I

G_u,vEs.lf
Dr. Alin Tatu

"*

d,'t

',

,*

r-

a:
'. '"3

f\

:.qy*:-;u
:.r-,
,

; --'l-

'*

'{s

F#_\

--l

*.

.,'+r
-'---{

*, "i **!o

rt

{3r

**i*.-**

c*

;f

-:

i:t

I 'tt - r

i I
tlru
5l I

[*JK

-& 'e;ffi,FB

*
fl

s
elfriiilT

i*

STNTEZE, NoTTTE $r ATLAS D E

DHRMATO , VENEROLOGI E

Editura Zigatto

C-riPRiNS

CAPITOLULl
Anatomia, histologin gi liziologia cutanat[....
1. l.Noliunile anatomice
1 .2.Noliunile histologice
l.3.Funcfiile pielii ....

CAPITOLUL

7
7
8
13

Semiologia si nofiuni generale de terapie dernatologici

2. l.Semiologia dennatologicd
2.2.No!iuni generale de terapie dermatologicd ........
"..

..........,,..-

15
15

20

CAPITOTUL 3
Infecfii micotice cutaneo-mucoase .......
3.1. Dennatofifii ......

24
24

3.1.1. Pilomicozele
3.1.2. Dermatofitozele pielii glabre
3.1.3. Onicomicoze .........

25

zt
29

3.2. Pitriazisul versicolor ......

3.3. Candidoze cutaneo-mucoase

JJ

CAPTTOLI L 4 ............

36

4.1. Piodennite

.........,-

36

4.1.1. Stafilococii cutanate

4.

..rr,.,........

36

1.2. Streptococii cutanate

.2,lnfec[ii cutanate produse

38

de parazifi

42
42

4.2.1. Scabia .....,r...1.r........

4.2.2.Pediculozele
CAPITOLUL 5 ..........
5.1. Virozele cutanate
5.1.1. Herpes simplex

43

45
45
45

5.1.2. Herpes zoster

5. 1.3. Molluscum contagiosum
5. 1.4. Papiloma virusurile
5.2. Accnee& .,,.,,,,,,

49

CAPITOLUT, 6 ..........

57
57

51

52
54

6.1. Insuficienfa venoas[ cronic[. Ulcerul venos gambier

5.2. Urticaria .............

66
72

CAPTTOLUL 7 ............
7.1,. Eczemele
7

.........

72

.1.1. Eczemele exogene

73

7.L.2.Eczemele mixte
.1,3. Eczema endogenE,
7.2. Rozaceea
7

.,,.,...,

74
..

........

75
78

uArrI.ULUL

u..........

cAPITOLttL

UI

'...r..,......

8.1. Psoriazisul .....................

8.2. Lichen ruber planus (lichen plan)

81

......,.

88

............

9l
9l

9.1. Lupus eritematos

9.1.1. Lupus eritematos cronic cutanat (discoid)
9.1.2. Lupus eritematos subacut
9.1.3. Lupus eritematos sistemic .:."....,... ..
9.2. Sclerodermia .,....
9.2. L sclerodermia localizatE
9.2.2. Sclerodermia sistemic[
9.3. Dermatoze produse de factori fizici ..-. "...
9.3.1. Dermatoze produse de factoii mecanici
9,3.2,De,rmatoze produse de factori termici
9.3.3. Dermatoze produse de factori radianli ...

101

CAPITOLUL

103

91

92
93

94
95
96
98
98

99

10

10.1. Tumori cutanate

103
103

10.1.1. Tumori cutanate benigne

10.2. Dermatoze precanceroase ...... ^.
10.3. Tumori cutanate maligne

10.3.1. Carcinoamele cutanate (bazdoelular gi spinocelular) .....

10.3.2. Carcinomul bazocelular
10.3.3. Carcinomul spinocelular
..
10.3.4. Melanomul

.; .

I
11
i
Maladiicutransmiteresexuall

105
106
106

t07
108
109

CAPITOLTIL

......

113

11.1.1.Gonoreeaextagenitald.........:......... ............
.............'
11.3. Sifilisul
,..............

ll4

1.1.

Gonoreea,.,........

Sifiiisulprimar
11.3.2" Sifilisul secundar
11.3.3. Sifilisultediar
ll.3,4.Sifilisullatent.......
11.3.1.

116
116

............ lt7
........."......117

................

118

1.3.5. Sifilisul congenital

CAPITOLUL 12 ,..,,,,.....,......r,.,,....,........,...
12.1 InfecfiilecuChlamydii ...",............:,,

.,.....,.,122
122

CAPITOLUL

AI!{ATOMTA, HISTOLOGIA gI FTZIOLOGEA

CUTANATA

Dermatologia poate fi definit6 ca studiul pielii gi afecfiunitor

sale. Este un domeniu vast, cupinzdtor chiar dacd aproape Zl3
din bolile cutanate sunt datorate unui numir de aproximativ 10
factori cavzali:
externi: soarele, c[ldura gi frigul, substanlele chimice,
infecf iile, traumatismele ;

interni: factorii psihologici, genetici, bolile

inteme

medicamentele, infec{iile interne,

1.1.

Nofiunile anatomice se referd la aspectul macroscopic

cutanat.

Pielea este un invelig conjunctivo-epitelial de acoperire ?n

intregirne a corpr,rlui gi se continu6 prin semimuooase cu
mucoasele cavitdlilor naturale. Are a suprafayd cuprins6 intre 1,5
gi 2 m2, este str6b[tut6 de pliuri, unele fiind mai mari gi anume
pliurile: inghinal, fesiero axilar, submamar, in timp ce altele sunt
mai mici ca de exemplu zonele flexoare ale degetelor.
Macroscopic este observabil cadrilajul normal cutanat format
prin intretlierea unor qan]uri fine. La nivel palgar gi plantar se
7

observI ganluri qi curbe ce delimiteazd dermatoglifele - sunt

creste papilare cu dispozilie determinatd genetic, utilizate Ia
identifi carea amprentelor digitale.
Pe suprafa{a cutanat[ se mai observ[ pori ce reprezint[ locul
de deschidere la exterior al glandelor sudoripare gi/sau sebacee.
Grosim.ea pielii vafiazd ?n funelie de regiunea topografrcd,
astfel la palme gi plantar poate atinge 4 mm (din care epidermul
1,5mm), iar cea mai sublire piele este pe pleoape qi prepu! intre
0,2 0,5mm (din care epidermul 0,1mm). Grosimea rnaxim[ a
dermului se lntdlnegte pe toracele posterior (unde este de 30 - 40
de ori mai mare decdt epidermul supraiacent). Grosimea maxim6
a hipodermului este la nivelul feselor gi abdominal.

Culoarea depinde de mai multi factori: fenotipul rasial,

grosimea stratului de keratinb, cantitatea de melanind,
vascularizalia dermului superficial, cantitatea de caroten sau a
altor pigmenfi.

Greutateopietii reprezintd 1/I5 din greutatea coqpului.

1.2.Nofiunile histologice se referl la aspectul microscopic.
Organul cutanat este alcituit din:
a) structuri de origine epitelialh;
b) lesut conjunctiv al dermului gi tripodermului, la care
se adaugd mugchii proprii, vasele gi nervii.
Dinspre suprafafE. spre profunzime, la microscopul optic sunt
prezente: epidermul, joncliunea dermo-epidermiei, dermul gi
hipodermul.

1. Epidermal este un epiteliu pavimentos pluristratificat

avdnd de la bazd (din profunzime) spre suprafafi straturile
urm6toare:
a)stratul bazal - stratul germinativ format dintr-un singur

r6nd de celule de formd cilindrici cu

axul lung peqoendicular pe,ionc{iunea
dermo-epidermicd. Printre celulele
stratului bazal numite keratinoblagti se

mai afl[ gi alte celule sum ar fi

b)Stratul spinos

c)Straful granulos

melanocitele gi celulele Langerhans ;

format din 6 pene b 2A de rflnduri de
celule poliedrice;

- format din 24

r6nduri de celule

romboidale turtite;
d)Stratul lucidum - este prezent doar la palme gi tllpi ca o
band[ continu[ de celule mici;
e)Stratul cornos - este format din 4 penl la la l0 rdnduri de
celule turtite, suprapuse fEr[ nu-clei.
Partea cea mai supcrficialE a stratului
cornos, numit6 zonadisjuncta se detaSeazLla traumatisme minore, sub form[ de scuame (agregate lamelare de
celule cornoase). Aceste straturi nu
sunt stafionare, ci reprezintd etape de
maturare ale keratinocitului de la baz6
spre suprafatl, procesul de reinnoire
cutanati - turn over epidermic - realizdndu-se in aproximativ 28 de zile.

2. Joncliunea dermo-epidermicd

este ondulat6. Prelungirile

dinspre derm spre epiderm se numesc papile dermice, iar cele

dinspre epiderm spre derm creste intemapilarg.
3. Dermul cuprinde tn structura sa 3 componente: celule,
fibre pi substanli fundamentalS.
-Celulele sunt fibroblaqti, fibrocifi, mastocite, histioeite.

Mastocitele imbracb histologic imaginea oomparatd cu un

,,ou prdjit" avdnd un nueleu central rotund gi o eitoplasmd
ovalar[ violet albastruie. Ele conlin granule metacromatice ce
conlin heparind, histamin6, triptazd, carboxipeptidaze, leucotriene. Au rol in hipersensibilitatea imediat6 prin eliberarea rapidd
enzime sub imperiul divergilor factori
de mediatori chimici

qi

exogeni sau endogeni.

Itristiocitele sunt celule epitelioide derivate din mono-citele
circulante ce devin rezidente intratisular gi au funclie fagocitard
precum pi de prezentare antigenici.
Celulele Langerhans reprezintd un tip aparte de celule ce
sunt prezente atAt in epiderm dar gi in derm, sunt derivate din
mdduva hematogenl, au un nucleu reniform, situat excentric iar
in citoplasmS confin granulaliile Bierbeck rnicroscopic gi corpi
ovoizi observabili electronomicroscopic. Sunt celule CDIA+,
5100+ gi au funclie prezentatoare de antigen cdtre limfocitele T.
-Fibrele pot fi de colagen, elastiee gi de reticulina
-Substanfa fundamentalS con{ine glicozaminoglicani gi
heparan-sulfa1i.

4. Hipodermul este format din cetrule adipoase organizate

sub forrni de lobuli, despirliti de septuri conjunctive. intre lobr:li
se gEsesc vase sangvine, nervi, bulbi ai foliculutrui pilos,

glomeruli sudoripari"

5.

Yascuiarizayia

pielii. pieiea primegte i076 din

clebitui

cardiac prin intermediul vaselor sangvine ce sunt dispuse in derm

gi hipoderm, epidermul neavdnd re,tea circulatorie proprie gi
hrdnindu-se prin imbibilie. vasele pielii sunt organizate in dou[

plexuri: plexul vascular profund, sifuat la joncfiunea dermohipodermicd pi plexul superficial, situat in dermul superficial,
legate intre eie prin comunicante verticaleo iar din plexul
superficial pornesc anse ce pitrund in interiorul papitelor
dermice.

6. lnervalia pielii e reprezentatfl de ramuri senzitive ce

asigur5 funcfia senzoriali: sensibilitatea tactilh, termic6, la
presiune, durere, gi fibre vegetative ce au mai ales rol vasomotor
qi secretor.

Fibrele nervoase sunt dispuse in trei plexuri:

- profrrnd, la joncliunea dermohipodermicd;
- mediun situat in dermul papilar;
- superfi cial, la j oncf iunea dermo-epidermic6.
7. Anexele pietii sunt: glandele cutanate, p5ru1 gi unghiile.

Glandele gutanate:
1 . Glandele sudoripare ecrine. Anatomic, au un glomerul
sifuat in dermul profund, se continuil ou un canal sudoripar, ce se
deschide la suprafa![, independent de orificiul pilar. Sunt
numeroase (pdn5 la 5 milioane) gi sunt distribuite pe intreaga

suprafa{d cutanat6.

2. Glandele sudoripare apocrine. Sunt pufine, se gisesc

grupate in regiunile axilare, perimamelonare, inghinale, perineale,

perianali. Se dezvolt[ la pubertate gi se deschid

superioari a unui folicul pilar.
11

ln partea

3. Giandele sebacee. Sunt ciistribuite neunifbrm, predomindnd in ariile seboreice: scalp, frunte, spr6ncene, ganfurile nasogeniene, presternal, interscapular" I-ipsesc pe palme qi tdlpi.
impreund cu firul de pir formeazdfoliculul pilosebaceu, canalul
lor deschizdndu-se in orificiul pilar. Sebumul contribuie la formarea filmului hidrolipidic cu rol: antimicrobian, fungistatic, piioprotector.

Firul de pflr este constituit

dinspre profunzime spre suprafa{d

din:

-papila foliculard
vascularizat;

- alcdtuitd din fesut dermic foarte bine

-bulbul foliculului

extremitatea cea mai profundi ce

coafeadpapila;
-rdddcinafirului de pdr - este por,tirxre din grosimea pielii.
-tia - este parteavizibilLa firului. Yitezade cregtere este de
0,3 mmlzi. Cregterea este mai rapidd la femei in perioada
martie - octombrie. Normal pe zi cadp6n6la 50 - 7A fire.

Unghiile sunt lamele cornoase situate pe fa{a dorsald

ultimelor falange. Partea proximald, matricea, este situat6 sub

repliul cutanat unghial, este zona generatoare a unghiei gi are o
porfiune vizibild: lunula (euloare alb6 gi formd convexS). Patul
unghial este porgiunea situat[ sub larna unghialft. tntre repliul
cutanat pi lama unghiald se afli cuticula.
Unghile au ra,l estetic pi de protejare a falangei distale, precum
gi de ajutor la manipularea obiectelor mici.

Ritmul de cregtere a unghiilor este in rnedie intre 0,5 pi

tr,Z

mmlsdpt*mflnd, astfel inc6t unghiile de la mdini cresc de la bazd

I
I

la vdriinir-o perioad6
gi 12 luni.

eie

6 lurri, iar ceie de ia picioare intre

Din punct de vedere histologic exist[ anumite caracteristiei gi

particularitafi in func{ie de zonele topografice cutanate:
a) Pielea scalpului are numerogi foliculi ce pEtrund profirnd
in hipoderm;
b) Pielea trunchiului are a$a cum menlionam anterior un
derm foarte bine reprezentat cu un maxim la nivelul toracelui
posterior, foliculi pilari si glande sebacee diseminate precum gi
unele extensii ale hipodermului ?nspre derm cu dispozilie
caracteristicl perianexial6;

c) Pielea acralL are un strat cornos foarte compact

gi

eozinofilic ln timp ce pe suprafelele dorsopalmare este prezent[ o

ugoari papilomatoz[ gi hiperkeratozE;
d) Pielea facial[ are un epidenn sublire, numerogi foliculi
pilosebacei, in foliculi este present Demodex Folliculorum;
e) La nivelul mucoaselor stratul granulos este absent,
keratinocitele sunt mari qi uqor decolorate, vasele dermice sunt
mai dilatate iar in lesutul submucos sunt prezente fibre musculare
netede.

l.3.Funcfiile pielii sunt multiple iar enumerarea lor sintetic6

este urm6toarea:

1. Func{ii ce asigurd regenerarea gi conservarea ikeratinogeneza gi melano geneza);

2. Func{ii de apdraret

-in

func1ia de proteclie mecanicd sunt implicate: keratina,

dermul, fesutul celular subcutanat;
-Fotoprotecfia este realizat6 de c6tre melanin6

. -Proteclia termicd a organismului ?n ansamblu se realizeazd

Ia nivel cutanat prin vasculadza[ia cutanatd, glandele sudoripare,

ecrine gi fesutul celular subcutanat;

-in menlinerea echilibrului mediului intern prin limitarea
pierderilor de api gi electroliti intervine stratul cornos;

-Protecfia antiinfeclioas6 nespecificd se realizeazd prin

intermediul glandelor sebacee gi sudoripare ce formeaz6 filmul
hidrolipidic precum gi prin descuamarea celulelor stratului
cornos;

-Funcfia de analizator senzitiv gi protecfie faln de agenfi

frzici se realizeazd ptin terminafii nervoase libere sau stucturi
specializate - oorpusculi Mcissner gi Pacini.

3. Funclie imunologicd: intervin celulele tangerhans, ketatinocitele

' 4; ,Functie endouind:kerutinocitele produc colecalciferol sub
ac{iunea UVo etc;

5. Funcfie psiho-sociald.

t4

CAPITOLAL2

sEMrolocrA

gr NoTluNr GENERALE IIE

TERAPIE DEITMATOLOGICA

2,1. Semiologia dermatologici

Stabilirea unui diagnostic necesitd o anamnezil corectd, o
examinare atent[., precum gi utilizarea unor mijloace de laborator.
Anamneza: Se va interoga pacienful asupra istoricului,
antecedentelor personale pi familiale, patologice, date epidemiologice, medicamentele utilizate prescrise sau autoadministrate
cutanat sau pe cale intern6.

Examenul obiectiv: Necesit6 o iluminare bund, de preferat

naturalE, eventual cu o lup6. Iluminarea artificiald este gi ea utild
gi se recomandI folosirea unor dispozitive fixe sau mobile ce
folosesc lumina rece. Dacd este posibil, se vor prefera dispozitive
de ilumina^re cu lumina polafizatd, emisa de LED-uri ce asigurd o
clafitate a detaliilor optimS. $i sd nu uit[m ca detaliile ;i
amdnuntele fn dermatologie ca gi tn viaf6, fac diferenlele gi pot
contribui la o rnai bun6 acuratefe gnoseologic5. Pentru a avea la
dispozilie un tablou clinic complet este necesar[ exarninarea
atentd a tuturor ariilor topografice cutanate, mucoaseloro pliurilor,
pErului gi unghiilor.
Trebuie urm6rite: distribu[ia, morfologia ;i canfiguralia
Ieziurcilor.
15

Leziuniie cutanate elementare sunt:

l.Macula - modificare circumscrisd a culorii sau texturii pietii
cu dimensiuni sub 0,5 cm;
Z.Pata- maculi cu dimensiuni peste 0,5 cm;
3.Telangiectazia - dilata{ia vizibilS a vaselor de s6nge din
piele;
4.Papula - eleva{ie palpabilX circumscrisd cu diametrul mai
mic de 0,5 cm;
5.Placa - arie tegumentari elevati cu dimensiuni mai mici de

2 cm;
6.Nodulul - masb solid6 observabili ca zand, elevatl sau
palpabila cu dimensiuni peste 005 cm;
T.Vegetali&

trl&s6 papilomatoasE grupat6;

'

S,Lichenificare - ingrogarea epidermului gi/sau dermului cu

accentuarea cadrilajului normal al pielii ca unnare a unui grataj
prelungit;
g.Tumora cregterea ln dimensiuni a fesuturilor, produsl de
celule sau material extracelular. Poate fi benign6 sau malign6.
Dimensiunea este peste 1 cm.
10. Vezicula sau bula - acumulare vizibildde fluide intra sau
subepidermice, vezicula fiind sub 0,5 cm, bula mai mare de c0t
0,5 crn;

1l.Pustula - acumulare vizibild de puroi; poate fi foliculard

sau nefolicular6;
l2.Eroziunea
leziune cu pierdere de substanli a c[rei
adSncime nu dep[pegte membrana bazal6. Se vindec[ fird
cicatrice.
l3.Ulcera{ia leziune cu pierdere de substan!fl a c6rei
addncime dephqegte membrana bazal6. Se vindeci cu cicatrice.

!6

(tilcerul

: frr[ tendinid de vindecare spontan5; ulcer-*l aton: frrd

tendin!5 de vindecare nici cu tratament);

l4.Fisura - pierdere de substanld cu dispozilie liniara;
l5.Escorialia pierdere de substanlr liniard produsd prin
gratarc;
l6.scuama agregate de celule cornoase exfoliate. poate. fi
finb (firfuracee), groasd, lamelard (psoriaziform6), format5 din
agregate mari poligonale (ihtiozifom6);

.Crusta

l9.Escara

uscarea unei serozitd'ti sau a unui exudat;

18.Sfacelul - zond de piele necrozatd;
17

newozd, ischemici neagr6, uscat6;

Z0.Cicatricea
sechel6 cutanat[ rczultatd
zonei afectate de citre un fesut fibros;

2|.Atrofia

sublierea

din inlocuirea

pielii;

22.Poikilodermia - asocierea unor hipo gi hiperpigmentari cu

atrofi e gi telangie ctazie.
Dup[ precizarea tipului de leziune se urmEresc: mirimea,
forma (rotundi poligonald, ovalar[), culoarea, marginile, suprafala (ex. gsh{igrtqlegliqdara}, textura (asprd, catifelata), temperatura local6,
De cele mai multe ori, leziunile eiementare se intric|. in acest
caz, ednd leziunile sunt numeroase, se folos}gte-t#nenul ele
erupfie. Eruplia poate
monomorfb sau polimorfb, iar dupi
extindere, poate fi localizatI, diseminatd sau generalizatil.
Configurafia: in funclie de modul de organizare a leziunilor,
ele pot fi: izolate, confluate, grupate, liniare, numulare, inelare,
circulare, arcuate, serpiginoase.
Se va analizaptezen[asau absenla simptomelor cutanate.
Principalele sirnptome cutanate pot
pruritul cu intensitili

consistenta

'---*\

fi

fi

t7

variabile ce pot

apreciate

(furnic[tura, arsura), anestezia -

pe

diverse scaie, paresiezia

lipsa sensibilitalii, durerea de

diverse intensitEli si modalitefi de distribulie .

Dupd efectuarea examenului clinic cu ochiul liber sau cu
ajutorul lupei mai pot fi necesare si alte rnodalitdli de explorare

cutanatilde detaliu.

Dintre acestea Dermatoseopia sau l)ermoscopia o consider

obligatorie ln multe

din

situafiile int0lnite

in

practica

dermatologicd pentru cE poate fumiza rapid gi cu mare acurate$e

detalii ce nu , pot fi observate cu ochiul liber sau nu pot fi
observate precoce. Cend anumite detalii devin observabile clinic
cum este de exemplu cazul melanomului poate fi de fapt

foarte tdtziu de aceea lncurajez $ilizarca Dermoscopiei ca

metodd suplimentar6 de examinare a diverselor dermatoze
cutanate. Dermoscopia are ca principiu utitizarea unor dispozitive
optice adesea portabile care aplicate pe leziuni famizeazd imagini

de detaliu, mdrite standard de 10 ori. Mai nou, se pot utiliza

dispozitive ce pot miri de 30, 50, 100, 20A, 400,800 de ori
furnizdnd informalii deosebit de utile pentru un clinician instruit
in acest scop in privinfa prezenlei gi distribu(iei structurilor
dermoscopice la nivel lezional, tumoral, etc.
Se pot vi71ta\iza structuri pigmentare, distributii 9i structuri
vasculare, arhitectura lezional[, omogenitatea, patternul 9i se pot
urma algoritmi de diagnostic ce permit stabilirea unui diagnostic
de finele sau cregterea acuratelei diagnosticen a discrimin6rii intre
leziuni, precum qi depistarea la timp prin videcldermoscopie
digitatrd comparativ5 a unor modificari incipiente c6tre
malignizare a unor structuri aparent nevice. Se pot utiliza
instrumente optice simple sau digitale ce folosesc piese la

suprafala tegumentuiui de urunErire iezionaia de contact cutanat

sau noncontact, ou luminapolarizata sau nepolarizatd
se poate de asemenea practica entomodermoscopia. Monitorizarca in sarcind prin dermoscopie a nevilor si altor structuri
cutanate este o metodd simpld, usoard gi non invmiv| de
surprindere a posibilelor transformiri nevice tn aceast6 perioadd
delicatd gi a fost studiatd gi finalizatd printr-tHr algoritm personal
de catre Dr. Alin Tatu observafiile fiind publicate internalional.
vitropresiunea reprezint6 examinarea tegumentului cu ochiul

liber sau cu

dermoscopul prin intermediul unei lentile

transparente mecanismul fiind apratizarea vaselor superficiale
permi!6nd astfel vizualizarea unor leziuni sau aspecte cutanate
mai profunde fiind uneori qi o metod6 diagnostic pentru
angioamele stelate sau alte dermatoze.

Examenul cu ajutorul ldmpii Wood are la bazd utilizarca

luminii din spectrul ultravioletelor tip A cu lungimea de und6 de
365 nm pentru observatia clinicfl a tegumentelor. Prin efectul de
fluorescenfi se pot depista mai ugor microorganisme fimgice - de
exemplu Microsporium are o fluorescenli verzuie, Malassesia
Globosa alb-g61bui-verzui, Corynebacterium Minutissimum fluorescenf6 ropie portocalie.
De asernenea mai poate fi vtilizati in cregterea contrasfului
dintre tegumentul normal Bi cel din vitiligo sau pentru aprecierea
loca\izarii pigmentului rnelanic predominant in epiderm s&u
derm.

Investigaliile paraclinice specifice ?n dermatologie vor fi

detaliate la fiecare capitol in parte dar le voi enumera ca atare:
examenul micolggic, examenul bacteriologic, examenul parazitologic - efeeslsle-din p-Epdusp pafqto*gipp_sul,gnetp,._s.eix''qts.9--o__a_s.e,
3.9

r-'
Citodiagnosticul Tzanck, examenul HISTO-PATOLOGIC din
fragment cutanat care are valoare diagnostici absolutl, imunohistochimie, imunofluorescenfI, teste epicutane alergologice.

2.2. Nofiuni generale de terapie dermatologictr

Trata-mentul dermatologie euprinde:
a)Tratamentul medicamentos (topic 9i sistemic);
b) Tratamentul prin agen! i frzlci;
c)Tratamentul chirurgical ;
d)Tratamentul balnear (helioterapie).

a)Tratamentul medicamentos
Tratamerfiil topic are dou6 avantaje:
l.permite aplicarea direct[ a medicamentului pe zona gi in
concentrafia dorit6;
Z.arcefecte secundare mai reduse dec0t cel sistemic.

Rata de transfer a medicamentului din vehicul in stratul

cornos depinde de coeficiFQ*te partilie (solubilitatea substanlei
in cele dou6 componente(vehicu);gi strat cornos).
Difuziunea prin

stratultohd

este influenfat[ de:

l.factori ce fin de medicament (gradientul de concentra{ie 9i

structura chimic[);
tipul
2.factori ce lin de piele: grosimea,
leziunii, temperatura.
Medicamentele aplicate cutanat sunt dizolvate sau suspendate
in diverse baze. Principalele tipuri de baze sunt:
l,Pudrele sunt cel mai adesea minerale (talc, oxid de
zinc); au acfiune de suprafa{6, reduc frecarea suprafelelor tn
contact (se aplica ln pliuri), au efect calmant gi ricoritor;

t-

2.Soluiiile - sunt indicate in tratamentul dermatozelor acute

ou sau fbri exudafie, au acfiune antiinflamatorie gi antiprwiginoas6, efecte datorate evapor[rii apei dupd tamponarea leziunii,
urmati de scbderea locald a temperaturii pi vaso-constriclie;
3.Mixturile (suspensii) sunt solulii c6rora li s-au addugat
pulberi insolubile. Au efect de suprafalfl, sioativ (de uscare),
rdcoritor gi calmant;
4.Cremele
sunt amestecuri de substanfe lipo gi hidrosolubile (emulsii). Au propriet[li emoliente, limiteazd deshidratarea cutanat[;
S.Unguentele au excipienfi lanolina pi vaselina, avflnd
proprietE{i emoliente gi ocluzive, permil6nd medicamentului sd
acfioneze in profunzime. Absorbtia lor se face transepidermic Ai
transfolicular (pentru substanfele liposolubile). Se folosesc in
dermatozele cronice, uscate, exfoliative.
Moduri de aplicare a tratamentului topic:
I. Bdile utile pentru indep6rtarea crusteloro scuamelor,
contribuie la hidratare;
2. Compresele umede - folosite pentru a limita un proces
inflamator acut, pentru indep6rtarea crustelor. B[ile gi compresele
se fac cu substan{e antiseptice (ex. acid boric, cloramina);
3.Pansamente ocluzive constau in acoperirea zonei
tratate cu un unguent, cu un material impermeabil (ex.

polietilen6). Sunt utile

ln dermatozele

cronice, cu tegumente
lngrogate, lichenificate refractare la tratament uzual. Cresc gradul
de penetrare transepidermicl.
Cel mai important mijloc de tratament topic este reprezerfiat
de dermatocorticoizi. Ffecte:
l.Antiinflamator prin vasoconstricfie, reducerea permea2T

biiitAfli vascuiare, diminuarea migrfirii fagocitelor, sciderea aetivitdlii fi broblastelor gi stabilizarea membran elor lizazomale ;
2. Imunosupresor local;
3. Reduc proliferarea epidermicb.

in funclie de poten!6, sunt patru clase de dermatocorticoizi:

-Grupa I foarte eficace: Propionatul de clobetazol DERMOVATE
-Grupa aIl-aeficienfi
-Furoat de rnometazona' 0,lYo - ELOCOM

-l4q!ihry*1ry!9+ace-pess!-9,1*Zq.-4Pval{T-AN
-Hidrocortizon 17 - butirat O,L0A'LOCOID
- Grupa a III-a moderat eficienfi: Pivalat de flumetazoni
- Grupa a W-a pulin eficienli: Hidrocortizon acetat tYo.
Pe mdsura cregterii intensitilii activit5lii, cregte gi incidenla
reacliilor adverse: atrofra, aparilia de telangiectazii, hirsutismul,
foliculitele, eruplii acneiforme, favorizarea unor procese infec!ioase, absorbfia sistemicl, tahifilaxi4 reboundul la oprirea tratamentului, dependenfa. Alte medicamente de uz topic sunt antibioticele, antimicoticele, antiviralele, retinoizii, citotoxicele, antiproliferativele, imunomodulatoarele, emolientele. Preparatele magistrale joacE inc6 un rol important in Dermatologie fenomen dictat de inexistenla tuturor topicelor preparate deja de industria farmaceutic[ gi de necesitatea particulafizdrii tratamentelor la cazul
de tratat.

Principalele medicarnente de uz sistemic sunt glucocorticoizii, imunosupresoarele, antihistaminicele, retinoizii, antiviralele,

antiproliferativele, antifungicele, antibioticele, antimalaricele,
antiinflamatoarele, antileproasele (DAPSONA), medicamentele
biologioe.

celelalte metode de traiament sunt: chirurgia, electrochirurgia, chiuretarea" crioterapia, fototerapia (wA 320 400 nm;
IIVB 29042anm; IrvB NARRow BAND THERAPY- 311 nm
de elec{ie ln tratamentul psoriazisului gi vitiligo), laserterapia,
peelingul microdermabraziunea, Ipl-tratamentul cu lumina pulsatE" terapia fotodinamici, fizioterapia.

23
L

r
CAPITOLUL

INFECTII MICOTICE CUTANEO . MUCOASE

Potfi:
a) superft.ciale
1.

Dermatofilii ale - sca$ului

- pielii glabre
- unghiilor

2. Pitiriasis versicolor
3. Candidoze cutaneo-mucoase
b)

profunde
1. Micetomul
2. Sporoticoza
3. Actinomicoza

3"1. I)ermatofifii sunt fungi (lat. ciuperci) pluricelulari. Ei

au evoluat spre a trii pe pielea umanE. Ceea ce clinic pare si fie
o infeclie dermatofitic[ poate ft cauzatd uneori de fungi saprofili
sau fungi zoofili" Agentii etiologici aparfin genurilor
Trichophyton, Epidermophyton gi Microsporum. Au drept gazdd
omul, animalele gi solul. Ei pot afecta pielea, p6rul gi unghiile.
Nutrifia gi igiena deficitartr, climatul umed, imuno-supresi4
contactul cu alte persoane sau animale contaminate, toate

predispun

la

aparilia infecliei fungice. Dernnatofifii zoofili

24

gi geofili t-iinci pulin adaptafi la om, provoacB reacgii inftamatorii

mai puternice decat cei antropofili pi se asociarH cu dezvoltarea

unei hipersensibilitili de tip intfuziat la antigenele fungice aflate

in contact cu dermul. Prezenla factorului inhihitor seric previne
invazia de cStre fungi a lesuturilor subiacente. Cei care dezvoltd
infectii cronice fungice au o imunitate mediatd celular deficitarE.
Evidentierea paraclinici se poate face prin I
l. exarnen micros,copic direet: produsul patologic (scuame,
unghii, p[r) se disociazd de Keratind cu o,solufie de KOFI
2A-4A % peruni16nd evidenlierea microscopic[ a hifelor.
Senzitivitatea metodei poate fi crescutfl prin adifia de

coloranfi sau

substanfi fluorescent[

ce

cregte

luminozitatea, strllucirea - calcofluor white.

2. culturd pe mediul Sabtoureaud ce pen:nite evidenfierea
speciei;
3. acaminarea eu lampd Wood ce emite UVA de 365 um. La
examenul histopatologic pentru evidenlierea fungilor se
utilizeazd coloralia PAS - periodic acid Schiff.
Toate dermofitozele se mai numesc TINEA mmatB de denumirea
zonei afectate"

3.1.1. Filomicozele (afectareafungicd afi,ralui

de

pdr)

La copii, localizarea de elecfie este scalpul (pielea p5roasi a

capului) gi se numeqte Tinea capitis, iar la adult este barba (finea
barbae).

Pilomicozele capului - Tinea capitis - pot imbrdca 2 forme:

-forma uscat5 (Microsporig Trichofi tia, Favusul)
-forma sufuratd (Kerion Celsi).

Apare la copii prin contaminarea firului de p6r de c6tre sporii

despringi de la indivizii parczitali. Incubalia este de 3 sflptimini"
Cel mai frecvent sunt afectali sunt copiii intre 3 $i 7 ani.
Aglomeralia gi statutul socio economic precar contribuie la o
cregtere a incidenlei pilomicozelor in arealul urban. Firul este
paruzitat fie ectotrix - sporii sunt dispugi tn mangon in jurul tijei
(microsporie), fie endotrix * sporii se formeazdin interiorul tiiei

(tricofitie gi favus).

Microsporia, produsfl de Microsporium canis qi audouinii

afecteazl, copiii de v6rstd pcolar6, producdnd mici epidemii in
colectivitate, este de 4 ori mai frecventd la bdiefi. Contaminarea
se produce direct sau prin intermediul obiectelor: c[ciul6' fa!6 de
pern6, instrumente de frizerie.
Apar pl6ci alopecice rotundeo pufine qi mari cu suprafala
scuamoasE. Perii se rup la cdfiva milimetri de emergenta (aspect
de tondanta). Nu dE alopecie definitiv6, se vindecl spontan, la
pubertaten La examenul cu lampa Wood fluoresoenla este verzuie.

Tricofitia este produsd de fungi antropofili:Trichophytum

violaceum pi tonsurans. Apar sub formi de pl6ci mici multiple,
eritemato-scuamoase cu fire de plr rupte la diverse inilfimi.
Lipsepte fluorescenla la lampa Wood, iar examenul microscopic
arutd aspecful de ,,saei plini cu nuci" - parazitare endotrix.

Favusul este produs de Trichophyton Schoenieinii, este pulin

contagios, e favorizat de igiena deficitarE, tripsa alimentaliei
corespunzdtoare, imunitate sc[zut6. Apar pl6ci inflamatorfi pe
suprafala sirora se observb scuame galbene (ca sulful) in forrn5

de disc sau farfurie. Acestea se formeaz6 in jurui foiicuiiior

pilogi, fiind centrate de firele de p[r. scuamele acoper[ godeurile
favice ce sunt depresiuni denraltate in grosimea stratului cornos,
formate din colonii de dermatofifi gi detritusuri. Leziunile au
miros nepllcut comparat cu cel al urinii de $oarece. Nu se
vindeci spontan la pubertate, se soideazd cv alopecie cicatriceali
datoritd afect[rii profunde a foliculului pilos cu aspect de
tunsoare de c6lug[r catolic (cu respectarea bordurii periferice).

Kerion Celsi (Kerion - fagure, Celsus Aurelius Cornellius medic roman, sec. I e.n.) este o forma{iune pseudotumorali
inflamatorie, cu peri rari pe suprafald, firele sunt ugor de
indep[rtat, din foliculii pilogi se evacueazd puroi. Se insofeqte de
adenopatie inflamatorie locoregi-onalE. Vindecarea se face cu
alopecie definitivE.

Sicozis micotic (Iinea barbae) apare la adult ln barbd gi/sau

musta!6. Apar leziuni inflamatorii pustuloase foliculare. Perii

pamzrtafi sunt usor detagabili prin pensare. Manifestirile

subiective sunt discrete - DD cu sicozisul stafilococic unde apare
durere qi febrn.
3.

7.2, Dermutofttozel.e

pielii glabre

A.

Tinea pedis (afoetarea pieioarelor) este mai frecvent6 la

adultri decdt la copii, apailia e favorizatd de macera{ia pielii
spafiului interdigitoplantar, prin incfil{Eminte de cauciuc, ciorapi
din fibri sinetic5, transpiralie excesivE, gi se transmite prin
folosire tn comun a b[ilor, piscinelor, qtrandurilor. Sunt int6lnite
27

3 forme:

-forma hiperkeratozici uscat* plantele sunt pruriginoase,

eritematoase, acoperite de scuame fine; c4nd tinea cuprinde 9i
fala dorsald apare aspectul ,,in mocasini";

-forma interhiginoas[: tegumentele interdigitale

srurt

macerate, fisurate gi se descuarreazL. Pruriful este prezent gi este

accentuat de cildur6. Se poate suprainfecta;

-forma exudativa, vesiculo-buloasa (dishidrozici). Apar

vezicule, bule intens pruriginoase pe intreaga plantd sau mai ales
latero-plantar. in evolufie, veziculele se rup gi genereazh mici
leziuni inflamatorii, mirginite de un gulerag scuamos.

B.

Tinea cruris, este afecliunea dermatofiticd

a pliurilor

inghinale. Se mai numegte gi Eczema marginaturn (Hebra). Este

mai frecvent[ la b[rbati; contaminarea este favotizatl de
umiditatea ridicati din zona inghinalS. Infectarea se produce prin
autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu sau prin
heteroinoculare prin folosirea in comun a obietelor de uz personal
gi rareori prin contact sexual.
Clinic, apar pl6ci eritematoase cu contur policiclic, bine
delimitate, cu margini supradenivelate cu tendin!fl la extindere in
regiunea lombosacrali, organele genitale externe, fese, abdomenul inf,erior. Din cavza umiditdfii, prezenla scuamelor este
marcat6 de noduli
inconstanti. Periferia leziunilor poate

fi

inflamatorii gi pustule. Leziunea este pruriginoasd.

C. Tinea mqnltm.sursa de dermatofili este un animalparazitat
sau o alti regiune infectat6 a corpului. Infeclia este favorizati de
maceralia tegumentelor pi de o circulalie periferic[ deficitar5"

I'

eiinic,potfi3forme:
- forma hiperkeratozicL cu afectare difuzfi a m0inii, fisuri pi
accentuarea pliurilor, unilaterali
- forma exudativl veziculoasd;
- forma useatb cu descuamare accentuatd.

D.

Tinea .faciei. Clinic apar pl6ci circinate, cu margini

supradenivelate, leziuni eritematoase, nodulare cu sau fbrd
scuame sau leziuni papuloase. Este insoliti de prurit gi senzalie
de arsur[, iar simptomele sunt exacerbate de expunerea la soare.

E. Tinea corporis este dermatofitoza pielii glabre de pe

trunchi gi rnembre, inclusiv de pe dosul mAinilor. Sursa de
contaminare o reptezintd animalele: pisicile, cf,inii, bovinele,
goarecii. Aspectele clinice rcalizate pot

fi:

-leziuni inelare cu centrul palid, cu tendin!6 la vindecare

datoriti eliminErii centrale a fungilor gi periferia activd,
eritematoasS, elevat[ qi bogati in dermatofi{i. Leziunile se extind
centrifug pi pot conflua in plici cu contur policiclic;
-leziuni inflamatorii burate cu vezicule gi/sau pustule;
-leziuni eritemato - scuamoase cu aspect de cercrxi
concentrice;

-perifolioulite, nodozitati inflamatorii pe gambe gi coapse la

femei postepilare.
3.

1.3. Onieomicoze (Tinea unguium)

Sunt afecfiuni cronice ale unghiilor, determinate de invadarea

lor prin fungi patogeni, prin gratarea leziunilor micotice ale pielii

glabre sau cu pdr (la mAini), iar la picioare, prin extensia unor
leziuni de tinea pedis, sau de pe sol. Invazia dermatofiticb se
produce de la capdtul distal sau de la repliurile unghiale laterale.
Debutul este printr-o pat[ albicioas[ ce se extinde progresiv, iar

in timp, lama unghialfl se ingroag[, ili

pierde luciul

pi

transparen!4 devine friabila qi uneori este detagabild. in lipsa

interesarea tuturor unghiilor.
tratamentului se ajunge
distal, proximalSubtipurile clinice sunt: subunghial

la

subunghial, alb superficial, lateral. Necesitd tratament sistemic.

Trutamental dermatofttiilar se poate face topic gi/sau

sistemic.

M5suri igienice: Ventilarea gi uscarea zonelor intertriginoase

dupl baie gi aplicarea unei pudre sicative pebaza de talc si oxid
de zinc av6nd gi o subsatanlE antifungicE- exemplu ketoconazol.
Se recomand6 purtarea de incdltiminte neocluzivd de
preferat din piele cu evitarea incilfimintei din plastic. Pacienlii
vor utiliza ciorapi de bumbac, ciorapii se fierb iar in cazul
prezenlei hiperhidrozei principala mdsuri locall este folosirea
soluliei de aluminiu chlorid hexahidrat 20% timp de 7-10 zile
pentru sc6derea macerafiei, mirosului, avdnd un efect sicativ si
bactericid.
Necesit6 tratament sistemic: localiz[rile unghiale, cele din
scalp, leziunile inflamatorii, leziunile ce afecteazh o suprafald

importantE cutanati. Substanleie

de vz

sisternic

sunt:

Griseofulvina 10-11 mg/kg cotp, copiii lntre 14-23 kg vor lua

125-250 mgl zi, iar cei peste 23 de kg - 250-500 mg/ zi.
Ketqconazolql,.ffe proprietatea de a fi excretat qi ?n sudoare, are
un grad de toxicitate hepaticd (1/10000-15000 de cazuri, inclusiv
risc de necroz6 hepatic[); doza de adrninistrat este de 20S -

CIamglzi 4-6 sept&meni. Fiuconazolui are o absorblie oral6

bun6, este bine tolerat gi se ftxeazl in lesuturile kerati nizate
atingffnd concentralii de 50 de ori mai mari dee6t in plasmd,
aceasta permilind ?n anumite cazrni administrarea sa odatd pe
sSptdmdni de exemplu 150 mg pe sdptdmdnlt 4-6 sbptdm6ni
pentru piele, 3 luni pentru unghiile de ra m6ini gi 6 luni pentru
unghiile de la picioare. se poate folosi conform FDA din
primele luni de viafb (6 luni). Terbinafina este o alilarnina de a
doua generafie qi reprezint6 tratarnentul de elecgie ln
onicomicozd, tinea capitis. Nivelul terapeutic atins ln unghie
rdmdne acelagi qi la 36 de sdpt6rn6ni dupn intreruperea
tratamentului sistemic. Deoarece este metab olizat hepatic este
nevoie de ajustarea dozei la cei cu disfrmclii hepatice precum gi la
pacienlii cu clearance la creatinina sub 50 ml/min; doza
recomandati usual este de 250 mglzi, la cei peste 40 kg dar poate
fi de 125 mglzi la cei intre 2a-40 de kg pi de 6z,s mgrzi la cei cu
greutatea sub 20 de kg.

Medicamentul interaclioneazL prin intermediul citocromului

P-450 cu rifampicin4 cimetidina, terfenadina,

cafeina,

ciclosporina. Itracon:Eolul este un triazol sistemic utilizat in puls

terapie adic6 40a mglzi 7 zile pe lun6 pentru tinea corporis I
cruris / pedis / manum, timp de o lun6: un puls; dou[ luni pentru

onicomicoza mdinilor

doud pulsuri;

trei luni

pentru

onicomicoza pieioarelor gi tinea capitis = trei pulsuri.

concentrafiile terapeutice de itraconazol sunt prezente in

unghii qi la 11 luni urmdnd unui tratament cu trei pulsuri.
Durata de tratament vafiaza irrtre 4 s6pt6m6ni gi 12 luni in
funcfie de localizare, imunitate r6spuns, vdrstE, agresivitatea
contaminarii fungice.
31

Tratamentul local se realizeazdtimp de 4 - 8 sdptdmdni.

Dintre topicele utilizate amintim Natamicina - Pimafucin,
Ciclopiroxolamina,
Econazolul Amicel,
Travogen, Fenticonazolul
Clotrimazolul, Isoconazolul
Lomexin, topice cu acid salicilic gi benzoic-Pomada Dubreuillh,

Naftifinq
-

uree 20-4AYo mai ales sub ocluzie in onicomicoze,

3,2,

ttiriazisul versicolo

Este o micoza superficial[ cronic recurenta produsd de o

levurd numitl Pityrosporum sau Malassezia Furfur si mai recent
de Malassezia Globosa. Predomini la persoanele intre 20 pi 40 de
ani. Este un saprofit al pielii la 85% din populafie; regiunile
obipnuit afectate sunt scalpul, zona cervical[, toracele superior.
Apari{ia se datoreazl rwaltiplicdrii florei in condi{ii favorabile:
mediu umed, transpira{ie abundenti, imunosupresie, determinism
genetic. Apare sub form6 de macule bine delimitate, izolate sau
confluate ln,pl6ci gi placarde de culoare cafenie,roz sau albi, ce
sunt acoperite de scuame firrfuracee, fine, ce se detageazd u$or la
gr ataj (semnul talasului).
C6nd apare sub formd acromiant[, depigmentarea este
secundara expunerilor solare gi secrefiei de c6tre fung a acidului
azelaic cu rol intens depigmentant.La examenul cu lampa Wood,
Boala nu produce complicafii 9i
apare o fluorescenfd
ridicl.,doar pfobleme de ordin estetic. Are un caracter recidivant.
Ca tratamento cel mai adesea sunt indicate topicele sub formi de
solufii sau cfe(ne, gampoane cu antimicotice aplicate de la baza
g0tului in jos intruc6t leziunile clinic inaparente la un moment dat
se pot extinde gi pot disernina. Se pot folosi Ketoconazol, crem6

fl4lig

sau gampon, suifura <ie selenium, zinc pyrithion, aite creme

antifungice: ciclopiroxolamina, bifonazolul, isoconazoiul, fenticonazolul, toate pe o perioadl de 7-14 zile. Uneori e necesard
utilizarea ca tratament sistemic a Fluconazolului tn monodoza de
400 mg sau doul daze al50 mg pe s[ptdmdn6 timp de douX
siptdmdni.
Itraconazolul 200 mg pe zi, 7zile, este eficient ?n formele
extensive.
Terbinafina nu are eficien![ pe Pityriazisul versicolor.
3.3. Candidoze cutaneo-mucoase
Sunt afectiuni produse de leziuni din genul Candida albicans.
Se g[segte ca un comensal al mucoaselor, tubului digestiv qi
vaginului (in echilibru ecologic cu alli germeni). C6nd se perturb6

acest echilibru, candida prolifereazi gi devine din comensal

patogen gi determini manifestdri clinice cutaneomucoase. De
exemplu, dup6 prizele prelungite de antibiotice (Metronidazol,
Ampicilind), dupi corticoterapie, citostatice sau ln cadrul unor
boli ce determind imunosupresie: anemie, diabet, la 30 * 4A% din
gravide. Reaetivitatea imun[ la Candida este redus6 la copiii sub
6 luni, la cei cu boli limfoproliferative gi in SIDA.
Clinic, Ia nivel eutanat pot apare:
f.intertrigo candidozic, mai frecvent in pliurile axilare,
subrnamare, inghinale, fesier, spafiul III interdigital de la mdnd.
Se manifestd prin pl[ei qi placarde eritematoase, exudative ce se
extind dincolo de aria de contact intertegumentard, avdnd
marginile marcate de un gulerag scuamos iar in periferie, leziuni
33

r
ateiite izolate, micropapuloase sau pustuloase ;
2.candidoza,de scutece" cu aspectul clinic descris anterior
apSrutb in zona fesieri gi genitaldla sugari;
3.foliculite gi perifoliculite candidozice apar la imunosupresali sau post antibioterapie.
s

Clinic, la nivelul mucoaselor pot apare:

1 .cheilita angulari (perlesul) candidozicE;
stomatita candido zic6;
3 .candido za perianalil;

2.

.balanita s i balanopostita candidozici;

5.vulvo-vaginita candidozi c6: 70 o/o dintre femei prezinti
4

ftri

manifestari de candidozd, de aceea

simpla izolare a candidei nu pune diagnosticul, ci urm[toarele
criterii: s[ fie prezente sentne gi/sau simptome caracteristice, s[ se
evidenlieze pseudohife (ele sunt patogene) gi sI se dezvolte peste

candida albicans ln vagin,

20 de colonii de candida pe tubul de cultur6.

Se caractefizeazd prin prezenfa unei secrelii alb cremoaseo

mucoasa vulvar[ este eritematoasd, pruriginoasfi, cu depozite

albe, detaqabile de pe suprafalE. Apare senzafia de prurit gi arsur6.
Clinic, mai poate apare gi onixisul gi perionixisul
candidozic, afectdri favorizate de umiditate, cdldur6, circulafie
periferic6 deficitar[, mediu bogat in glucide. Necesit5 tratament
sistemic.

Examenul direct din secrefie dup6 tratarc cu hidroxid de

potasiu 20-40% va pune in evidenld hife si pseudohife, filamente
miceliene inmugurite aflate in perioada de multiplicare activS.
Candida se cultivd pi se dezvoltb ugor in 48-72 de ore pe mediul
Sabureaud av6nd aspoct de colonii albe onctuoase. Efeetuarea

lr

antifungigramei poate ardta sensibiiitatea ia un antifrrngic topic gi

sau sistemic.
Candidozele se trateazd sistemic cu Fluconazol - 150 mg
monodoza
aprobati de FDA ca tratament
candidozei
vaginale, Ketoconazol 200-400 mg pe zi7-14 zile sau ltraconazal
400 mg I zi monodoza" Local se utilizeazd antimicotice topice
ketoconazol, bifonazol, naftifina, natamicina, isoeonazol,
fenticonazol, clotrimazol, stamicina (nistatin 200000 - 400000
u.i.) in vehicule adaptate zonei: solulii, creme, ovule vaginale,
al6turi de evitarea umezelii prin ventilarea pi uscarea pliurilor
dup6 baie, utilizarca de pulberi sicative antimicotice, solulie
Burrow sau pe bazd de nitraqde argint 0,1-0,5yo, violet de
gentian[ A,25 - 2yo, solufie Castellani (fucsin4 fenol, resorcini)
gi schimbarea pH-ului ariilor afectate.
Rezistenla la tratament poate fi datorat6 infecliei cu tulpini
de Candida non albicans cum ar fi Candida glabrata pi Candida
Tropicalis.

al

35

CAPITOLUL

4.l.Piodermite

PIOS

puroi. Sunt manifest6ri cutanate inflamatoriio

frecvent supurative, produse cel mai frecvent de stafilococi sau

streptococi. Factorii de risc ce determinE aparilia piodermitelor
sunt lezarea cutanatb, obezitatea, tratamentul steroidian sau
chimioterapice, disglobulinemiile, disfuncfii imune congenitale

sau dob6ndite, afecfiuni imunologice sau

hematologice,

malnutri{i a gi diabetul zahar at.

Stafilococul este un coc Gram pozitiv ce formeazd pe
mediul de cultmi colonii aurii albe gi citrin. Cel mai patogen este

stafilococul auriu.
Streptococii sunt coci Gram pozitivi, cel mai frecvent
fi ind intdlnit Streptococul p-hemolitic.

4. 1.

1. Stafiloco cii cutanate

A.Foliculita superJiciald se manifest[ prin pustule foliculare

inconjurate de un halou eritematos. Pseudofoliculita-ingrown
hairs apare la nivelul b[rbiei gi uneori pe membrele inferioate ca
rczultat al ingrogdrii gi curb6rii firului cu inclavare intraepidermic5 gi/sau dermici ce genereazd a reacfie inflamatorie
secundard avdnd ca rezultat o erupfie papulo-pustuloas6 in care
proliferarea bacterian6 este predominant a stafilococului alb

endogen
rczoivarca sa presupune un tratament keratoiitie,
antiinflamator gi o epilare progresiv definitivfl pentru evitarea
inclavlrii ulterioare a firelor de pdr.
B. Foliculita profundd
a) acutd:

- orjelet (la nivel palpebral);

- foliculita narinarE.
b) subacutI: sicozis stafilococic, apare la bdrbafi la nivelul
b6rbii, pe un teren cu apflrare antimicrobiand slabfi. Clinic, apar
pustule eritemato-edematoase cutanate centrate de un fir de pir,

insofite de un inflitrat inflamator in profunzime (foliculite ln

clepsidri * abces in buton de c5.maqi). Se poate solda cu cicatrici
atrofice cu alopecie secundari definitivE.

C. Furunculul - infectie stafilococicd cu interesarea

foliculului pilosebaceu gi a fesutului din jurul acestuia
(perifoliculitd necro zantLprin necrolizine).
Ca factori favorizanfi pentru aparifie sunt: imunosuprcsia,DZ,
foliculiti
alcoolismul, obezitatea. Clinic, debuteazd ca
superficiald ce devine repede infiltrant6, ca un nodul in
profunzime, lnconjurat de un halou eritematos gi edematos. Se
fatwreazil o proeminenlE roqie, dureroasd ce are in vflrf o pustuld
folicularE. in final, se formeazd burbionul (fesut necrotic, detritus
celular, seerefie purulentb). Nu se i'ravmatizeazd (nu se stoarce).
Forme clinice:
l.Fr.runculul antracoid interesaf,ea unui grup de foliculi
pilogi adiacenfi gi a lesuturilor din jur. Apare la nivelul cefei.
Dup[ eliminarea burbioanelor, apare aspectul de stropi.toare.

Z.Furuncuiui ,,maiign at fe1ei", iaealizat in triunghiui ce

cuprinde buza superioari gi piramida nazald. Se poate complica
cu trombofl ebita sinusului cavernos.

3.Furunculoza: aparilia concomitentI sau succesivl de mai

multe furuncule.

Hidrosadenita rcprezintd o inflamalie supurativ6 a

glandelor sudoripare apocrine axilare. Clinic, apar noduli
subcutanati fermi, sensibili la palpare, ce pot evolua spre
abcedare. Pe mdsurd ce unii noduli se vindec5, pot apare al1ii,
evolufia fiind trenantd pi putdndu-se solda cu cicatrici.
tn afara stafilococului auriu mai este implicat in aparilia
hidrosadenitei un mecanism obstructiv al foliculilor pilari.

D.

1. 7.

2. Sfieptococii eutanate

Manifestlri clinice:
A. Intertigo streptococic

infecfia pliurilor de exemplu

retroauriculare ce debuteazA prin eritem, edem, exuda{ie, fisuri

dureroase gi evolulie spre crustificare melicericd.

B. Impetigo - infecfie superficiali, contagioas6 numiti

gi

Impetigo contagios Tilbury-Fox, se localizeazfl la nivelul fe1ei,

soalpului gi membrelor, mai frecvent primar la copilul de p6n6 la
1 an, qi secundar pe dermatoze exudative, la adult. Debuteaz6

prin vezicule sau bule (datorate acfiunii

streptolizinei)
superficiale ce se rup, iar zonele rezultate se acoperi de cruste
gSlbui de aspect meliceric. Se pot produce noi leziuni prin

autoinoculare, rezervorul fiind cel mai adesea unghiile

bolnavului. Streptococii de grup A nu pot supraviefui pe pielea
38

ce
ca

intactd gi necesitd cel pulin o lezare superficiald a stratului cornos

pentru a produce infecfia. Lipidele de suprafald, in special actzii
gragi liberi, inhib6 cregterea acestui microorganism.

ai

Glomerulonefrita acut[ poststreptococici este rarS degi existE

tulpini nefritogene de streptococci (M-f serotip 2,49,55, 57, 60)

C. Ectima este o streptococie ulcerocrustoasb, cu localizare de

predileclie pe gambe, favorizati de igiena precar6, diabet, imuno-

ili
re

ii,

supresie, stasd venoasd, malnutrifie. Apare inifial ca o buli cu un

halou eritematos. Dup6 ruperea bulei, apare o crustd aderent6

g[lbuie. Evolulia este trenantd,iar vindecarea se face cu cicatrice.

ta

rcprczint5 o dermoepidermitd streptococic6

acut6 cu interesarea predominanti a vaselor limfatice din derm.
Streptococul grup A pitrunde printr-o poarti de intrare: fisuri
interdigitale (Tinea pedis), escoriafii la nivelul fe1ei, indep[rtarea
cuticulei la nivelul unghiei. Dupi o perioad[ de incubafie de
aproximativ 3 zile (timp in care migreazdpe cale limfatic[) apar
semnele clinice: frison solemn, febri 400C gi manifestdri clinice:
placard rogu, inflitrat, dureros cu niargine supradenivelati
(burelet marginal) insolit de adenopatie regionald dureroasb.
Localizdri mai frecvente: gambe, faj6. Clinic, pot s[ mai aparb
bule (erizipel bulos) din care unele pot avea aspect hemoragic
(erizipel hemoragic). Poate recidiva (erizipel recidivant) mai ales
in cazul persistenfei porfii de intrare (ex. Tinea pedis netratati).

D. Erizipelul

u
ri

il
i,
a
a

)
1
a

E. Celulita este o

dermo-hipodermitd inflamatorie gi/sau

infecfioasdffir|margine bine delimitatd, fdrfl frison so]emn gi f6r6
adenopatie satelit6 loco'regionali obligatorie.

Alli germeni

ce pot determina piodermite mai ales la nivel

folicular cu aspect de foliculiti superficialE sunt fie qgrmeni
gra,m negativi cum at fi Proteus, Enterobacter, Escherichia,
Klebsiella ce determind foliculita la cei ce prezintd modificdri
imunologice cum ar fi concentrafia sc6zut6 a imunoglobulinei M
care se asociazl cu folosirea
piscinelor saunelor din cauza capacit[lii sale de adaptare la
temperaturi ridicate gi umiditate precum qi la clorinarea apei.

fie

F. Eritrasma este o infeclie moderati, Iocalizatfi, cronicd ce

intereseazi ariile interffiginoase ale pielii cat;zatd" de
Corynebacterium minutissimum, microorganism ce face parte
din flora saprofiti, dar care, in condifii specifice de caldur6 pi
umiditate crescutb determin6 modific[ri clinice sub forma unor
pl6ci eritemato-scuamoase brune discret pruriginoase 9i persistente.

Diagnosticul paraclinic presupune recoltarea materialului

biologic (al secrefiei purulente), urmatd de ins6m0nlarea pe
mediul de culturd pentru stabilirea tipului de germene implicat.

Evolufia piodermitelor
Netratate, piodermitele pot sd evolueze din forme superficiale
in forme profunde sau s[ devinb extensive in suprafali. De
asemenea, poate apare glomerulonefrita acutd streptococicb, prin

mecanism imunologic,

in

caztfl infecfiilor produse de surse

nefritogene.
PROGNOSTICUL este bun in prezenla unui tratament corect
efectuat, specific adaptat florei implicate 6i sensibilitalii specifice
la antibiotic stabiiiti prin antibiogram5.

el

Tratamentul pioriermiieior

nl

Tratamentul poate

;,

-Tratamentul loeal. Cliirurgical, abcesele mari trebuie tn*izate

drenate cu grij6. Dezinfeclia leziunilor se face cu solufii

ri
VI

ta

e
e
e

ii
rr

I
A

I
I

gi

fi local, sistemic

gi imunostimulant.

antiseptice (cloramin6, Acid boric, clorhexidina, Betadina),

aplicarea de b6i gi/sau comprese umede ?n zonele cu exudafie
precum gi adrninistrarea de topice antibiotice sub formd de crerne
pe leziunile exudativ-crustoase, gi unguente pe zonele uscate
crustoase. Dintre antibioticele topice sunt utile: Neomicina,
Bacitracina, Acidulfusidic, sulfadiazina argentici, Mupirocina,
Bactrobanul (nu se utilizeazdca antibiotice sistemice).
Recurentele afect6rii stafilococice se datarcazL colonizdrii
focarelor stafilococice : fose nazale, axile, pavi lioanele auriculare,
zonele inghinale. Acestea vor fi tratate tot topic chiar in absenla
simptomelor sau semnelor clinice.
-Tratamentul sistemic este adaptat germenului implicat in
piodermita respectiv[: Stafilococ/Streptococ Gram negativi in
funclie de antibiogram5Streptococul rispunde de eleclie la penicilind gi derivafi
penicilanici: Arnpicilina, amoxicilinq cefblosporine.
Stafilococul rdspunde la antibiotice rezistente la penicilinazS
Oxasilina 2-4 gamelz| Amoxicilina in combinafia cu Acid Klavulanic sau Sulbactam. Se mai pot folosi Macrolide (Eritromicind
2-4 grlzi, Claritrornicin6 500-tr000mglzi, Azitromicin[ 500lO$0mglzi), Cefalosporine, Chinoione
doze gi formule adaptate vdrstei, afecfiunii, localizdrii gi severitafii pe perioade cuprinse kttre 7-14 zile. Pentru germenii gram negativi vom utiliza
antibiotice ca: Gentamicina, Cefalcsporinele, Chinolonele etc.

in

A1

4.2.

Infecfii cutanate produse de parazi{i

4.2.1. Scabia
Este

o detmatoz|pxazitatf foarte contagioasE, produsfl de un

acarian: Sarcoptes scabiei varianta hominis. Transmiterea se face

prin contact direct sau indirect cu lenjeria de corp'
Panzitul ar o formi oval[, dimensiuni de 0,4-1,3 mm, arc 4
perechi de picioar e,iw Ia cap ptezitrtS un rostru cu ajutorul ciruia
sape tunele ln stratul cornos traversand 5 mm in 24 de ore timp

det-2luni inainte s[ moar6, tunele ln care femela depune 10-38

oui din care, dupi aproximativ 3 zile ies larve ce se transformi
in 7 zile,in nimfe ce vor deveni adu{i in trei s[ptlmani pi se
porneqterrlttr.llou ciclu. O gazdd uman6 poate adiposti in medie
simultan 10.12 palranli. Farazitul nu poate trii departe de gazdd
maimultde3- 4zile.
Clinic, se prezintl ca o erup{ie papulo-veziculoas[, diseminat6
pe o zon6 cuprinsfl intre baza gfltului 9i extremit[1i, cu crularea
felei gi,toracelui posterior. Mai sunt vizibile interdigital tunele
acariene qi vezicule perlate. Eruplia este intens pruriginoasi, iar
pruritul este intensificat nocturn 9i la cald.
Netratat5,r$cobia se poate eczematiza 9i suprainfecta.
Clinic scabia este dobdnditi prin contact interpersonal cel mai
frecvent 'dar se poate transmite gi prin intermediul hainelor,
lenjeriei'g,i prosoapelor. Incuba{ia poate varia de la zile la 2 luni'

Pruritul sever se datorcazd sensibilizbrii cutanate a gazdei umane

la prezetfa,parazitului, a salivei, ou[lor 9i dejecliilor sale, fenomen dovedit prin studii de imunofluorescen![ ce au ardtat in vasele dermice un pattern de tip vasculitS cu prezen!6 de IGM qi
fracfiunea C3 a Complementului-fenomen ce sugereazl" o co111-

t-

ponente umoraie a'ooiii.

La marii imunosupresa{i este prezentd o formfl gravx de

scabie, gi anume, scabia Norvegiand, care se prezintfl ca o
derrnit6 generulizatft cu hiperkeratoza crustoasd palmo-plantard,
care este fbarte contagioas6 gi apare ?n special la HIV pozitivii cli
limfocite CD4 sub 200.
Diagnosticul paraclinic al scabiei se face prin evidenlierea
rnicroorganismului sau ou6lor prin raclare, prin aplicarea pe o
lamd gi disocierea de keratind cu ajutorul hidroxidului de potasiu
20-4a%. Examinarea trebuie s6 fie rapidfl intruc0t KoH poate
dizolvagi ou6le gi parazitul.
Tratamentul constfl in unguent cu sulf 10% pentru adulfi qi

3-5% pentru copii; unguent cu lindan lo6,

Crotamiton,
permetrine, ivermectin, antihistaminice ca antipruriginoase.
Tratamentul local se aplic6 de la baza gdtului in jos sdara, iar
dimineata se spa15. Exist6 topice antiscabioase sub forund de
spray (ex.spregal). La fel de important ca tratamentul pacientului,
este necesar calenjeria de corp s5 poatd sE fie fiarta, iar cele ce nu
se pot fierbe si se aeriseasci 5 zile. controlul periodic aI
colectivit{ilor pi izolarca bolnavilot rcprezintd. o modalitate
important6 de lirnitare a nurnirului de cazuri.
4.2,2. Pediculozele

Sunt afecliuni cutanate produse de Pediculus humanus, cu

varietb{ile capitis gi corporis, precum gi de Phtirius pubis.

A. Pediculoza eapului produsd de Pediculus capitis, apare

prin contact direct cu p[rul parazitat sau indirect, prin obiecte
contaminate. Lacalizarca de elec{ie esta
43

in regiunea occipihla,

rmde parazii,iltriiegte pe firele de p6r ;i inleapi pielea pentru a se

hr[ni. Femela depune oud ce sunt fixate pe tija firului de pdr cu
ajutorut secrefiei glandelor salivare" Pruritul este intens, iar clinic

se observi papulovezicule, escoriatii, cruste hematice

gi

melicerice datorate suprainfectirii.

B.

Pediculaza corpuluf, Pediculus corporis, trdiegte pe cutele

hainelor gi vine pe piele pentru a se hrdni. Clinic, pe piele sunt
prezente elemente papuloveziculoase insotite de prurit. Datoritd
gratajului, escoriafiilor, cicatricilor 9i lichenificdrilor, pielea
capbtbun aspect de piele de vagabond, cu o dispozilie ln pelerinfi

(ceaf[, umeri, torace posterior). Pediculus corporis

poate

transmite Tifosul exantematic, febra recurentd $i febra de trangee.

C. Ftiriaza pubiandeste produsd de Phtirius pubis (piduchele

lat). Are 3 perechi de picioare, ultima fiind prev6zut6 cu gheare,
cu care se fixeazi de firele de p6r. Boala se tfansmite prin contact

sexual

qi se manifestii prin prurit intens perigenital, prin

papulove zicule diseminate, escoriafii, leziuni ulcero-crustoase gi

lichenificare regionald. Mai poate coloniza axilele, barba, genele,
sprdncenele,

pirul

de pe trunchi gi membre.

recomand5 Lindan l% (Aphtiria),

Malathion Piretroizi. Leqieria trebuie fiarte gi cilcatS, p6rul se
qterge cu acid acetic, piapt6nul se arunc[ precum gi obiectele de
acoperire a capului. Nu exist[ tratament care sd distrugA 100%
oudle de pamzit, de aceea tofi pacienfii trebuie retratali la Tzile
pentru a eradica oudle maturate. Combina{ia Trimetoprimsulfametoxaz.ol, o dat6 pe zi, timp de 3 zile consecutive; repetati
peste 10 zile poate fi util6 ?n tratamentul pediculazei scalpului.

Ca tratament, se

CAPITOLUL 5
5.1. Virozele cutanate

Virusurile sunt alcdtuite dintr-un singur acid nucleic (ADN

sau ARN) inconjurat de o capsulfl gi un ?nvelig protido-lipidic
imunogen. Sunt parazSi intracelulari obligatorii, tntrucdt nu
posedE un echipament ribozomal propriu' Infecfia viralil
determini un efect citopatogen caracteristic. Celulele contaminate
sunt mari, balonizate, multinucleale cu nuclei polilobali Pi
incluziuni eozinofile intranucleare.
Principalele virusuri epidermotrope sunt ADN virusurile.
Vom studia: Familia herpesviridae: herpes simplex tip ;i 2,
Virusul varicelo zosterian.
Familia papovaviridae : papilomavirusuri umane
Familia poxviridae: rnolluscum contagiosum.

S.LL Herpes simplex

Sunt dou6 tipuri antigenice de virus herpetie:
- tiput I ce apare pe jumitatea superioard a corpului, prin contact direct cu leziunea herpetici sau prin saliva purt6torilor
s6nitogi.

- virusul herpetic tip II,

afecteazd predominant regiunea

contact sexual sau ?n momentul

genitalE gi se transmite prin

naqterii de la mamdla nou n6scut. Infec{ia este inaparentd la 80%
din pacienfi.

Virusul este inoculat prin mucoase sau prin mici eroziuni

cutanate. La vdrsta de 4 ani, aproximativ 50% din populalie are
deja anticorpi antivirali, anti-herpes simplex 1 ceea ce indici
expunere la virus. Procentul cregte La 60-70% la v6rsta de 14 ani.
Clinic sunt doud aspecte legate de manifestlrile aptugte la
primul contact cu virusul herpetic-manifestarile de primoinfeclie,
respectiv, manifestlrile legate de recurenla, recidivl care apar la

20-45% din indivizi 9i anume la cei ce nu dezvolti imunizare

eficienti. 7% din populatia general| ptezintd cel pufin doud
episoade de herpes recurent facial pe an.

a) Primoinfec{ia herpeticdlng0% din caztxi este inaparenta.

in celelalte 10o/o din cazuri este sever6, dupd primul contact cu
virusul, dupb o incubafie de pfui6 la3 ' 12 zile 9i apare:
1. Gingivo - stomatit[ herpetica, produsa de vHl, aparc la
copitul de sub 5 ani, ce are febr6, cefalee, sialoree, nu se poate
alimenta datorit5 leziunilor mucoase bucale cu aspect eritematos
burate de vezicule pi eroziuni policiclice; e insolitb de adenopatie
dureroasd sateliti.
2. Herpesul genital primar produs de

wI2,

apare dup6 debutul

activitdtii sexuale. La femeie apare o vulvovaginiti acut6,

dureroas6, febril6, astenie. Este posibill 9i afectarea cervixului'
Spontan se vindeci in 3 sdptim6ni. La bfirbat, manifestdrile sunt
minore;
3. Herpesul cutanat primar poate apaf,e pe buze, nas, pleoape;
de obicei inocularea este posttraumaticE. Alte forme clinice:
keratoconjunctivita herpetici; eczemalierpeticum.
4. Herpesul neonatal (1:10000 de nou-n[scufi) ce este grav;
pot fl prezente o meningoencefalit6 viral6, precurn qi afect6ri vis-

cerale. Riscuil infect5rii este mai crescut

materne (cezariana).

ln cursul prinioinfecliei

Manifestarile de primoinfeclie dweazd 1-3 sbptdmdni, iar

excrelia virald persistd t5-42 zile dupi primoinfecfie, in timp ce
manifestbrile de herpes recurent se vindecd mai repede, in 7-10
zile iar titrul viral in herpesul recurent orofacial scade la 2 zile qi
majoritatea leziunilor sunt negative la 5 zitre"Virusul herpetic are
capacitatea de a invada gi a se rnultiplica in fesutul nervos, r6mdndnd in stare de latentd in acesta la nivelul ganglionului trigeminal-herpes virusul de tip I gi rdddcina ganglionari a nervului sacral-herpes virusul de tip 2. Ulterior virusul herpetic are capacitztea de a se reactiva gi multiplica determin6nd afectare cutanatd:
de aici importanla tratamentulu intern antiherpetic.
b) Herpesul recurent

VH persist6 ln stare de laten!fl ln ganglionii nervilor senzitivi

corespunzitori teritoriului afectat la toli adulfii. Numai 25-45%
dintre adulli lnsd fac manifestdri de tip herpes recurent.
Recidivele pot fi declangate de: infecfii generale, medicamente
imunosupresive, tulburiri digestive, traumatismen obosealE, stres,
raporturi sexuale, menstruafie. Din punct de vedere clinic, 1n caz
de recidivd, existb dou5 perioade: perioada ini{ial6 (perioada pro-

dromalS) exist6 parestezii locale, senzalie de arsur5. DupS o anumiti perioadi (ore - zile) apar elementele erupfiei (perioada erup-

tivi): buchet de vezicule pe o plac6 eritematoas[ ce apare de obiwi in acelapi loc. Poate constitui o poart6 de intrare gi pentru alte
MTS.
Diagnosticul este: l.clinic, 2.citodiagnostic Tzank - evidenia?A celule gigante mutrtinucleate gi corpi de incluzie virali fiind

pozitiv ia 75olo din pacierrlii cu

heqpes facial reciirent 9i doar la

40Vo din pacienfii cu herpes genital ulcerat; 3.microscopie electronic6, 4.evidentiere in lesut folosind imunofluorescen{a sau

imu-noperoxidaza (ambele diferentiaz[ herpesul virus de tip 1 de

cel de tip 2 gi de virusul varicelo-zosterian); 4.PCR (polimeraze
chain reaction) este un test rapid.
Deoarece din punct de vedere clinic existl in carsl recidivei o
fazn inifiali numith faza prodromald sau de debut in care nu
existd manifestdri clinice obiective dar existi manifestari
subiective: arsrnd, parestezii ce preced cu ceteva ore debutul
erupliei la 80 a/o dinpacienli, se recomandl inilierea tratamentului
cdt mai precoce pe cale internd pentru posibila impiedicare a

apariliei manifestirilor clinice obiective.

Tratament:
VALACICLOVyR este un ester prodrog al aciclovyrului,
care af,e o biodisponibilitate de 3-5 ori mai mare dec6t a

aciclovyrului datorit[ absorbliei rapide 9i complete

gasffointestinal, fiind rapid convertit ln aciclovyr, dupd
administrarea oral6 ins6 ating0nd niveluri serice similare
administr6rii intravenoase de aciclovyr. Doza este de 500 mg de
dou6 ori pe zi,timp de3 zile,in herpesul simplex'
FAMCICLOVYR este un medicament ce se metabolizeazd
rapid la primul pasaj hepatic in penciclovyr, un nucleozid analog
cu aciclovyrul. Doza este de dou[ tablete de 125 mg pe zi timp de
5 zile.
ACICLOVIR este un nucleozid purinic ce depinde ca
ac{iune, de prezenfa enzimei virale timidin-kinaza necesard
conversiei sale in forma sa activ6 iar odati activat, aoiclovyrul
inhibi polimeraza DNA specific virali neoesarb replic6rii virale.

i gram pe zi pentru efectui curativ timp cie 5 ziie gi

Z}amg.lzi'pentru prevenirea recidivei (de exemplu cu 7 zile

Doza esie de

inainte de expunerea estivali solar5 la cei ce au herpes simplex

recidivant legat de expunerea la ultravioiete). Este posibil a fi

utilizat pi topic dar cu

o eficien![ mai redus6. Alternative

terapeutice: Vidarabinq Foscarnet, pentru tulpinile rezistente de

herpes virus simplex, cidofovyr, imunostimurante interneIsoprinosine,Viusid. Topicele au eficienld mic6 dar se utilizeazit

in

asociere

cu

tratamentul intern: penciclovyr topic,l,gya

tetracaina, Docosanol l"a yo, (este un filler folosit in industria
rujurilor gi cosmetice) gi are proprietatea de a inhiba fuziunea
dintre membrana celulari umand gi anvelopa viral6, prevenind
asftel p[trunderea virusului intracelular. Derivalii acidului
glicerizitinic aplicali topic determind stimularea secrefiei
endogene de interferon cu rol imunostimulant.
5,1.2. Herpes zoster

Este

afecfiune cutanati determinatS de virusul varicelozosterian (VVZ) ce determin[ in copildrie varicela,virusul r6m6n6nd cantonat la nivelul ganglionilor senzitivi cranieni gi paravertebrali. in condilii de imunitate scizutd se poate reactiva gi produce herpesul zoster.

Virusul migreazd qi se muttiplic6 pe traseul unei fibre

nervoulse mielinizate care se termind la nivelul istmului
foliculului pilar de aceea fenomenul infeclios apare in epiteliul
sebaceu pi folicular gi abia ulterior disemineaz[ in restul
epidermului ducdnd la aparilia veziculelor.
Clinic debuteazd cu durere, arsuri cu distribufie segmentar[,
unilaterali asimetricb asociat5 cu febrd gi astenie. Dupd csteva

banda"
zile, apare ia niveiui dermatomeruiui afectat un eritem ,oin
presirat de vezicule gi adesea insolit de adenopatie regionalfi
inflamatorie. Zonele frecvent interesate sunt: intercostale,
cervicale, trigeminalb. Exist6 forme f[r6 eruplie (zoster sine
zoster) eritematoasa, veziculoasa, hemotagica, necrotic[,
viafi (dar nu se
hiperalgicS. Afectiunea se f,ace o singura data ?n
uiti toat[ via!a).
complicaliile posibile sunt oculare, keratita, conjunctivitd,
ptoza
parallzie de mugchi oculari in herpesul zoster oftalmic,
postpatpebrala, parcra facial5" suprainfecfii, cicatrici, algii
zosteriene, meningiti, etc.
Diagnosticul clinic se poate confirrna prin citodiagnostic
monoclonali
Tzank,cultura virald, imunofluorescen{a cu anticorpi

Tratament:
I
ACICLOVIR, 4 gmmelzi timp de 7 nle, BRIWDINUM
mg de
tableta pe zi,timp de 7 zile, VALACICLOVYR 1000
pe zi 7
trei ori pe zi 7 ziIe,FAMcIcLo\rYR 500 mg de trei ofi
de
zile. Pentru combaterea durerii sunt utile 9i indicate in funcfie
palierul de severitate, AINS, antialgice, sedative, antidepresive
triciclice (de exemplu Amitriptilina 75-100 mg pe zi, Gabapentin
de patru
300-2400 mg pe zi cucregtere progresiv* intr-o perioada
adverse,
s6pt5m6ni pffn6la controlul durerii sau aparilia reacfiilor
Locatr
Cirbamazepin 600 mg pe zi uneori opioizi OXYCODON.
topic,
antisepticen capsaicina topic (0.025%) ACICLOVIR
mixturi sicative cu antibiotice. Nevralgiile postzosteriene (NP)
reprezintd durerea ce persist5 mai mult de 1'4 luni dupi resorblia
veziculelor. Infec{ia acutfl produce distrucfie directd prin
agresiune viralf dar 9i nevritd inflamatorie interesflnd fibrele
neryoase perif,erice pfecum gi radacina d.orsa[[ ganglionars.

Cend faza inflamaturie diminueazi, ftbresza ce apare gi

distruclia fesutului neRros, afecteazd la toate nivelurile, c[ile cie
tansmitere a durerii. NP apare la 9-14 Ya din pacienfii cu herpes
zoster cu inciden!5 variabiid,legatd de vdrsta (vdrsta 30-50 de ani

- inciden|d 4%; vdrsta peste 80 ani -

incidenli 50%). C6nd

herpesul zoster apare pe traseul nervului facial qi implic6
afectaf,ea ganglionului geniculat, simptomele pot fi: pierderea
auzului, durere facialfl cu debut rapid, rash eritemato-veziculos
unilateral interesdnd interiorul pavilionului auricular profund qi
panlizie faciald periferici, ageuzie, vertij - Sindromul RAMSAy
HUNT.
5.1.3. Molluscum contagiosum este produs de un poxvirus,
apare mai frecvent la copii, dar gi la adu[i, cu localizare
perigenitalfi, incubafia fiind de la cdteva s5ptimdni la cdteva luni.

Clinic, apar papule hemisferice ombilicate central. Exist6

fenomenul de koebnerizxe a leziunilor prin grataj.

Leziunile de Molluscum se distribuie la copii predominant pe

fatfi, gdt gi trunchi, iar la adultul t6nir in aria pubiani gi perigenitald dar gi pe abdomenul inf,erior. Afecfiunea este transmis6 prin
contact direct sau prin intermediul burefilor de baie sau prosoapeior in locuri publice cum ar fi piscinele. Incuba{ra dureazdintre
14 gi 50 de zile. 30Ya din pacienfii cu Molluscum Contagiosum
pot avea boli cu transmitere sexuald concomitent. Multe leziuni
evolueazd autolimitat intre 2 gi 9 luni, altele put0nd dura ani. Se
vindec5 fErS cicatrice dac6 nu sunt suprainfectate. Din punct de
vedere histopatologic sunt prezenli gr6un{ii de Molluscum sau
corpuseulii Henderson-Patterson ce constau in prezenla de structure ovoide, cu perete neted, omogeni, cu diametrul de 35 rni5I

croni, sifdafi tn celule epidermice cu acarfioza in citoplasmd.

Pacien{ii trebuie trata{i gi reevaluafi la 6 slptdmdni dupn fiatament, perioadd ce corespunde perioadei de incubatie. Tratamentul
diminueazd autoinocularea gi gradul de contagiozitate c6tre cei-

lalfi.
Tratamentul const6 in: chiuretare, urmatd de aplicalii cu alcool iodat, crioterapie, electrocoagularea leziunilor, acid tricloracetic 3}yo, Podofilina 10-25 %, S-Fluorouracil, tretinoin topic
0,! oh de doud ori pe zi, acid salicylic 20'50 o4, Imunostimulare
intern6, imunomodulare externi' imiquimod ce stimuleaz[ producfia locali de interferon - se aplicd de trei ori pe siptimdni,
fiecare aplicare pentru 6-10 ore, apoi se indepirteazdprinspalare.
5,7.4, Papiloma virusurile sunt responsabile, in funcfie de
tipul lor, de aparifia diverselor tipuri de leziuni cutanate: tipuD veruci vulgare, tipul I - veruci plantare profunde, tipul 3 gi 10
veruci plane, tipul 6 - 11 - condiloame genitale.
Yerucile vulgare, sunt papule rotund-ovalare, cu suprafald
keratozici, predominant dispuse pe degete gi dosul mdinilor.
Yerucile plantare profunde, sunt leziuni discoide lnconjurate
de un chenar hiperkeratozic, dureroase la mers gi/sau apdsare
(semnul soneriei).
Verucile plane apar mai frecvent la copii, qi au localizare pe
fala sau dosul mAinilor. Se prezint[ ca papule rotund-ovalare de
culoare asemEndtoare cu cea a pielii.
Condiloamele genito-anale sunt excrescenfe cu bazA de
implantare mic6, cu tendinti de dezvoltare verticalfu supraf*ld
neregulatE, av0nd aspect conopidiform (vegetafii). Se transnnit
prin contact sexual; la femei, unele tipuri de papiloma virusuri

pot cietermina ieziuni precanceroase (displazice).

iorm6 aparte
o reprezintd condiloametre plane ale colutrui uterin ce pot evolua in
fi% din cazuri spre carcinom invaziv. se pot vizualiza prin
aplicarea de acid acetic glacial 5% ca formaliuni albicioase.
Implantarea FIPV ln stratul bazal apare primar printr-o lezare a
barierei cutaneo-mucoase. Ferioada de incubalie dureazd lntre I gi
12 luni cu o medie de 2-3 luni. Virusul se multiplicb prin
replicare ?n nucleul keratinocitar pe mbsurfi ce keratinocitele se
diferenfiazd pi migreazfi spre epiderm; odat6 ce intregul nuoleu
este ocupat virusul disemineazi in citoplasmd. in stratul cornos
virusul este g5sit liber in masa de keratinL, iar concentrafia viralfi
maxim[, este maxima in verucile cu vechime de 6-12 luni. La
persoanele cu imunitate normald, aproximativ 30 % dn leziuni
involueaz[ spontan in 6 luni, 5A % inh-un an iar 66 % in doi ani.

Tratamentul papilomavirozelor cutanate este adaptat formei

clinice gi constd in: crioterapie, electrocaut etizate, fotovapor izare
laser, topice locale cu acid salicilic pi lactic lntre 5 gi 20 % tinp
de 12 sdptdmtni, acid azotie fumans, acid trioloracetic 5A o/o, po-

dofilina 75-25yo, podofilotoxina 0,5oA, gel IMIQUIMODE

(ALDARA) de trei ori pe sdptimdnE. in formele trenante gi recidivante se poate face imunostimularea intern6: Polidin, Isoprinosinq Viusid. Prevenfie - Vaccinare. (16 pi 18 Cevarix G$K; 6,
11, 16, 18 Gardasil MSD) se administreazd la femeile cu v$rste
intre 9 qi 25 de ani cu administrare in trei doze la momentul zera,
doud, respectiv gase luni. Daeb sunt administrate inainte de debutul activitalii sexuale pot sE reduc5 incidenla cancerului de col
uterin gi aparilia condiloamelor ano-genitale. Riscul de a face
condiloame anogenitale cregte la finndtori de aceea recomandarea

r
de a stopa fumatul poaie ajuta ia disparifia mai rapidd ia aduit a
infecliilor produse de IIFV.
5.2.Acneea

in greac6, aknee :

v6rf = comedon. Etiopatogenia este

complexE, intervenind mai mulfi factori : cregterea secrefiei
sebacee, inflamalia foliculului pilosebaceu prin ruptura
comedonian6 qi prin proteazele si hialuronidazele secretate de
Propionibacteriurn Acnes. Mai sunt luafi in considerare factorii
hormorpli (debutul la pubertate, pteznnfp de leziuni acneiforme
sindromul ovarelor polichistice), factori microbieni:
Propionibacterium Acnes prirn lipaze elibereaz6,din sebum aeizi
gragi liberi cu rol inflamator gi comedogenic, la femei perioada

ln

menstruald-taliacanalului folicular este minimd in zilele tS -ZA,

iar puseul de acnee este ma:<im in ziua 22; unele substanfe
cosmetice au rol comedogen, rolul unor medicamente: steroizin
Hidrazida, vitamina Bl2, dermatocorticoizi,
Clinic, acneea polimorfr juvenil[ pielea este 1ucioas6,
uleioasi, cu pori dilatafi. Apar comedoane dopuri de keratini,
knbibate cu sebum ce obstrueazd infundibulul pilo-sebaceu, pro-

emindnd la suprafafa pielii vdrfuri albe sau negre (comedoane inchise sau deschise). Pot coexista pustule, papule, papulopustule,
noduli, chisturi, escorialii gi cicatrici. Astfel, poate exista ca formi clinicb acneea comedonian5, papulopustuloas[, nodulochistic5, poiimorfb, etc.
Acneea nodulo-chisticd sau conglobatd, este o formb severb
de acnee, ce afecteazI in special b5rbafii gi constd prin aparitia
unui polimorfism lezional cu predominanla unor noduli

dermohipoclermici ce fistulize-azd, ids6nd sd curg[ un puroi fetid.

Chistele pot comunica prin traiecte fistuloase ce disecd lesutui
subcutanat. Vindecarea se face cu cicatrici largi. Zonele afectate
sunt fa!4 toracele superior, brafele, fesele. in fun4ie de v6rst6,
existd aoneea neonatalE (prin stimularea glandelor sebacee ale
nou-niscutului sub acliunea progesteronului matern), infantitd. a

copil[riei, juvenilE, a adultului. o formE acut6 de acnee este

acneea fulminans - o form6 acut6 a acneei conglobate cu debut
exploziv, febril, cu leziuni cutanate ulcerative, scIdere ponderm,lq afirit5', splenomegalie, leucocitozi. Se produce prin
'lv

hipersensibilizarea fa{6 de Propionibacterium Acnes gi necesitd ca

mtament corticoterapia.

Tratamentul:
-pentru formele u$oare este suficient tratamentul topic
-pentru formele medii qi severe este necesar tratamentul
sistemic.

Obiectivele tratamentului fin acnee sunt:

@ niminuarea seboreei, se poate rcaliza cu antiandrogeni
(ciproteron acetat), etinilestradiol, Isotretinoin in formele nodulochistice

Normalizarea keratinizirii infundibulare: Tretinoinul

(Retin-A) indisat in forma comedoniand benzoilperoxidul cu rol
keratolitic, comedolitic Ai antibacterian; acidul azelaic:
comedolitic, sebo-static, bacteriostatic; acidul salicilic,sulful,

rezorcina;
1fl) ReCucerea
\:/

inflarnaliei
--------5--- foliculare
-

gi
r- perifoliculare
r---'

modificarea fl orei microbiene prin:

- antibiotice topice: eritromicinq clindamicina,
benzoilperoxid
55

cu

7 lat*v'

antibiotice sistemice: teffaciciin4 doxiciclina, ciariiromicina, azitromicina .

Alte metode de tratament: crioterapia pentru nodulochiste,
PUVA terapia, microdermabraziunea, peeling, laser terapia soft,
substanfe de umplere pentru combaterea cicatricilor deprimate.

56

\_-

CAPITOLUL
6,1. Insufrcienla venoasE

cronic[

Illcerul venos gambier

Insuficienla venoasd cronicd este caractefitzatdde simptome pi
semne instalate ca rezriltat al alter[rilor structurale gi funcfionale
ale venelor.

Simptome: senzalia de picior greu; senzalia de picior obosit;

crampele - predominant nocturne; durerea; pruritul; senzafia de
arsur6; senzalia de picior umflat.
Semne:vene reticulare; telan giectazii; vene varicoase; edem;
modific[ri trofice cutanate; lipodermatoscleroza; dermatita; pigmentare cutanat6; ulcerafie

"

Ulcerul venos este consecinla insuficientei venoase cronice qi

a efectelor acesteia asupra sistemului microvascular. Apare datoritS disfuncliei congenitale sau dobdndite, a valvelor profunde
sau a venelor comunicante. 50Yo dintre pacienfi au istoric de
Eomboz[ venoasd profundd, 20o/s au istoric de varice hidrostatice
decompensate.
Ca mecanisme de producere, sunt 3 ipoteze:

- ipoteza manqonului de fibrin6: prin procesul de vasodilatafie

are loc distensia peretelui vascular cu cregterea distanlei lntre
celuleie endoteliale; are loc exudarea dinspre vas spre mediul
extravascular de lichid plasmatic; fibrinogenul plasmatic se
57

transform[ enzimatic

in fibrini, care Ya forma o

texturl

perivascularfl ce ingreuneazfl difuziunea nutrienfilor-aminoacizi,

proteine, minerale precum determinfl qi scSderea difuziunii
apari{ia
oxigenului in lesuturi av6nd drept consecinla ulterioar[
cu rezultat
ischemiei tisulare, a modificflrilor metabolice locale
local.
scaderea troficitS{ii tegumentare p6nl la ulcerul
- ipoteza dopului leucocitar: prin staza rezultatil din vasotimp aderarea leucocitelor la peretele
loc

dilatalie are

in

loc eliberarea de
endovascular, ulterior ele sunt deteriorate av6nd

intracitomediatori chimici proinflamatori, citochine, enzime

secundare
plasmatice ce vor determina ulterior alterari tisulare
cutanate prin agresiunea factorilor litici 9i proinflamatori;
-ipotiza sechestrdrii factorilor de cregtere Si a materialului
unnare a
matri-ceal de c[tre macromoleculele ce hec in derm ca
hiper-presiunii venoase.
Insuficienla venoasl are 3 grade de severitate:
-gradul I - coroana venoasa (coroana flebectatica) -veneotazii
dispuse circular Perimaleolar;

-gradulll.aparasociatmodificIrioutanate:hipergi
hipopigment6ri, edem, dermatosclercza;
-gradul III - ulcerul venos (florid sau vindecat)'
venos
Manifest6rile clinice ce insolesc sau preoed ulcerul
sunt:

(l;rdemul venos: alb, moale,

nedureros ce se accentueazb in

ortoptatism prelungit 9i la cald;

,/\
eritrocitelor, deQlermita ocfa gi purpurica prin extrurazatea
p*o.u de hernosiderinl pi cregterea activitalii melanocitare indusS prin inflamalia cutanatE;
de sensilfficzema de staza se produce periulceros ca reaefie

\'/

5s

ol7izarc microbiani sau ia topiceie apiicate preeum qi ia secreliiie

ulceruiui. Poate fi acut6, subacutE, cronieS;

4.Dermohiperderrnita varicoasi se produce prin indurarea qi
fibrozarea dermului gi a lesutului subcutanat prin extmrazaxea de
fluide, proteine gi alterdri metabolice. Se poate ajunge la aspectul
de sticlS de qampanie inversatd sau elefantiazis prin blocarea
sisternului limfatic;
5.Ulcerul venos este localizat perimaleolar intern, rnarginile
sunt neregulate, este nedureros. Daci este dureros inseamn6 c5
este suprainfectat sau exist6 o componentd arteriald. CSnd are
tendinfd la vindecare qi nu este suprainfectat, are fundul curat,
granulat. C6nd nu are tendin![ de vindecare, marginile sunt
caloase qi fundul acoperit de lesut scleros.
Existi o clasificare modend a insuficienfei venoase in stadii
CEAP ce propun gi o conduit[ adecvat[ terapeutici stadializatil gi
individual izatd a pacientului respectiv :

59

1, Stqdiul GEAP Cfr

fffi

wntlrnp{&ahfiE&ibiia

sturyioms

ffirg.defiiltwl

frrew
nnzali*dupicionpeu
sgnzaliedeDicioruuf,d

Eraryenueulfls
pnuit
iritsfiicrrf,rnts
orinare

rto rirnporne ddhtftoIYC

& Stailtul

Ct paeieqi w tsfiuryiofisail sw

CEAP

telrusieotelii

vmsrdilulart

3, Stailhl CEAP

CI pg,si$*tauvcnewtriWas

fil"tqiiydfisaltcilteab

Stddial C,EAP C 3 pacicnli

edame

rcnnnlgodoutd

S.StadrtuICEAPC4

ff,

Studiill C&[PC{ fi

C5

ulmrysnosvfudecet

C[ ulcerreilosetiY

50

h-

w'ne

rctirulare

Tratamentul insuficien{ei venoase: clinostatism prelungit.

contenlie elasticS extern[, (frye ehstici), tratament chirurgical,
tratament medical cu flebotonice, Detralex, Gynkor Fort, Venoton,Tarosin. Cel mai redutabil flebotropic flebotonic gi limfotonic
este Detralex (extract micronizat de Diosmina ). El aclioneazd
atAt pe procesul de vasoconstricfie dar gi foarte important pe procesul inflamator pe care tl inhibn avdnd rol chemotactic negativ
pe neutrofile (prevenind aderarea lor la perete-rol antiagregant gi
antiaderent), precufir gi acfiune antiradicalard-antidistructiv5 a
endoteliului venos.

Tratamentul ulcerului venos gi al manifestlrilor asociate

Tr atamentul Io c al" Obipctive :

l.Combaterea infec{iei: antibiotice topice: Neomicina, sulfudiazina argentica, acid fusidic, mupirocin, antiseptice: cloramina, acid boric, nitrat de argint A,5o/o,rezorcina;
2.indepdrtarea detritusurilor celulare: comprese umede, deb,ridare chimicd-betuoyl peroxid sau chirurgical[ sau enzimaticd
(clostridopeptidaza-Iruxol mono) ;
3.Stimularea granul[rii: solufie hipertonicd de clorurd de
sodiu, glucoz6, dextran, hialuronatul. de zinc, extract de ser de
vifel, extract de colagen (catrix pulvis);
4. Stirnularea epitelizdrii. Ulcerul curat granulat epitelizeazd
spontan. Epitelizarea se poate accentua prin chiuretarea marginilor, comprese cu ser fiziologic, solulie cu nitrat de argint, Actovegrn gel, Factor de cregtere epidermic, (Hebermin) etc. Este necesarb gi ingrijirea tegumentelor periulceroase cu unguente, creme,
sau paste,vehieule adaptate situaliei cutanate periulceroase.
61

Traiameniul sistemic: Antibiotiee pentru proeesele infecfioase conform, antibiogramei; Hemoreologice: pentoxifilina 400
mg la 8 ore, prin sc[derea v0scozrtillii sdngelui qi creqterea activitfilii fibrinolitice VESSEL DUE F (SULODEXIDUL), diuretice
pentnr scbderea edemului.
pozi{ie ce
Postura - se recomand[ pacientului s6 adopte
presupune evitarea ortostatismului static prelungit, 15 minute de
gedere dupl 45 de minute de stat pe loc in picioare (daci prin
natura meseriei persoana trebuie sl stea in ortostatism static)
picioarele se vor pune pe o pflturi sau o pernd seaxa la culcare

pentru a ajvtaintoarcerea venoas6, se vor evita blile fierbinfi de

la genunchi ,in jos (rol vasodilatator al c[ldurii) se va indica
practicarea unor sporturi ce vor favoriza prin acfiunea pompei
musculare returul venos spre cord. Pentru o mai buni complianli
se vor inm0na aceste reguli simple pe un pliant..
Tratamentul stadializat CEAP este urm[torul: Tratamentul
insuficienlei Venoase Cronice se stabilegte funcfie de stadiul
bolii, dupl urmitorul protocol:
1. Pacienli cu Insulicienld Venoasd Cronicd tn stadiul CEAP
COs

Desuierea stadiului conform clasificlrii CEAP revizuite :

- pacienfi f6rd sefnne palpabile sau vizibile de Insuficienli
Venoasd Cronici dar cu simptome caracteristice: drnere, senzalie
de picior greu, senza{ie de picior umflat, crampe muscularen
prurit, irita{ii cutanate gi oricare alte simptome atribuabile
Insuficien{ei Venoase Cronice.
Modalit6f i terapeutice :
- schimbarea stilului de viali;
- tratament sisternic: tratament cronio;

- contentie eiasticd in func1ie

cie

fiecare eazinparte.

2, Pacienli cu Insu/icienld Yenoasd Cronicd tn stadiul CEA?

Des

crierea stadiului conform clasificdrii CEAP revizuite

Cl

pacienli cu telangiectazii (venule intradermice confluate gi

dilatate cu diametrul mai mic de I mm) sau vone reticulare (vene
subdermice dilatate, cu diametrul intre I gi 3 rnm, tortuoase).

Modalit{i terapeutice:
- schimbarea stilului de via!6;
- tratament sistemic: tratament cronic;
- contentie elastic6 in funclie de fiecare cazlnparte"
- scleroterapie i*L ,t^,,,,
, ' . '',

,,

3. Pacienli cu Insuficienld Venoasd Cronicd fn stadiul CEAP C2

Descrierea pacien{ilor conform clas ificdrii CEAP revizuitd:

- pacienti cu vene varicoase - dilata{ii venoase subcutanate mai

mari de 3 mm diametru

in ortostatism.Acestea pot s[

implice

vena safen[, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene.

Au

cel mai frecvent un aspect torfuos.

Modalit{i

terapeutice

- schimbarea stilutrui de viata;

- tratarnent sistemic: tratament cronic;
- contentie elastic6 in funcfie de fiecare eazinparte.
- scleroterapie
- tratamsnt chirurgical*
*Tehnica
va fi selectatd in funcfie de fiecare caz Tn parte gi
in funclie de dotarea gi experienla centrului medical.

63

4. Pacienli cu Insuficienld Venoasd Cronicd tn siadiui CEAP C3

Descrierea pacientului conform clasificdrii CEAP revizuitd:

- pacienfi cu edeme definite ca qi cregterea percepibild a
nivelul pielii gi fesutului celular
volumului de fluide
suboutanat, evidenfiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai

la

rnulte ori, edemul aparc in regiunea gleznei, dar se poate extinde

la picior gi ulterior la nivelul lntregului membru inferior.
Modalit6f i terapeutice :
- schimbarea stilului de viafd;
- tratament sistemic: tratament cronic;
- contenlie elasticd in funcfie de fiecare cazlnparte.

Pacienli cu Insuticienld Venoasd Cronicd in stadiul CEAP C4

, Descrierea pacientului conform clasificErii CEAP revizuiti:
g4a -: pacienli care prez)ntd:
r"',.-pigmentalia colorarea brun-lnchis pielii datoritd
effiwrazbrii hematiilor. Apare cel mai frecvent in regiunea
gleznei dar se poate extinde c6tre picior, gambd gi ulterior coaps5.
-eazemar dermatita eritematoasd care se poate extinde Ia
nivelul intregului membru inferior. De cele mai multe ori este
Localizatd in apropierea varicelor dar poate apirea oriunde [a
nivelul ,membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinfa
Insuficien{ei Venoase Cronice, dar poate s[ fie gi secundar5
tratamentelor locale aplicate.
C4b - paeienfi care prezintd;
5'.

.Lipodermatoscleroza: ftbtoza postinflamatorie cronici

localizatd, a pielii gi fesutului celular subcutanat, asociat[ in unele
caztxi cu contractura tendonului Ahilean. Uneori este precedatd
de edem inflamator difuz, dureros. in acest stadiu preteazd la

diagnostic eiiiereniiai cu iimiangita, erizipeiui sau ceiuiiia. Este

un semn al Insuficienlei Venoase Cronice foarte avansate.
-Atrofia alb6: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu
evolufie circumferenliald, ?nconjurate de capilare dilatate gi
uneori de hiperpigmentare
Modalitdli terapeutice :
- schimbarea stilului de viata;
- tratarnent sistemic: tratament cronic;
- contenlie elastic* in funclie de fiecare eazinparte.

6. Pacienli cu Insuficienld Yenoasd Cronicd tn stadiul CEAF

c5,6
Descrierea pac ientului conform clasificirii CEAP revizuiti:

ulcer venos vindecat

C6 ulcer venos activ leziune ce afecteazd tegumentul in
totalitate, cu substanfa care nu se vindecd spontan. Apare cel mai
frecvent la nivelul gleznei.
C5

Modalitili terapeutice :
- schirnbarea stilului de viata;
- tratament sistemic: tratament cronic;
- contenfie elasticd in funclie de fiecare caz?nparte.
- tratament topic local*
- tratament antibiotic sistemic**
' Tratamentul topic locai va fi ales in concordanfE"cu fieeare caz
in parte.
Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit6 riscului de
selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la
antibiotice. Se recomand6 adrninistrarea de antibiotiee sistemice

"

65

prezenfa unor dovezi bacteriologice de infeclie tisular6 cu

streptococ beta-hemolitic.

in

6.2.Urticaria
Este o reacfie cutanati cu debut rapid, constdnd in apariiia
unei erup{ii papuloase eritemato-edematoasE, fugace pruriginoas[
asem6nitoare cu leziunile apirute dup[ contactul pielii cu urzica
(lat urtica=wzica) L5-20% din populalie poate suferi in decursul
vielii de urticarie cu o prevalenf6 mai mare la femeile dp vdrsti
mijlocie. Poate afectadermul qi hipodermul. Cdnd aceast6 reaclie
are loc in straturile profunde ale pielii submucoasa - dermul
profund, lesutul subcutanat se numegte angioedem (urticarie
profunda, edem Quinke). Angioedemul poate s6 insoleascI
urticaria insd rar poate ft pter.ent doar ca angioedem singur:
angioedemul ereditar, paxaneoplazic, postmedicamentos specificpost inhibitori de angiotensinconvertaz6 sau antiinflamatorii

nonsteroidiene

Etiologie: Cauzele urticariei pot fi alergice sau nonalergice,

numitorul comun fiind eliberarea unui mediator chimic
histamina. Rezervorul de histamin6 este mastocitul din fesuturi 9i
polinucle arul bazoftl din circulafie.
in urticariile nonalergice histamina poate fi eliberati direct
prin acfiunea unor medicamente (Morfin[, codein6), substanfe de
contrast, alimente (cipquni, conservanfi alimentari: salicilat sau
benzoat de sodiu, crustacee, albuminfl, vin roqu), toxine
bacteriene.

Tot prin mecanism nonalergic apar urticariile de etiologie

fizieilla cald, rece, presiune, vibrafii; edemul Quinke ereditar prin

esterazei (neputdnd fi fhdnatd activarea

complernentului) urticaria din mastocitoze (urticaria pigmentar5).

deficif.rl inhibitorului

Cl

Urticaria alergicd se poate produce prin doud mecanisme de

hipersensibilitate:

l.tipul I, mediat de IGE (legate de receptorii Fc ai mastocitelor). La contactul cu antigenul IGE determin6 degranulare mastocitarb cu eliberare de histamin6;
Z.ttpul II, mediat de complexe imune cireulante formate intre

antigeni gi anticorpi cu activarea complementului gi in final

eliberare de amine vasoactive. Histopatologic este prezent un
infiltrat inflamator cu mononuclear in derm sau hipoderm
(urticarii profunde) cu dilatafia vaselor mici gi edem dermic.
Rezultatul eliberfuii histaminei qi/sau a altor mediatori cum ar fi
prostaglandina D2, leucotrienele C4 gi D4, bradikinina, factorul
de activare plachetar,L4,Il5, INTERFERON-GAMMA, este in
final vasodilatafia, cregterea permeabilitdlii vasculare, extravaHreade proteine gi fluide.
Din punct de vedere clinic, leziunile caracteristice sunt papule sau pl6ci edematoase albe sau roz elastice la palpare cu halou eritematos, pruriginoase, fugace (adic6 dispar rapid in minute
pane

h c6teva ore). Dacd persistd peste 24 de ore, semnificd lezi-

une vasculard (urticarie vasculitici). Leziunile sunt in num6r variabil, pot fi localizate oriunde gi pot conflua in pl6ci gi placarde

policiclice.
Urticaria se poate insoli pi de afectarea altor organe: disfonie,

dispnee, vlrsdturi, diaree, dureri abdominale

(afectare

peritoneal[), artralgii +i arffir| cefalee, hipotensiune arterialdo

mergdnd pend la goc anafilactic : urticarie, angioedem, insufi67

insuficienlI cardiovascuiar6'
Din punct de vedere evolutiv pot fi urticarii acute (cu durata
de evolulie de maxim 6 s6pt6m6ni), cronice (manifestarile dureaIGE produzd peste 6 sdptdm6ni). Urticaria acutd este mediat[ de
anafilaxie, boala
se de limfoeitele de tip B gi apare la pacienlii cu
serului, atopie, sau ca reacfie la tnlepflturile de insecte, infeclii
(hepatita cu virus B, virus c, Helicobacter Pylori, parazitoze dig"stive, sinuzite, abcese dentare) sau medicamente (AINS) 9i alilamei'
mente: crustacee, nuci, ou6, capguni, rogii, ciocolatl, peqte'
Urticaria cronic[ are o nnultitudine de factori declanqatori cum
sunt: medicamentele;',alimentele,\conservanfii alimentari, inhalanfii, infestafiil e paruzitare. 50Yo din pacienlii cu urticarie cronicl au remisiuni la aproximativ un an de la debut in timp ce

cien16 respiratorie gi

dinpacienfi vor avea urticarie timp de ani de zile.

Forme Particulare:
l.Dermografismul (urticarie facticiali): la locul de fricliune
al tegumentului dupfl cdtevasecunde apate o leziune eritematoas[
liniar[ ce poate deveni edematoasa (poate fi lnt6lnit6la 9'25o/o
din indivizi). Uneori dermografismul poate fi insotit de prurit
20o/o

dermo grafi sm simptonnatic (dermo grafismi boala) ;

2.Urticarie colinergici este o formi $articularb de urticarie

indus6 de c61dur5, stres, efort frzic. Apar micropapule urticariene
tn
pe un fond eriternatos ce persista ctteva minUte (pdnd la 1 ori).
producerea acestui tip de urticarie sunt iinplicate acetilcolinq
neuropeptidele gi substanla P. Factorul declanqator e considerat a
in relalie cu terminafiile nervoase colinergice tn 1eg6tura cu
reflexul de sudorafie.
Alte tipuri de urticarie sunt :
-urticaria la frig - prin formare posibila de ffioglobuline

fi

-urticaria aquagenica

- aparc sub forma unCIr papuie mici ia

contactul cu apa de temperatura normali;

-urticaria autoimund: 3a-40% din pacienfii cu urticarie

idiopaticr prezkrtL titruri relevante de autoanticorpi cu afinitate
mare catre receptorul IGE (FceRIa) in timp ce aproximativ 10%
au anticorpi anti-IGE. Aceasti subgrupi de pacienfi cu urticarie
cronic6 au simptorne intense, pusee continue urticariene, asociate
cu simptome sistemice dar fbri o eauz6 dovedit[ sau factori
declangatori evidenfiabili.
Pentru diagnostic, in urticariile alergice surfi utile teste la
alimente, medicamente, pneumalergenio investigafii bacteriologlce, paruzitologice.

in urticariilefizice sunt utile: testul la efort, c[ldur[, fric{iune,

Gtul la *eatdt; in urticada la frig se recomand6 dozarca
arioglobulinelor, criofibrinogenului, serologia pentru sifilis, teste
cdocrinologice, dozarca complementului gi a complexelor imune
cirulante.
Diagrrosticul difefenlial al urticariei include: Dermatita
rticariand a vdrstnicului, Dermatita de contact urticariand, reac-

iile la infepEturile de artropode, Erup,tiile exantematoase induse

& medicamente, Mastocitoza la copii, Boli autoimune buloase lcmfigoidul bulos, pemfigoidul gestalional, Dermatita cu IGA
c-'-rr Epidermoliza buloasd, dobanditi, Dermatita herpetiform6
Duhring Brocq; Sindromul PUPPP @ruritic urticarial papules and
plaques of pregnancy),Vasculita urticar iarrd, Dermatita autoimuna progesteron/estrogenica,Dermatita intersti{iaH granulomatoasa" Celulita eozinofilica (Sindromul TVells), Hidradenita eccrina
neutrofi [ic4 Mucinoza foliculard Urticaria-like.

69

Tratamentul urticariei: suprimarea factoruiui

cieclangator

precum gi administrarea de antihistaminice sunt absolut necesare.

in situaliile grave asociate cu edem laringian sau colaps, e necesarb o terapie energicfl: corticosteroizi perfuzabili, sau i.v. apoi
p.o, adrenalina s.c. Se recomandi evitarea factorilor nespecifici
ce pot intrefine vasodilatalia cutanati: alcoolul, c[ldura, efortul,
stresul, alimentele ce confin coloranti sau conservanli (tartrazina,

salicilafi, benzoatul de sodiu).

Principala armi impotriva urticariei o reprezintd antihistaminicile anti Hl, mai ales cele noi, nesedative: desloratadina
(Aerius),Loratadina (Claritina, Flonidan), Cetrizina (Alerid, Zyrtec). Din cele cu efecte multiple meritE menlionate: Hidroxizinul
cu efect antihistaminic, sedativ, antiserotoninic, Doxepinul (antidepresiv triciclic cu bun efect antihistaminic), Cromoglicatul disodic (inhibitor al degranulirii mastocitelor), Corticoizi sistemici
(hemisuccinatul de hidroc ortizon, hidrocortizon sodium succinat,
prednison). tn urticaria cronicd mai pot ft utilizate medicafii ca
zileuton - inhibitor de 5-lipooxigenaza (Zyflo) sau antagonigti ai
receptorilor pentru leukotriene: zafirlukast (Accolate 10 mg),
montelukast (Singulair 10 mg pe zi). Tratamentul topic nu are
eficienld.

Tratamentul goeului anafilactic presupune menfinerea

funcliilor vitale cardiovasculare gi respiratorii. Prima mdsurb este
*
\ administrarea s.o. sau i"v. a Qr3_._ 0,5 mg i{f_qqal4! -0,3 0,5 ml
I
se poate repeta ru rs - 30 minute,
if@100CIi
in funelie de situalia dat6. Apoi se administreazd i.v. sau i.m.
glucocorticoizi (ffiIc) trOOmg pan6 la 1000m9 gi antihistaminice'
impotriva bronhospasmului anninofilind i"v. giisau aerosoli cu p-

a*imetice. Pacienfii vor

fi supravegtreali in secfia de Terapie

h remisiunea completX.
in urticaria prin complexe imune circulante este necesard

intensivd pAnd

fototdeauna corticoterapia. in urticaria eronicd este utilE asocierea

rotihistaminicelor de nou6 generalie cu cele de veche generafie
(ex. Aerius cu Doxepin ).

7t

CAPITOLTJLT
7.l.F,czemele
Eczema (dermatiti) este un sindrom cutanat caracterizat din
punct de vedere clinic printr-o succesiune de modific6ri: eritem,
vezicule, exuda{ie (zemuire), crustificare, descu:rmafe qi in final

posibile lichenifi cdri.

Se pot individualizaSidin punct de vedere evolutiv in:
l.eczema acuttr ce debuteazd brusc prin plSci eritematoase pe
a ceror suprafafE apar microvezicule ce prin rupere determini o
arie zemuindd;

2.eczemu subacuti, placardele eritematoase se acoperfi de

cruste (rezultate din uscareafazeiumede) 9i scuame;
3.eczema cronictr ce prezintI dou6 tipuri: a. forma uscat6:
pl6ci pruriginoase eritematoscuamoase' cu scutmi furfirace sau
groas[, uneori av6nd pe suprafa![ leziuni de grataj; b. forrna
lichenificatE, din eauza evolufiei prelungite qi a gtatalului indus
de prurit apar ca pl6ci eritematoase brun-g6ibui, ingrogate cu
accentuarea cadrilajului normal al pielii.
Indiferent de stadiul eczemei, pacientul aclllzd prurit gi pot fi
prezente leziuni de grataj. Din punct de vedere histopatologic
sunt prezente: spongiozd, vezicule spongiotice 9i infiltrat
limfohi stiocitar perivascular.
Cauzele de producere clasificd.eczemele in:
!..eczeme exogene, dermit6 iritativ6 (ortoergic6), dermita de

contact (aiergic6), eczemade contact pe cale sistemic6;

Z.eczeme - mixte (exo/endogene): eczema nurnulard, dishidrozicl, microbiani, fisurard, de staz6, dermita seboreicfl;
3.eczeme endogene: eczema constifufionald (dermatita
atopicd).
7.1.1. Eczemele exogene pot

fi a$a cum

arbtam:

A. ortoergicd (iritativd) prin acliunea iritantE directd a unor

substanle aplicate pe piele;

B. alergice ce apat numai la persoanele ale cdror tegument

fost anterior sensibilizat la contactul cu un anumit alergen.

C. Dermita iritativd are urmdtoarele caracteristici:
l.leziunile apar la scurt timp dupd expunerea la substanla
respectivS;
2.manifest6rile clinice apar latofi subiec{ii ce au fost expuqi;
3.leziunile pot fi reproduse prin testare cutanat[ cu substanta
inductoare.
Exist6 forme acute, in care apar eritem, bule, necroze prin
contact de exemplu cu aoizi, gi forme cronice cu tegumente uscate
fisurate, dupi contactul cu detergenli, ciment, etc.
p. Dermitq de centact alergicd are urm6toarele caracteristici:
,i1
nu apare de la prima expunere ci dupd o prim6 fazd (de
induclie, sensibilizare) cu durata de aproximativ o s5pt6mdn[
(timp neoesar sensibiliz[rii
migririi limfocitelor T,
macrofagelor respeotiv celulelor Langerhans). La expunerea la
substanla sensibitrizantb in 48 de ore tpare eruplia eritematoveziculoas6;
ar\
erupfia apare la locul de contact cu substanfa, dar poate
ap[rea qi la distan!6;

[/

qi

l|

3. eruplia apare nuntai la unele dirr persoanele ce vin in

contact cu substanfa (persoane cu potenfial sensibilizant).
Substanlele ce pot produce sensibilizarca sunt diverse: nichel,
cfofn, coloranfio substanfe volatile, medicamente topice,
cosmetice detergen{i, plante (pot

fi aproximativ 4000 de alergene

responsabile).

E. Eczeme de contact pe cale sistemicd, apat leziuni de

eczembdup[ introducerea pe cale sistennici a unor alergene fa1[
de care pacientul a fost sensibilizat anterior prin contact cutanat
(ex. Nichel).

mirte
A. ,Eczema numulard; pl[ci rotunde sau ovalare eritematoveziculoase pruriginoase, situate pe dosul mdinilor 9i fe,tele de
extensie ale brafelor gi antebrafelor, cu evolu{ie recidivanti.
Factorii cavzali sunt: colonizarea bacterianfl, traumatisme locale
7,1.2, Eczemele

(apare pe cicatrici).

B. Eczema dishidrozicd, vwieffite de eczemfi cu localizare la

mdini pi picioare, constend in aparifia unor vezicule incastrate in
piele, cu conlinut clar, foarte pruriginoase 9i adesea recidivante.
Etiologia Poate fi divers[:
l.sensibilizare de tip "ide" la distan!fi indus[ de un focar
micotic;
'2-sensibilizare endogeni la nichel, stres;

3.tulburiri ale secreliei sudorale. Se vindecd l[sfuid

descuamare reziduald.

C. Eczema fisurard (asteatozicd) apate de elec{ie pe fala

anterioard a gambelor, maini 9i brale, afectand mai ales vdrstnicii
iarna. Sunt implicate urmdtoarele mecanisme declangante:
74

sc&ierea fiimului hidrolipidie, xeroza attana6, spilatul frecvent,

diabetul zahant etc. Tegumentele sunt pruriginoase,

uscate,

fisurate, aooperite de scuame fine.

D, Derrnatita seboreicd este o afec{iune frecvent intdlniti rnai
ales la tineri, cu evolulie in puseuri de etiologie neclar6, Sunt
imfrlicali Pitirosporunn ovale, sebumul in exces, predispozilia

genetic5, infectia

IIIV,

imunosupresia. stresul emofional,

afecliuni neurologice, boala Parkinson.

Clinic: la nivelul scalpului sunt prezente pl6ci

eritemato-

scuamoase, izolate sau unite, ce pot depigi inserfia firelor de p6r

la nivelul frunlii (coroana seboreici) sau poate fi prezentd numai

o descuamare accentuat[: mitrea{a (pitiriazis uscat al scalpului).

Pe fatd pot si apaft leziuni eritemato-scuamoase in zona

santurilor nasogeniene, interspr6ncenoas6; presternal gi
interscapular au un aspect circinat.

Ameliorarea prin tratament se obline tn timp lndelungat,

evolulia fiind sub form6 de pusee de recidivi multianuale.

impotriva Pitirosporum ovale se pot folosi $ampoane cu

Ketoconazol, ciclo-piroxolamina, sulfuri de seleniu, zinc
pirithion, gudroane. Local se pot folosi soltrgii sau crenfte cu
dermatocorticoizi (ex. hidrocortizon) asociali cu antifungice
gilsau antibacteriene. Cazurile severe necesitS uneori tratarnent
intem cu Ketoeonazol, Fluconazoln ltraconazaT, uneori neeesit5
corticoterapie sistemicfl.

Dermatita atopicd (gr" Atopos

ciudat, neobignuit), reprezintd totalitatea manifestdrilor cutanate
apfuute la persoane ce au predispozilie genetic6 pentru
dezvoltarea unor afecfiuni alergice: eczemL, astm brongic, rinitd

7,L3, Ecz,ema endogend

aiergicS, conjunctivit6 aiergici = ATOPIE.

Cauzele de aparilie pot fi: predispozilia genetici, tulbur[rile

:
limfocitelor T
imunologice

cregterea nivelului seric

al IGE, scdderea

helper, factorii microbieni prin intermediul

superantigenelor.
Clinic, pot fi:

A, Dermatita

atopicd a sugarului: debuteaz6 intre luna a 3-a

qi a 8-a, cdnd apar leziuni papulo-veziculoase, pruriginoase pe
obraji, scalp gi zonele convexe. Pldcile eritematoase se pot
suprainfecta, pot lmbr[ca un aspect numular, sunt pruriginoase.
Xercza cutanat[ este prezentd gi semnificativ[.
B. Dermatita atopicd a copildriei o poate continua pe cea
precedentS sau apare "de novo" dar afecteazd zonele de flexie ale
articulaliilor mari (eczeme flexurale).
Dermatita atopicd a adultului se caractefizeazd prin
leziuni simetrice situate pe fatd, gAt, dosul mdinilor, zonele
flexoare, occipital de aspect lichenificat, escoriate, intens
pnriginoase. Pielea este xeroticd in ansamblu. Mai pot apare:
Keratozd pilatil, eczemil perimamelonard, cheilitE sicativd,
paloare facialil, hiperliniaritate palmard, pliu suplimentar
palpebral inferior, dermografi sm alb.
Criteriile de diagnostic:
Major - afecliune cutanat[ pruriginoasi;
2 Minore:
1. Istoric de leziuni flexurale;
2. Istoric de astm brongic;
3. Istoric de tegumente xerotice in ultimutr an;
' 4. Dermatite flexurale vizibile la copilul mai ma.re de 4 ani (la
copilul sub 4 ani la obraji gi frunte);

"

C.

\-

( T\oL"+ -"L
l^ n ^-:
OLI(' "A--+^
VCllOL4 llE .4 cltil.

./. IJWV|IV

Iliagnostic pozitiv: criteriu major $i 3 criterii minore.

Evolueazd cronic ondulant. 50% din eaztri se remit spontan p0nd
la vdrsta de 8 luni, 70o/o, dispar p0nd la 4-5 ani, l0o/o persitd la
adult. Stimulii declangatori ai unui nou puseu sunt cei ce
declanqeazd hipersecre{ie sudoralE (emotii, efort), contactul cu
l6na gi solvenfii lipidici.

in

TRATAMENTUL ECZEMELOR
m6sura posibilului, indepdrtarea factorilor cauzali este

necesard indiferent de forma clinic6.

Trstamentul local: ln stadiul acut = eritem - vezicule zemuire se folosesc comprese umede cu solutie antisepticd gi
antiinflamatorii (nitrat de argint, cloramini, solulie Burow), acid
boric, spray cu DC. tn stadiul subacut (cruste, scuame,
furfuracee) sunt necesare creme cu DC (dermatocorticoizi). tn
stadiul cronic (lichenifioare, scuurme aderente) sunt necesari DC
potenli sub forma de unguente (Clobetazol), ocluziv, eventual
asociat cu reducitoare gi keratolitice. in dermita atopicd sunt de
preferat DC cel mai ugor ce poate controla eruplia (LOCOID) gi
trebuie combltute complicaliile (pruritul, impetiginizarca) qi
obligatoriu trebuie controlati xetoza cutanatd folosind creme
emulsii gi sdpunuri nondetersive. Pentru inhefinere: Elidel,
Protopic.

Tratamentul general: antihistaminice, sedative, corticoterapie sistemicE in formele severe, extensive; in dermitb atopicd
rmeori se folosegte Ciclosporina; PIrVA terapia este util6ln controlul pruritului pi al eritemului.

77

r\t

7.2.Rozaceea

ce afecteazhzonacentral[ a
felei gi este caractefizatd de doui componente clinice: o
modificare vascular[ const0nd ln flush intermitent apoi persistent
insofit de eritem persistent precum si o modificare de tip eruplie
acneiformd cu papule, pustule, chiste Si hiperplazie sebacee'
Fluxul vascular la nivelul leziunilor de rozacee facialE mlsurat
Rozaceea este o afecliune cronici

prin laser Doppler este de 3-4 ori mai mare fafe de normal.
Rozaceea debuteaz[ in jurul vdrstei de 30-50 de ani, este mai

frecvent[

[a

femei, dar bdrbalii fac foryne mai

severe.

Diagnosticul se stabilegte pe baza criteriilor primare: eritem sau

flush tranzitor, eritem facial persistent, papule, pustule gi un
numdr uescut de telangiectazii.
Criteriile secundare sunt: senzatia de cald, arsur6, pl[ci elevate faciale, edem facial persistent, modificdri de tip fima" manifestdri oculare: senzafie de prurit, arsurd" hiperemie conjunctival['
uneori modific6ri ale corneei.
Existi patru subtipuri de rozacee
1)Eritemato-telangiectatica: flushing 9i eritem centrofacial
persistent cu sau fbr5 telangiectazii
2)Papulo-pustuloasa - edem persistent centro-faial precum 9i
papule gi pustule
3)Fimatoasd - piele nazal1lngrogat[ cu pori dilatati, noduli
sebaeei (hiperplazie a glandelor sebacee) = rinofirna
4)Oculard - blefarita conjunctivita, keratita
ln etiopatogenia rczaceei intervin mai mul,ti factori: un defioit al cdii nervoase aferente trigeminale ce predispune la flush
facial repetitiv care la rflndul sdu poate determina vasodilata{ie

tranzitorie apoi per-mar-rent6 - ielarrgieciazii. Pe acesti cale inai

poate interveni Helicobacter Pylori- o bacterie microaerofilic[
gram negativd implicati in boala ulceroasd " 25-5A% din populafie
are anticorpi anti Helicobacter Pylori. Prezenfa sa in stare multiplicat[ se asociaz[ cu cregterea nivelului seric de gastrinE ce
poate cavz&flush.
in forma papulo-pustuloasd intervine Demodex Folliculorum,
un parazit saprofit al tegumentului facial lacalizat la nivelul
porilor cutanafi. in rozacee se formeazaun infiltrat inflamator in
jurul Demodex proliferat ce duce in timp la aparilia papulopustulelor.
Tratament: Evitarea alimentelor congestive: ceai, cafea,
expuneri solare, caldur[, stres.
Tratamentul cel mai eficient este administrarea de antibiotice sistemice, ln special din clasa ciclinelor dar prin efect antiinflamator.
Tetraciclina diminueazi pe termen lung papulo-pustulele,
diminueazd eritemul qi de asemenea diminueaz6 keratita. Doza
este de 250 mglzi. Alternative terapeutice sunt Doxiciclinq Minociclina, Eritromicina, Metronidazolul, Claritromicina, Azitramicina.
Isotretinoinul poate fi eficient in doza de 0,5 mglkglzi in
formele severe refractare de rozacee papulo - pustuloasd, edematoasi cu diminuarea hiperplaziei sebacee, a rinofimei, gi a seboreei cutanate.
Tratamentul topic

al leziunilor este similar celui din

o/o gel

acneea

vulgar6. Metronidazolul 1
diminueazl leziunile inflamatorii cu 77 Ya, avf;nd rol antiinflamator qi anti Demodex
Folliculorum

Mai pot

fi

utilizate: Acidui azelaic 15% sub forma de gei,

benzoil peroxidul, sulful topic tn concentra{ii de p6n6 Ia L5 %.
Telangiectaziile,in funclie de calibrul vascular se pot hata sau
atenua folosind creme cu potenlial vasoconstrictor care au gi
culoare verzuie cu rol de camuflaj, sau cu IPL ce acfioneaz6 gi pe
component6 papulo pustuloasS, sau cu lasere vasculare - dye laser
(585-600 nm).
Rozaceea vascular[ ce asociazd blefarita poate fi tratati cu
antibiotice topice: Bacitracina, Polimixina. ln rinofima dup6 o
pregatire cu Isotretinoin se recomandd decorticarea chirurgicalE.

80

CAPITOLUL 8
S.l.Psoriazisul
Este o dermatozl inflamatorie cronic[, ce se caracterizeazd
printr-o proliferare rapid[ qi in exces a keratinocitelor. Are o evolulie ondulanti. Afecteazdintre lYa qi 3 % din populalia mondial6. Debutul tipic are loc in jurul v6rstei de 30 de ani degi poate
sE apard inc[ de la naqtere.30 % dintre pacienli au istoric familial
de psoriazis. Dacd unul dintre parinli este afectat, incidenla la
descendenfi este de aproximativ 8 %. Dac6 ambii p[rin]i sunt
afectafi, atunoi incidenla la descenden{i cregte la aproximativ 40
Yo. La gemenii monozigoti rata de concordanf[ este de 65Yo, in
timp ce la heterozigoli este de 30%. Cel mai frecvent antigen de
histocompatibilitate asociat cu psoriazisul, este HLA-Cw6, Lat
existenla [ILA-817 sauB27 poate implica o boal[ mai severb sau
se poate asocia cu artrita psoriazic6. Patogeneza psoriazisului implicd o inflamalie mediati de celulele Th2 9i anume hiperplazia
epidermic[, precum qi modific6rile vasculare, rezultdnd din inflamalia mediatd de celulele Thl. Oricum eavza de aparigie a

psoriazisului este necunoscut6, de aceea afecfiunea este

nevindecabilb, dar tratabili, utiliz$nd anumite c6i etiopatogenice
dovedite. Factorii etiopatogenici sunt:

cu debut precoce, familial;

tipul II cu debut tardiv, sPoradic.

l,Predispozifia geneticfi - tipul

2.Infecfii bacteriene (prin superaniigene);

3.Unele medicamente: sdrurile de litiu, AINS de veche
generafie, inhibitorii enzimei de conversie, interferonul 61,
hipo glicemiante,beta blocante

4.Traumatismele: fenomenul Koebnet apatifia de leziuni

isomorfe la locul unui traumatism mecanic Qn7 - 14 zile);
5.Factorul stress;
6.Tulbur6rile endocrine;
T.Mecanisme imunologice: infiltrarea dermului cu celule T
helper f . in psoriazis celulele prezentatoare de antigen sintetizeazd IL-LZ pi Interferon Gamma, cytokine ce determin[ diferenlierea celulard a limfocitelor T in celule tip 1 adic[ T'helper
CD4 pozitive ce predomini in derm 9i celule CD8 pozitive ci-

totoxice ce predomind in epiderm. Acestea impreuni cu keratinocitele gi cu celulele prezentatoare de ar$igen produc cytokine
proinflamatorii ca IL-2, lL'!z, TNF alfa, IFN-gamma, ce determin6 exacerbarea gi intrelinerea r[spunsului mediat T - celular.
Ca noutate absolutl in patogeneza psoriazisului, au fost implicate
celulele Th 17 - un subtip diferit de Thl 9i Th2 9i care produc
citokinele IL-IA, IL-17F, IL'zt, IL-22, IL-23 precum 9i TNF
alfa.lL-22 a fost dovediti c[ producdnd acantoza prin activarea
keratinocitelor Stat 3 in vivo. Leziunile de psoriazis contin un num6r crescut de Th 17 dar gi delL-23 ce intervine la rdndul sbu in
maturarea qi activarea Th 17. Studii recente arutd cE polimorfismul genetic la nivelul genelor codante pentru IL-t2123p40 9i pentru IL-23R cresc susceptibilitatea pentru psoriazis. Frin inhibarea
TNF atrfa calea patogenicd alL-231Th17 poate fi supresatb; iar in
viitor supresia directE prin efect direct anti-L-12123 va constitui o
alt[ clas[ de terapie biologicd in psoriazis"

o'r'.-1L.,-:-:

^^:1..1.,:
rlr9uluuribrrrulul aurfrutur.
uiuu.tiritllun. ^l+^-^-^^
aittl'latfval *^+^L^l:^*,,t.-:
o.tuiuulant L:^^L:*:^^.
arahidonic (agravarea de c5tre AINS), cregterea nivelului seric al
PDMPs (platelet-derived miuoparticles) gi al Selectinei P solubile - aceste date indicl faptul ci trombocitele circulante sunt
intr-o stare de activare la pacienfii cu psoriazis activ, in timp ce
valorile PDMPs gi Selectinei P scad dup6 remisiunea puseului de
psoriazis. Nivelul PDMPs poate fi un indicator util al severitblii

psoriazisului.
9.Hipocalcemia;
l0.Tulbur6ri la keratinizare, prezenla unor keratine anormale
K6 qi K16. Turn over-ul epidermic normal la 28 de zile este

acceleratlaS-4zi\e.
Evolu{ia psoriazisului este cronic6 qi imprevizibilL.La agra'
varea sa contribuie: stresul, anxietatea, fumatul, alcoolismul.

Manifestdri clinice:
1. Psoriazisul vulgar; clinic, apar p16ci eritemato-scuamoase
cu margine net6, asimptomatice. Scuama este pluristratificatd,
micacee, alb-sidefie, ugor detagabilE Ia gratal. Patognomonice

sunr ryrygg! :9!e1 gggUll:_J_P:Igggt9l": gglss etUe pp -litli*-$s

E:alaji se,mngl"Ag9p.ltz sau j!oup...gppgerind6": apare o picbturd

]gjohatd, d9 qdnge dupd in{epartqre-3.pr-g-fund* p p-cu1-qrei" teziunitre
sunt asimftomatice; doar la sub 20 % dinpacienli se noteazd un
prurit discret sau ugoare dureri in cazul localizflrilor periarticulare
gi de manipulare sau presiune unde se pot produce fisuri.
DupS aspectul clinic, pot fi forme eruptive punctate (gutate),

numulare, circinate, ln pl6ci qi placarde, inversat; universal

aproape in lntregime (mai exist6 zone indemne), eritrodermice

83

(afectdri in totalitate). Dup6 TocaTizare, Pot it afectate scaipui'

fa{a, pliurile (psoriazis inversat), palmopl antat, mucos, inghinal.
Din punct de vedere evolutiv, putem distinge: psoriazisul
stabil, cronic, caraotefizat prin p[6ci sau placarde eritematoscuamoase cu caracter persistent; psoriazis eruptiv, aparilia
bruscd de leziuni multiple de psoriazis; psoriazis instabil: cu
evolu{ie imprevizibilS, cu fluctuatii. Formele instabile sunt in
general formele exudative ale psoriazisului (diferite de
psoriazisul vulgar).
Aproximativ 5 % d\n pacientii cu psoriazis pot avea afectare
articularl gi anume pitting unghial (lezue punctati multiple
unghiall unghii de croitoreas6) sau depozite subunghiale
hiperkeratoz\ce exprimate clinic prin leuconichie sau aspect brun
- gflbui al lamei unghiale, fenomen ce poate reflecta implicarea
matricei unghiale qi care poate precede din timp o afectare

articulard viitoare.

' 2. Psoriazisul eritodermic: tegumentul este afectat in

totalitate, este eritemato-edematos, scuamos, pruriginos. Starea

generali este alteratd, apare febr6, limfadenopatie, afectarea gravl

a p[rului gi unghiilor. Apare deshidratarea,

decompensarea

vasculard, infecfii cutanate, scbderea nivelului proteinelor serice

(prin descuamare), anemie. Poate apare ca o complicalie a unui
'psoriazis tratat cu corticoterapie sau in cadrul unor infecfii severe"
3. Fsoriazisul artropatic: artrita psoriazica apare rnai
frecvent la pacienli cu HLA p;27, gi tn general apale dup6

:erupliei

cutanate. Afectarea precoce pi sever[ a

unghiilor poate anunla o artropatie ulterioar6 psoriazic5. Por fi
afectate articulaliile interfalangiene distale, proximale, articuialiile mari, sacroiliace, axiale. Radiologic, pot apare calcifi*firi,
instalarea

pensarea spaliilor articiilare, eroziuni, demineraTizte. Faetorui

reumatoid este absent (se exclude astfel o poliartritd reumatoidfl.

clinic una sau mai multe articulafii pot deveni eritematoedematoase la nivelul falangei distale - aspect de cdrn6cior.
Aproximativ 5a% din pacienlii cu artritd, psoriazicb au arfrita
oligoarticurud asirnetricL,25o au spondilartrita, z5oh au artrita
simetricd iar sub SYo au poliartrita distructivb. cei mai mul1i
dintre pacienfii cu artrita simetricd, au o evolulie blandd pi
moderat[ ln timp ce aproximativ 50% din pacienlii cu artrita
psoriazici simetrici au o formd progresivE gi distructivd de
artritd.
4. Psoriazisul pustulos: este o formi de psoriazis caracteruatd de prezenla pustulelor nefoliculare sterile formate prin acumularea de neutrofile in epiderm. Variantele clinice sunt:
Forme generalizate:
a) Psoriazis pustulos generalizat grav;
b) Pustuloz[ exantematicd gravidici;
c) Fsoriazis pustulos circinat gi inelar.
Forme localizate:
a) Psoriazisul pustulos palmo-plantar;
b) Acrodermatita continu6 Hallopeau;
c) Dermatit5 repens Crocker.
Psoriazisul pustulos palmo-plantar (Barber): pe fond eritematos, apar pustule sterile in valuri succesive, ce ulterior prin uscare, formeaz6 scuamo-cruste. Mai frecvent sunt interesate palmele, t*lpile simetric.

Acrodermatita continud Hallopeaz: este intdlnit[ mai frecvent la femei, dupd un traumatism sau un focar infeclios local digital" Apare o arie eritemato-scuamoasd, acoperitA de pusfule, du-

reroase. Prin evoiuiia recidivant[ se poate ajunge la ciderea iJnghiei, atrofie marcatd tegumentar[,gi osteoliza falangei distale.

Examenut histopatologic din placa psoriazici antd: epiderm

?ngrogat, scuami parakeratozicd ce conline microabcese cu
neutrofile (abcese Munro - Sabureaud), crestele interpapilare sunt
alungite gi coalescente in profunzime aspect in limbd de clopot,
papilele dermice sunt inalte - aspect in deget de minug6 9i confin
capilare dilatate. Perivascular, sunt prezente infiltrate inflamatorii
cu mononucleare gi neutrofile.

Trata mentul Psoriazisului:

Igienodietetic: dietd sdracd in triptofan (se recomandi cafne
de curcan), aport de acizi grasi polinesaturafi de sintezd sau pegte
oceanic evitarea consumului de alcool 9i a fumatului. Expunerile
la soare gi cura heliomarini sunt indicate;
Tratamentul local. Sunt utile:
-lreratoliticele, pentru decapiri: acld 9_a1!9iti3_]+ Yo, ur-eg3'
20% singure sau in combinalie de corticoizi: Kerasal, Diprosalic,
Elosalic,Tractopon
-reducdtoarele: - Cignolinul, ditranolul intre 0,1 9i 3% in
aplicalii sub 30 minute;
- gudroanele: ihtiol, coaltar, ex: Locacorten
Tar; Vitella ictamoihtiol alb
-dermato-corticoizi: cel mai adesea poten{i: CLOBETASOLUL (Dermovate) in vehicule adaptate zonei: lofiune, crefn6,
unguent. De menfionat cI aplicarea ocluziv[ peste noapte imediat
dup6 baie, are efecte beneficeo dar trebuie utilizati cu precaufie,
deoarece pot produce atrofie cutanatb, iat la daze de peste 2 gta'

me pe zi de Ciobetasoi Fropionat se poate produce supresia axului hipotalamo-hipo fizar.

Acfiunea dermatocorticoizilor se produce prin inhibilia

mitozelor, vasoconstricfie, inhibarea producliei de citokine qi
diminuarea activit[1ii celulelor prezentatoare de antigen.

-caleipotriolul {Daiwonex) - calcipotriolul asociat cu betametazana (Daiwobet). Calcipotriolul singur sau in bsociere cu
dermatocorticoid sau cu ihtiol alb cregte eficien{a tratarnentului
cu Ultraviolete de tip B.
-retinoizi - (Tazaroten) normalizeazd procesul de keratinizarc,poate fi ugor iritant. Gelul cu concentralie 0,lYo este mai eficient dar gi mai iritant decdt gelul cu concentrafie 0,05olo. Nu este
inactivat de tratamentul cu ultraviolete de aceea se poate utitriza
pentru cregterea eficienlei tratamentului cu UVB.
-ciclosporind topic - Tacrolimus gi Pimecrolimus par sE nu
fie eficiente in psoriazisul in pl6ci, ln schimb pot fi utile in tratamentul psoriazisului facial gi intertriginos. LIVB narrow band
loealizatL,utilizdnd o lumin6 cu lungimea de und6 de 311 nm este
cea mai eficientd in psoriazisul localiz,at ptin inhibarea mitozelor
epidermice gi prin rolul antiinflemator dermic. De asemenea Laserul excimer cu lungimea de und5 de 308 nm poate albi placa de
psoriazis de la prima aplicare, insfl uneori pot fi necesare chiar I
aplicalii ceea ce face procedura relativ scump6. Remisiunile prin

p6n[ la 4 luni. Aceastd

procedur6 livreaz& multipli ai dozei eritematoase minimale
(A/GD) rapid qi ftrE durere fiind o modalitate terapeutici foarte
utili ln formele localizate gi dificil de tratat de psoriazis localizat.
Trntamentul sistemie: Metotrexal 15 mg/s6pt6m6nd cu efect
dup6 siptimfinaa 4-a;
aceast6 metod6, c6nd apar, au o duratd de

-Ciciosporina; Retinoizii sisiemici: Neoiigasonul sau Arotinoid (Temaroten); Tacrolimus. Fototerapia: UVA (320-400 nm),
UVB (290120 nm),LfVB naffow band therapy de elecfie (311312 nnr),PUVA terapia, Re PUVA terapia.
Medicamente biologice: Etanercept (Enbrel) administrat de
doua ori pe s5ptim6n6 timp de t2 s6pt[m6ni in doza de 50 de mg
la o administrare" Infliximab (Remicade) - un anti TNF, anticorp
chimeric cu administrare perfuzabili o datd pe lun[, Adalimumab
(Hurnira) - un anticorp monoclonal uman cu administrare
subcutanat[ o dat[ la dou6 s[ptimdni'
8.2. Lichen ruber planus (lichen plan)

Afecfiune,dermatologica ce consta in aparifia unei erupfii

papuloase violacee diseminati apdrutd pe zone de elec{ie adesea
pe fond de stress.
Din punct de vedere clinic se observd cel mai frecvent o erupfie papuloasi cu distribulie in special la nivelul pumnilor dar
presacrat gi lom$i pe fala anterioar[ a antebrafului, pe abdomen,
bar, membrele inferioare. Eruplia este formatl din papule, adesea
mici, cu aspect poligonal, eritemato-violacei ce prezinti pe su-

prafala lor striile Wickham (relea fin[ albicioas6 superficial uneori scuamoas[ cu scuame foarte fine) - detectabile u$or cu ajutorul Dermatoscopului. Papulete sunt ferme' ugor lucioase; fenomenul Koebner este pfezent gi constd in aparifia de papule
izomorfe pe traseul unor zone de traumatism mecanic zgilti'
eturfl, grataj, pl6gi tiiate. De asemenea poate exista afectare mucoasd, in special la nivelul mucoasei bucale unde este adesea
vizualizat aspectul dantelat opalescent format din strii albicioase

t-

c---.-- .-...-- .--J --.- - ^u-l

,-^tl^--l.
,- r' f,-- ---!:-4-.
reaiftand
rriie
ce se ^**--L-2
inrretaie
aspect-ui reiicuiai'. iviucoasa labiai[
poate fi qi ea interesat6 de lichenul plan gi se poate prezenta ca o
mucoas[ eriternato-scuzrmoasi gi cu tendin!6 la atrofie. De altfel
aceasta este tendinla naturald a lichenului plan spre atrofie ;i hiperpigmentare reziduald. Astfel, in forma de lichen plan folicutar
inilial sunt observate papule mici foliculare gi/sau perifoliculare
eriternato-violacei ce ulterior se remit lSsAnd cicatrici definitive la
nivelul scalpului gilsau axiiar (Sindromul Graham-Little-Lassueur); Sindromul Grunspan-asociaz[ lichen plan folicular qi mucos eroziv cu Hipertensiune arteriald gi Diabet zahant.
Pot fi prezente manifestdri unghiale: cel mai frecvent ptenigium unghial, dar gi hiperkeratoza subunghiald gi onicoliza.
Clinic pot fi forme diferite: atrofic, hipertrofic, pigmentar,Iinia4
folicular, bulos, eroziv, mucos, sau cutanat, inelar.
Etiopatogenia Lichenului plan nu este complet cunoscut6 dar
?n aparilia sa sunt implicate:
l.Stresul - afectiunea debuteazdvneori anamnestic dupd un

stress major.

2.Traumatismul mecanic-fenomenul Koebner

frecvent in prezenla virusului
3.Infecfiile apare
hepatitei de tip C, prezenlaFlelicobacter Pylori
4.Tulbur[rile imunologice - este uneori asociat cu alte manifestdri autoimmune: alopecie areatd, vititigo. Este implicat un
mecanism ce presupune participarea imunitafli mediate celular-

mai

limfocitele T.
5.Aportul unor rnedicarnente - eruplii lichen plan like ex.
Captopril.
Evolufia este in general autolimitati cu pusee de acutizate
motivate de facorii etiopatogenici.

complicafii: atrofia, hiperpigmentareao epiteiiomul spinocelular jugal pe tichen bucal ulcerat cronic'
Diagnosticul de certitudine se stabileqte prin examen histopatologic: Hipergranuloza, hipe tacantaza cu aspect characteristic
civatte ce reprede din.ti de ferastrau, prezen{a corpilor coloizi derm
zintbkeratinocite degenerate prin procesul de apoptozd,.in
in band6. La
este prezent un infiltrat limfohistiocitar cu dispozilie
in epidenn preefectuarea Imunofluorescentei directe se observ[
zenlade depozite granulare de IGM'
Tratament: Local, dermatocorticoizi f6r[ potenlial atrofiant
- Elocom, Advantan, Locoid. in formele hipertrofice aceqtia se
administreaz[ ocluziv. in cazul pruritului cutanat se recomandd
inhibiantihistaminice de noui generafie. Se mai pot administra
tori de calcineurin[ - Protopic, Elidel. La cei ce sunt stresali sau
au insomnie se recomand[ sedative sau antihistaminice de veche
generalie - Hidroxizin, DoxePin.

Ca tratament intern, in formele rezistente la tratamentul

topic sau extensive, se recomand6 corticoterapia sistemicfl prednison, Diprophos, Retinoizi, (Neotigason), ciclosporina.
naffow
Tatament alternativ: enoxaparine (FRA)ilPARINE)' UvB
topic6,
band therapy. in lichenul mucoase bucale - Elooom solufie
Kenalog - orabase.

90

CAPITOLUL 9
9.1. Lupus eritematos
Este o afec{iune autoirnund cupfinzdnd o arie larg5 de manifestdri cu interesarea linnitatd a pielii pdnd la afect5ri severe
multiorganice. in producerea acestei afecfiuni intervin:
1. Predispozilia geneticd: existd caztxi familiale, apare mai
frecvent la cei cu HLA 88, DR2, DR3;
2. Perturbdri ale sistemului imunitar: limfocitele T nu exercitd
un rol reglator asupra limfocitelor B, ajungdndu-se la produclia
unei cantit[fi mari de autoanticorpi: anticorpi antiADN dublucatenar, de antiRo (S SA), anticorpi antiribonucleoproteine ;
3. Factori de mediu: expuneri solare, unii hormoni, unele
medicamente: izoniazidL, hidantoini, penicilinE, griseofulvina,
alfa metil dopa (mai ales sunt factori declangatori).
ExistS: Lupus eritematos cronic, Lupus eritematos subaeut,
Lupus eritematos acut.
9,1.1, Lupas eritematos cronie cutannt (discoid)
Apare la adulfi (30 - 40 ani), la nivelul zonelor fotoexpuse:
fa!E, pavilioane auriculare, scalp (unde d5 alopecie cicatriceald

definitivi), Bdt, decolteu, dosul mdinilor. Leziunile sunt pl6ci eritematoase, infiltrative, bine delimitate, aeoperite de seuame ade-

9L

rente av6nd pe zona dinspre piele preiungiri keraiozice eorespunzdnd orificiilor foliculare (aspect de limb6 de pisicl).
Atrofia cicatriceali ce se dezvolti mai tdrziu este prezentd in
centrul leziunilor. Mucoasele bucaleo buzele pot fi de asemenea
afectate, ca gi mucoasele genitale gi anale" Se poate ajunge pdn[
la aspectul de ulcerafii mucoase. Localizarea exclusiv[ ta cap qi
gat definegte tupusul eritematos cronic Localizat; extinderea
dincolo de aceste arii definegte Lupusul eritematos cronic
diseminat. Ca forme clinice mai sunt lntdlnite: Lupus eritematos
tumidus (inflitrat) cuperozic, cretaceu (hiperkeratozic), profund
(paniculitd lupic[), Chillblain-lupus, cronic discoid (fix).
Histopatologic - epiderm atrofic, hiperortokerutazd cu dopuri
keratozice infundibulare, degenerescent[ hidropicb a stratului
b azal, j oncf iunea DE orizontal i zatd, infiltr ate I imfo citare dermic e
perivasculare gi perianexiale. Imunofluorescenfa direct6 aratS in
pielea bolnav6 depozite gtanulare sau dense de imunoglobuline gi
complement, situate la joncliunea DE (,,banda lupic6"). Restul
i.
investigaliilor serologice sunt normale ln Lupusul eritematos
cronic. Existi riscul ca 5 - 10% din cazurile de Lupus eritematos
cronic s[ vireze spre Lupus eritematos sistemic.
g.1.2. Lupus eritemstos suhacut
Leziunile cutanate sunt simetrice, diserninate pe fa!b, m6ini,
antebrafe, spate, scalp, presternal. Lipsegte hiperkeratoza foliculard gi atrofia" Este prezenti fotosensibilitatea marcat5, ar-

tralgii, subfebrE, adenopatii laterocervicale. Sunt prezenfi in circulafie anticorpi anti RO pi anti LA.

92

r*-

9.1.3. Lupus eriiematos sistemic

Leziunile cutanate au un aspect eritemato-edematos cu dispozilie pe zonele fotoexpuse. Fe fa16, are aspect in vespertillo (in
flufure). in jumdtatea superio ard a corpului, poate apare un exantem maculopapulos pruriginos indus de expunerea la soare. I\{ai
pot fi prezenli: livedo reticularis, urticarie vasculitic[, ulceralii
cutaneo-mucoase, purpur6, sindrom Reynaud, telangiect az\i pefiunghiale, alopecie difuzi (necicatriceal6).
Criterii de diagnostic ale Lupusului eritematos sistemic
(A.R.A.):
-Rash malar;

SiFl-i'*io;
"..-*-***^
-Fotosensi91Jltqlp;

:UG*ffi*iie;
-Artrite;

(pleuriti sau pericardit6);

-Ser_ozitl
-".*---l
-4&q!g{q&nal5 (proteinurie, cilindri celulari) ;
-Afectare +*eglql-ogic 6 (c onvul s i i s au ps ihozl) ;

-[ft"t*.
(< 4000/[i)

(<

hem {-oJo-g!ci (ane mie hemo I iti c I s au leuc open i e

dau limfopenie (< 1500lpl) sau trombocitopenie

100.00011t1);

Modificiri imunologice: celule LE sau anticorpi anti ADN

nativ sau pnti Sm sau reacfii serologice fals pozitive pentru lues
(cu durat5 de cel pufin 6 luni); Anticorpi antinucleari prezenli.
TRATAMENT: Evitarea expunerii la ultraviolete, frig, vdnt, traumatisme, fotoprotecfie chimicd: creme eoran cu SPF > 30, de
recomandat 50 (SPF 50+;.

93

Loca\: dermatocorticoizi sub fbrmi de solufie (scalp), crem6,

unguent in funclie de forma clinica (ex.LOCOID, ADVANTAN'
ELOCOM) cdt mai rapid pentru evitarea apariliei cicatricilor.
Tratamentul sistemic; antimalaricele de sintez[: clorochinl
: 4- 8 slptimflni,
2 5 0 - 5 00m gl zi,-Hidroxiclorochini 200-400mg/zi
monitorizare ocu1ar6, hepaticEn muscular[. Examenul oftalmologic se face ?nainte de lnceperea tratamentului ;i apoi periodic la 6
luni (poate evidenlia depozite corneene, retinopatie; afectarea
musculaturii oculare). Corticoizii interni se administreaz5 rareori
in Lupus eritematos cronic, frecvent in Lupus eritematos subacut
qi intotdeauna in Lupus eritematos sistemic cu sau fbr6 antimala-

rice.

Obiectivele corticoterapiei ln Lupusul eritematos sistemic:

controlul afectirii sistemice, scdderea titrului anticorpilor anti
ADN qi normal izweanivelului complementului'
Alternative terapeutice: Ciclofosfamida (in afectare muscular6 gi renal6), Dapsonl, Retinoizi (in formele verucoase), clofazimina, s[rurile de aur, Betacarotenul. Evitarea sarcinii ln Lupusul eritematos sistemic.
N

9.2. Sclerodermia

tn greacfi skleros :

dur. Reprezint[ o indura,tie dob6ndit6,

fibrotica a pielii cu sau frrd atingeri viscerale asociate, caracterizat6 prin afectarea microvascularizafiei 9i a fesutului conjunctiv
prin obliterarea vaselor sanguine ale pielii, plhmdnilor, tubului
digestiv, rinichiului qi inimii 9i printr-un proces extensiv de fibrozd avdnd drept rezultat sinteza necontrolatI de colagen" Sunt' de

94

asemenea implicafi factori imunoiogici ceiulari icresc iimfocitele

T helper, cu rol in activarea fibroblastelor).
9.2.1 " Sclerodermia localizatX

Este diferitd de Sclerodermia sisternic* prin urm6toarele

caracteristici: fenomenul Reynaud este absent, nu este prezentd
afectarea visceralI nici acros elercza.

Forrne clinice:
1. Morfeea tn pldci: pldci rotund-ovalare, liliachii la debut. in
cursul evoluliei apare aspectul de tegument infiltrat, scleros,
galben ceros cu suprafa{l lucioasd gi netedS, uneori pllcile sunt
deprimate datoritd atrofiei. in pl6ci lipsesc secrefia sudoralE,
sebacee gi firele de pir;
2.Morfeea gutatd: macule albe sidefii, mici, rotunde, uqor deprimate, multiple, nu au caracter sclero-indurativ;
3. Morfeea inelard: are aspectul de bandi cu tendinlE la constricfie cu dispozilie circularS in jurul degetului sau prepufului;
4. Morfeea generalizatd debuteazil ca o formd localizatd, in timp
p15ci1e conflueaz5 gi afecteazdtrunchiul, fa{a, membrele. Se poate
asocia cu atrofie musculari;
5. Sclerodermia liniard,' apare ca o band6 scleroasd liniard unic6
gi unilaterald. Ca factor declanpator poate fi incriminat haurnatismul. Localizarea fronto-parietalE e cunoscutd ca sclerodennie ,,in
lovituri de sabie", afectdnd gi aponevroza gi mugchii subiacenli gi
se acompaniazd uneori de leziuni ale oaselor de la acel nivel
(hiperostozd liniard).

95

2, Sclerodermia sistemicrt
se caruc.terizeaza prin sclerozd pi infiltralie difuzl tegumentard cu evolulie cronica gi agravare progresivd datoritl interes[rii
g. 2,

multiviscerale.

Clinic
I. Manifestdrile cutanate intdlnite sunt:
I. Sind,romul Reynaud declangat de frig, are 3 stadii:
a) sincopal

- degete albe, parestezice, reci;

b) asfixie - degete dureroase, cianotice, reci;

c) de efitrozd- degete parestezice, ropii, calde'
2. Sclerodactilia: limita sclerozei nu depbgeqte articulalia
metacarpofalangianb. Pot apare ulceralii dureroase soldate cu

microcicatrici;
3. Aeroscleroza; modificlrile se extind in n,mdnuqi gi cizm6" 9i la
fa{[. Buzele sunt subliri cu pliuri transversale radiare, fala este
inexpresivl: chip de icoani bizantinE;
4. Sclerozd cutanatd difuzd: scleroza afecteazd aproape intreaga
suprafalE cutanat[.
5. Telangieetazii : la falh 9i extremitati'
6. Colcinoza dermicd; noduli duri pe degete 9i gambe, ce pot u[cera. Sindrornul CREST este acronirnul de la: calcinozi, sindrom
Reynaud, dismotilitate esofagiand, scleroz[ cutanatd 9i telangiec-

tazie.

II. Manifestlri extracutanate viscerale:

1. Afectare digestivd: scade motilitatea, mucoasa devine atrofic5,
apare esofagita peptic6 ulcerativ[ - radiologic aspect esofagian in

baghetfl de sticl5.

96

F*

2. Afectare renal&.' apare tardiv, se exprimd prirr proteinurie,

retenfie azotat6, HTA. Este responsabili de 50% din cauzele de
deces.

3.

,Afectare pwlmonard: apare fibroza interstifiald difuz6 cu

imagine radiologic6 de fagure de rniere
4. Afectare cardiucd: cardiomiopatie, bloc atrioventicular,
pericarditS.
5. Afectare o steo-articufard S i musculo -aponevr oti cd
Paraclinie : l"Capilaroscopia patului unghial: ririrea capilarelor pi aparifia megacapilarelor
2. Biopsia cutanat5: epiderm atrofic, joncliunea
epidermicd orizontalizat6, mas6 crescuti de colagen in derm.
Dispari{ia anexelor cutanate. Vasele dermice sunt puline gi au
pere{i ingroga}i.
3. Pentru extensie: Investigalii digestive (pasaj
baritat: imagine ln baghetd de sticld), respiratorii (probe funclionale respiratorii, radiografie pulmonarSo probe renale: proteinurie, uree, creatinind, probe cardiace. Autoanticorpii antitopoizomemzd l (SCL 70) au prognostic prost gi se asociazd ln 70Yo
din cazurile de sclerodermie sistemici difuzd. Diagnosticul pazi-

tiv dupd ARA: un criteriu major

sau doud oriterii rninore. Majore:

sclerodactilie proximal5; minore: sclero-dactilie, cicatrici digitale

deprirnate, atrofia pulpei digitale, fibroza pulmonari bilateral[.

Tratament:
- ln sclerodermia localizatE:
Tratament local: infiltralii cu corticosteroizi, DC potenfi, ionizdri
cu Hialuronidazil, terapie cu ultrasunete gi laser soft.

97

corticoizi, I) penicilamin[, antimaiarice, fenitoin, colchicinE, vitamina E.

- in sclerodermia sistemicfi:
Pentru tulburdrile circulatorii: Nifedipind, Pentoxifilin[,
Tr atament general;

Captopril, Dextran 40.

Pentru tulburdrile sintezei de colagen: corticoterapia generald, D
penicilamini, Piascledine. Colchicinb.
Pentru reducerea fenomenelor imunologice: imunosupresoare:
cic 1o fo s fam id6, c i clo sporina.
Azathioprin[,
.\

,/\

B3. Dermatoze produse de factori frzici

'-furtorii fizici ce acfioneazi asupra pielii sunt:

-mecanici (frecare, presiune cronici),
-termici (rece, cald),
-radianfi (ultraviolete, radiafii ionizante X gi gamma).
9.3,1. Dermataze produse defactori mecanici

gblbui, netede, aspre, apfirute pe palme sau plante, la locul unei

presiuni sau frecdri constante; sunt nedureroase. Este asociat cu
inc6l![mintea nepotrivit6, prezefia deformirilor osoase 9i un
nivel ipalt de solicitare mecanicd pe zonarespectivS.
lf\
W Ctorotul (bil,tdtara) : hiperkerutozd rotund[, dureroasi,
apfuutd pe lacul de aplicare a unei presiuni peftnanente pe planul
osos subiacent (lnc*lfdminte strdmt6). Tratamentul lor se face cu
keratolitice topice (acid salicilic, uree), liber sau ocluziv,
chiuretare sub anestezie, crioterapie; de asemenea, trebuie
indepIrtat factorul cauzal deoarece altfel se produc recidive.

98

a\

((g)) Escarele (alcerc de decubii): pe

un fonci eritemaioviolaVu, gdlbui, apar arii de necroz[ gi uicere, ce se pot

suprainfecta gi pot cuprinde gi lesuturile subiacente. Apar la
persoanele imobilizate timp indelungat, in speeial in regiunea
lombosacratd, in care tegumentul este comprimat continuu ?ntre
doud planuri dure (ex" pat pi sacru). se determin6 astfel ischemie
qi neuozd cutanat6. Tratamentul presupune in primul rflnd

mobilizare, antiseptice (CLORHEXIDIN : tsEPANTIIENE

PLUS), antibiotice topice (DERMAZIN, FUCIDIN), granulante

(ACTOVEGIN, CTIRIOSIN) pi epitelizante.

d) Bule traumatice; pot sI aparf, prin frotare indelungati
cutanatd cu un obiect dur (ex. inc6l!6minte rigid[, nou[). tsulele
sunt intraepidermice.
9.3.2. Dermatoze produse

factori termici
@ DegerAtura: apare prin expunere prelungitI la temperaturi foarte cobordte gi sunt favofizate de anumite afecfiuni
subiacente (imunosupresie, alcoolism, tulburilri circulatorii
de

periferice). Afectarea este acral[: nas, m0ini, picioare gi urechi.

in funcfie de gravitate, pot fi elasificate astfel:

-Degeritura de gradul I: extremit{i reci, cu tegumente

livide, dureroase gi/sau edem persistent;
-Degerdtura de gradul

centrdnd
ulcerafii;

II:

sunt prezente bule serohemoragice

o arie cianoticd. Prin spargerea bulelor pot apdrea

-Degerdtura de gradul III: tegumentele acrale sunt violaceunegricioase, uscate, frrh sensibilitate necroz6, cutanat6 p6n[ la

amputafii spontane acrale.

99

Tratament: incdlzire generaifl qi iocitd, cfeme 9i paste (ju

nitroglicerini, ihtiol, antisepice, antibiotice. Intern: vasodilatatoare (PENTOXIFILIN), antiagregante (ASPENTER), tonice
vasculare (TAROSIN).
^l^ t

saa efitemul pernio: leziuni edematoase sau

nodutilre violacee, bine delimitate, situate pe extremitali dar Fi pe
coapse, iese, insolite cie parestezii giisau durere, ap[rute dupfi
expunere indelungatb la temperaturi moderat scdzttte, in condilii
@)Ferniozu

de umiditate sau v6nt (vinzdtorii din piele 9i cei ambulanli). Poate recidiva.

Tratament: imbric[minte adecv atd, vasodilatatoare (P entoxifilini, Nitroglicerin6, vitamina PP), AINS, iar topic: b6i calde,
ihtiol, revulsive.

/\

'.c)-)Arsura:
-de grEclul I: eritem gi edem dureros dup6 expunere la temperaturi

mari
-de gradul II: bule sero-hemoragice, apflrute dup[ un num[r de
ore de la contactul eu factorul termic cald;
-de gradul IIi: sunt afectate dermul qi hipodermul prin necroz6,
apdr6nd ulcerafii gi cicatrici post-vindecare.
ln USA aproximativ 1,2 rnilioane de indivizi suferE arsuri
anual, 60000 necesitd spitalizare iar 6000 rnor din ca\lza contplicafiilor sau sevefitSlii arsurilor. Arsurile termice pot sd apari c6nd
radialia infrarogie depdgegte temperatura de 440 Celsius. Gradul
de afectare cutanat6 depinde de durata 9i intensitatea expunerii la
c6ldur[, de tipul sursei de c[ldur[ Pi de grosimea suprafelei cutanate expuse. Cu cit temperatura cregte cu at6t este necesar un
timp mai mic penffu a produoe o injurie cutanat[ termic6. Neeroza epidermului apare in 45 de minute la 470 Celsius 9i doar intr-o
100

r-

+ ..
a
t
^ r
Ia E^0
rn tlmput aroeflr cuTanare apare lenorne*
tv Lersrus.
nul de denaturare celular6 gi de coagulare proteicS, alterarea
rv r

secunoa

presiunii osmotice tisulare, vasodilatalie pi cregterea permeabilit[1ii tisulare av6nd carezvltat aparilia edemului,Cu aceasti ocazie
sunt eliberali mediatori tisulari cum ar fi prostaglandinele, bradikinina, serotonina, radicalii liberi de oxigen, histamind, ceea ce
perpetueazfi distruc{ia tisuiar5.
Tratamentul: in arsurile superficiale, spblEturi cu apd rece,
gheaf6, alcool diluat, apoi corticoizi sub form6 de spray, lotiune
sau crem[ (BIOXITERACOR, OXIMED) in combina{ie cu
antibiotice gi/sau antiseptice (Triamcinolon S) Locoid crelo,
Advantan mitk. in cazul prezenlei bulelor, se puncfioneazd gi se
trateazl cu solufii antiseptice. Arsurile extensive au prognostic
prost pi necesit[ internare in Terapie intensivS.
d) Eritema ab igne: eritem apoi hiperpigmentare reticulatd
la locul unei expuneri prelungite sau repetate cu o surs6 de
c[ldurd radianti (calorifer, sob6 etc.).

/i.

9.3.3. Dermstoze produse

de

factori rndianli

dupd expuneri prelungite la soare, dup6 c0teva ore de la expunere" Apare un eritem
viu, edem, vezicule qi/sau bule.
Tratamenf Preventiv, evitarea expunerilor prelungite, creme e-

@ Ernemul solar: este o dermitd acut[ apdrut[

cran, AINS (aspirin[, Indometacin).

Curativ: comprese umede reci, spray-uri, creme cu corticoizi

gilsau antiseptice, alcool diluat local.
b) Radiodermite:
- acute:
101

de gradul

I:

dvpit 2 saptimfini de ia expunere la radiaiii @oentgen terapie in afecfiuni oncologice) apar: eritem, edem, alopecie

local6;
de gradul II: eritemn edem, veziculo-bule,leziuni eroziv ulcerative
de grodul III: ulcer profund, dureros, greu vindecabil, recidivant.
- cronice: apar dupd ani de la iradiere, la personalul medical,
accidente nucleare. Apar cicatrici, lipsa sudorafiei qi pilozitdlii,
hipopigmentare gi ln timp, apate un aspect poikilodermic presirat
de zone indurate pi ulcerafii.

102

CAPITOLUL IO
10.1.

Tumori cutanate

10,1.1. Twmori cutanate benigne

Se caracterizeazd prin creqtere
precisI gi lipsa metastazelor.

lent progresiv6, delimitare

DupS lesutul din care provin, tumorile cutanate benigne pot

fi:

A. Tumori epiteliale:
a) epidermice: Keratozl seboreic6, Acantomul cu celule mari,
Acantomul cu celule clare, Diskeratom verucos, Keratoacantom;
b) ole foliculului pilos: Trichoepiteliom, Trichilemom,
Pilomatrixom;

c) ale glandelor

sudoripare ecrine: Siringom, Spiradenom,

Porom ecrin, Tumori ductale;

d) ale glandelor sudoripare apocrine:

Hidradenom papilifer,

Hidrocistorn, Adenom tubular apocrin.

B. Chiste: milia, epidennice, sebacee, dermoide, sudoripare"
C. Tumori ale mezenchimului;
a) ale vaselor de sdnge: Hemangiom, Angiokeratom, Granulom
piogenic, Tumord glomicS;
b) ale vaselor limfatice: Limfangiom
4 ale [esutului conjuetiv: Dermatofibrorn, Cheloid, Fibrorn
moale, Fibrokeratom;
d) ale oqselor gi cartilajului: Osteom, Condrom;
e) ale lesutulwi adipos: Lipom;

fl ale lesutului muscular:

Leiomiom;
g) ale lesutului nervos: Neurom, Neurilemon, Neurofibrom.
tn continuare vor prezentate doar c6teva tumori cutanate

fi

benigne.

seboreictr: excrescenfd cu suprafald

scuamo-kentozicd galben brun, de dimensiuni variabile, unici
sau multipl[, cu debut la persoanele peste 40 ani, in special
localizat6 pe spate qi toracele lateral. Tratamentul constl in
crioterapie, chiuretare, electrocoagulare, vaporizare laser. C0nd

1. Keratoza (veruca)

apar multiple, rapid qi sunt pruriginoase, pot coincide cu existenla

unei neoplazii viscerale: semnul Lesser -Trelat.
F'ibromul moale (F'ibrom pendulans sau moluscunn

2.

pendulum): este o tumor[ cdmoas6, moale, pediculat[ unici sau

multipld, cu localizare in pliuri: cervical, axilar, submamar sau inghinal. Se trateaz6 prin electrocautefizarca bazei, fotovaporizare
laser.

3. Cheloidele: sunt tumori rogietice, fibroase, indurate, lucioase,

proeminente gi contur neregUlat. Apar spotan sau posthaumatio
(lovituri, gr*4, postfolicuhtA), mai ales presternal, cervical gi
partea proximall a membrelor. Tratamentul const[ in corticoizi
topici, ocluziv sau intralezional, presoterapie, crioterapie, laser
soft, ultrasunete, injecfii cu Bleomicind, geluri siliconice(Cimeosil
eel).
4. Ilemangioamele: sunt tumori vascuiare congenitale intdlnite la
2o/o dirtre nou-niscufi, cu localizare cefalicd. Angioamele imature
(tuberoase) cresc in7 8luni, apoi in 70 -SA% din cazuri invo-

la 7 ani. De aceea se recomand[ abstinenla

terapeuticd gi aqteptarea involufiei spontane. Se poate recomanda:
lueazd, spontan p6n6

crioterapie, tratament n.P.L, laser vascular.

5, Botriomieomui (Granuiomut piogenic): este o iumorE angiomatoas6, moale, hemisfericE, ce sfingereazl cu ugurin![ la atingere, inconjurat[ de un gan! circular gi un gulera$ scuamos, apd-

rut[

spontan, post-traumatic sau posttratament cu Isotretinoin.

Trebuie diferenfiat de un melanom acromic. Tratamentul constfl
in excizii chirurgicale largi, urmate de examen ItrP apoi electrocautefizarc sau fotovaparizarc laser.
1A.2. Dermatoze precanceroase

Sunt afec{iuni cronice cutanate ce se pot transforma in timp in

cancere cutanate.

Caracteristici:
-existenfa unei displazii epidermice;
-existenfa de atipii nucleo-citoplasmatice keratinocitare;
-existenfa de anomalii cromozomiale.
Dupd etiologie se pot clasifica in:
Precancere provocate de agenli fizici: keratozele solare
(actinice), Cheilita keratozic[ actinicE, cornul cutanat, Xeroderma
pigmentosum, radiodermite cronice;
Precancere provocate prin agenli chimici: arsenic, gudroane;
Precancere provocete prin iritalii cranice (leucaplazio):
Dermatoze ulcerocicatriceale cu evolufie indelungati: Lupus tuberculos, Lupus eritematos, Cicatrici postcombustie, Lichen plan
bucal erozivn Lllcer cronic gambier;

Alte precancere: boaia Paget, boala Bowen, Eritroplazia

Queyrat, Kraurozisul.
Keratozele actinic apar pe tegumentele fotoexpuse cronic la
soare prin efect curnulativ in general la persoanele cu fototip
105

deschis gi peste vfusta cie 50 cie ani. Sunt ieziuni macuiopapuloaseo neregulate, brune, aspre la palpare, keratozice, cu scuaml
aderenti, Se pot transforma tn epitelioame bazo sau spinocelulare
cu o laten!6 de 10-15 ani. Este necesari fotoprotecfia, tratamentul
constAnd in topice cu 5 - Fluorouracil, crioterapie, electrocoagulare, fotovaporizare laser, eventual exctzie chirurgicalS.
Leucoplazia: pl6ci albe, alb albdstrui cu localizare mucoas6,
apirute prin keratinizare a epiteliului mucoaselor.
Cavzele: microtraumatismele prin ptoteze, tartru, curenfi
galvanici, fumatul, tulburiri endocrino-metabolicen papiloma

virusuri.
Dupd aspectul clinic, leucoplazia poate fi simpl[, verucoas[
sau erozivS. Riscul de malignizarc ce rnerge pen5 b 40% este mai
mare pentru leucoplazia genitali.
Tratament: crioterapie, ECo excizie, retinoizi topicio suprimarea factorilor etiologici.
10.3. Tumori cutanate maligne

Cancerele cutanate reprezinti 6% din totalul afecfiunilor

cufunate. Se drcttng: carcthoamele, melanoame/e, sareoame/e gi
metastazele cutanate a unui cancer visceral.

'' 70,3.l.Carcinoamele cutanale(bazocelular gi spinocelular)

reprezintd aproximativ 90% din cancerele cutanate.

-Etiopatogenie: Cancerul reprezinti o tulburare a mecanismelor de autoreglare gi control privind diviziunea celulard, avdnd
drept rczttltat proliferarea anarhic4 gi permanentd a celulelor. in

106

F'

apafilia cancereior cutanate epiteiiaie (carcinoame, epitelioame)

intervin:
-Radiafiile actinice; UVB intervin cu precddere in producerea
carcinoamelor. Modul de acliune este reprezentat de sc[derea
imunit[fii celulare, cregterea produc{iei de radicali liberi,
poliamine gi steroli oxigenafi cu rol carcinogen 9i imunosupresor.
De asemenea intervin prin mutafiile induse asupra genei p53
(supresoare tumorale), av6nd drept rezultat lipsa de sintezi a
proteinei p53, ce nu mai opregte proliferarea tunnoratrS;
-Radialiile ionizante: -Factori genetici: apar mai frecvent [a
fototipul I cutanat, mai frecvent la albi (de 7 ori), mai frecvent in
afecliuni genetice

ex.: Xeroderma pigmentosum;

-Fastori chimici: gudroanele;
-Factori biologici: virusuri oncogene de

tip IIPV (16,33), virusul herpetic de tip II;

-Imunosupresia: apat mai frecvent !a cei tratafi cu imunosupresoare, in SIDA, ln transplant 9i la vArstnici;
-Fumatul: factor major de risc pentru cancenrl de buz[, prin
efect termic Ai chirnic precum 9i imunosupresor;
-Atpi factori: utceralii cfonice, traumatisme, alcoolisrnul
cronic.

in
70.3,2. Carcfutomwl htzocelular: este o tumora cu originea
celulele bazale ale epidermului 9i anexelot, ate un caracter dis'
tructiv loeal, nu rnetastazeazil, nu afecteazd ptimat rnucoasele'
Este localizat pe zonele fotoexpuse tn special in cele 2/3 superioare ale fefei gi regiunea toracicd superioarE.
clinic: debuteazft ca o perlf rotund[, translucid* cu telangiectazii pe suprafald szu ca 0 eroziune superficialE cronicI sau

ca o place eritemato-scuamoasfl. DupS o perioarJd de cregtere poa-

te avea diverse aspecte clinice: nodular, chistic, plan cicatriceal,

superficial (pagetoid), ulcus rodens, vegetant, pigmentar, morfeiform, terebrant.
Diagnosticul: se confirm[ histopatologic: epiderm subliat,
uneori ulcerat, dermul este invadat de agtegate, mase celulare
constituite din celule de un singur tip, ce in periferie au o dispozilie in palisadd. in jurul insulelor exist6 fante de segregare.
Infiltratul inflamator este slrac.
Evolulia este lent progresivi, nu metastaeeaz6, poate recidiva,
iar prin neglijare gi atingerea structurilor din profunzime poate
duce la

mutiiiri.

chirurgical[, electrochiTrqtament: Fotoprotecfie;

rurgie, chiuretarea singuri sau cu asociere topic[ de 5 Fluorouracil, criochirurgia, fotovapafizarea laser, radioterapia (pentru
formele mutilante, vdrstnici), interferon intralezional. Scopul
tratamentului este vindecarea tumorii dar gi un rezultat cosmetic
acceptabil.

10.3.3. Carcinomul spinocelular este o tumor6 malign6, cu

originea in celulele spinoase, este invazivd pi distructivd, are o
cregtere rapidd qi care poate metastaza pe cale limfaticd sau
sangvin5. Se localizeazfl pe tegumentele descoperite dar gi pe
semtmucoase Fr mucoase.
y'Clinic debuteazd ca o tumoreti hemisferic6, ulcerafie cutanatl,leziune kerutazicd, infiltralie leucoplazic[ in special pe tegumentele rnodificate. in perioada de stare, aspectul clinic poate fi:
nodular, ve getant, ulcerove g etant, ker atozic, ulceros endofitic. P e
mucoas[ (buz6), inilial apare o fisurd, eroziune ce s6ngereazd,

apoi' tn timp, zana devine infiltrat6, nodularE, apoi vegetant5 sau

endofiticd distructivE.
Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic, care
ne arat[ c[ dernnul este invadat de mase epiteliomatoase spinoase.
Celulele sunt de tip:
-spinos tipic gi atipic (cu nuclei mari, hipercromi, cu mitoze
atipice);
-celule keratozice, apare fenomenul de diskerutozh malignd:
celule cu manta cu globi cornogi orto pi parakerataziat. in jur este
prezent infiltrat inflamator bogat.
Evolulia este rapid6, poate metastaza pe cale limfaticd sau
hematogenS. Ganglionii locoregionali sunt duri, pot ulcera gi
fistuliza; pentru bilanful de extensie este necesarb o radiografie
pulmonari, echografi e abdominali, scintigrafi e osoas6.
Tratamentul: este indicatd asocierea exciziei chirugicale cu
radioterapia local6 $i pe ganglionii locoregionali gi/sau evidarea
ganglionilor metastazali. Mai pot
folosite: chiuretarea,
electrocautetizatea, crioterapia; chimioterapia
indicati in
formele inoperabile sau metastazate sau care nu au putut fi
excizate in totalitate. Pacientii vor fi urmlrili la I , 6, 721uni pi
apoi, anual, timp de 5 ani pentru prevenfia recidivei sau

fi

metastazei.

Melanamul

tumora malignl melanocitard. Este

grav6, ameninlAnd prognosticul vital. La femei, apare pe gambe,
la bnrbali mai ales pe toracele superior.
Factorii etiopatogenici implicagi in aparitia sa sunt: Nevii
nevocelulari preexistenli in special cei atipici (IIP displazici)
tr avmatizali (mec ani c, chimic, termi c) numero g i ;
70.3,4.

este

Factorii geneiici: existd cazvti famiiiale (BK Mole Sindrom); fototipul I gi II este mai afectat; expunerea intensf 9i
prelungitE la soate, urmatd de arsuri incd din copilirie, la persoane cu fototip deschis cregte incidenla bolii; imunosupresia;
sexul: aparc cu frecven!ft dubl6 la femei.
Clinic: sunt descrise mai multe forme:
-Melanom extensiv ln suprafa!5 (pagetoid) apare mai
frecvent la femei lnhe 40 50 ani; apare ca o leziune bine
delimitatE, supradenivelati, cu margini neregulate, brun negricioas6, dar uneori cu zone de alb qi rogu, la nivelul clreia cadrilajul normal cutanat este dispdrut. Extinderea pe orizontal[ ,,in
pat6 de ulei" poate fi inso;iti sau urmatd de extinderea vertical[,
clinic expr inratd pr in apt xifia na duli la r ;
-Melanom nodular: nodul friabil ce sangereazalaatingere,
brun negricios, av6nd uneori ln periferie o ,,umbr6" fug[ de

pigment. Poate ulcera.

-Melanomul pe lentigo-malign (Melanom Dubre-uillh):

apare la vdrstnici la fa![ ca o plac[ ce cregte lent in ani gi poate
ajunge la dirnensiuni mari (10 cm), de culoare brun neagrE, bine
delimitat. Este un melanom ,,in situ" (intraepitelial). Aparilia
nodulilor anunf[ invazia vertical5'
-Melanomul acral: apff leziuni maculare, neomogene'
situate pe extremitili.
-Alte forme: melanom subunghial, 4l mucoaselor,
acromic, multiplu, ocular.
Stadiile melanomului sunt:
I.tumor[ primitivd;
Il.a.metastaze cutanate
cicatricii postexcizie;

in ttatutt, in vecinfltatea tumorii

110

sau a

II.b. metas iaze ganglionare

re

gionale.

Ill.metast aze Ia distanf 5.

Diagnostic:
1. examenul histopatologic aratd invazia dermului de cdtre
agregate celulare cu dispozifie izolat6, cuiburi, travee, cordoane
celuiare. Celulete sunt fusifofme sau epitelioide, DOPA pozitive,
au monstruozitilli nucleare, cre$terea raportului nucleocitoplasmatic, mitoze, hipercromazie nuclearfi. Stroma este sbrac6,
vasele sunt dilatate (ugurdnd metastazarea), infiltratul inflamator
este redus, epidermul este ulcerat qi subfiat. Dup[ nivelul de
irwazie gi profunzime, Clark clasific6 in 5 stadii:
-celule tumorale numai in ePiderm;
-invazie discontinud a dermului papilar;
-invazie continui a dermului papilar;
-inv azia dermului mij

1o c

iu ;

-celule tumorale in hiPoderm.

Indicele Breslow grosimea maximfi tumorall de la nivelul
stratului granlrlos pan6 la partea cea mai profundd exprinaatd in

milimetri.

2. cito diagno sticul extemporaneu;

3. dermatoscopia un TDS > 5,45;
4. bilanlut de extensie cuprinde Rx pulmonare, Echografie
abdominalf, RMN hepaticfi" cerebralfl, scintigrafie osoas6, termografie, timfografie, probe hepatice, studiul imunitffii celutrare.
Prognosticwl: melanornul are o mare agresivitate, poate
metastaza gi conduce la deces. Factori de prognostio prost sunt:
Indice Breslow peste L,5 um, Nivel Clark IV sau \r, localizare

BANS (Backupper, Arm,Neok, Scalp), formele ulcerate,

111

acraleo

Fcfp
irnnnrtonth
rlenis'l-6 rea^r^la?ia
^-,i^+^-+^ *^*^-4^oala+
i'ril'vrtwiia
u'-e
irwv=Iii@rv6
I, \,
IlIgL<llf,q.Zvlt
^ 4^ Z/-J'
tarca pfecoce gi o imunitate celular5 bund. Cauzele de deces cele
mai importante sunt metastazele pulmonare gi cerebrale.
Ii^,titlgltl4

entul este stadializat:

-fn stadiul I: excizie chirygicaldln profunzime pan6 la fascie
(indicele Breslow <
$i pe orizontal|cu margine de siguranlI I cm
0,75),2 cm (pentru 0,75 < IB < 1,5 um) 9i 3 cm (peste 1,5 um
IB). Evidarea ganglionari profilactic6 este utild pentru un IB intre
Tr at am

0,76 qi 1,5);

-tn stadiul II: excizie chirurgicall qi evidarea ganglionilor

afectali, plus chimioterapie Melphalan 9i hipertermie localfl
(melanocitul este termosensibil);
-tn stadiul III: excizie chirurgicalfi, evidarea ganglionilor
afecta{i plus chimioterapie; cure DTIC dimetiltriazenoimidazol,
carboxamida cu sau ferfl Bleomicin,Vincristina, Lomustine,
Fotemustini. Imunostimularea se face cu: Isoprinosin, Levamisol,
milioane de unitati pe saptamini ln 3 prize.
Interferon
Supravegherea se face timp de 5 ani (risc mai mare in primii doi

ani), iar pentru cei cu un IB > 1,5 toati viafa.

Prafilaxie.' evitarea expunerilor indelungate la soare, folosirea de creme fotoprotectoare, consultarea precoce a medicului
pentru leziuni pigmentare cutanate; utilizarea dermatoscopiei ca
rnodalitate de screening a nevilor atipici, excizia precoce a nevi-

lor atipici, traurnatiza{i sau simptornatici.

Ltz

CAPITOLUL

11

MALADII CU TRANSMITERE SSXUALA

ll.1.Gonoreea

Este o boal6 infecfioasd, produs6 de Neisseria gonorrheae

gonococ Gram negativ, cu aspect microscopic de boab6 de cafea.
Sunt afectate mucoasele cu epiteliu cilindric Ai cubic (uretra de la
b6rbafi, vagin la fetite), mai pu{in cele cu epiteliu scuamos stratificat (ll3 anterioari a uretrei la femeie, vulva 9i vaginul femeilor
mature). Se transmite prin contact sexual, contactul nou-niscutului cu secrefiile purulente ale mamei bolnave in cursul nagterii 9i
rareori prin obiecte, inclusiv lenjerie contaminati.
Dupi o incubafie de 3 zlle, apat manifestdrile clinice:
-L,a bdrbaf, uretriti acuti anterioarf, manifestatft prin secrelie
abundenti uretrali galben-verzuie, insoliti de usturimi la urinat,
meatul uretral este ro$u. DacE este l[satb netratatE, infeclia
urotralS poate progresa, afectfuid uretra posterioar6 (Pq1{*y-1i-9,
Cureri micfionale, hematurie); poate afecta 9i vezica urinar6, ap*r6nd manifestdri

de

iiitii8.

/@d,

afectatea glandelor
Complicafii, Tyson, Littr6, Morgani, Cowper;
- r e gi o n al e: eP idi{imiti, orhi*e_pidigl6'

prostatitd, v eziculit5;;

113

- I a dis tanpdi atftitl, gonococici, miocardita,

perihepat ita, af,ectare ocular[ (uveit6).
-La femeie, cel mai adesea infeclia este asimptomaticL
PA% din cazrrri). Pot apdrea cervicita gonococic6 (fiind tapetat
de epiteliu cilindrio), uretrita gonococicd. Complicafiile loco
regionale sunt: vulvo-vaginita, endometrita, salpingita, rcctita,
inflamatia glandelor Bartholin. Complicaliile la distanld sunt aceleagi ca gi la birba{i.
-La fetife, inocularea se produce prin abuz sexual sau prin
contact cu lenjerie contaminatS. Apare o uretro-vulvo-vaginit6,
manifestatl prin edem, eritem, secrelie galben verzuie. Se complic6 adesea cu anorectiti.
I 1. t. 1. Gonoreea extragenitald
-Oftalmogonoreea nou-niscutului (prevenfie cu instilafii cu nitrat
de argint l% lanaptere);
-Oftalmogonoreea adultului * prin contact cu secrefiile infectante;
-Gonoreea orofaringiani;
-Rectita gonococic[.
Diagnosticul este clinic. Confirmarea se face prin exatnen
bacteriologic direct din secrefie pe frotiu colorat Gram sau cu albastru de metil: diplococi intracitoplasmatici leucocitari.
Se poate asocia gi cu alte maladii cu transmitere sexualS ln
special Chlamydiaza si Trichomoniaza dar gi de infeclii genitale
cu HFV, Sifilis, Hepatita cu virus B sau C, SIDA.
Tratamenf: trebuie instituit cAt mai precoce. Se pot administra: Efitard 3 flacoane intraneuscular zilnic 5 zile la bSrbat qi 7
Ia femeie; Amoxicilinl 39 oral ,Lmpicilind 3,5g oral {toate 3
schemele conconnitent cu probenecid LSzi); kanannicind 2g zi
1:.4
I

t_

i.m. tn prima zi, apoi l,glzi 3 zlle. Frezultate mult rnai bune apar
dupi tratamente cu: Chinolone: Norfloxaoin, Ciprofloxacin, Cfloxacin ln doz6 unicd; Cefalosporine: Cefuroxim (Ziwtat), Ceffriaxone (Rocephine) 250 mg i.m. ln doz[ unic6, Spectinomicinl2 g
i.m. la bfirbat qi 4g la femeie. 5a% din cazurile de gonoree se
asociaz[ cu infeolii concomitente cu Chlamydia. Ca atare sc recomandi post tratament antigonoeocic, asociere de Doxiciclini
200mglzi 7 zile, sau Tetraciclin6 Zgzi sau Claritrornicind 1000
mglziT - t4 ziLe, Azitromicinl 3 tablete o dati, dozdunica'

l!.2,Trichomoniaza
Este o infeciie a cailor genitale gi urinare cu un protozoar
unicelular flagelat, ovoid numit Trichomonas vaginalis, aphrutil
prin contact sexual.
Clinic:
La femei: apare o vulvovaginite, leucoree alb g6lbui, abundenta, spumoas[, ur6t mirositoare. Cervixul are aspect de ,,ebPgtrnd", mucoasa vaginald este edem aliat6, apar prurit 5i parestezii'
Pot s6 mai apari anexita, endometrita, inflamafia glandelor Skene
gi Barthotrin. Prezenla Trichomonas la gravide poate deterrnina
greutate scazuthla nagtere gi/sau naqtere prematur["
La bdrbar: Ma.loritatea sunt asimptomatici. Foate sd apar5 o
uretritf cu secrefie redus[, arsurb 9i parestezti la mic]iune, mai
poate apare o balanopostit[ cu eroziuni dureroase ale glandului 9i
prepufului gi de asemenea, mai poate apare o prostatit[ sau o epididimite. Infecfia cu Trichomonas vaginalis este un indicator al
unui comportament sexual cu risc 9i se asociazd frecvent cu alte
afecliuni cu transrnitere sexua[["
I t5

r
I
I
I
I
I
t

i
I

i
I

Diagnosiicul: se piJne prin examen microscopic direct sau

prin frotiu colorat Giemsa, Papanicolau sau prin culturi pe mediu
special.

I
I

I
I
I

I
I

i
i
I

Tratamenfi se face sfmultan Ia arrtbii parfenerf cu Metronfdazol, Orinidazol, Tinidazol astfel: Metronidazal 29 dozd unic[
sau 3 tb a 250mglzitimp de7 zile; Tinidazol 29dazdunicfi, Ornidazol3 cp ?n dozd unic[. La gravide: Clotrimazol intravaginal7
zilq in lactalie Metronidazol29 dozd unici 9i intreruperea aldptdrli 24 de ore. La copii, Metronidazol tlmgkgClzi 7 zile. Se asociazbtratamentul intern cu cel local: spllituri, ovule sau comprimate cu Metronidazol, Clotrimazol. Confirmarea vindecirii se
face prin examen din raclat post tratament'

I
I

I
I

11.3. Sifilisul

I
I

I
t
I

I
i

'

Numit gi Luesul, reprezint[ o afecfiune cu transmitere sexu'

a16 produsd de o bacterie Gram negativEln form6 de spir[, numiti
Treponema Pallidum. Agentul patogen se dezvolt6 optim la o
temperaturl de 370C, multiplicfuidu-se prin diviziune transversali
la 30 * 33 de ore. Se transmite prin contact sexual gi extrem de
rar prin transfuzii, contact cu secrelii de la persoane contaminate,
precum qi transplacentar de [a mam[ la frt.
1 1. 3. I. Sililisul primar
' Este definit de existenla sancrului (sifilomului)
Si adenopatiei
satelite, DupE 3 s[pt5m6ni de la inoculare apare o eroziune
ovalarb cu fundul rogu, acoperit de o secrelie transparentS, are
margini ce se pierd in tesutul s6n[tos gi se afld pe obazd induratd
(la palpare o indurafie lamelarfl). Se vindecil in 30 - 45 de zile- Se

116

b--

vindecS iisdnci cicatrici. Dimensiunile sunt intre 0,5 gi 2cm, poaie

fi localizat gi extragenital, poate lipsi, poate fi multiplu.

Adenopatia sifiliticE satelit6 apare la I s6ptim6ni de la

aparilia sifilomului gi este unilaterald, fermd, nedureroasd,
mobild, poliganglionari. Sifilisul primar poate fi seronegativ sau
seropozitiv.
I

1. 3.

2. Sitilisul secundar

Asociaz[ eruplie cutanati, micropoliadenopatie, serologie

intens pozitiv1" gi rare manifestdri viscerale apirute prin septicemie Treponemici.

Leziunile cutanate secundare sunt numite sifilide, sunt asimptomatice gi spontan rezolutive. Sifilidele pot fi maculoase
(rozeola sifilitic6), papuloase, papulo-scuamoase, papuloerozive,
seboreice, foliculare, pustuloase. Pe mucoase pot imbrlca aspect
eritematos, eroziv, papulo-eroziv, hipertrofic. Pot apare alopecie
difuzd, sau ln luminiquri (mai ales la sprAncene) pi perionixis"
Ca manifestdri sis/amice pot apare: cefalee, disfonie, astenie,
splenomegalie, hepatitE, albuminurie, afectare ocular[. Adenopatia este ferm6, mobil6, nedureroasE, poliganglionar6 in special
laterocervicalb. Durata de secundarism poate fi de ordinul anilor.
I 1. 3 3. Sitilisul terliar
trnfeclia persist6 in organism gi dupb o perioad[ de inaparen{E; la 15% din cazurile de sifilis netratat apar manifestEri cutaneomucoase, osoase gi viscerale precum gi o serologie netreponemicd prezentd la aproxirnativ 60a/a din cazuti, iar serologia
treponemici este pozitivd. Leziunile din terfiarism sunt pufine gi
distructive, atdt cutanat c6t qi visceral.
"

tL7

r-

Lanivel cutanat pot fi prezente:

-Sifilide nodulare (sau tuberculoide): nodul rogu, dur pe extremitafi. Cdnd apar mai mulfi, se pot grupa in placarde circinate.
Pot ulcera.
-Goma sifiliticd: tumori hipodermice de pdnl la4cm, ce in 3
4 luni parcurg etape de cruditate, ramolire, ulcerafie, cicatrizarc
cu deformatea zanei. Ulcerarea lor la nivel mucos poate distruge

palatul dur gi moale.

La nivel osos apare aspect de tibie in iatagan (osteoperiostitl

plasticS) pi distruc{ii ale piramidei nazale (nas ln 9a - osteoperiostitd gomoasd).

La nivel visceral apar: anevrism aortic, coronaritd,

tabes,

pa;alizie general5 progresivd., cirozd etc.

I I. i. 4, Sililis ut latent
Este reprer.etfiat de existen{a unor reac}ii serologice pozitive
la persoane clinic asimptomaticeo putAnd fi recent (in primii 2 ani
de la infestare) sau tardiv (dup6 2 mi).
ti

1. 3,

5. Sift.Iis ul congenital

Reprezint[ infeclia fbtului cu treponeme transmise prin

placent[. Poate fi:
-Sifilis congenital precoce - manifest5rile clinice sunt asem6ndtoare sifilisului secundar, fiind apErute la nagtere sau ln cursul
prirnilor doi ani de viapd gi constau in: sifilide buloase, palmoplantare eritematoase, papuloase, infiltrative, coriza sifilitic6,
laringit[, craniotabes, osteocondritd, splenomegalie, hepatomegalie, nefritl, pol iadenopatie.

118

-Sifiiis eongenitai iardiv - manifestirile clinice apar

eiup6

vdrsta de 2 ani, asem5nStoare leziunilor din sifilisul terfiar: gome,

sifilide nodulare cutanate gi mueoase, alterdri osoase, oculare
(keratit6, nevritd optic6). Mai pot apare stigmate (cicatrici radiare

peribucale, tibie in iatagan, deformflri ale piramidei nazale) qi

distrofii: nanism, tulburdri dentare"

Diagnostic:
Pentru eviden{ierea treponemei pallidum se utilizeazE Ultrarnicroscopia (microscopia
cdmp intunecat). Examineaz6
serozitatea leziunilor sau aspiratul ganglionar. Evidenli azd tr eponernele ce sunt albe, str5lucitoare aflate in migcare. Mai pot fi folosite: microscopia cu contrast de fazd, impregnalia argenticE, colorafia cu tug de China. Metode ce evidenfiaz6 rdspunsul imunologic al gazAei fa16 de existenfa treponemei pallidum (a anticorpilor).
Exist6 teste netreponemice ce folosesc antigene lipoidice.
Sunt markeri ai infecfiei, se dozeazd captitativ sau calitativ pentru
screening (depistare) gi pentru aprecierea r[spunsului terapeutio.
Anticorpii indupi de antigenul lipoidic apar la aproximativ i5 -20
de zile de la aparilia sifilomului. Sunt reacfii de fixare a complernentului - reaclia Bordet Wassermann (RBW) sau reaclii de
floculare - VDRL.

ln

Igqitlgtf Pp-.rymigefolosescaniigepetl,e-ponemicS,.o---e\mai

freivent fiind testafi. pntlco. rpli hemq.glul^ingpfi ex. ,!.F.H,A\ ti

s,rnf tesie de ce*itud**. n*irin irurlii fuis pozitive'ale testelor
netreponernice (apare de ex"VDRL pozitiv la persoane frrd
infeclie cu treponema pallidum). Pot fi reacfii fals pczitive acute,
de exernplu in infeclii gnp*, hepatitE, mononucleozfr,, in sarcin6,
119

post vaccinare, Reacliile fais pozitive cronice (cu durat6 de peste

6 luni) apar in colagenoze, boli autoimune, cirozl hepatic[,
hemopatii maligne
Tratamenf: De elec{ie, a rdmas Penicilina, administratb parenteral ln toate stadiile. Concentra{ia de 0,03UI/ml are eficacitate
sigurS, pitrunde in toate organele interne 9i trece bariera

si

hemato-encefalic5. Trebuie menfinut[ o

penicilinemie eficient[ timp de 7 - 10 zile in sifilisul recent 9i 21
*30 de zile in sifilisul tardiv. tn timpul tratamentului, poate apare
o reaclie acutd, febrild, spontan rezolutivd, frecvent insolitd de
cefaleeo miatgii gi exacerbarea erupfiei cutanate: reaclia Jarisch
Henrheimer. Cdnd apare, se produce in primele 24 de ore de la

fetoplacentari

inceperea tratamentului.
Schemele de tratament tn raport cu forma clinici a sifitisului
sunt stabilite de Ghidul de diagnostic ai tratament al Ministerului

Senet[fii, existdnd tendinfa de reducere a dazei totale

de

penicilinfl gi a perioadei de tratament.

tn sifilisul primar gi secundar: Benzatin penicilin6 in 2 doze a
2.400.000 UI: 1.200.000 UI intr-o fes6,'1.200.000UI in cealaltd
fes6, intramuscular, administrate lao s[ptinaAn6. in sifilisul latent
recent, aceeagi schem6, ln cel latent tardiv: 3 daze a 2.400.000 UI
la o sdpt6m6n6 interval.
tn sifilisul terfiar, cu exceplia I'{eurosifilisului: 3 doze a2.4A0.
AAA UI Ia o sSptdmdnd :rrrterval. in neurosifilis, penicilinri G
cristalin6 18 - 24.000.000 Wziin 6 prize de 3 - 4.000.000 UI la
4 ore, timp cle

-2L de zile.
in sifilisul congenital: Penicilinl G cristalin6 100 000
trO

150

Ul/kglzi sub forma a 50 000 Ul/rgldoz6,is.la fiecare tr2 ore

in primele 7 zi\e gi la I ore, in urmEtoarele 7 zlle, sau Frocanipe000

120

niciiin6 G 50 000 Uiikgztioz6,, i.m. ziinic in dozd unici, ia ziie.

Pacienlii aiergici [a Peniciiind, cu exceplia gravideior gi a copiilor
mai mici de I ani, vor fi tratali cu tetraciclind 500 mg x 4lzi, t5
zile in sifilisul recent gi 30 de zile in cel tardiv. Cei ce nu tolereazltetraeiclina, gravidele gi copiii mici alergici la Penicilin6, vor ft
tratali cu Eritromicinh Zglzi in 4 prize, aceeaqi duratd de timp ca
in cazul tetraciclinei. Pacienfii vor fi monitorizali clinic qi serologic lunar in primele 3 luni, apoi la 6,9, 12luni dup6 tratament ?n
sifilisul recent sau congenital, 24 de luni in sifilisul tardiv qi 36 de
luni la cei cu neurosifilis. Contaclii pacienfilor cu sifilis vor fi
examinali gi tratafi profilactic precum in sifilisul recent. Pacienlii
cu sifilis gi infeelie HIV vor fi tratali cu penicilin[ G Pi vor fi
examinagi repetat (inclusiv LCR) pentru a depista un eventual
neurosifilis.

LzL

CAPITOLUL12
12.1. Infeefiile cu chlamydii

Chlamydiile fac parte din ordinal Chlamydiales care conline o

singuri familie - Familia Chlamydiaceae, care la rAndul s[u
conline un singur gen gi anume genul Chlamydia. in genul
Chlamydia sunt recunoscute patru specii qi anume:
l.Chlamydia pecorum care produce manifest6ri clinice
doar la animale nu gi la om.
2.Specii ce pot produce manifestiri clinice gi la om gi la
animale qi anume Chlamydia Psittaci, Ornithosis, Pneumoniae.
3.Specii care produc manifest6ri numai la om Chlamydia
Trachomatis
-Chlamydia Trachomatis include 15 serotipuri qi poate produce
numeroase afecfiuni. Serotipurile A, B, Ba gi C produc trahomul.
Serotipurile D-K provoacd boli cu transmitere sexuali precum gi
afecliuni dob6ndite perinatal. Serotipurile Ll, L2 gi L3 produc
L imfo granu

lomato za Veneri ana.

-Chlamydiile sunt microorganisme cu dimensiuni intre 250-1000
de nanometri, au un perete celular rigid gi se multiplic[ prin divi-

ziune binar6. Inilial microorganismele din genul Chlamydia au

fost considerate virusuri, deoarece au ciclu unic de dezvoltare,
sunt obligatoriu parczifi intracelulad, nu se cultiv[ pe medii inerte
ci numai pe celule vii sensibilizate (in sacul vitelin al ouiui embrionat $i pe medii celulare). DupS apafigia microscopiei eiec-

F-

tronice au iost puse in evidenp saractere care le cieosebesc de virusuri: prezen[a de AND qi ARN in acelagi mieroorganism, perete
celular similar bacteriilor, dirnensiuni mari, sensibilitate la antibiotice antibacteriene: Tetraciclina.
tn legdturfi cu structura antigenicd gi diferenlierea in serotipuri
chlamydia Trachomatis posed6 un antigen de grup - utilizat in
cadrul Reacliei de Fixare a Complernentului pentru diagnosticul
serologic, un antigen specific de specie gi antigene specific de
serotip.

Sensibilitatea la mediul extern a Chlamydiilor poate fi

rczumatd la faptul ca sunt rapid distruse de detergent, eter, etanol
gi inactivate prin expunere de 5 pdnd la 30 de minute la 56 grade
Celsius.
Patogenitatea Chlamydiei Trachomatis este redus[, dar cregte
in condilii de rezisten![ scazutd a gazdei gi lipsa de igiend.

Transmiterea se face in special prin contact intim lntre

mucoase ale tractului urogenital, anal sau orofaringian.
Factorii de risc pentru transmiterea infecfiilor cu Chlamydia
sunt: tinerii activi sexual sub vdrsta de 25 de ani, partenerii
sexuali nnultiplii, sexul neprotejat cu partener nou, contact sexual
cu persoand diagnosticat[ sau asimptomaticd cu infecfie cu
Chlamydia Trachomatis, prostitufia, violul qi abuzul sexual.
Infecliile genitale cauzate de Chlamydia Tractromatis reprezintd
cea mai frecvent6 boala cu transmisie sexual6 in Statele Unite, ?n
fiecare an ap6r6nd aproxirnativ patru milioane de cazuri.
Manifest6rile ctrinice cel rnai frecvent int6lnite sunt uretritala
b*rbali qi endocervicita la femei, in timp ce la 45% din b6rba{i 9i
75% dinfemei infeelia este asimptomatic[.

L23

Forme clinice ale infecfiilor transmise sexual produse

Chlamydia Trachomatis serotipurile D-K:

de

-Uretrita Chlamydiana are o simptomatologie mai discretE, se

insofegte de secrefie translucidd sau mucopurulentd, disurie,
polakiurie, arsuri

-Epididimita ce apare ca cea mai frecvent[ form[

de

epididimitl,labdrbafii heterosexuali activi sexual sub 35 de ani

-Prostatita
-Rectita adesea insotitd de arsuri, ugoar[ secrefie, uneori poate
fi asimptomaticl
-F'aringita gi orofaringita
-Sindromul uretral la femei manifestat uneori prin disurie,
polakiurie gi/sau rareori piurie

-Cervicita muco-purulent6 manifestatd prin aparilia unei

secrefii mucoase sau sero-purulente, edem al zonei cervicale
precum gi predispazilia spre s6ngerare a mucoasei la traume
minore

' -Boala inflamatorie pelvind apare pe calea rispdndirii

ascendente a Chlamydiei pe tractul genital inferior, cervicita
muco-purulent[ putand fi urmat[ de endometritq salpingitn,
peritonit6 pelvin6. Acgstea pot duce la infertilitate, sarcind
ectopic[, perihepat itd, av ort,nagtere prematur6 etc.
-Arkita reactiv6 (Sindromul Reiter) poate apare gi h bnrbafi gi
la femei gi constd in asocierea codunctivitei cu uretrita (respectiv
cervicita la femei), artrita gi leziuni muco-cutanate caracteristice.
-Infecfiile perinatale cu Chlamydia Trachomatis sunt
conjunctivita cu incluzii a nou niscutului, otita, rinofaringita gi
pneumonia infantild.

Studiile epidemiologice au rela{ionat int-ecfia pulmonard

chlamydian[ la sugari cu apxiqia mai frecvent5 de boal6 pulmonar6 subacutd (brongitl, astm, emfizem) in copilaria tardiv6.

-Infecfia asimptomaticd produsd

de

Chiamydii

este

responsabilb de 3A% din avorturile spontane, 45% din cervicite,

pdnd Ia 35-6A% din cazurile de sterilitate tubar6, 50-60% din

caztxile de sarcind extrauterinl gi se asociazil in proporfie de
p0n5 IaTA% infecfiei gonococice.
Diagnosticul se autentific[ prin probele de laborator existdnd
metode de diagnosticare directe - ana\iza secreliilor colectate sau
indirecte -prin determinarea existenfei in sdnge a anticorpilor anti
Chlamydia.

l.Diagnosticul bacteriologic poate fi efectuat astfel:

A. Pe culturi celulare (Hela, Mccoy), duteazd 48-72 de ore,
are specificitate de 100 % Si sensibilitate crescut6 fiind pozitiv
cdnd se observ[ cel pulin o singur[ incluziune Chlamydiana.
B. Examen pe frotiu colorat Giemsa - se observfi incluzii
citoplasmatice intr-o matrice albastrd ce deformeazI nucleul; are
sensibilitate mai scazut6 dar este utilizat frecvent ln diagnosticul
conjunctivitei.
2.Diagnosticul imunologic - presupune depistarca in s6nge a
anticorpilor anti Chlamydia
A. Imunoenzimatic se poate efectua imunofluorescenfa
directi folosind Atc monoclonali antiChlarnydia marcali pentru
evidenlierea corpusculilor elementari.
B. Serologic - pennite evidenfierea anticorpilor formafi fat6
de antigenii cu specificitate de gen, specie pi tip prin reacfia de
fixare a complementului - Semnificafie: IGM crescut semnificd

infeclie veche, IGM crescut semnificd infecfie recent[ iar IGA

125

crescut semnificb infeclie inalt[, activ4 (mai aies la titruriie

peste 1/128).Acest tip de test are sensibilitate gi specificitate
redusi de aceea nu sunt folosite pentru diagnosticul bolii ci
pentru monitorizarea eficienlei tratamentului'
3.Diagnosticul stabilit prin test rapid POC - rapid point of efectuat
caxe permite recunoaqterea markerilor infecliein poate
ugor in ambulatoriu dar exist[ posibilitatea unor rezultate fals

fi

pozitive.

4.Diagnosticul molecular efectuat prin hibridizare sau

prin amplificare genici.
A. Evidenlierea unor secvenfe de acizi nucleici prin
hibridizare.
(PACE-z) fotosegte ARN ribosomal; metoda dureaz[ 60 de
minuteo iar interpretarea se face relativ simplu prin producerea
unei reacfii de viraj de culoare in cazul unei probe pozitive av6nd
o sensibilitate de 70-85%.

B. NAAT- nucleic acid amplification test - se bazeazd

amplificarea genici a AND-ului bacterian. Au seruibilitate
7

0-g5% gi speeificitate mare

a) reacfia de

pe
de

97 -99o/o.

LcR (ligase chain

reaction)
urmiregte detectarea directd cantitativb a unei plasmide criptice
prezentd la toate serotipurile specie ln secrelia vaginalI sau

arnplificare

uretral6.

b) reac{ia de amplificare PCR (Potrimerase chain reaction) se

bazeazd pe amplificarea directfl a unei regiuni specifice din
genomul bacterian

Tratamtentul infecliilor cu Chlamydia Trachomatis este

standardizat gi actualizat periodic de c6tre Ministerul Senitefli

L26

prin Programui de

supraveghere gi controi aL inftefiiior cu

transmitere sexual6 in funclie de forma clinicl gi vdrst6.
l.Infecfiile uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate de
eleclie pentru adulli, adolescenli gi copiii peste 45 de kilograme
se recomandd Azitromicina I gram in doz[ unic6 sau Doxiciclina
100 mg oral de doud ori pe zi timp de 7 zile. Alternativ se pot
utiliza Eritromicini doui grame pe zi in patru prize 7 ziIe,
Ofloxacina2AA mg de doui ori pe zi7 zile, Roxitromicina 150
mg de patru ori pe zi7 zile, Claritromicina 250 mg de doud ori pe
zi 7 zile. De menfionat ci Ciclinele gi Fluorochinolonele sunt
contraindicate in sarcin[, lactalie pi la copii iar Fluorochinolonele
gi la adolescent. Extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu
creqte rata de vindecare in infecliile necomplicate cu Chlamydia
Trachomatis. La copiii cu greutate sub 45 de kilograme precum gi
in cazurile de conjunctivit[ chlamydiand neonatali se recomand[
Eritromicin[ 50 mglkglzi divizat6-?n 4 gr.ize timp de 10-14 zile.
afecliune cu
2.Limfogranulomatoza venerian5. Este
transmitere sexuald determinatd de serotipurile L-1, L-2, L-3 de

Chlamydia.
Rezervorul de infecfie este omu! gi transmiterea se face prin

contact sexual. Boala este rispflndit[ in zonele tropicale qi

subtropicale la vdrste de activitate sexuali intens6. Leziunea
iniliati, primari este reprezentatdde o mic6 eroziune pe organele
genitate. Ulterior apare o limfadenopatie regional6 multilocularE
supurativ6 gi fistulizantl,,ln stropitoaf,e"o iar apoi poate sE aparb
rectita. in formele acute sunt prezente febra pi leucocitoza dar
rareori apar complicatii sistemice cum ar fi meningoencefalita.
Complica{iile tardive ale bolii includ elefantiazis genital determinat de afectarea limfaticd, stricturi gi fistule uretrale qi rectale.

Tratamentul se face cu Doxiciclina 100 mg de dou[ ori pe zi

de zile. Schemele terapeutice alternative includ
timp de
Eritromicin6 dou6 gxame pe zi in patru prae 2I de zile, Tetraciclind dou6 grame pe zi2t de zile, Azitromicin5 un gram odat[ pe

2I

siptflmdnd trei s6ptim6ni"

Ganglionii nu trebuie incizati, ci aspirafi prin piele intructt
drenarea lor poate fufiamia vindecarea. Tratamentul
incizia
fistulelor necesit6 intervenlia
stricturilor, stenozelor

gi

$i

chirurgical6.