les ARV sont pris en mme temps que les
antituberculeux et il est difficile dvaluer les mdicaments responsables. (Voir
la page 103 sur le traitement de la TB/ hpatite VIH.)
Si lhpatite est lgre, surveillez rgulirement les GPT pour sassurer quelle
ne saggrave pas.
Rfrer le patient
ATZ/r peut provoquer une jaunisse, mais ce nest pas d une hpatite. Si
les GPT et le dpistage de lhpatite sont normaux, le patient ne doit pas
sinquiter et lATZ/r peut tre continu.
<2.5 x LNS
2.5 5 x LNS
>5 x LNS
Alanine transaminase
(GPT)
Surveillez
Alcaline phosphatase
Surveillez
chographie. Envisagez
une biopsie.
Bilirubine
Rptez aprs 1
semaine
LNS : limite normale suprieure. Toute lvation accompagne de symptmes dhpatite - nause,
vomissements, douleur de lhypochondre droit) doit tre considre comme une indication darrter les
mdicaments responsables.
81
82
6. Les effets
secondaires
14 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in adults. SAJHIVMED
13(3) http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf
6. Les effets
secondaires
Obsit
Lutilisation des INTI
pendant + de 6 mois
Le dveloppement de NP
ou statose hpatique lie
aux INTI
15 Pour plus de dtails : Southern African HIV Clinicians Society. 2006. Guidelines for the prevention, diagnosis and
management of NRTI-associated symptomatic hyperlactataemia and lactic acidosis. Southern African Journal of HIV
Medicine 7: 8-15.
83
84
6. Les effets
secondaires
dyspne)
Les symptmes saggravent juste aprs chaque nouvelle dose (et chaque
dose supplmentaire).
Soyez prudent si vous initiez un patient NVP et ABC en mme temps, car
en cas dallergie grave, il serait difficile de dterminer quel mdicament en est
responsable, et un nouvel essai serait trop dangereux.
La dcision darrter ABC ne peut tre prise que par un soignant (et non
linitiative du patient).
Une carte dalerte doit tre remise au patient. Cette carte dinformations sera
prsente en cas de symptmes au soignant, afin que le soignant sache que le
patient prend de lABC.
Pancratite
Rfrer le patient
6. Les effets
secondaires
Se produit seulement chez des patients qui sont sous traitement ARV long
terme.
Cela peut tre drangeant et stigmatisant pour le patient, ce qui peut affecter
ngativement son observance au traitement.
Envisagez le dpistage chez ceux sous LPV / r, avec des niveaux annuels de
glucose jeun.
LARV fautif peut avoir besoin dtre remplac (par exemple LPV / r par ATZ/r).
85
86
6. Les effets
secondaires
Hyperlipidmie
Si les triglycrides sont levs, les fibrates sont le traitement recommand car
il y a moins dinteractions mdicamenteuses.
www.hiv-druginteractions.org
Utilisez les mdicaments dune classe qui na pas interactions. Si ce nest pas
possible, utilisez un mdicament de la mme classe avec un mtabolisme
diffrent.
6. Les effets
secondaires
Rifampicine
La co-administration avec la NVP ou un IP rduit certaines concentrations de
mdicaments ARV. EFV est le mdicament de choix en cas de co-administration
avec des antituberculeux. Au cas o le LPV / r est utilis, la posologie doit tre
double (revenir la dose normale de deux semaines aprs la fin du traitement
anti-TB) ou bien il faut ajouter du sirop de ritonavir supplmentaire (voir page
40). Passez les patients double dose LPV / r pour la dure du traitement antituberculose.
Atazanavir / ritonavir ne peuvent pas tre prescrits avec la rifampicine et la
rifabutine devra tre utilise.
Contraception (orale)
Lefficacit de la contraception orale minidose est diminue si elle est prise avec
de la NVP, EFV ou IP. Il vaut mieux prendre une haute dose de contraceptif oral
ou injectable. Les injectables comprennent lactate de mdroxyprogestrone
(Depo-Provera) administr toutes les 12 semaines ou northistrone (Noristerat)
administre toutes les huit semaines avec une barrire de protection.
Les mthodes de barrire (contraception rversible longue dure daction comme
les implants et les dispositifs intra-utrins) sont galement daction.
La contraception durgence:
Les femmes prenant des mdicaments inducteurs enzymatiques (par exemple
rifampicine, INNTI et IP) devraient utiliser 3 mg de GNL (lvonorgestrel) ou 3
comprims de Ovral (0,5 mg de lvonorgestrel et 100 ug dthinylestradiol) et 2
comprims 12 heures plus tard.17
87
88
6. Les effets
secondaires
Ktoconazole
Les concentrations sanguines sont significativement diminues avec lutilisation
de la NVP. On prfre lutilisation de lagent anti- antifongique systmique, le
fluconazole.
Les benzodiazpines
Les benzodiazpines doivent tre vites avec lEFV, et surtout avec les IP, cause
de laugmentation du risque de sdation.
Warfarine
Les interactions peuvent survenir entre la warfarine (utilise pour aider prvenir
la formation de caillots) et la rifampicine, les IP et les INNTI. Une surveillance
attentive et frquente par test temps de saignement ou PTT est recommande.
Antipaludens
La co-administration de lamodiaquine avec lEFV est contre-indique.
Il ny a pas dinteractions entre antipaludens et INTI.
Les niveaux dartmisinine peuvent tre lgrement rduits par la co-administration
avec les INNTI, donc une surveillance troite de la raction des patients est
ncessaire.
CHAPITRE 7
7. Tuberculose
89
Tuberculose pharmaco-sensible et
tuberculose pharmaco-rsistante
Tuberculose
Types de tuberculoses actives
Les cinq I pour rduire le poids de la TB chez les
personnes vivant avec le VIH
Prsentation clinique de la tuberculose pulmonaire
Prsentation clinique de la tuberculose
extra-pulmonaire
Le dpistage de la TB chez les PVVIH
Faire une valuation de la tuberculose active
chez les personnes vivant avec le VIH
Prise en charge de la tuberculose
Antituberculeux et ARV
La tuberculose chez les enfants
Thrapie prventive lisoniazide
Contrle du risque infectieux li
la tuberculeuse
Tuberculose rsistante
aux mdicaments
90
7. Tuberculose
La tuberculose
La tuberculose est la cause la plus commune de morbidit et de mortalit chez
les personnes vivant avec le VIH. Elle est cause par lorganisme Mycobacterium
tuberculosis (MTB), qui est transmis par voie arienne par le biais de gouttelettes
respiratoires infectieuses propages par une personne ayant une maladie
pulmonaire active qui provoque le plus communment la toux.
Il est important de faire la diffrence entre une infection par MTB et une maladie
active due au MTB. Quand elle inhale le MTB, une personne ayant un systme
immunitaire sain le contrlera et, dans la plupart des cas, le MTB restera latent.
Le risque quele MTB cause une tuberculose active un jour nest que de 10%.
Cependant, les personnes ayant un systme immunitaire affaibli, comme les jeunes
enfants et les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), ne peuvent contrler le MTB
aussi bien et le risque que la mycobactrie commence se rpliquer de manire
incontrlable est de 10% par an, ce qui mne une tuberculose active et au
dveloppement des symptmes.
La tuberculose peut aussi affecter dautres organes, elle sera donc extra
pulmonaire. Les symptmes et signes de la EPTB dpendront de lorgane
touch (maux de tte dans le cas de la mningite tuberculeuse, panchement
quand les articulations sont touches, etc.).
Chacun des 3 types de tuberculoses peut tre caus par des souches sensibles ou
rsistantes (TB-MR) au traitement. La TB-MR demande un traitement plus long.
7. Tuberculose
La tuberculose et le VIH ensemble: le couple
infernal
La prsentation clinique et lapproche diagnostique sont diffrentes
lorsque quelquun est co-infect parla tuberculose active et le VIH.
Ceci est du au fait quune tuberculose active se prsente diffremment dans
un systme immunitaire affaibli.
La tuberculose pulmonaire est plus difficile diagnostiquer avec un examen
microscopique des frottis:
91
92
7. Tuberculose
Les 2me, 3me et 5me i ont une action directe sur lapparition de nouveaux
cas de tuberculose active, tandis que les 1er et 4me ont une action indirecte.
7. Tuberculose
Prsentation clinique de la
tuberculose pulmonaire
Tableau type
Une tuberculose pulmonaire active se prsente gnralement diffremment suivant
les stades dinfection par le VIH, quils soient prcoces ou avancs. Savoir si la
personne est entre en contact avec un cas de tuberculose connu est un indicateur
fort dune TB sous-jacente, en prsence de symptmes. Les symptmes dune TB
pulmonaire (TBP) chez les patients qui ont une immunodficience peu prononce
(cest- dire, des taux de CD4 plus levs) sont similaires ceux des patients
srongatifs :
une toux chronique (23 semaines), sur laquelle les antibiotiques sont
partiellement efficaces.
Tableau atypique
Avec une immunodficience plus avance (cest--dire des taux de CD4 plus
bas), il est probable quune personne sropositive, ayant une PTB, prsente des
symptmes diffrents :
essoufflement
anmie
93
94
7. Tuberculose
Symptmes
Investigations
Autre
Mninges
(couvrant le
cerveau et la
moelle pinire)
Maux de tte/confusion
et fivre, menant des
vomissements, un cou
raide et la perte de
conscience.
Ponction lombaire et
examen du liquide
crbrospinal (protine,
glucose, comptage de
cellules, bacille acidorsistant, culture TB,
GeneXpert plus encre
de Chine, Crag/CLAT (test
pour dpister la mningite
cryptococcale), VDRL
(test pour la syphilis).
La mningite TB est
commune chez les enfants
chez qui les symptmes
tendent tre nonspcifiques (par exemple,
somnolence, irritabilit).
Ganglions
lymphatiques
(voir Annexe
14)
Un ou plus ganglions
enfls (par exemple > 2
cm), sans douleur dans
le cou, laisselle ou les
rgions inguinales.
Aspiration laiguille
si le ganglion est
fluctuant (= facile)
Lymphadnopathie associe
la TB peut aussi se trouver
dans le thorax et dans la
cavit abdominale.
Cyto-ponction
laiguille fine (FNAC)
si non-fluctuant (=
pas si facile)
Voir Annexe 4 dans le
TB Guide MSF 2014.
Pricarde (i.e.
pricardite TB)
Douleur thoracique et
symptmes associs de
linsuffisance cardiaque
(essoufflement,
dme priphrique
et quelquefois un
gonflement abdominal)
Radio du thorax.
chocardiogramme.
7. Tuberculose
Site
Symptmes
Investigations
Autre
panchement
pleural (souvent
dun seul cot)
Douleur thoracique
(souvent unilatrale) et
essoufflement.
Douleur thoracique.
Le bacille acido-rsistant
nest pas souvent trouv
dans le liquide pleural
dun panchement
associ la TB.
Abdominal
Colonne
vertbrale
chographie abdominale.
Ponction dascite pour :
investigations TB
ADA
albumine.
(aussi connu
sous le nom de
maladie de Pott)
Articulations
Gonflement, mais
sans douleur forte,
normalement la
hanche, au genou ou au
coude.
Remarquez quune tuberculose active peut aussi toucher pratiquement tous les organes du corps:
reins, glandes surrnales, thyrode, seins, organes gnitaux, peau, etc.
TB miliaire
(aussi connue
sous le nom de
TB dissmine)
Symptmes
constitutionnels (fivre,
perte de poids) qui
peuvent mener une
morbidit srieuse
si la TB nest pas
diagnostique.
Tubercules chorodiennes
sur fondoscopie.
Faites le DetermineTB
LAM sur lurine (si CD4
<100).
Traces miliaires sur la
radiographie du thorax.
95
96
7. Tuberculose
Les signes cliniques de danger
Les signes cliniques de danger qui demandent une hospitalisation
urgente incluent:
Pour les enfants, recueillez auprs du tuteur des informations plus pousses
sur les symptmes prsents : type et frquence de la toux, courbe de poids,
contact possible avec des personnes atteinte de TB.
7. Tuberculose
97
98
7. Tuberculose
Investigations
1. Radiographie du thorax (CXR) veuillez noter que les prsentations de la TB
chez les PVVIH sont prsent bien caractrises et ne devraient plus tre
considres atypiques dans des milieux o VIH est prvalent.21
Elles incluent:
Un panchement pleural
7. Tuberculose
6. Si vos possibilits dinvestigations sont limites et vous empchent de
confirmer un diagnostic de TB, mais que vous tes en prsence de symptmes
suggestifs de TB et la dtrioration de ltat gnral, il est acceptable dinitier
un traitement empirique. Cependant il est important de continuer essayer de
confirmer le diagnostic de la TB et de suivre de prs la rponse au traitement.
7. Si la personne risque davoir une tuberculose multi-rsistante, un chantillon
doit tre envoy afin de vrifier la rsistance aux mdicaments (TSM : test de
sensibilit aux mdicaments). Si GeneXpert nest pas disponible dans votre
milieu, alors vous devez vous organiser pour obtenir une culture + sensibilit.
Sachez, cependant, que les rsultats peuvent prendre jusqu deux mois avant
de vous parvenir.
8. Noubliez pas dinitier chez tous les patients tuberculeux une prophylaxie au
cotrimoxazole et une TARV afin de prvenir dautres infections opportunistes
(IO). Donnez aussi de la pyridoxine (vitamine B6) pour rduire le risque de
neuropathie priphrique.
99
100
7. Tuberculose
Algorithme 7.1: Algorithme suite aux rsultats de frottis ngatifs pour la prise
en charge de patients sropositifs suspects de TB (forme pulmonaire avec
prsence ou non de ganglions lymphatiques suspects la palpation)
Remarque: cet algorithme sera utilis dans un environnement o le test GeneXpert nest pas disponible.
Symptmes pulmonaires
=
Toux >14 jours et/ou
infiltration a la radio avec
ou sans sueurs nocturnes,
perte de poids rcente et
inexplique, altration de
la fonction pulmonaire
(dyspne, polypne...)
Amlioration
voire disparition
des symptmes,
poids stable et
frottis ngatifs.
Frottis de crachat x 2.
Ponction-aspiration laiguille
fine si ganglion lymphatique >
2 cm (envoy pour un frottis TB
+/ culture et cytologie).
Amoxicilline 500 mg 3 x par
jour x 7 jours (ou rythromycine
si allergique la pnicilline).
Pas de production de
crachat (toux sche)
ou frottis ngatif mais
le patient demeure
symptomatique.
Radio thorax
Surveillance
de routine.
Pensez pneumonie
PJP si RR
>30, cyanose, et
infiltration bilatrale
verre dpoli sur Rx
thorax, surtout si pas
sur CPT.
Frottis ou
culture
positifs.
Commencez un traitement
antituberculeux si examen clinique et
Rx thorax plaident pour une TB active.
Rx thorax
normale ou non
compatible avec
une TB active.
Traitement TB
Compltez
rgime 1 ou 2.
Rponse
favorable
Rponse
non favorable
8 semaines
(ou dtrioration
antrieure)
7. Tuberculose
Rsultat ngatif:
R-valuation pour
dautres causes.
Si infection bactrienne atypique suspecte,
donnez une cure
dantibiotiques
(rythromycine/
azithromycine).
Radiographie thorax
(CXR).
Assurez-vous que le
contrle dinfection de la
TB est mis en place.
Commencez le
traitement TB de
premire ligne.
Rsultat ngatif:
SIGNES DE DANGER
Rvaluation clinique et
cartez les autres causes.
voir ci-dessus
101
102
7. Tuberculose
Les diffrents stades cliniques chez les patients
TB co-infects avec le VIH.
Le stade clinique 3 de linfection VIH correspond, chez des
patients sropositifs (adulte ou enfant) un diagnostic associ de TB
pulmonaire (PTBP) (voir Annexe 1).
Les enfants porteurs dune TB extra-pulmonaire (EPTB) sont considrs
comme tant au stade clinique 4, sauf pour ceux qui ont un ganglion
lymphatique TB, qui restent au stade clinique 3.
Voir Annexe 1
Tous les adultes qui ont une EPTB sont considrs par lOMS en stade
clinique 4.
Les patients sropositifs, adultes ou enfants, porteurs dune PTB et qui
prsentent un panchement pleural, bien quintra thoracique, sont considrs
au stade clinique 4 car lpanchement pleural, comme la lymphadnopathie
thoracique ou la pricardique lis la PTB sont des marqueurs de stade 4.
Dans la mme logique, les enfants et les adultes dont la radiographie du
thorax montre une image miliaire suggestive de TB dissmine sont en stade
clinique 4. Toutes les affections tuberculeuses extra- pulmonaires classent les
patients au stade clinique 4.
Prise en charge de la TB
Traitements antituberculeux
Une TB sensible peut tre gurie avec un traitement peu couteux en utilisant une
combinaison de 4 ou plus produits antituberculeux.
Les nouveaux cas de TB sont tous les patients nayant jamais reu
de traitement pour la TB auparavant (ou qui ont suivi un traitement
antituberculeux < 1 mois). On leur prescrit un protocole de traitement de
catgorie I pour une dure totale de 6 mois qui consiste en 2 mois de phase
intensive pendant lesquels ils prennent 4 mdicaments(rifampicine (R),
isoniazide (H), pyrazinamide (Z) et thambutol (E)) suivis de quatre mois
supplmentaires de traitement avec rifampicine et isoniazide (RH). Un contrle
avec un frottis de crachat devra tre ralis 2 mois, 5 mois et la fin du
traitement pour tous les cas de PTB (et les cas de EPTB avec une composante
pulmonaire).
Les cas de retraitement sont des patients ayant reu 1 mois ou plus
dantituberculeux dans le pass. On leur a prescrit, habituellement, un
protocole de traitement de catgorie II pour une dure totale de 8 mois, qui
consiste en 2 mois de RHZE plus des injections de streptomycine (sauf si
diagnostic par GeneXpert et rsistance Rif exclue), 1 mois de RHZE et 5 mois
de RHE. Un contrle par frottis de crachat devra tre ralis 2 mois, 5 mois
et la fin du traitement pour tous les cas de TBP (et les cas de EPTB avec une
composante pulmonaire).
7. Tuberculose
Les dosages pour tous les antituberculeux de premire ligne voqus ci-dessus
se basent sur le poids de lenfant ou de ladulte. Voir le Tableau 7.2 pour un
rsum des dosages individuels de ces mdicaments.
Isoniazide (H)
Enfant <30 kg
Adultes et enfants
>30 kg
Autre information
(maximum de 300
mg par jour).
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
22 Tuberculose - guide pratique lusage des mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de
sant. 2014 edition. ISBN 2-906498-89-0. Publi par: MSF et PIH.
103
104
7. Tuberculose
Remarques sur les rgimes de retraitement TB
1. Si votre situation vous permet davoir accs au GeneXpert (ou autre
sensibilit rapide), il vaut mieux squencer les protocoles de traitement de
catgorie II : une personne qui a dj reu un traitement TB auparavant
et dont on diagnostique nouveau la TB par GeneXpert, peut, dans de
nombreux cas, prendre un traitement TB de catgorie I aussi longtemps
que le GeneXpert ne dtecte pas une rsistance la rifampicine (R) (et
tant quune mono-rsistance lisoniazide nest pas suspecte).
2. Un diagnostic TB, uniquement par GeneXpert est de pratique courante.
Un monitorage prcis et suivi de lefficacit de la thrapie devra tre fait
pour les patients porteurs de TB diagnostiqus par GeneXpert et dont
lexamen microscopique des frottis montre une TB toujours active.
3. La rifampicine interfre avec un certain nombre de mdicaments. Restez
particulirement vigilant si le patient prend :
www.hiv-druginteractions.org
7. Tuberculose
TB rsistante
pneumonie bactrienne
PJP (pneumonie)
Nocardia
Pour obtenir plus dinformations sur la thrapie antituberculeuse avec test sur
crachat et sa prise en charge en fonction des rsultats de frottis, voir les protocoles
nationaux sur la TB ou la Section 9.4 dans le TB Guide MSF 2014.
105
106
7. Tuberculose
La prise en charge globale de certains effets secondaires parmi les plus communs
dus aux mdicaments antituberculeux de premire ligne est dcrite dans le
tableau ci-dessous. Notez que, parfois, il est impossible de discerner lequel des
mdicaments est responsable dun effet secondaire spcifique.
Assurez-vous dexclure les infections avec des symptmes identiques. Un diagnostic
diffrentiel prliminaire simpose avant toute mise en cause de mdicaments
inhrents au traitement TB.
Mdicaments probablement
responsables
Nause et
vomissements
Tous
Neuropathie
priphrique
(NP)
Commentaires
Urine
orange
Aucun.
Raction
cutane
S, E, Z,
Toxicit
rnale
Nvrite
optique
Remplacez/arrtez lthambutol.
R, H (dans
lordre de
probabilit
de la plus
grande la
plus petite)
7. Tuberculose
Effets
secondaires
ventuels
Hpatite
Mdicaments probablement
responsables
Z (le plus
probable),
H
R
E
Commentaires
107
108
7. Tuberculose
23 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in Adults. SAJHIVMED 13(3)
http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf
7. Tuberculose
Remplacez par
Types de patients
NVP
EFV
Adultes.
Enfants
Atazanavir/ritonavir
(ATZ/r)****
d4T
Remarques:
*
Continuez la double dose de LPV/r (ou ritonavir supplmentaire) pendant 2 semaines aprs avoir
arrt un traitement TB contenant de la rifampicine.
**
Ne substituez pas un mdicament par un autre (par exemple d4T pour TDF) si lon suspecte que
le patient est en chappement viral.
*** Selon lOMS, TDF semble tre acceptable chez les enfants et les adolescents de 2 < 18 ans
des doses approuves par la FDA (Administration des aliments et mdicaments, tats-Unis). Les
avantages de TDF chez les enfants doivent tre pess contre le risque potentiel de toxicit. Mais
le manque actuel de formules pdiatriques limite lutilisation de TDF aux enfants plus gs pesant
> 35 kg.
**** Puisquelle induit moins dinduction denzyme que la Rifampicine, la Rifabutine peut tre utilise
de manire concomittante avec le LPV/r. Si elle est disponible, changez la rifampicine contre
Rifabutine, (pour obtenir plus dinformations sur lutilisation de la Rifabutine, voir le chapitre 12 et
lannexe 9 dans le TB Guide MSF 2014).
109
110
7. Tuberculose
Tableau 7.5: Choisir la date de dbut de la TARV quand un adulte reoit le traitement
pour la TB
Situation clinique
Mningite tuberculeuse
Femmes enceintes
Entre 2 et 8 semaines*.
Voir Annexe 19
(Voir Annexe 19 pour une approche des patients dont la sant se dtriore
avec le traitement pour la TB).
Tous les enfants sropositifs qui ont une TB active sont ligibles pour recevoir
la TARV.
Quand les traitements pour la TB et les ARV sont pris en mme temps, il est
possible que le protocole de la TARV ait besoin dtre modifi (Voir Tableau
7.4 ci-dessus)
7. Tuberculose
une fivre > 38C pendant plus dune semaine (aprs avoir exclus dautres
causes de fivre)
Une maladie osto-articulaire TB est plus commune chez les enfants plus
gs.
Dpistage actif
24 OMS. 2010. Guidelines for intensified TB case-finding and IPT for people living with HIV in resourceconstrained settings. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500708_eng.pdf
111
112
7. Tuberculose
Diagnostic
Il est difficile de diagnostiquer la TB chez un enfant, surtout chez un enfant
sropositif. Dautres pathologies pulmonaires peuvent avoir des symptmes
similaires la TB (pneumonie bactrienne, pneumonie fongique, pneumopathie
lymphode interstitielle (LIP), etc.). Si lenfant peut expectorer, son crachat est
souvent pauci-bacillaire (cest--dire quil contient peu de germes de la TB), et les
cultures reviennent souvent ngatives.
Par consquent, il faut utiliser dautres mthodes pour affirmer une tuberculose
chez lenfant : lhistorique de ses contacts et lexamen clinique sont les plus
importants. Dautres investigations peuvent galement aider : un enfant de plus
de cinq ans est gnralement assez g pour produire des expectorations, alors
que pour un enfant plus jeune, une aspiration gastrique est plus pertinente. En
fonction des ressources locales disponibles, une radiographie thoracique (CXR),
un test cutan de dpistage de la TB (Mantoux) et une ponction laiguille des
ganglions lymphatiques fluctuants permettront un diagnostic plus prcis.
www.samumsf.org
La ponction laiguille de ganglions lymphatiques fluctuants 1 cm est relativement simple, et doit tre effectue sans hsitation. Les matriaux aspirs
seront envoys dans un conteneur de crachat pour tre tests par microscopie,
subir des essais molculaires (comme GeneXpert) et/ou pour tre cultivs. La
ponction laiguille fine des ganglions non fluctuants est plus difficile. Voir
lAnnexe pour obtenir plus de dtails sur la ponction laiguille fine.
7. Tuberculose
Voici quelques conseils pour obtenir lchantillon ncessaire lexamen de
laboratoire:
Les lavages gastriques ou les aspirations gastriques sont des procdures faites
couramment. Lenfant doit tre jeun.
Prise en charge
Les enfants qui ont un certain type de EPTB (comme la mningite TB ou celle
des articulations) reoivent souvent un traitement de dure prolonge (jusqu
12 mois de traitement).
Aujourdhui, lthambutol est considr comme tant sans danger pour les
enfants de tout ge, y compris pour la toxicit oculaire, condition quil soit
dos correctement 20 mg/kg/jour.
La streptomycine doit tre vite chez les enfants cause du risque irrversible
dendommagement du nerf auditif.
www.samumsf.org
113
114
7. Tuberculose
Lenfant ncessite une prophylaxie au CTX et doit tre mis sous TARV (Voir
Tableau 7.5 de la page 106 pour choisir le date du dbut de la TARV).
Est-ce que les dosages des mdicaments sont corrects pour le poids de
lenfant?
Si lenfant est svrement malnutri, son rgime alimentaire est-il bien pris
en charge?
7. Tuberculose
Les contre- indications lTPI:
2. Tous les enfants sropositifs entre 1 et 15 ans, quils aient eu des contacts TB
ou pas.
3. Tous les enfants sropositifs < 15 ans, aprs le traitement pour la TB (cest-dire une prophylaxie secondaire).
Remarque : la diffrence des adultes, le test cutan (TST) ne sert pas
dterminer quel enfant profitera de la TPI. Le TST est un test prdictif mais il ne
suffit pas affirmer une tuberculose.
Pour connatre les dtails sur la dure/dose dINH donner aux enfants,
rfrez-vous aux protocoles nationaux sur la TB ou au chapitre 16 du TB
Guide MSF 2014.
115
116
7. Tuberculose
23.4 kg
comprim
3.56.9 kg
comprim
79.9 kg
1 comprim
1014.9 kg
1 et comprim
1519.9 kg
1 et comprim
2024.9 kg
2 comprims
2529.9 kg
2 et comprims
30 kg
3 comprims
3. Protection respiratoire :
7. Tuberculose
Pas de
preuve de
TB
Vrifiez aprs 1
ou 2 semaines.
Enfant va
bien
Observez si symptmes.
Rfrez le patient si ses symptmes
sont vocateurs de la tuberculose.
Les
symptmes
persistent
Revrifiez si TB
active.
TB diagnostique
Traitement pour
une TB. Inscrivez
lenfant sur le
registre des
tuberculeux.
117
118
7. Tuberculose
rsistante
Prsentation clinique
Quels sont les symptmes de la tuberculose rsistante?
Les symptmes de la TB-MR sont les mmes que ceux de la tuberculose
sensible aux mdicaments : voir au dbut du chapitre. Les patients peuvent
prsenter toux, perte de poids, fatigue, sueurs nocturnes, douleurs la poitrine
et / ou des symptmes plus atypiques sils sont sropositifs un stade avanc
dimmunodficience.
7. Tuberculose
rsistante
Qui attrape la tuberculose rsistante?
La voie de transmission de TB-MR est la mme que la tuberculose sensible aux
mdicaments - cest dire par lair. Nimporte qui peut attraper la tuberculose
rsistante, mais certaines personnes sont plus risque, y compris :
les gens dans des structures collectives : les mineurs, les dtenus et les
gardiens de prison
ceux chez qui le systme immunitaire est affaibli (puisque leur risque est accru
pour toutes les formes de TB).
Les patients sous traitement de tuberculose dont le frottis reste positif aprs
trois mois
Ceux dans des structures collectives (par ex : les dtenus, les mineurs)
119
120
7. Tuberculose
rsistante
Rappel : la rsistance la rifampicine dtecte par GeneXpert
a besoin dtre confirme par sensibilit, puisque le GeneXpert
peut parfois donner un rsultat FRR faux positif et il est
important davoir des informations au sujet de la rsistance aux
mdicaments supplmentaires.
Rle
Temps dattente
avant le rsultat
Autre
Xpert MTB /
RIF
< 2 heures
La rsistance la rifampicine
dtecte par GeneXpert
doit tre confirme par un
sensibilit (particulirement
vrai pour des milieux faible
prvalence) car GeneXpert
peut parfois donner un rsultat
Faux positif.
Line Probe
Assay (LPA),
galement
connu sous le
nom Hain test
<2 heures
Culture /
sensibilit,
galement
connu sous le
nom de TSM
phnotypique
2-3 semaines si
culture liquide (par
exemple, MGIT).
Encore plus
longtemps, puisque
la sensibilit de
seconde ligne est
normalement fait
suite au sensibilit
de premire ligne.
(C.--d.
GeneXpert)
Frottis
microscopie
Dtermine le niveau de
contagiosit chez ceux
qui ont une PTB:
frottis positif: Patients
atteints de PTB sont
plus infectieux.
frottis ngatif: Patients
atteints de PTB sont
moins infectieux.
> 1 mois si la
culture est solide
(L-J).
7. Tuberculose
rsistante
Tests de base :
dpistage du VIH (si ce nest pas dj fait) et numration des taux de CD4
radiographie pulmonaire
audiomtrie (de base, dans les 3-7 jours si possible, et mensuelle au cours de
la phase intensive du traitement)
potassium
TSH
analyse durine
121
122
7. Tuberculose
rsistante
Contrle des infections
Le contrle des infections au domicile du patient aura besoin dune valuation
initiale dtaille, afin de rduire le risque de transmission dautres personnes
dans le foyer au cours de la priode sensible.
Tous les contacts proches doivent passer les tests pour rechercher des symptmes
de la tuberculose. Tous les contacts de <5 ans devraient tre valus par un
clinicien et examins rgulirement pendant une dure de deux ans.
Voir dbut du chapitre pour plus dinformations sur la recherche des contacts.
Des sessions de conseil individualises doivent tre fournies par un conseiller
qualifi en tuberculose rsistante, selon un modle standard pour informer les
patients et les familles.
7. Tuberculose
rsistante
Prvoyez davoir au moins quatre antituberculeux de deuxime ligne susceptibles dtre efficaces
dans un rgime TB-MR.
Ajoutez ensuite un fluoroquinolone (FQ, Groupe 3), idalement, dernire gnration comme :
moxifloxacine
lvofloxacine
La dure de la phase intensive du traitement tuberculose -MR (cest dire la phase avec les
injections) est guide par les rsultats de culture : au moins quatre mois aprs que la culture de
la tuberculose soit devenue ngative, ou au moins huit mois - prenez la plus longue.
La dure totale du traitement est galement guide par les rsultats de culture : au moins
18 mois aprs que la culture soit devenue ngative. La dure peut avoir besoin dtre encore
tendue dans les cas chroniques avec dimportants problmes pulmonaires.
Il faut utiliser une combinaison de microscopie de frottis et de culture pour surveiller la rponse
la thrapie, ainsi quune valuation clinique.
10
Tous les patients co-infects par le VIH et une TB-MR doivent recevoir une TARV, quel que soit
leur taux de CD4, et le plus tt possible du dbut de la thrapie antituberculeuse.
123
124
7. Tuberculose
rsistante
26 OMS. 2011. Principes directeurs lintention des programmes antituberculeux pour la prise en charge des
tuberculoses pharmacorsistantes. (mise jour).
7. Tuberculose
rsistante
supplmentaire de nphrotoxicit la fois de la part de TDF et du mdicament
injectable de deuxime ligne (c.--d. amikacine / kanamycine, capromycine).
Soutien au patient
Le soutien des patients TB-MR est dune importance primordiale et devrait tre
offert tout au long du traitement.
Un patient TB-MR peut avoir des difficults adhrer au long traitement, pour un
certain nombre de raisons, par exemple :
dtresse psychologique
problmes sociaux
des effets secondaires mal tolrs (causes par des mdicaments ou dautres
raisons)
des effets secondaires dont les risques pour le patient sont suprieurs au
bnfice du traitement
Les stratgies pour soutenir les patients qui sont victimes de ces difficults sont
nombreuses, mais certaines mesures simples peuvent tre rapidement efficaces en
sassurant que :
Une certaine souplesse dans le traitement et la manire dont il est men pour
permettre aux patients dy adhrer long terme.
125
126
7. Tuberculose
rsistante
7. Tuberculose
rsistante
Test de la fonction thyrodienne (TSH) tous les six mois (tous les trois mois si
sropositif) pour le dpistage de lhypothyrodie en cas de prise dthionamide
(Eto) et / ou Acide Para-amino-salicylique (PAS).
LGPT doit tre vrifi tous les 1-3 mois chez les patients recevant du
pyrazinamide et les personnes risque dhpatite (cest ncessaire chez toute
personne ayant des symptmes de lhpatite).
127
128
7. Tuberculose
rsistante
Un examen par mois sauf si ltat du patient justifie des visites plus
rapproches. Les autres membres de lquipe TB-MR vont assurer un suivi
entre chaque visite et signaler toute proccupation au mdecin.
Vrifiez le taux de TSH tous les six mois chez les patients sous PAS et / ou
thionamide.
Sensibilit si :
Voir Annexe 22
La prise en charge rapide et agressive de tous les effets secondaires est essentielle,
quils soient graves (mortels) ou pas (sans gravit majeure). (Voir lannexe 22 et le
chapitre Prise en charge de la TB-MR).
7. Tuberculose
rsistante
Contacts avec des adultes symptomatiques
Les contacts symptomatiques doivent tre valus pour rechercher une TB-MR,
avec GeneXpert (rsultat en quelques heures et / ou culture traditionnelle et
sensibilit (rsultat en plusieurs semaines).
Contacts pdiatriques
Tous les contacts de patients porteurs de TB pharmaco-rsistante avec les enfants
doivent tre examins par un clinicien pour voir si la tuberculose est active.
Examen prcis des symptmes : les symptmes de la tuberculose chez les enfants
peuvent tre non spcifiques, par exemple, toux chronique ou respiration sifflante,
dveloppement psycho moteur altr et fivres rcurrentes.
129
130
7. Tuberculose
8. Pathologies
orales
CHAPITRE 8
Pathologies orales
Sant buccale
Candidose buccale (mycose
ou muguet)
Candidose sophagienne
(mycose sophagienne)
Stomatite angulaire (chilite)
Aphtes
Leucoplasie chevelue orale
Sarcome de Kaposi (SK)
Gingivite ncrotique
131
132
8. Pathologies
orales
Sant buccale
Un examen approfondi de la cavit buccale est indiqu chez chaque patient. Il est
particulirement important afin de dterminer le stade clinique OMS par rapport
au dbut du TARV.
Stade 3 : candidose buccale, leucoplasie orale chevelue
Stade 4: candidose sophagienne, VHS + dun mois, SK buccal (examiner le
palais)
Les signes de danger qui ncessitent de rfrer : un patient qui
ne peut plus ouvrir la bouche ou qui ne peut pas avaler liquides
ou solides.
Une bonne sant bucco-dentaire de base est importante pour prvenir les
infections de la cavit buccale, puisque celles-ci sobservent avec une frquence
accrue chez les personnes sropositives. Il sagit de :
La candidose orale est cause par une levure appele Candida Albicans. Elle
se produit chez les nouveau-ns, les personnes ges et ceux avec un systme
immunitaire trs affaibli, cest--dire les trs jeunes, les trs vieux et les trs
malades. Il sagit dun symptme grave chez les patients infects par le VIH,
indiquant une immunodficience avance! Il place ladulte ou lenfant en stade 3
de linfection VIH (voir Annexe 1).
Prsentation clinique
La candidose buccale se prsente sous deux formes principales :
8. Pathologies
orales
Prise en charge
Tous les malades avec une candidose orale doivent tre valus
pour la TARV.
Prsentation clinique
133
134
8. Pathologies
orales
Prise en charge
Voir Annexe 15
Lenfant doit tre hospitalis sil narrive pas salimenter ou prsente des
signes de dshydratation.
8. Pathologies
orales
Prsentation clinique
Prise en charge
Cause inconnue:
Donnez acyclovir 400 mg 3 fois par jour pendant 5-10 jours en cas de
VHS
27 Dunn and Regensburg (eds). Clinical guidelines. Aid for Aids, 9me dition p. 19.
135
136
8. Pathologies
orales
Prsentation clinique
Prsentation trs typique : stries surleves, blanchtres, verticales (bandes
Adidas) situes sur le bord latral de la langue. Indolore.
Prise en charge
Pas de traitement ncessaire. Disparait souvent aprs le dbut des ARV.
Saignements frquents.
Prise en charge
www.samumsf.org
Le patient devrait aussi tre rfr pour valuer sil est ligible pour de la
chimiothrapie(le traitement de choix est la doxorubicine liposomale pgyle
en IV. Si celle-ci nest pas disponible, on peut considrer BV (blomycine et
vincristine) ou ABV en intraveineux.
8. Pathologies
orales
Gingivite ncrotique
Prsentation clinique
Elle peut conduire une perte de dents, une douleur intense et une haleine
ftide.
Prise en charge
Analgsiques.
Cest une maladie de stade 3, donc le patient doit tre rfr pour le
traitement antirtroviral.
Gingivite ncrotique
137
138
8. Pathologies
orales
8. Pathologies
orales
CHAPITRE 9
Dermatologie
Prise en charge dune PVVIH avec
un problme dermatologique
Angiome bacillaire (AB)
Candidose cutane
Condylomes (verrues)
Dermatite sborrhique
Dermatophytes (teignes)
ruption prurigineuse papuleuse (EPP)
ruption cutane lie aux mdicaments
Folliculiteosinophile
Gale
Herpes Simplex (VHS 1 & 2)
Herpes Zoster (Zona)
Imptigo
Molluscum contagiosum
Psoriasis
Sarcome de Kaposi
Teigne
Varicelle
Xrosis (Ichthyose)
139
140
9. Dermatologie
Les affections cutanes sont trs frquentes chez les personnes vivant avec le VIH.
Elles en sont souvent la premire manifestation. Le Tableau 8 dcrit les causes les
plus communes de pathologies cutanes chez le patient VIH.
Tableau 9.1: Les maladies de la peau lies linfection VIH, en fonction de la pathognse
(Voir aussi pages 145 162.)
Bactriennes:
Folliculite
Imptigo
Syphilis
Tuberculose cutane
Mycobactrie atypique
Angiomatose bacillaire
Infections de la peau
Fongiques:
Dermatophytose
Candidose
Infections fongiques profondes:
Cryptoccocose
Histoplasmose
Pnicilliose
Virales:
Papillomavirus humain (HPV)
Molluscum contagiosum
Herpes zoster
Herpes simplex
Cytomegalovirus
EBV: virus dEpstein-Barr
Arthropodes:
Gale
Affections inflammatoires
Xrodermie et ichthyoses
Dermatite sborrhique
ruption pruritique papulaire
Folliculite osinophile
Psoriasis
Eczma atopique
Cancers cutans
Sarcome de Kaposi
Lymphome non-hodgkinien
Divers
Ractions aux
mdicaments
Syndrome de Stevens-Johnson
Epidermolyse toxique
ruption mdicamenteuse locale ou accompagne dosinophilie et
symptmes systmiques
ruptions lichenodes
Ractions photosensibles
Source: http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/21.htm
9. Dermatologie
De nombreuses conditions dermatologiques apparaissent dans le classement
des stades cliniques de lOMS (Cf. Annexe 1), surtout dans les stades 2 et 3. Le
Tableau 8.2 dcrit les affections de la peau lies au taux de CD4 et il est donc
important de connaitre le stade clinique (OMS) et immunologique (CD4) dun
patient pour faire un diagnostic prcis.
Maladies de peau
>500
200500
Muguet oral
Herpes zoster
Herpes simplex
Psoriasis rfractaire
Hypersensibilit la nvirapine
Condylome acumin
Teigne (tinea)
Verrue vulgaire
100200
<100
Pnicilliose cutane
Angiomatose bacillaire
Herpes simplex: tendu et persistant
Cryptoccoque cutan
Molluscum gant
Cytomgalovirus dissmin
Ichthyose acquise
Source: http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/21.htm
Voir Annexe 1
141
142
9. Dermatologie
dmangeaison,
douleur,
absence de symptmes,
fivre,
mal de gorge,
conjonctivite,
Eruption avec
douleur/gne
+/- fivre,
+/- douleur
+/- rcurrence
ruption
VHS 1 et 2
Distribution en fonction
des dermatomes
Zoster, Herpes
ruption medicamenteuse
topique. Recherchez un
exantheme
9. Dermatologie
Ambulance
pidermolyse
et/ ou dermatite
exfoliative
gnralise
Tests de laboratoire
si doute : NFS
(eosinophilie), GPT,
GOT
Syndrome de StevensJohnson
Epidermolyse toxique
90 % > erythrodermique,
+ ou - symptomes
systmatiques par ex.
eosinophilie
Raction
mdicamenteuse
avec osinophilie et
symptmes systmiques
Macules violaces,
papules ou nodules
Alvole/ ombilique
tinea
Sarcome de Kaposi
(SK) ou angiomatose
bacillaire
Molluscum ou
cryptoccoque
Syphilis secondaire
143
144
9. Dermatologie
Changements
dermatologiques gnraux
ruption et
dmangeaison
Xrosis, eczma,
psoriasis, gale, ou raction
mdicamenteuse lichenode
Lupus (SLE)
Tte et cou
Papules dmateuses
rouges
Folliculite
osinophiles
Plaques squameuses
Dermatite
sborrhique ou
psoriasis
Papulo-vsicules dans
divers stades dvolution
sur la peau du crne et
sur le reste du corps
Varicelle
Extrmits
Papules
ruption papulaire
pruritique ou gale
Nodules
Prurigo nodulaire
Plaques
Plis cutans
Psoriasis ou
eczma
9. Dermatologie
Les lsions cutanes, simples ou multiples, sont de petites papules rouges qui
grandissent progressivement. Papuleuses, elles peuvent devenir nodulaires voire
pdoncules.
DD du SK!
Prise en charge
Prvention: vitez les contacts avec les chats si le patient est immunodprim,
surtout les chatons. (cette prcaution est valable aussi pour la toxoplasmose)
Candidose cutane
Prsentation clinique
Prise en charge
145
146
9. Dermatologie
Condylomes (verrues)
Une contamination induite par contact direct ou inoculation de papillomavirus
humain (HPV). Diffrents sous-groupes du virus provoquent des verrues gnitales et
non-gnitales.
Type de verrue
Commune
2, 4, 29
1, 2, 4, 10
Plate
3, 10
Ano-gnitale
6, 11, 42, 44
Prsentation clinique
Habituellement sur les mains, le visage, les pieds et les organes gnitaux.
Sur les organes gnitaux elles ont souvent une apparence de chou fleur
(condylomata accuminata)
Localises ou dissmines
Diagnostic
Aspect Clinique:
Srotypage
9. Dermatologie
Prise en charge
Pour les verrues non-gnitales: rassurez le patient: elles disparaissent en
gnral spontanment avec lamlioration de limmunit. Pour les enfants qui
prsentent de larges plaques de verrues, la gurison sera plus longue mme aprs
le dbut des ARV. Diffrentes mthodes peuvent tre envisagespour les lsions
individuelles
Cryothrapie,
Acide trichloractique
Crme limiquimod
Verrues gnitales
Rfrer le patient
147
148
9. Dermatologie
Dermatite sborrhique
Une maladie de peau commune,localise le plus souvent au niveau du crne et du
visage dans des zones clairement dfinies: les zones riches en glandes sbaces
(visage : zones medio faciales, zone de peau grasse). On confond souvent cette
maladie avec une infection mycosique (comme la teigne).
Prsentation clinique
Sur les zones riches en glandes sbaces (plis du nez, des lvres, sternum,
tte, derrire loreille, les aisselles).
Prise en charge
2 X par jour.
Enfants:
9. Dermatologie
Dermatophytes (teignes)
Dues des champignons. Transmission entre humains, ou partir des animaux
(chat, chien...)
Prsentation clinique
Prise en charge
Pour les cas svres: traitez avec fluconazole 200 mg/jour pendant 15 jours,
ou grisofulvine orale 500 mg 2x/jour pendant 4-6 semaines (surveillez pour
hpato toxicit).
Les mycoses des ongles sont difficiles traiter (12 18mois de traitement
oral sont ncessaires).
Particularits
Prurit chronique, dissmin de manire symtrique sur les 2 hmicorps. Souvent
sur lextrieur des membres mais aussi sur le tronc ou le visage, il pargne les
paumes, les plantes des pieds et les muqueuses. Cest une affection relativement
courante chez le PVVIH en labsence de doute sur une autre pathologie sous
jacente.
Ces papules rouges initiales peuvent devenir pigmentes et hyperkratosiques. On
retrouve souvent ce type daffection chez les patients sropositifs, surtout quand les
CD4 <200.
149
150
9. Dermatologie
Prise en charge
efavirenz.
lamivudine (3TC)
AZT
ABC etc
(b) Cotrimoxazole
(c) Antituberculeux
(d) Autres : antipileptiques, (carbamazpine, phnobarbitone), AINS,
allopurinol etc
Il est important de noter lhistorique mdical du patient afin de pouvoir faire un
diagnostic prcis. La relation temporelle est essentielle: demandez toujours si le
patient vient de commencer un nouveau traitement.
Le premier rflexe serait de blmer un exanthme viral, mais pensez toujours une
raction mdicamenteuse car elle peut tre mortelle.
Particularits
1. Des ruptions lies aux mdicaments (par exemple, AINS, ttracyclines,
laxatifs la phnolphtaline)
9. Dermatologie
Phlyctnes possibles
Rfrer le patient
Rfrer le patient
Rfrer le patient
151
152
9. Dermatologie
Folliculiteosinophile
Cest une des dermatites prurigineuses les plus caractristiques et les plus
communes associes linfection VIH. Une ruption similaire survient chez les
personnes srongatives(la maladie dOfuji).
Prsentation clinique
Prurit
Prise en charge
Gale
La gale est une parasitose frquente et contagieuse cause par des insectes
microscopiques. Elle est transmise lors dun contact direct (serrer la main, relations
sexuelles, vtements ou draps infects). Le parasite peut survivre jusqu 48 heures
sans humain.
Prsentation clinique
Chez les nourrissons : souvent sur les paumes des mains et les plantes de
pieds, avec pustules plutt sur la peau du crne et le visage.
9. Dermatologie
Diagnostic
La gale norvgienne.
Extrmement contagieuse.
Prise en charge
Celle ci concerne le patient et tous les membres de sa famille (symptomatiques ou
pas)
Lotion de benzoate de benzyle appliquer sur le corps entier sauf le visage, les
yeux et les muqueuses. Lavez aprs 24 heures et rptez 7 jours plus tard.
Lavez les vtements et les draps du lit le jour mme dans de leau chaude
(essentiel pour viter une rinfection). Si cest impossible, enfermez les draps
et vtements dans un sac plastique bien ferm pendant 10 jours.
153
154
9. Dermatologie
Prsentation clinique
1. Oro-labial:
2. Ano-gnital
VHS gnital: plus frquent chez les femmes. Souvent des ulcres
profonds et multiples dans la rgion gnitale ou autour de lanus. Le VHS
gnital est trs douloureux et peut entrainer une rtention urinaire.
Prise en charge
Asschez les lsions et vitez tout contact avec le liquide lors de ruptures de
vsicules. Des antiviraux comme acyclovir ou penciclovir sont possibles mais
pas toujours efficaces. Utilisez le sulfate de zinc en solution aqueuse ou de la
crme sulfadiazine pour prvenir une autre infection.
Rfrer le patient
Les antiviraux oraux comme acyclovir sont plus efficaces dans les premires 72
heures aprs lapparition des lsions.
Voir Annexe 25
9. Dermatologie
Prsentation clinique
Les vsicules forment des crotes laissant place des cicatrices parfois et
nvralgies persistantes.
Les lsions qui touchent le bout du nez ou la base du nez indique que le
nerf trigminal est touch, ce qui est un signal dalarme pour lil.
NB : rfrez un spcialiste.
Rfrer le patient
155
156
9. Dermatologie
Prise en charge
Si une ruption est prsente < 72 h : acyclovir oral, surtout chez les patients
immunodprims, ou avec une pathologie oculaire/ auditive. Rfrez un
spcialiste.
Imptigo
Lsions superficielles contagieuses communes avec crotes, surtout chez les
enfants. Il est caus par des bactries: Staphylococcus aureus ou Streptococcus
pyogenes. Apparition plus frquente dans les zones gographiques humides et dans
des conditions dhygine insuffisantes. Il peut se dvelopper suite une piqre
dinsecte, des petites blessures, de leczma ou de la gale.
Prsentation clinique
Sans phlyctnes : les crotes sont gnralement jauntres. Avec des phlyctnes
daspect flasque, plus ou moins rythmateuses et prsentant un liquide trouble.
Prise en charge
9. Dermatologie
Molluscum contagiosum
Infection cutane pox-virus, trs frquente chez les enfants et les
immunodprims. Elle se transmet par contact de peau peau et aussi par
relations sexuelles.
Prsentation clinique
Diagnostic diffrentiel avec cryptoccoque (qui entraine fivre, cphales mningite possible) et champignons di-morphiques.
Diagnostic
Signes cliniques
Prise en charge
Rassurez le patient : gurison rapide avec les ARV en passant par une phase
daggravation (IRIS) avant amlioration
157
158
9. Dermatologie
Psoriasis
Le psoriasis nest pas plus commun chez les sropositifs mais sa prsentation est
plus florissante. Prdisposition gntique.
Prsentation clinique
Rfrer le patient
Diagnostic
Indices :
Biopsie
Plis du corps
Peau du
crne
Rfrer le patient
Les cas svres doivent tre rfrs chez un spcialiste et pourraient requrir
une hospitalisation.
Ces patients ncessitent des ARV quel que soit leur taux de CD4 si la maladie
est tendue et quelle rsiste.
9. Dermatologie
Sarcome de Kaposi
Cancer de la peau et de lendothlium des vaisseaux sanguins, caus par HHV8, un
virus sexuellement transmissible qui infecte lendothlium vasculaire.
Indicateur de stade clinique 4. Existe en forme endmique chez patients non
infects par le VIH.
Prsentation clinique
Prise en charge
Chaque patient avec le SK doit passer une radio du thorax et une cho
abdominale
Rfrer le patient
159
160
9. Dermatologie
Teigne
Infection dermatophyte de la peau cause par diffrents types de champignons qui
se nourrissent de la kratine prsente dans les ongles, cheveux et peau).
Les dermatophytes communs incluent le trichophyton, lpidermophyton, et le
microsporum. Se rpand par les humains infects, les animaux et la terre.
NB: cette infection na rien voir avec un ver, mme si elle sappelle ringworm
en anglais!
Prsentation clinique
Corps, visage et membres : lsions circulaires avec une frange rouge ou,
vsiculaire (bord actif) et gurison lintrieur du cercle.
Diagnostic
suspicion clinique
Prise en charge
Locale:
Entre les orteils : gardez la zone bien sche (talc, chaussettes propres),
chaussures ouvertes et ares.
9. Dermatologie
Varicelle
Virus VZV (HHV 3)
La varicelle est cause par le virus VZV. Elle peut resurgir en tat de stress ou si
immuno- suppression sous forme de zona.
Ce virus est trs courant chez les enfants et fort contagieux, donc les adultes sont
le plus souvent immuniss.
Transmission par contact direct avec les lsions cutanes ou par voie arienne.
Prsentation clinique
Puis ruption vsiculaire gnralement sur une partie du visage et qui stend
rapidement toutes les parties du corps en quelques jours. Les muqueuses
peuvent aussi tre touches.
Diagnostic
Particularits cliniques
Frottis de Tzanck
161
162
9. Dermatologie
Prise en charge
Rfrer le patient
Acyclovir, si dbut dans les 72 h qui suivent lruption cutanea montr une
baisse notable de la dure et de la gravit.
Xrosis (Ichthyose)
Le xrosis est une scheresse exceptionnelle de la peau. Il peut tre caus par
des facteurs endognes ou exognes : climat sec, excs de douches, dtergents,
malnutrition, maladie thyrodienne, hrditaire
Prsentation clinique
Dans les cas svres, la peau est craquele et sche (peau cailles)
Prise en charge
9. Dermatologie
Herps 1 & 2
Vsicules groupes avec base rythmateuse, +/prodromes et douleur. Rapparait au mme endroit.
Zona
Molluscum
contagiosium
SK
Varicelle
ruption cutane
mdicamenteuse
Gale
Syndrome de Stevens
Johnson
163
164
9. Dermatologie
Syndrome de Stevens-Johnson
Tinea
Herpes
Herpes zoster
Molluscum contagiosum
Cryptocoque
Varicelle
9. Dermatologie
Gale
Psoriasis
Angiomatose bacillaire
Dermatite seborrheique
165
166
9. Dermatologie
10. Maladies
pulmonaires
CHAPITRE 10
Maladies pulmonaires
Introduction aux
maladies pulmonaires
Pneumonie
communautaire
Enfants
Pneumocystose (PCP)
Tuberculose
Pneumopathie interstitielle
lymphode (LIP)
Le sarcome de Kaposi
pulmonaire (KS)
167
168
10. Maladies
pulmonaires
Prsentation clinique
Voir Annexe 3
Douleurs la poitrine:
Dyspne (essoufflement)
10. Maladies
pulmonaires
bronchite aigue
pneumonie bactrienne
TB pulmonaire
agit ou confus
Donnez de loxygne (40% doxygne par masque ou au moins 4 L/min via des
canules nasales).
+/- Culture
Le patient doit faire le jour mme une radio des poumons et tre hospitalis.
Rfrer le patient
169
170
10. Maladies
pulmonaires
Tableau 10.1: Association des infections pulmonaires avec diffrents NIVEAUX de CD4. 28
La plupart des infections pulmonaires surviennent souvent quand le taux de CD4 est bas.
Taux de CD4
au moment
de linfection
initiale
Infections pulmonaires
> 500
cellules/ l
Pharyngite aigu,
bronchite, sinusite
Maladies
pulmonaires noninfectieuses
Symptmes dune infection respiratoire
des voies suprieures
100-200
cellules / l
Pneumopathie
interstitielle
lymphode (LIP).
Le sarcome de
Kaposi (souvent
avec CD4 <100).
Pneumothorax
spontan associ
la pneumocystose,
au LIP et au
sarcome de Kaposi.
Maladie pulmonaire
chronique.
Embolie pulmonaire.
Pneumocystose (voir
page 168)
Hypertension
artrielle
pulmonaire.
Cancer bronchique.
Lymphome nonhodgkinien.
28 Tableau adapt de : Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. (The Adult and Adolescent Spectrum of HIV
Disease Project Group.) 1995. Distribution of CD4+ T lymphocytes at diagnosis of acquired immunodeficiency
syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-related illnesses. Arch Intern Med 155:153742.
10. Maladies
pulmonaires
<100
cellules/ l
Complexe de
Mycobacterium
avium dissmin
(MAC)
Pneumonie fongique
(aspergillose,
Candida,
Cryptococcus,
histoplasmose)
Pneumopathie
Herpes Simplex
Pneumopathie CMV
*La plupart des infections pulmonaires surviennent souvent lorsque les taux de CD4 sont faibles.
Pneumonie communautaire
Les agents pathognes (tiologiques) les plus courants de la pneumonie
bactrienne comprennent Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenza.
Staphylococcus aureus et les bactries Gram-ngatif sont moins souvent en
cause. Pseudomonas aeruginosa a tendance tre une infection nosocomiale
(cest--dire acquise lhpital).
tant donn que la pneumonie peut survenir chez quiconque, indpendamment de
son statut srologique, elle nest pas considre comme une infection opportuniste
(IO). Mais ceux qui sont infects par le VIH sont plus susceptibles de souffrir dune
pneumonie (ainsi que toutes les autres infections frquentes en gnral au sein
dune population) en raison de leur systme immunitaire affaibli.
La pneumonie bactrienne est une maladie rare chez ladulte de moins de 40
ans; sa prsence suggre quune personne ignorant son statut VIH est en fait
sropositive.
171
172
10. Maladies
pulmonaires
Prsentation clinique
La pneumonie bactrienne se prsente gnralement de manire plus aigu que la
tuberculose, les symptmes et les signes suivants:
temprature leve
Prise en charge
Les signes de danger: taux resp. > 30, essoufflement au repos ou en parlant,
BP < 90/60, agitation ou confusion, utilisation importante des muscles
respiratoires. Sinon, la prise en charge ambulatoire peut tre initie en utilisant
les antibiotiques empiriques suivants:
lamoxicilline, dose typique dadulte de 500 mg, trois fois par jour
pendant 7 10 jours
lrythromycine dose typique dadulte de 500 mg, quatre fois par jour
pendant 7 10 jours, peut tre utilise en prsence dune allergie la
pnicilline.
10. Maladies
pulmonaires
Enfants
La pneumonie bactrienne est trs frquente chez les jeunes enfants, et plus
encore chez les personnes infectes par le VIH. Un enfant peut mourir dune
pneumonie bactrienne, y compris aprs le dbut des ARV, vous devez donc tre
vigilant. Utilisez les directives de lapproche PCIME (Prise en charge intgre de la
maladie de lenfant) pour classer la pneumonie en tant que simple ou svre.
Pneumonie simple
La tachypne (respiration rapide) chez les enfants est dfinie comme suit:
N.B. La frquence respiratoire doit tre mesure pendant une minute entire
chez les jeunes enfants.
Sirop
125 mg/5 ml
250 mg/5 ml
125
5 ml
2.5 ml
13 mois
56.9
175
7 ml
3.5 ml
36 mois
710.9
250
10 ml
5 ml
617 mois
1113.9
375
15 ml
7.5 ml
1 gllule
18 mois2 ans
1424.9
500
20 ml
10 ml
2 gellules
36 ans
2534.9
750
3 gellules
710 ans
35
1 000
Poids (kg)
Dose (mg)
3.54.9
Gllule
250 mg
Age
11 ans
173
174
10. Maladies
pulmonaires
Pneumonie svre
Rfrer le patient
Pneumocystose (PCP)
La PCP est une infection opportuniste des poumons cause par le Pneumocystis
jirovecii. Il faut toujours penser la PCP si lun des principaux symptmes
estlessoufflement progressif, plus que la toux. Les personnes vivant avec le VIH
avec des CD4 200 cellules/l sont risque, en particulier ceux qui nont pas suivi
de traitement prventif au cotrimoxazole.
Prsentation clinique
10. Maladies
pulmonaires
Toux qui est non-productive (sche) et qui tend se dvelopper sur plusieurs
semaines.
La fivre nest pas toujours prsente, mais quand elle lest, peut tre trs
leve
Prise en charge
Si le patient nest pas trs dyspnique, quil y a une forte prsomption clinique
de PCP et quil bnficie de bons soins domicile, envisagez un traitement
ambulatoire comme suit:
Ainsi, une dose typique pour un adulte >56 kg est de 4 x 480 mg toutes
les 8 heures (soit 12 x 480 mg par jour).
Pendant 21 jours.
Chez les adultes souffrant dune allergie au CTX, on peut utiliser de la dapsone
100 mg / jour + trimthoprime 300 mg/jour, ou bien de la clindamycine 600
mg 4 x/ jour + primaquine 15-30 mg 1x/jour pendant 14 jours.
Rfrer le patient
175
176
10. Maladies
pulmonaires
Suivi
Enfants
La PCP est frquente chez les enfants de moins d1 an infects par le VIH.
Chez les enfants plus gs, elle apparait surtout chez les enfants svrement
immunodprims qui ne suivent pas de traitement prventif au cotrimoxazole.
Prsentation clinique
Voir Annexe 29
Tachypne (voir lannexe 29 pour les paramtres vitaux normaux chez les
enfants)
Cyanose
La PCP est frquemment observe chez les enfants qui ne suivent pas la
prophylaxie au cotrimoxazole, mais cette prophylaxie nexclut pas le diagnostic
de PCP, en particulier chez un nourrisson ou un enfant avec un faible taux de
CD4.
Prise en charge
10. Maladies
pulmonaires
Ds que ltat de lenfant samliore et que celui-ci peut tre pris en charge en
ambulatoire, le CTX peut tre administr par voie orale trois fois par jour.
Dans les cas graves, ajoutez de la prednisolone 1 mg/kg/dose deux fois par
jour pendant 5 jours, puis 1 mg/kg/dose une fois par jour pendant 5 jours, puis
0,5 mg/kg/dose une fois par jour pendant 5 jours.
Tableau 10.3: CTX haute dose pour le traitement de la PCP chez les enfants
Dose administre 4 fois par jour
Poids (kg)
Sirop (200 + 40
mg/5 ml)
Comprim 480
mg
Comprim 480
mg
Moins de 5
2,5 ml
4 ml
59.9
5 ml
7 ml
1014.9
7.5 ml
10 ml
1 comprim
1521.9
10 ml
1 comprim
15 ml
1 comprim
> 22
15 ml
1 comprim
2 comprims
Tuberculose
La tuberculose est une infection opportuniste trs courante chez les personnes
vivant avec le VIH. Cest une maladie infectieuse se propageant par voie arienne et
provoque parla bactrie Mycobacterium tuberculosis (MTB).
Aprs inhalation de MTB, une personne ayant un systme immunitaire sain
contrlera le MTB, de telle sorte que la bactrie aura 10% de chance de se
dvelopper en tuberculose active durant la vie de cette personne Cependant, ceux
qui ont un systme immunitaire affaibli, comme les jeunes enfants et les PVIH,
sont moins en mesure de contrler le MTB et ont un risque beaucoup plus lev
de dvelopper une tuberculose active, la fois dans les poumons (tuberculose
pulmonaire) et en dehors des poumons (tuberculose extra-pulmonaire): un risque
de 10% par an, en ralit. Ainsi, quand une personne vivant avec le VIH prsente
une toux et autres symptmes pulmonaires, la tuberculose pulmonaire (PTB) doit
toujours tre recherche.
Pour aggraver les choses, la tuberculose rsistante aux mdicaments (DR-TB)
est une menace croissante qui ncessite toujours plus de ressources pour tre
diagnostique et traite. Pour plus de dtails sur cette cause frquente de morbidit
et de mortalit chez les PVIH, voir le Chapitre 7.
See Chapter 7
177
178
10. Maladies
pulmonaires
Prsentation clinique
Rfrer le patient
La LIP est souvent asymptomatique mais prsente parfois une toux chronique.
Les signes rechercher dans un enfant atteint de LIP sont: hypertrophie des
glandes parotides, hpatosplnomgalie et hippocratisme digital.
Prise en charge
10. Maladies
pulmonaires
Prsentation clinique
La radiographie des poumons est non spcifique, mais peut prsenter des
hmorragies en forme de flammes partir des rgions hilaires.
Prise en charge
Chez les patients avec des lsions SK cutanes ou orales, qui ont des
symptmes pulmonaires, il est encore ncessaire dexclure la PTB active.
Tout panchement pleural doit tre exploit si prsent, de mme quil faut
noter lapparition du liquide pleural. Pensez envoyer lchantillon de liquide
pleural en vue dun dpistage de la tuberculose, dune analyse des protines
(ou ADA), dune culture, et, si possible, dune cytologie.
Rfrer le patient
179
180
10. Maladies
pulmonaires
11. Conditions
neurologiques
CHAPITRE 11
Conditions neurologiques
181
182
11. Conditions
neurologiques
Neuropathie priphrique
La NP est un problme frquent qui affecte souvent les sropositifs, puisquelle se
trouve chez un tiers des patients avec des CD4 <200. Elle peut avoir beaucoup de
causes diffrentes, y compris linfection VIH elle-mme, un manque de vitamines
(B6, B12, thiamine). Elle peut aussi tre un effet secondaire provoqu parles
antituberculeux (INH) ou les ARV (d4T ou DDI) ou certains mdicaments contre les
IO (par ex la vincristine utilise contre le sarcome de Kaposi). Les neuropathies lies
aux mdicaments se prsentent habituellement aprs le premier mois de traitement.
Les autres causes de la NP peuvent tre labus dalcool et le diabte.
Prsentation clinique
Peut mener des signes moteurs dans les cas prolongs (testez et notez les
rflexes aux pieds, genoux et chevilles)
Prvention de la NP
Essayez de prvenir la NP chez ceux qui prennent lanti-tuberculeux isoniazide
(INH) en prescrivant toujours simultanment de la pyridoxine (25 mg) avec. Les
doses recommandes sont :
Si un adulte (de plus de 15 ans) qui prend du D4T a besoin danti-TB avec
INH, envisagez de substituer le D4T par TDF (si la ClCr >50 ml/mn).
11. Conditions
neurologiques
Prise en charge de la NP
Le handicap va devenir de plus en plus gnant et peut devenir permanent sil
nest pas trait rapidement. Il vaut mieux traiter la neuropathie priphrique
agressivement en supprimant ou en traitant la cause sous-jacente tout en calmant
les symptmes.
Traitez les causes sous-jacentes par ex dficit de la Vit B6, ou une substitution
de mdicaments
Faites un test de glucose dans les urines- (ou vrifiez le glucose sur sang
capillaire jeun si possible pour le diabte).
Substitutions de mdicaments
Si un adulte sous d4T dveloppe des symptmes de NP, quelle quen soit
la svrit, il faut remplacer d4T avec du TDF si possible (ou de lAZT si la
ClCr< 50 ml/min), bien sr dans le cas o il ny a pas de suspicion dchec
virologique. (voir les substitutions dARV)
Si le patient est sous DDI et dveloppe une NP, remplacez DDI avec un autre
ARV. Si le DDI est utilis dans le cadre dun ancien rgime de seconde
ligne de TARV (AZT + DDI +LPV/r) vous pouvez remplacer DDI avec 3TC.
Autrement, la consultation avec dautres cliniciens sera probablement la
meilleure manire de dterminer lARV de remplacement le plus appropri.
183
184
11. Conditions
neurologiques
Vitamine B6 / pyridoxine?
Si un manque de pyridoxine est suspect de contribuer et/ ou si le patient prend
trop dalcool, donnez de la pyridoxine dose thrapeutique:
Analgsie
Traitez la NP en fonction de sa gravit.
Voir Annexe 23
Les analgsiques peuvent tre prescrits pour les adultes comme suit:
Notez que libuprofne et autres AINS ne doivent pas tre utiliss chez les
patients sous TDF, ou ceux qui ont des antcdents dinsuffisance rnale.
Enfants
La NP est moins frquente chez les enfants que chez les adultes et il nest
pas facile de la diagnostiquer. Lenfant se plaint parfois de douleurs dans les
jambes et refuse de marcher.
11. Conditions
neurologiques
Pyridoxine: chez ceux < 5 ans, donnez de 5 10 mg/jour ; > 5 ans donnez
10 mg/jour
Tuberculose
Syphilis.
185
186
11. Conditions
neurologiques
Nuque douloureuse
Nause et vomissement
Convulsions rcentes
Irritabilit
Signes possibles:
Signes focaux neurologiques, qui peuvent tre dus une lsion crbrale ou un
AVC
11. Conditions
neurologiques
Diagnostic
Une ponction lombaire doit tre effectue ds que possible lhpital et le LCR doit
tre test pour :
Les protines
Le glucose
Les tests de TB
et/ ou culture TB
Culture bactrienne
VDRL.
30 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents and children.
187
11. Conditions
neurologiques
188
Tuberculose
Bactrienne
Virale
Taux CD4*
Bas
Tous
Tous
Crise
Chronique
Sub- aigue
Aigue
Aigue
Apparence
de LCR
Clair
Habituellement
clair
Trouble
Clair ou
sanguinolent
Cellules
Lymphocytes
Lymphocytes
Taux lev de
cellules, surtout
neutrophiles
Lymphocytes
Glucose (mg/
dl)
Normal or
lgrement bas
Bas
Bas
Normal
Protine**
Lgrement lev.
Elev
Elev
Normal ou lev
Pandy positif ou
ngatif
Pandy positif
Pandy positif
Pandy positif ou
ngatif
Encre de Chine
habituellement
positif.
BAARnon vu dans
90 % des cas.
Autre
GeneXpert a une
sensibilit modre
dans le LCR
La mningite virale
est un diagnostic
dexclusion
** Le Test Pandy est utilis pour dtecter de hauts taux de protines dans le LCR. Pour plus de dtails,
voir Appendice 5 dans le Guide HIV de MSF 2014.
11. Conditions
neurologiques
Mningite bactrienne
Cette mningite se rfre une infection bactrienne causant une inflammation
aigue des mninges du cerveau et de la moelle pinire, elle peut tre cause par
plusieurs bactries, surtout Streptococcus pneumoniae et plus rarement Neisseria
meningitidis.
Prsentation clinique
La mningite bactrienne peut se dclencher nimporte quel taux
de CD4 et elle est caractrise par des signes cliniques dapparition
aigue. En plus des signes mentionns ci-dessus, recherchez
des preuves dune ruption ptchiale sur le corps (surtout avec
Neisseria meningitidis).
Enfants
La mningite bactrienne peut tre difficile diagnostiquer tt chez les jeunes
enfants. Les symptmes peuvent tre : fivre, cphales, lthargie/coma, irritabilit,
pleurs anormaux, difficults salimenter, vomissements, convulsions, raideur de
la nuque. Chez les nourrissons, la fontanelle peut tre bombe (pas toujours).
189
190
11. Conditions
neurologiques
En labsence de protocole dhpital, voil des indications initiales suivre :
Si la voie IV est difficile mettre en place, les doses initiales peuvent tre
donnes en IM.
Mningite cryptoccoques
Cette mningite cryptoccoques (MC) est cause par le champignon Cryptococcus
neoformans. Le risque est multipli chez les PVVIH qui ont un taux de CD4
infrieur 100. Elle classifie le patient adulte ou enfant au stade 4 de lOMS. La
MC nest pas contagieuse.
Prsentation clinique
Si de nombreux symptmes ci-dessus dcrits de la mningite sont prsents, ils sont
gnralement plus attenues et moins aigus dans la MC. De svres cphales sont
souvent le symptme principal.
Pendant lexamen physique, la prsence de ldme papillaire indique une pression
intracrnienne augmente (PIA). Aussi, assurez-vous de bien rechercher des
lsions dermatologiques cryptocociques qui peuvent apparaitre sur tout le corps et
ressembler celles de molluscum contagiosum).
11. Conditions
neurologiques
positif
commencez TARV.
pas de fluconazole.
ngatif
symptmatique
Amphotricine B et
fluconazole 800 mg par
jour pendant 2 semaines
lhpital
Ponction
lombaire ()
asymptmatique
Notes:
* Symptmes de mningite
: si un des signes suivants
est prsent : cphale,
confusion.
Situations spciales : une
MC auparavant, grossesse,
femme allaitante, maladie
du foie.
31 Govender NP et Meintjes G (directeurs) et al. Guideline for the prevention, diagnosis and management of
cryptococcal meningitis among HIV-infected persons: 2013 update. S Afr J HIV Med 14(2):7686. DOI:10.7196/
SAJHIVMED.930
191
192
11. Conditions
neurologiques
Dtection
Mme si asymptomatiques, tous ceux qui ont un taux de CD4 <100 cellules /
L devraient systmatiquement avoir une prise de sang pour rechercher lantigne
cryptoccocique (Crag), car ils sont risque accru et peuvent prsenter une maladie
cryptoccocique infra clinique.
En cas de CrAg +, une PL doit tre effectue chaque fois que possible, mme
si asymptomatique, afin didentifier les cas de mningite infra-clinique.
Diagnostic
Chez tous ceux chez qui on suspecte une mningite, la ponction lombaire doit
tre effectue et le liquide cphalorachidien (LCR) test (voir ci-dessus). Le
cryptoccoque peut tre dtect en utilisant lun des tests suivants sur LCR:
coloration lencre de Chine (moins chre, mais moins sensible), le test
dagglutination du latex de cryptoccoque (CLAT), et le test chromatographique de
lantigne du cryptoccoque (CrAg) (meilleur choix). Dans les milieux ressources
limites, il peut tre prfrable de faire une coloration lencre de Chine dabord
(un test dinclusion) et si elle est ngative, testez immdiatement avec le CLAT ou
CrAg.
Prenez soin de mesurer la pression douverture avec un manomtre pour LCR
(normalement entre 10 20 cm H2O). Si la pression est leve, enlevez seulement
5 ml de LCR initialement. Si vous ne disposez pas dun accs un manomtre,
vous pouvez utiliser des tuyaux pour IV sur lesquels des mesures ont t marques
avec du ruban adhsif et attachs un ple pour IV.33
Gestion spcifique de la MC
La base de traitement pour la MC est lamphotricine B, car ce mdicament est un
fongicide. En plus de ceci et dautres mdicaments, de bons soins infirmiers et des
ponctions lombaires thrapeutiques (pour rduire la pression intracrnienne) aident
limiter la morbidit et la mortalit.
Important: la pr-hydratation et le remplacement dlectrolytes avant
ladministration d amphotricine B rduisent sensiblement les toxicits rnales et
autres.
32 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents and children.
33 OMS 2011. IMAI District clinician manual: Hospital care for adolescents and adults.
11. Conditions
neurologiques
Recommandations
Administration
de doxycholate
damphotricine B*
Suivi
IV = intraveineuse.
* Pour les adolescents et les enfants, les doses de mdicaments devraient tre calculs selon le poids.
Pour les enfants et les adolescents, la solution saline avec 1 ampoule de chlorure de potassium (20
mmol) Ajout par litre de liquide, devrait tre perfus 1015 ml/kg pendant 24 heures (pas plus dun
litre avant ladministration damphotricine B). Si la solution saline nest pas disponible, alors les autres
solutions parentrales de rhydratation qui contiennent dj de potassium peuvent tre utilises, comme
la solution de Darrow ou le lactate de Ringer.
34 Govender NP et Meintjes G (directeurs) et al. 2013 update. South African J HIV Med 14(2):7686.
DOI:10.7196/SAJHIVMED.930
193
194
11. Conditions
neurologiques
35 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents, and children.
36 Jackson A et al. Flucytosine + une haute dose de fluconazole est suprieure au fluconazole seul : rsultats dun
essai laveugle comparant les traitements pour une mningite cryptoccoques au Malawi. 5me confrence ISA sur
la Pathognse et le traitement du VIH : Abstract no. LBPEB02. www.iasociety.org/Abstracts/A200722785.aspx
11. Conditions
neurologiques
Si une PL par jour ne suffit pas contrler les symptmes graves (cphales
violentes, symptmes visuels, et anomalies des nerfs crniens), alors on peut
en faire deux fois par jour. Si cela ne contrle pas les symptmes, un drain
lombaire peut tre insr si un expert est disponible.37
La prophylaxie secondaire
Le fluconazole doit tre poursuivi chez les adultes et les adolescents pendant assez
longtemps afin de prvenir le retour de la mningite. Cest la prvention secondaire.
Le fluconazole peut tre arrt lorsque les conditions suivantes ont t atteintes: le
patient est stable sous TARV et a pris des traitements anti-fongiques pendant au
moins un an, et le taux de CD4 est> 200 (de prfrence sur 2 mesures prises 6
mois dintervalle).
Les patients qui vont mal auront besoin dune PL et devront tre re-traits
avec de lamphotricine B. Un avis dexpert sera ncessaire en ce qui
concerne les PL thrapeutiques et une ventuelle administration de strodes.
37 http://depts.washington.edu/hivaids/oit/case1/discussion.html
195
196
11. Conditions
neurologiques
Enfants
Prsentation clinique
Les symptmes de MTB sont progressifs (gnralement plus de 5 jours) avec
une prsentation moins aigu que celle de la mningite bactrienne. Les signes
rechercher, qui sont associs la MTB, incluent :
des faiblesses des nerfs crniens (des paralysies), par exemple le troisime
nerf crnien
des tubercules chorodiens trouvs lexamen du fond de lil (qui montre que
la TB est dissmine).
11. Conditions
neurologiques
Diagnostic
Une ponction lombaire doit tre faite de toute urgence, pour rechercher des
marqueurs biochimiques dans le LCR (par ex : taux de protines lev et faible
taux de glucose).
Les bacilles acido-rsistants (BAAR) sont vus dans <10% des cas dans
le LCR, donc le diagnostic devra tre suggr par dautres tests.
Prise en charge
24 mg/ kg/jour per os (PO) chez les enfants (maximum 60 mg par jour)
pendant 4 semaines puis diminuer sur 2 semaines
Tous les strodes devraient tre diminus sur les 2 dernires semaines
de leur utilisation
Ceux avec une MTB devraient commencer leur TARV selon leur taux de CD4
(voir Tableau 7.5)
197
198
11. Conditions
neurologiques
Toxoplasmose crbrale
La toxo est cause par la ractivation de kystes de Toxoplasma Gondii, qui
taient au repos dans le cerveau (suite une premire infection arrive plus tt
dans la vie), chez les patients qui sont svrement immunodprims. Elle arrive
principalement chez ceux avec un taux de CD4 de moins de 100 cellules/L.
Prsentation clinique
Voir Annexe 15
Diagnostic de la toxoplasmose
Idalement, tous ceux avec une toxoplasmose suspecte (ou autre lsion effet
de masse) devraient passer un scanner crbral. Les lsions de toxoplasmose
apparaissent gnralement sur le scanner comme des lsions circulaires, bien que
ces lsions ne soient pas spcifiques et puissent aussi reprsenter un tuberculome
ou un lymphome.
La srologie toxoplasmique est seulement partiellement utile, car elle ne prouve
pas un diagnostic de toxoplasmose. La prsence dIgG de toxoplasmose montre
que le patient a t infect dans le pass par la toxoplasmose, et pourrait donc
avoir ractiv la maladie. Si lIgG est ngatif, le patient na pas t pralablement
infect et par consquent ne peut pas avoir une ractivation. Par consquent, la
srologie de toxoplasmose IgG est un test dexclusion - savoir quil nest pas utile
si le rsultat est positif; mais sil est ngatif, alors il exclut la toxoplasmose comme
cause des symptmes. tant donn que les anticorps IgM sont dtectables tt
aprs linfection, mais quils peuvent persister pendant une longue priode, ils ne
sont pas trs utiles et ne devraient pas tre tests.
Dans les situations o ces tests ne sont pas facilement disponibles (ou bien si
la srologie toxo IgG est positive), le traitement empirique de la toxoplasmose
crbrale prsume bas sur les symptmes est une option: si la rponse clinique
au traitement toxo est bonne, alors cela confirme le diagnostic.
11. Conditions
neurologiques
Le diagnostic diffrentiel des symptmes et des signes neurologiques focaux
comprend le lymphome, le tuberculome, et lAVC. La radiographie thoracique et le
dpistage de la tuberculose (par exemple GeneXpert) doivent tre effectues pour
enquter sur ces autres possibilits.
Prise en charge
Traitement spcifique:
En cas de toxoplasmose crbrale suspecte, donnez :
Ajoutez de lacide folique 5 mg par jour. Car le CTX haute dose empche la
synthse de folate.
TOUS les patients avec une toxoplasmose crbrale doivent tre mis sous
ARV.
Prophylaxie secondaire
Continuez avec la dose usuelle de 960 mg quotidienne de CTX en prophylaxie,
jusqu ce que cette personne soit stable sous ARV et que les CD4 soient > 200,
deux mesures conscutives.
199
200
11. Conditions
neurologiques
Enfants
Prsentation clinique
Les patients avec une encphalopathie VIH prsentent:
Incontinence possible
Il est trs important dexclure une cause infectieuse de dmence (par ex,
lencphalite CMV, la TB, ou la toxoplasmose). Lencphalopathie VIH est un
diagnostic dexclusion.
Des outils ont t crs, comme The International HIV Dementia Scale (lchelle
de mesure de la dmence) (IHDS) afin de rechercher et de permettre le diagnostic
de la dmence associe au VIH.
11. Conditions
neurologiques
Que faire?
1. Vitesse moteur
EN 5 SECONDES :
4 points = 15 fois
3 = 11 14
2= 7 10
1=36
0= de 0 2
2. Vitesse
psychomoteur
EN 10 SECONDES :
4 points = 4 squences
3 = 3 squences
2 = 2 squences
1 = 1 squence
0 = pas capable de faire
Total du score de lchelle = se calcule sur la somme des points obtenus de 1-3. Le maximum
possible est 12 points.
Un patient avec un score 10 points devraient subir dautres tests pour la dmence.
201
202
11. Conditions
neurologiques
Prise en charge
La famille doit tre implique dans le traitement. Elle doit prendre part aux
sessions de conseil. Les patients avec une dmence lie au VIH sont souvent
incapables de se charger de leur traitement ARV tous seuls.
La rponse aux ARV est souvent bonne et amliore le pronostic long terme.
Chez les patients avec une mauvaise rponse au rgime de premire ligne
TDF/3TC/EFV, il vaut peut-tre mieux passer AZT/3TC/NVP car ce rgime
offre une meilleure pntration du systme nerveux central
Enfants
Cette maladie a une histoire naturelle diffrente chez les enfants. Il est trs
important de reconnaitre une encphalopathie VIH chez les enfants, car le fait de
commencer les ARV tt peut rduire certaines squelles neurologiques long terme
Prsentation clinique
Suspectez lencphalopathie VIH chez un enfant prsentant au moins un des
signes suivants :
Lenfant est en retard sur ses tapes de dveloppement ou bien il recule dans
son dveloppement (par ex: il savait sasseoir et il ne peut plus).
11. Conditions
neurologiques
Prise en charge
Diagnostic
Les symptmes de lAVC se dveloppent rapidement, en quelques secondes ou en
quelques minutes. Les symptmes spcifiques dpendront fortement de la zone du
cerveau qui est touche.
Prise en charge
Un AVC est une urgence mdicale. Les AVC ischmiques peuvent tre traits (et
les symptmes renverss) avec des mdicaments thrombolytiques en IV, sils sont
donns dans les 3 heures suivant le dbut des symptmes et sils sont prouvs sur
un scanner.
La chirurgie peut tre bnfique dans certains AVC hmorragiques.
38 Heart and Stroke Foundation http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3483937/
203
204
11. Conditions
neurologiques
Prvention
Les AVC (y compris les rcidives) peuvent tre prvenus grce au contrle des
facteurs de risques (hypertension, diabte, cholestrol lev, tabagisme) et
lutilisation de certains mdicaments comme de laspirine.
12. Conditions
psychiatriques
CHAPITRE 12
Conditions psychiatriques
Dpression
Problme danxit gnralise
Abus dalcool ou de drogues
Troubles bipolaires
Psychose: mdical vs psychiatrique
205
206
12. Conditions
psychiatriques
Voir Annexe 24
Voir Annexe 24
Nutilisez pas efavirenz chez les patients qui ont des troubles mentaux.
La dpression
La dpression est trs frquente et sous- diagnostique chez les personnes vivant
avec le VIH (PVVIH). Elle peut contribuer une perte de poids, une mauvaise
adhrence au traitement et un abandon du TARV (perdus de vue).
Prsentation clinique
La dpression est caractrise par :
Insomnie/hypersomnie
Perte de motivation
12. Conditions
psychiatriques
Si le patient rpond oui une de ces questions, il faut enquter davantage avec
un test de dpistage comme le SAMISS qui est un test de mesure des abus de
substances et de maladie mentale. Voir Annexe 24.
Voir Annexe 24
Il faut valuer le risque de suicide chez les patients dprims et sil est lev, il faut
les envoyer immdiatement vers les services psychiatriques. NB: le risque de suicide
est augment avec la prise dEFV dans le traitement de premire ligne.39 Le fait de
parler de suicide peut tre dlicat, voil quelques possibilits daborder le sujet:
Prise en charge
En cas de doute sur les interactions avec les ARV, visitez ce site web pour des
conseils rapides et pratiques. www.hiv-druginteractions.org
www.hiv-druginteractions.org
39 Mollan K. Hazard of Suicidality in Patients Randomly Assigned to Efavirenz for Initial Treatment of HIV-1: A
Cross-Study Analysis. Conducted by the AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Oral Abstract Session: HIV Clinical Trials
and Outcomes. https://idsa.confex.com/idsa/2013/webprogram/Paper40032.html
207
208
12. Conditions
psychiatriques
Anxit
Cest un trouble motionnel qui est frquent au moment du dpistage et de
lannonce du rsultat du diagnostic de VIH, ainsi qu un stade avanc de la
maladie.
Prsentation clinique
Agitation
Difficult du sommeil
Attaques de panique
Comportement obsessionnels
Prise en charge:
Prsentation clinique
Problmes de relations
Symptmes de dpression.
12. Conditions
psychiatriques
Diagnostic
Utilisez le questionnaire suivant pour reconnaitre lalcoolisme :
Les gens vous ont-ils importun avec leurs remarques sur votre consommation
dalcool?
Voir Annexe 24
Prise en charge
Questionnez le patient sur les choses qui le stressent et la stigmatisation quil subit
afin de grer sa dpression ou son anxit.
Pensez le rfrer dans des services locaux qui soccupent de sevrage alcoolique
ou de stupfiants.
Trouble bipolaire
Prsentation clinique
Le trouble bipolaire est caractris par des priodes de manie (cest--dire de
grande excitation) et dhypomanie (un peu moins grandes) qui sont suivies
dpisodes dpressifs.Pendant les pisodes maniaques, lestime de soi peut tre
anormalement haute et elle peut mme mener des folies de grandeurs. Le patient
peut tre extrmement bavard, penser toute vitesse et avoir besoin de trs peu
de sommeil. Le discours peut devenir prcipit, les penses dsorganises, des
hallucinations auditives peuvent avoir lieu.
Une question de dpistage utile est : avez-vous des moments o vous vous sentez
tellement heureux que les gens vous ont dit que vous parlez trop vite ou que vous
tes fond?
Prise en charge
Si un dsordre bipolaire est souponn, les patients devraient tre envoys dans un
service de psychiatrie.
Le lithium est le traitement de premire ligne le plus communment utilis.
Rfrer le patient
209
210
12. Conditions
psychiatriques
Dfinitions
Illusions / ides dlirantes : Une croyance personnelle fausse qui nest pas
soumise la raison, ou des preuves contradictoires, et non explique par une
habitude culturelle et religieuse.
Troubles de la conscience
Agitation ou agressivit
12. Conditions
psychiatriques
Schizophrnie
Hypoxie
Hypoglycmie
Li aux mdicaments
Abus dalcool ou autre
Syndrome de sevrage
Crise
Plus chronique
Symptmes et
signes
Tremblements, agitation,
tat mental fluctuant
Hallucinations (gnralement
visuelles)
Perturbation du cycle de sommeil
Orientation
Mmoire
Attention
Pas de difficult
Maladie mentale
dans le pass
Absent
Souvent prsent
Rfrer le patient
211
212
12. Conditions
psychiatriques
Traitez lhypoglycmie
13. Conditions
gastro-intestinales
CHAPITRE 13
Conditions gastro-intestinales
Diarrhe
Diarrhe aigue
Diarrhe chronique
Douleur abdominale sans
diarrhe
VIH et le foie
Co-infection avec lhpatite B
Co-infection avec lhpatite C
213
214
13. Conditions
gastro-intestinales
Les conditions gastro-intestinales (GI) sont trs frquentes chez les PVVIH pour
plusieurs raisons. Les personnes qui se prsentent tard avec des symptmes
avancs ont souvent des symptmes GI leur premire visite, qui peuvent tre dus
diffrentes infections opportunistes (IO) ou au VIH lui-mme. Les prsentations
habituelles sont orales, diarrhes aiges ou chroniques, et la douleur abdominale.
Diarrhe
La diarrhe est trs frquente chez les adultes et les enfants infects par le VIH. Sa
prsence influence le stade clinique de lOMS de la personne :
Stade 3:
Stade 4:
parasites coccidiens :
Isosporose chronique
Cryptosporidiose chronique.
Autre :
Il est important de ne pas oublier que tous les patients en stade clinique 4 ou qui
ont un taux de CD4 <200 devraient tre mis sous TARV en circuit acclr.
Quand vous relevez lhistoire clinique dun patient, il est important de bien faire la
distinction entre une diarrhe aige et une diarrhe chronique car elles ne sont
pas prises en charge de la mme manire.
Dautres symptmes importants vrifier sont : la fivre, le sang dans les selles, et
la douleur abdominale.
Pendant lexamen physique, vrifiez les signes vitaux, le poids et vrifiez si le
patient nest pas dshydrat svrement : mauvaise production durine, confusion,
lthargie, hypotension. Attention aux signes de dficit dlectrolyte comprenant la
faiblesse (avec un bas taux de K+) et la ttanie (dficit en calcium).
13. Conditions
gastro-intestinales
> 2 sem
Diarrhe aige
Diarrhe chronique
Traitement
pour
diarrhe
aigue`
dj reu
Rhydratation, conseils
alimentaires
<2 sem
Traitement
pour
diarrhe
aigue`
non reu
Rhydratation, et
envoyez 2 chantillons
de selles tester pour
ufs et parasites,
(par ex Isospora et
Cryptosporidium)
La diarrhe
finit seule
Si prsence de sang
SRO + cotrimoxazole
960 mg x2/j/5j +
metronidazole 500 mg
x3/j/5j
Si la
diarrhe
persiste
Si pas
damlioration
Rhydratation, et
ciprofloxacine 500
mg x2/j/5j
Si Cryptosporidium, donnez
un traitement symptomatique.
Bonne rponse la TARV (NB
les IP ont des proprits antiparasitaires)
NB :
1. CTX = cotrimoxazole.
2. Hydratez toujours bien, avec des liquides par IV si ncessaire.
3. Rfrez vers lhpital si :
Traces de sang ET fivre de + 38 C.
Signes de svre dshydratation: mauvaise sortie d urine,
confusion ou lthargie, hypotension.
Commencez la TARV
ds que possible
215
216
13. Conditions
gastro-intestinales
Diarrhe Aige
Prsentation clinique
La diarrhe aigue se caractrise par:
Dshydratation svre
(2 de ces symptmes)
Dshydratation moyenne (2
de ces symptmes)
Pas de dshydratation
a priori
tat de
conscience
Lthargique, apathique,
inconscient
Agit, irritable
Normal, veill
Yeux
Trs enfoncs
Enfoncs
Normaux
Soif
A du mal ou incapable
de boire
Pli cutan
Traitement
Rhydratez par
IV ou un tube
nasogastrique
Donnez du liquide et de
la nourriture
TTraitez la maison
Recherchez et traitez
les causes Rapportez le cas
Donnez immdiatement
un autre rendez-vous
RDV de suivi dans 5 jours
si pas damlioration
Donnez un autre
rendez-vous
RDV de suivi dans
5 jours si pas
damlioration
40 OMS. 2011. Manuel clinique PCIME niveau district. Soins hospitaliers pour adultes et adolescents
13. Conditions
gastro-intestinales
Prise en charge
Rhydratation
La rhydratation est cruciale. Dites au patient de boire autant que possible, aussi
souvent que possible. Les soluts de rhydratation orale (SRO) sont le plus
efficaces, mais tous les liquides font laffaire. Les solutions sel-sucre (SSS) peuvent
tre prpares selon les instructions ci-dessous. Si la personne est incapable de
boire ou/et si vomissements incoercibles, il faut alors administrer du liquide par IV.
Les SRO sont prpares en dissolvant le contenu dun sachet de poudre dans
un litre deau propre ou bouillie (refroidie).
La SSS peut tre prpare selon la recette suivante: un litre deau propre
+ la moiti dune petite cuillre de sel + 8 petites cuillres de sucre. On
recommande dajouter du potassium (jus de pamplemousse ou dorange) si
possible.
Puis donnez litre (un verre plein) toutes les 15 mn (chez ladulte).
Faites une nouvelle bouteille de SRO ou de SSS chaque jour et gardez-la propre et
frache.
Conseils nutritionnels
Continuez doffrir de la nourriture- cest important surtout pour les enfants (ne les
mettez pas la dite!). Aucun rgime spcial nest ncessaire mais vitez les mets
trs pics ou trs gras. Essayez le riz, les pommes de terre, la pure de mas et les
bananes.
Thrapie antibiotique
Si la diarrhe samliore toute seule en une semaine, alors la rhydratation et les
conseils nutritionnels ont suffi.
Si la diarrhe aige ne samliore pas en une semaine, alors il faut une thrapie
dantibiotiques empirique. (cest--dire aucune culture, aucun test de laboratoire,
ni de microbiologie):
Si le patient a des selles frquentes (+ de 6 par jour) avec une grosse fivre et/
ou des mauvaises crampes, alors donnez-lui:
217
218
13. Conditions
gastro-intestinales
Enfants
Rfrer le patient
Utilisez une solution sel sucre, ou, si lenfant a t rhydrat aprs une
dshydratation svre ou une dshydratationmoyenne, alors utilisez
une SRO.
Si sang dans les selles: ciprofloxacine 15 mg/kg/ 2 fois par jour pendant 3
jours.
Sil nest pas sous allaitement maternel exclusif, offrez-lui des liquides visqueux
(ex: pures, yaourt), solution sel sucre, SRO.
Signaux dalarme
Un enfant qui a les symptmes suivants a besoin dun mdecin
de TOUTE URGENCE(Cf Annexe 29 pour les signes vitaux dun
enfant) :
Voir Annexe 29
Yeux enfoncs
Tachycardie
13. Conditions
gastro-intestinales
Diarrhe Chronique
Le VIH lui mme peut causer une diarrhe chronique, mais dautres causes
doivent dabord tre exclues. Pensez aussi la TB puisquelle peut causer une
diarrhe chronique, donc il faut la rechercher avec les tests disponibles comme
la radiographie pulmonaire, le Determine TB LAM, les tests molculaires sur les
crachats ou autres chantillons.
Avec des taux de CD4 faibles, (moins de 50 cellules/L); il faut aussi penser aux
conditions de stade 4 de lOMS comme le mycobacterium avium complex (MAC),
les parasites (ex crytosporidium), et la colite CMV.
Un certain nombre dARV peuvent causer une diarrhe chronique: didanosine
(DDI), lopinavir/ritonavir et ritonavir.
De plus, vous devez penser aux conditions non lies au VIH comme
lhyperthyrodie, les intolrances alimentaires et la maladie inflammatoire du colon,
parmi dautres.
Prsentation clinique
Cest une diarrhe qui dure plus de 2 semaines souvent associe une perte
de poids significative.
Un examen physique devrait inclure une fondoscopie car elle pourrait rvler
une TB dissmine (des tubercules chorodaux) ou une rtinite lie au CMV.
Prise en charge
Traitement non- spcifique
Une personne au stade clinique 3 de lOMS est ligible aux ARV quel que
soit son taux de CD4.
Traitement spcifique
1. Si le patient na PAS t trait du tout pour la diarrhe jusqu prsent:
219
220
13. Conditions
gastro-intestinales
2. Si la diarrhe persiste, envoyez 2 chantillons de selles au laboratoire pour
rechercher les ufs et les parasites (surtout isospora et cryptosporidium)et/ou
microscopie et culture.
3. Traitez toutes les infections qui apparaissent dans le rapport danalyse des
selles:
Cryptosporidiose : rhydratation et conseils nutritionnels comme cidessus. Essayez paromomycine si disponible (mais son cot est lev).
La colite CMV: une fondoscopie peut vous aider tablir si la colite est
responsable de la diarrhe chronique, puisquil a t prouv que 85 %
des personnes avec une infection extra-oculaire CMV dveloppera une
rtinite CMV aprs une priode de suivi de 4 6 mois.41 (Cf. Annexe 15
pour une image typique de rtinite CMV).
Voir Annexe 15
13. Conditions
gastro-intestinales
Les mdicaments anti-diarrhiques doivent tre donns avec prcaution car ils
ralentissent le transit intestinal, ce qui veut dire quils peuvent retenir une bactrie
toxique. Il faut commencer par une prise en charge syndromique de la diarrhe (cidessus) avant de penser ces mdicaments anti-diarrhiques.
Si les rsultats ne sont pas satisfaisants avec le traitement syndromique, alors les
mdicaments suivants peuvent tre utiliss (tout en acclrant la mise sous TARV
du patient):
Mais le fait de prescrire ces mdicaments demande un suivi plus pouss (tous les
2- 3 jours).
Chez un patient qui a commenc rcemment prendre du LPV/r, la diarrhe
(surtout si elle nest pas svre) risque dtre lie aux mdicaments. Dans ce cas,
rassurez le patient et traitez les symptmes car la plupart du temps, on voit une
amlioration sans mme changer de traitement. Si cela ne va pas mieux, il faut
penser arrter le LPV et prendre atazanavir (ATV) la place.
Enfants
Pour la diarrhe chronique, prise en charge similaire que chez les adultes.
Les enfants avec une diarrhe persistante inexplique >14 jours sont au stade
clinique 3 au moins. Commencez donc une prophylaxie au clotrimazole et
commencez la prparation la TARV.
Candidose sophagienne
Voir section sur la candidose sophagienne dans le chapitre intitul sant
buccale
221
222
13. Conditions
gastro-intestinales
Gnralise
Localise
Abdomen
suprieur
pigastre:
Ulcres peptiques,
reflux gastrosophagien;
Pancratite.
Quadrant suprieur
droit: Hpatite,
cholcystite
Prenez une
bonne histoire
clinique; testez
le sang pour
NFS, tests
hpatiques,
amylase, lipase
Abdomen
infrieur
Pensez
grossesse,
appendicite, hernie
trangle, MST,
infection des voies
urinaires, maladie
inflammatoire
pelvienne
TB
abdominale;
Si sous D4T ou
AZT pensez :
Autres IO,
MAC, CMV,
Histoplasmose,
Acidose lactique
Cancers:
lymphome, SK
Rfrez pour
chographie
abdominale/
biopsie
Test de grossesse
NB: Noubliez pas que des conditions qui ne seraient pas des
conditions gastro-intestinales, comme la pneumonie, pourraient tre
prises pour une douleur abdominale, surtout chez le jeune enfant.
Ou hyper
lactatmie
symptomatique
13. Conditions
gastro-intestinales
Jaunisse
Temprature 38C.
Rappel
Examinez toujours les poumons dun jeune enfant qui se plaint
dune douleur abdominale! Un enfant avec une pneumonie se
plaint souvent de mal au ventre.
Le foie et le VIH
Les cliniciens VIH doivent savoir facilement diagnostiquer et grer des problmes
de foie car ils arrivent souvent chez les PVVIH. Une hpatite lie aux mdicaments
nest pas rare chez ceux qui sont traits par ARV et / ou des anti-tuberculeux alors
il est important davoir et dutiliser des protocoles pour le foie spcifiques afin de
grer les effets secondaires.
Lhpatite virale a des modes de transmission en commun avec le VIH, alors
les patients peuvent tre co-infects avec le VIH et lhpatite B ou C. Il est donc
important de rechercher des antignes de surface de lhpatite B et des anticorps
de lhpatite C. Si le patient nest pas spcifiquement dans un groupe ou un
contexte haut risque, alors faites la recherche dans au moins un de ces scnarios
ci-dessous :
La prise en charge de la co-infection avec lhpatite B (VHB) est prsente cidessous, y compris la raison pour laquelle il est important de connaitre le statut
VHB de quelquun sous TDF/3TC et chez ceux qui ont dj pens interrompre ce
traitement.
Rfrer le patient
223
224
13. Conditions
gastro-intestinales
Diagnostic
Le fait davoir des anticorps contre lhpatite B ne signifie pas que la personne
souffre dune infection chronique hpatite B.
Si le test AgHbs est faiiblement positif, il faudra le refaire.
Prise en charge
Les patients qui sont ligibles pour une TARV ou dj sous TARV et qui ont
un AgHbs positif devront prendre un rgime antirtroviral base de Tnofovir
(TDF) et Lamivudine (3TC).
Quand on fait passer ces patients co-infects VHB-VIH en seconde ligne ARV,
ils doivent rester sous TDF et 3TC. Un arrt brutal de TDF provoquerait une
exacerbation de lhpatite, qui pourrait tre mortelle.
13. Conditions
gastro-intestinales
Les patients avec une hpatite B chronique active doivent rester sous
TDF et 3TC indfiniment mme sils passent sous un autre rgime de
TARV.
www.samumsf.org
225
226
13. Conditions
gastro-intestinales
CHAPITRE 14
227
228
Si le poids> 50 kg, et
pas enceinte
chographie rnale: pas toujours disponible, mais, quand cest possible, les
rsultats peuvent renforcer un diagnostic. Les maladies chroniques ont pour
consquence habituelle de petits reins (<9 cm) et une maladie aigu comme
la nphropathie lie au VIH ou une raction mdicamenteuse, produit souvent
une hypertrophie rnale (> 12 cm).
229
230
Diagnostic
Prise en charge
Les actions suivantes ont dmontr leur influence sur le ralentissement de la
progression des dommages :
Voir Annexe 25
Arrtez de fumer.
Traitez le diabte.
Ajustez les doses de mdicaments excrts par les reins (voir Annexe 25).
La cratinine est souvent, mais pas toujours, leve. Parfois, elle peut empirer
rapidement avec une progression rapide vers linsuffisance rnale terminale
(IRT) en quelques mois.
Le taux de CD4 est souvent bas, mais elle peut tre plus de 350 cellules /
l. La nphropathie est, cependant, toujours une maladie de stade 4 et elle
entraine la mise sous TARV en circuit acclr (fast track).
Diagnostic
Traitement
Dmarrez les ARV ds que possible, car il y a des preuves claires de leur effet
bnfique.
Les protines abment les reins alors traitez la protinurie avec nalapril.
Commencez avec 2,5 mg 2x/jour et surveillez la tension artrielle (car elle
peut baisser) et le potassium (car risque daugmenter alors vrifiez aprs un
mois).
Voir Annexe 25
231
232
septicmie
hypotension.
Traitement
Rhydratez, traitez la septicmie et traitez la diarrhe. En raison de la sensibilit
du rein lhypotension, le patient devra recevoir des liquides par voie intraveineuse
(IV) de prfrence en milieu hospitalier jusqu ce que la fonction rnale se soit
normalise.
Traitement
Arrtez le TDF (vrifiez le statut HepB), remplacez par un autre ARV, et surveillez
la ClCr afin dassurer un retour une fonction normale, mme sil peut y avoir des
dommages rsiduels.
Celle-ci ressemble une nphrite interstitielle avec des symptmes pseudogrippaux, une douleur au flanc, une oligurie et de la fivre. Ces toxicits
commencent toutes les deux dans les semaines quelques mois aprs le
dbut du mdicament.
Traitement
Comme pour le tnofovir, le traitement consiste en larrt du mdicament et la
surveillance de la clairance de la cratinine afin dassurer un retour une fonction
normale. La cortisone peut parfois tre ncessaire mais il vaut mieux en discuter
avec un clinicien expriment.
Rfrer le patient
233
234
Traitement
2. Ajustez les doses de tous les ARV qui sont excrts par les reins, par exemple
3TC ou d4T (voir Annexe 25). NB : Si la cratinine nest pas limine par
le corps, alors certains mdicaments ne seront pas correctement limins,
rsultant en des niveaux sanguins toxiques.
3. Retrouvez et grez la maladie rnale sous-jacente en utilisant les algorithmes
des Annexes 26A et 26B.
CHAPITRE 15
Sant reproductive
Infections sexuellement
transmissibles (MST)
Protocole 1 (homme):
coulement urtral et dysurie
Protocole 2 (homme ou femme):
Ulcrations gnitales (UG)
Protocole 3 (femme):
coulement vaginal (EV)
Protocole 4 (femme): Douleurs
pelviennes ou sensibilit du col utrin
Candidose vulvo-vaginale
Papillomavirus humain (PVH)
Syphilis
Violence sexuelle
235
236
15. Sant
reproductive
15. Sant
reproductive
Les partenaires asymptomatiques dun patient avec MST
doivent avoir le mme traitement que celui qui prsente l MST.
Rfrer le patient
237
238
15. Sant
reproductive
Protocole 1
Douleur ou gonflement testiculaire
Non
Oui
Rfrez chez le
chirurgien en
urgence si suspicion de
torsion testiculaire
15. Sant
reproductive
Protocole 2
Ulcre avec ou sans adnopathie inguinale
239
240
15. Sant
reproductive
Protocole 3
1. Prenez la temprature
2. Examinez pour exclure la douleur/sensibilit
pelvienne
Oui
Non
15. Sant
reproductive
Protocole 4
1. Prenez la temprature
2. Examinez pour exclure la douleur/sensibilit
pelvienne
3. Recherchez si coulement vaginal
4. Faites un toucher vaginal pour rechercher une
cervicite ou annexite
5. Faites un examen au spculum pour visionner
le col* (frottis cervico-vaginal si ncessaire)
Le metronidazole 2 g DU
et PO devrait tre vit le
1er trimestre de grossesse.
Le patient doit aussi ne pas
prendre dalcool pendant 24
heures aprs la dose.
Enceinte
Non
Oui
Referez-la lhpital le
mme jour
241
242
15. Sant
reproductive
valuation
Rfrer le patient
Prise en charge
Rfrer le patient
valuation
15. Sant
reproductive
Les ulcrations de la syphilis sont sans douleur mais celles du chancre mou
sont gnralement douloureuses.
Prise en charge
Traitement syndromique de la syphilis primaire et du chancre mou
Dans le cas dune seule ulcration indolore avec ou sans adnopathies inguinales:
Expliquer au patient que lherps sera prsent toute la vie, et quil peut tre
transmissible mme si le patient est asymptomatique.
Les PVVIH qui ont un pisode dherpes gnital durant > 1 mois sont
classs en stade 4, donc ces patients doivent tre mis sous prophylaxie au
cotrimoxazole et sous TARV, quelque soit leur taux de CD4.
Rfrer le patient
243
244
15. Sant
reproductive
valuation
Rfrer le patient
Prise en charge
Les patientes qui nont absolument aucun risque dMSTdoivent tre traites
seulement pour vaginite
Rfrer le patient
La femme enceinte doit tre imprativement revue dans une semaine. Sil ny a
pas damlioration, envoyez-la chez le mdecin.
15. Sant
reproductive
valuation
Prenez la temprature
Prise en charge
En cas de MIP svre
Donnez les antibiotiques immdiatement, en attendant le
transfert lhpital.
T > 38,5 C
Masse abdominale
Rfrer le patient
245
246
15. Sant
reproductive
MIP modre
Si aucun des signes et symptmes cits plus haut ne sont prsents, alors la MIP
peut tre considre comme modre et tre traite avec:
Rfrer le patient
Candidose vulvo-vaginale
La candidose ou la mycose vaginale est cause par un type de champignon
(une levure appele candida). Elle peut survenir chez toutes les femmes
indpendamment de leur statut VIH. Il ne sagit pas dune MST.
La candidose ou mycose vaginale est plus frquente chez les femmes sropositives
pour 2 raisons:
1. Les femmes sropositives ont un systme immunitaire affaibli et sont plus
susceptibles de souffrir des infections en gnral.
2. Les femmes sropositives sont plus souvent sous antibiotiques pour traiter ou
prvenir dautres infections, ce qui perturbe lquilibre normal de lorganisme
de la femme et permet linvasion de la levure Candida.
Prsentation clinique
Prise en charge
Les thrapies topiques dpendront de la disponibilit des mdicaments dans votre
clinique.
Le clotrimazole en crme vaginale applique deux fois par jour dans le vagin
(et en externe, si ncessaire) pendant 7 jours
15. Sant
reproductive
Exclure le diabte
Prsentation clinique
Les condylomes poussent sur des surfaces humides et des zones traumatises
pendant les rapports sexuels. Ils peuvent tre externes (vulve, pnis, scrotum,
prine, anus) et/ou internes (vagin, col de lutrus).
Les verrues gnitales peuvent grossir jusqu prendre la taille dun chou-fleur
Prise en charge
Idalement, appliquez 2 fois par jour pendant 3 jours la suite. Peut tre
rpt des intervalles dune semaine si ncessaire pendant un total de
5 cycles de 3 jours de traitement.
247
248
15. Sant
reproductive
De nombreux pays organisent des vaccinations contre le VPH chez les adolescentes
afin de prvenir le cancer du col. Rfrez-vous votre programme largi de
vaccinations (PEV) pour plus de dtails.
Informez votre patient des symptmes dun cancer cervical (saignement anormal,
pertes vaginales) et dites-lui de revenir sils apparaissent. Donnez une date prcise
pour un nouveau frottis.
Syphilis
Un examen sanguin (le VDRL) pour rechercher la syphilis est recommand
annuellement pour tous les PVVIH. La syphilis acquise chez les adultes est une
maladie complique avec diffrents stades et de nombreux symptmes diffrents.
La syphilis peut aussi tre transmise de la mre lenfant, dans ce cas on parlera
de syphilis congnitale du nouveau-n.
Prsentation clinique
Il y a 3 stades dans lvolution :
1. Stade prcoce :
15. Sant
reproductive
2. Stade secondaire: ruptions cutanes diverses sur le corps survenant plusieurs
mois aprs linfection primaire, typiquement sur les paumes et les plantes
de pied, ulcrations en trace descargot dans la bouche, condylomata lata,
symptmes gnraux et arthralgie. Tout organe peut tre atteint (ex: hpatite,
mningite, nphrite)
Prise en charge
Si le VDRL est positif, et quon suspecte donc la syphilis, donnez :42
Benzathine-pnicilline IM, 2,4 MU en DU
Ou
Ou
Ou
Primaire &
secondaire
Ou
Ou
Syphilis latente
chez les PVVIH
Neurosyphilis
Ou
Grossesse
42 Selon les recommandations : Western Cape Academic Hospitals Antimicrobial Recommendations NHLS 2013
249
250
15. Sant
reproductive
Lagression sexuelle 43
Voir Protocoles Nationaux
Lagression sexuelle nest pas souvent rapporte. Il est essentiel que le soignant
adopte une attitude ouverte et sans jugement. Les patientes ne vont probablement
pas souvrir vous si elles ne sentent pas en confiance. Soyez rceptifs des
signaux subtils de la part de votre patiente: un visage morne, dprim, ne pas vous
regarder dans les yeux quand elle parle etc
On peut rduire les consquences physiques et psychologiques dune agression
sexuelle grce la prestation de soins mdicaux et psychologiques.
Commencez une prophylaxie post - exposition par les ARV pour les personnes
VIH-ngatifs :
TDF + 3TC (ou FTC) + Atazanavir 300/ritonavir 100 une fois par jour
pendant 28 jours
Prvention des MST (chez ladulte non enceinte et chez les enfants <12 ans):
cefixime 400 mg en DU
metronidazole 2 g en DU
43 Comme les victimes sont plus souvent des filles / femmes, cest le fminin qui a t adopt ici, mais les hommes
se font attaquer aussi et ces conseils sont valables pour eux aussi. (NdT)
15. Sant
reproductive
Prvention des MST (femmes enceintes ou adolescentes enceintes > 12 ans):
ceftriaxone 250 mg IM en DU
4.
Vaccination antittanique
5.
Enfants
Les enfants < 12 ans doivent de prfrence tre pris en charge dans un centre
spcialis avec des experts de laide aux enfants traumatiss et des ARV
pdiatriques.
La PPE du VIH chez les enfants de > 40 kg et > 6 ans est identique la PPE
pour les adultes ci-dessus. Pour les dosages selon le poids, vrifiez lAnnexe
5B. Pour les enfants de <40 kg et/ou <6 ans :
AZT ou ABC
+3TC
+Lopinavir/ritonavir
Voir Annexe 5B
251
252
15. Sant
reproductive
1225 kg
2545 kg
Produit
Prsentation
Dosage
Posologie
cefixime
Poudre pour
suspension
100 mg/5 ml
8 mg/kg
200 mg/5 ml
20 mg/kg
200 mg
200 mg
250 mg
500 mg
200 mg
400 mg
250 mg
2g
azithromycine
cefixime
azithromycine
cefixime
Comprim ou
capsule
azithromycine
Dure
dose
unique
Produit
Tinidazole
<45 kg
Metronidazole
Prsentation
Comprim +/poudre pour
suspension
Dosage
Posologie
Dure
500 mg
50 mg/kg (max
2 g)
DU
250 mg ou 500
mg ou 125 mg/
ml
30 mg / kg / jour
en 3 doses
7 jours
15. Sant
reproductive
Si plus de 72 h depuis
lattaque
Si moins de 72 h depuis
lattaque
Patiente refuse le
dpistage. Initiez
la PPE et revoyez
dans 3 jours.
Si patiente
refuse le
dpistage
VIH
Prise en charge
comme ci-dessus
Si patiente
accepte
dpistage
Test VIH*
Si VIH
Si la patiente
est VIH +
*
Conseillez et donnez 7
jours de PPE VIH si la
patiente daccord pour
le test VIH
SI VIH +
Si VIH
Le dpistage du VIH peut tre fait jusqu une semaine aprs lattaque, du moment
que la patiente ait commenc le PPE temps.
253
254
15. Sant
reproductive