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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-030-T-10

Angioplastie transluminale des artères coronaires

M N
M
N

Angioï

Danchin

Résumé. L’angioplastie transluminale coronaire percutanée est devenue une technique de revascularisation myocardique de référence. Les améliorations successives dont elle a fait l’objet ces dernières années font qu’elle peut dorénavant être envisagée chez la plupart des patients, dans des situations cliniques variées (angor stable, angor instable, ischémie silencieuse, infarctus aigu, postinfarctus) et pour une grande majorité des lésions coronaires. L’angioplastie coronaire est donc parallèlement devenue très sûre, avec en particulier un taux de complications hospitalières majeures faible grâce à la fois aux progrès réalisés sur le matériel (en particulier sur les stents) et à l’émergence de nouvelles thérapeutiques antithrombotiques. Elle est la technique de choix pour la revascularisation des atteintes monotronculaires. Pour les atteintes multitronculaires, de nombreuses études comparatives avec la chirurgie ont permis de montrer que les résultats en termes de survie et de survenue d’infarctus étaient similaires pour les deux techniques chez les patients non diabétiques. Néanmoins, le problème de la resténose reste le talon d’Achille de la technique en étant la source principale de réintervention chez les patients dilatés. À ce sujet, des progrès très importants ont été obtenus dans certaines indications grâce à l’utilisation des endoprothèses coronaires qui ont permis de diminuer significativement les taux de resténose. Enfin, l’angioplastie s’est avérée être une thérapeutique de reperfusion à la phase aiguë de l’infarctus très efficace entre les mains d’équipes entraînées.

© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

L’angioplastie transluminale coronaire (ATC) percutanée est une technique de revascularisation myocardique qui a été décrite initialement par Andreas Gruentzig et qui est utilisée chez l’homme depuis 1977. Elle est devenue, au fil des années, une méthode de revascularisation myocardique de référence, au même titre que la chirurgie coronaire. Durant ces dernières années, de nombreux progrès techniques ont rendu l’ATC plus sûre et ont donné la possibilité de traiter la majorité des lésions coronaires. Enfin, elle a acquis, grâce aux études comparatives randomisées angioplastie- chirurgie, un niveau de preuve suffisant de son efficacité. De ce fait, et compte tenu de sa facilité de mise en œuvre, l’activité d’angioplastie est actuellement en constante augmentation. En 1995, 278 982 angioplasties coronaires ont été réalisées en Europe (dont 53 724 en France), alors que seulement 184 330 interventions de revascularisation par pontages étaient réalisées [64] .

Angioplastie coronaire : différentes techniques et mécanismes d’action

MODE D’ACTION IMMÉDIAT

L’objectif technique de l’ATC est le rétablissement d’un diamètre endoluminal le plus satisfaisant possible au niveau d’un segment

le plus satisfaisant possible au niveau d’un segment Michaël Angioï : Praticien hospitalier. Nicolas Danchin

Michaël Angioï : Praticien hospitalier. Nicolas Danchin : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de cardiologie, hôpitaux de Brabois, centre hospitalier de Nancy, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France.

artériel significativement rétréci. Le traitement s’effectue donc in situ et c’est ce qui différencie la chirurgie coronaire par pontage de l’angioplastie. Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour y parvenir, avec des modes d’action qui sont différents au niveau de la plaque et de la paroi artérielle adjacente. La technique de base est la dilatation au ballon qui a pour effet d’élargir la lumière artérielle grâce à plusieurs mécanismes. D’autres techniques sont disponibles :

l’athérectomie (directionnelle ou rotative) et le laser, qui peuvent être utilisées seules ou qui, plus généralement, précèdent l’angioplastie au ballonnet. Enfin, les endoprothèses coronaires sont utilisées après la dilatation au ballon, soit pour traiter certaines des complications liées aux lésions induites par le ballon, soit pour en améliorer les résultats, ce qui est le cas le plus fréquent.

Angioplastie au ballonnet

L’action du ballon de dilatation au niveau des lésions d’athérosclérose a pu être étudiée chez l’homme, d’abord par des études anatomopathologiques et, plus récemment, par l’échographie endocoronaire. En pratique, le ballon qui est amené au niveau de la lésion (cf infra) est gonflé progressivement pour la dilater. C’est donc par l’application d’une contrainte de pression sur toute la circonférence de l’artère que la dilatation s’effectue. Le ballon agit à la fois sur la lésion athéromateuse et sur les parois saines adjacentes. L’élargissement de la lumière artérielle est consécutif à plusieurs mécanismes qui peuvent chacun être prédominants en fonction de la nature de la lésion dilatée. Schématiquement, le ballon induit un étirement et/ou une rupture de la plaque qui s’accompagne(nt) presque obligatoirement d’une dissection sous-intimale plus ou moins profonde et plus ou moins étendue. L’importance, en profondeur et de façon transversale, de cette dissection conditionne généralement la survenue de complications au décours de l’angioplastie. Les phénomènes de compression-redistribution de la plaque jouent un rôle beaucoup plus modeste que ce qui avait été décrit initialement. L’étirement des zones saines, contiguës à la

Toute référence à cet article doit porter la mention : Angioï M et Danchin N. Angioplastie transluminale des artères coronaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-030-T-10, 2000, 12 p.

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lésion ou controlatérales en cas de sténose excentrique, contribue également à l’élargissement de la lumière. Le résultat final au site dilaté est donc un mélange de ces différentes actions (compression, rupture, fracture, dissection, étirement des parois saines adjacentes) et dépend en fait à la fois de la force appliquée et de la nature des lésions traitées (morphologie et consistance). Par exemple, pour une lésion concentrique, le mécanisme prédominant est la rupture/dissection. En revanche, pour une lésion très excentrique et dure, l’élargissement de la lumière est souvent lié à l’étirement de la paroi saine controlatérale, qui est en fait la zone de moindre résistance. Le coup de ballon entraîne également un effet abrasif en superficie et il s’ensuit une désendothélialisation de la paroi artérielle. Les lipides de la plaque d’athérome qui a été rompue se trouvent donc en contact avec le sang et induisent, en conjonction avec d’autres stimuli, une activation des systèmes d’hémostase. Il en résulte donc une situation à risque thrombogène qui doit être contrôlée par un traitement antithrombotique adéquat.

Endoprothèses coronaires

Les endoprothèses coronaires ont un effet mécanique sur la paroi. Elles constituent un véritable système d’étayage qui maintient la paroi artérielle en place grâce à leur support. Elles permettent de prévenir ou de traiter un retour élastique de la paroi et constituent le traitement de choix des dissections coronaires en les « recollant » contre la paroi. Nous verrons ultérieurement qu’il s’agit de la méthode qui permet généralement d’obtenir les meilleurs résultats initiaux en termes d’élargissement de la lumière artérielle. Par cet effet de restauration d’un calibre artériel optimal, elles permettent également de combattre un des facteurs favorisant la thrombose que constitue le ralentissement circulatoire lié à une obstruction persistante, même partielle.

Autres techniques

Ces techniques ont un objectif commun qui est différent du ballon :

c’est l’ablation de la plaque (debulking). Elles peuvent constituer à elles seules le geste d’angioplastie, mais comme dans la plupart des cas l’élargissement de la lumière artérielle obtenu est insuffisant, une dilatation complémentaire est habituellement nécessaire.

Athérectomie rotative à haute vitesse (Rotablatory)

L’ablation de la plaque est, dans ce cas, assurée par une fraise métallique recouverte de copeaux de diamant qui tourne à haute vitesse (jusqu’à 200 000 tours/min). L’effet de la fraise s’exerce uniquement au niveau des segments artériels pathologiques grâce à la différence de consistance et de topologie avec la paroi saine. Ainsi, théoriquement, la fraise se contente de repousser la paroi saine élastique et abrase les segments pathologiques, pulvérisant la plaque en particules d’environ 5 mm en laissant une surface abrasée lisse et régulière. Ces microparticules sont projetées dans le lit d’aval et drainées par la microcirculation. La quantité embolisée est fonction de l’importance de la lésion et du nombre de passages de la fraise. Plusieurs conséquences sont possibles : des phénomènes de flux lent avec élévation enzymatique liée à l’embolisation de ces débris qui sont alors responsables de multiples foyers de micro-infarcissements et de phénomènes de spasme coronaire. L’utilisation de ce système est généralement réservée aux lésions calcifiées et aux cas où il est impossible de lever une lésion au ballon.

Athérectomie directionnelle

Il s’agit d’une technique peu employée en Europe, mais plus utilisée en Amérique du Nord. L’ablation de la lésion se fait par l’intermédiaire d’un athérotome coupant dans un plan de l’espace avec un système de guillotine. Les problèmes posés par ce type d’intervention sont liés à son encombrement, au positionnement optimal par rapport à la lésion à traiter et au contrôle de la profondeur de l’ablation. Son utilisation préférentielle est représentée par les lésions focales, courtes, proximales et

excentriques. L’émergence de l’échographie endocoronaire comme système de contrôle du positionnement de l’athérotome et de la qualité de l’ablation, ne semble cependant pas devoir élargir les indications de l’athérectomie directionnelle qui sont actuellement limitées.

Laser

De nombreuses technologies sont développées dans ce domaine, mais la technique qui est employée actuellement est celle du laser Excimer. Le rayonnement induit par le laser agit sur les tissus en les transformant en un mélange de gaz et de petites particules créé par la rupture des ponts moléculaires. Il en résulte une véritable vaporisation de la plaque d’athérome avec un effet thermique modéré. Outre l’infrastructure et le coût de la méthode, le problème technique majeur est également le contrôle de l’importance de l’ablation qui est vraisemblablement à l’origine des résultats décevants.

CICATRISATION DE LA PAROI ARTÉRIELLE APRÈS ANGIOPLASTIE ET RESTÉNOSE

Les lésions causées par le système d’angioplastie induisent une série de réactions locales qui vont aboutir à la cicatrisation de la paroi lésée. La resténose, réapparition d’une sténose significative au site dilaté, est considérée comme la conséquence d’une cicatrisation pathologique et survient généralement dans les 6 premiers mois suivant la dilatation. Elle représente un problème majeur pour l’angioplastie puisqu’elle en limite l’efficacité à moyen terme et qu’elle peut nécessiter de nouvelles interventions pour la traiter. Son incidence est diversement appréciée et varie de 30 à 60 % pour les évaluations les plus pessimistes dans des populations à risque et dans le cas d’une dilatation exclusive au ballon. L’utilisation des endoprothèses coronaires a récemment modifié ces données. Un certain nombre de réactions de la paroi artérielle sont induites par l’angioplastie qui peuvent concourir à la perte du résultat initial. La première est quasi immédiate, c’est le retour élastique de la paroi (recoil) qui peut être observé durant la dilatation. Il peut en résulter une diminution très importante du calibre de la lumière et faire perdre jusqu’à 50 % du gain obtenu initialement. Ensuite, concernant la réparation vasculaire proprement dite, il est classique de différencier deux éléments dans la cicatrisation artérielle : la néoprolifération intimale et le remodelage. La formation d’une néo-intima est la conséquence d’une prolifération cellulaire et extracellulaire. La prolifération cellulaire est essentiellement constituée par des cellules musculaires lisses. Elle est initiée par la réaction inflammatoire post-traumatique liée à l’angioplastie et par la sécrétion de facteurs de prolifération par d’autres cellules, en particulier par les plaquettes présentes au niveau des thrombi générés au contact du site dilaté. Cette néo- intima est également formée par le dépôt d’une matrice extracellulaire qui peut être quantitativement majoritaire. Ensuite, le remodelage de la paroi artérielle est un concept plus récent, il peut être décrit chez l’homme in vivo, grâce à l’échographie endocoronaire. Cependant, les mécanismes par lesquels il survient sont encore mal connus. On désigne par remodelage l’ensemble des modifications de la géométrie de la lumière et de la paroi artérielle induites par la dilatation et leur évolution dans le temps. On peut donc constater que la diminution de la lumière artérielle peut être liée non pas à la formation d’une néo-intima mais à la rétraction de l’ensemble du vaisseau à partir de l’adventice, ce qui est désigné par le terme de remodelage négatif (shrinkage). La resténose est donc la conséquence d’un remodelage négatif et/ou de la constitution d’une néoprolifération intimale excessifs. Le mécanisme prédominant est en fait différent suivant la technique d’angioplastie pratiquée. Schématiquement, le remodelage est prédominant avec le ballon et les systèmes d’athérectomie, et la néoprolifération intimale avec les endoprothèses coronaires. En effet, il est à l’heure actuelle bien démontré qu’un des effets positifs des endoprothèses coronaires est de prévenir le remodelage

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négatif de la paroi artérielle. En revanche, la prolifération intimale est quantitativement plus importante qu’avec l’utilisation du ballon seul. Comme nous le verrons plus loin, le bénéfice observé sur le taux de resténose dans certaines circonstances avec les endoprothèses par rapport au ballon seul est donc lié au fait que la prévention du remodelage prévaut sur l’importance de la néoprolifération induite par le stent.

Réalisation de l’angioplastie transluminale coronaire par voie percutanée

MATÉRIEL UTILISÉ

Cathéters guides

Ils sont également appelés « sondes porteuses ». Ils servent à cathétériser l’ostium coronaire de l’artère sur laquelle siège la lésion cible. Un certain nombre de caractéristiques les différencient de ceux utilisés pour une coronarographie simple. Il s’agit d’une part de leur diamètre interne, car c’est à l’intérieur de ces sondes que sera glissé et amené tout le matériel de dilatation (guide, ballonnet, endoprothèses, fraises, athérotome, etc). Il doit donc être suffisamment large pour laisser passer ce matériel sans frottement et pour pouvoir réaliser des injections de produit de contraste pour vérifier le positionnement des systèmes au niveau de la lésion à traiter. La majorité des angioplasties en France est réalisée en 6 ou 7 french (1 french = 0,33 mm) ; la majorité du matériel courant est donc compatible 6 F. Pour les systèmes d’athérectomies, des tailles supérieures ou égalesà8F sont souvent nécessaires. D’autre part, les cathéters guides doivent posséder des qualités de support leur permettant de faciliter le passage du ballon quand celui-ci rencontre une résistance à sa progression à l’intérieur de l’artère. Le support est fonction de la rigidité des cathéters, de leur taille (plus le diamètre est grand, plus il y a de support) et de leur forme. Les cathéters permettant un appui sur la paroi aortique controlatérale à l’ostium coronaire (back-up) sont dotés d’un bon support. Afin de minimiser les risques de traumatisme des ostia, l’extrémité distale est plus souple que le corps du cathéter. De nombreuses formes de cathéters guides sont disponibles, adaptées aux différentes morphologies de l’aorte, à la position et à la direction des ostia coronaires, ce qui permet, presque toujours, de pouvoir cathétériser l’ostium et de réaliser l’angioplastie dans de bonnes conditions.

Guides dirigeables

Il s’agit d’un fil métallique dont la fonction est de franchir la lésion à dilater. C’est le point commun à tous les systèmes d’angioplastie, il est obligatoire de franchir la lésion avec un guide pour pouvoir la traiter que ce soit au ballon, avec une fraise de Rotablatory, un athérotome ou un laser Excimer. Les guides sont dirigeables de l’extérieur par des mouvements de rotation (torque). Leur extrémité distale est radio-opaque afin de pouvoir vérifier leur position pendant les manœuvres de progression. Toute une gamme de guides est disponible en fonction de leur rigidité. Plus le guide est rigide, plus il est susceptible de créer un traumatisme de la paroi de l’artère dans laquelle il chemine, mais inversement il offre un bon support au ballon pour sa progression. Schématiquement, il existe des guides flexibles (floppy), intermédiaires et durs (guides standards). La dernière catégorie n’est utilisée que pour franchir les occlusions. Quel que soit le type de guide utilisé, l’extrémité distale est toujours moins rigide que le corps du ballon et une courbe en«J» plus ou moins marquée lui est généralement imprimée pour pouvoir suivre les courbes de l’artère et pour empêcher le guide de se piquer dans la paroi et d’entraîner des lésions (dissection, perforation). Des guides hydrophiles (entièrement ou seulement à leur extrémité distale) à usage intracoronaire sont également disponibles depuis

peu. Leur intérêt par rapport aux guides classiques n’a pas encore été précisé, mais semble être le franchissement des occlusions.

Cathéters à ballonnet

Plusieurs types de cathéters à ballonnet sont disponibles. On distingue les ballons sur guide et les ballons à guide intégré. Ces derniers ne sont quasiment plus utilisés. Pour les autres, comme leur nom l’indique, le ballon est glissé sur le guide qui a préalablement franchi la lésion. Le guide est donc logé dans une lumière interne dans le cathéter. Soit il existe une lumière interne centrale sur tout le long du cathéter et le système est alors dit coaxial, soit cette lumière quitte le cathéter quelques centimètres en amont de l’extrémité distale du ballon et il s’agit alors d’un système d’échange rapide ou monorail. Ce dernier système permet des échanges de ballons plus aisés qu’avec un système coaxial avec lequel on doit utiliser des guides plus longs. Le système d’échange rapide est le plus utilisé en France. Les ballons utilisés actuellement sont faits en polymères et possèdent un excellent profil (capacité à franchir des lésions serrées). La longueur standard est de 20 mm, mais des ballons plus longs ou plus courts sont également disponibles. Pour chaque ballon, il existe une relation entre la pression exercée pour le gonflage et le diamètre du ballon ainsi déployé qui définit la courbe de compliance. Les ballons compliants ont un diamètre qui augmente en fonction de la pression de gonflage, alors que les non-compliants ont un diamètre qui varie peu avec la pression exercée. Chacun de ces ballons a une utilité propre.

Endoprothèses coronaires

Les endoprothèses, ou stents, sont généralement faites en acier inoxydable. De nombreux modèles d’endoprothèses coronaires sont disponibles actuellement. On distingue deux grandes familles : les prothèses autoexpansibles et les prothèses expansibles par ballon, qui sont les plus nombreuses et les plus utilisées. Les prothèses autoexpansibles sont montées en position « contrainte » entre deux cathéters coaxiaux et c’est le retrait du cathéter externe qui permet à la prothèse de se déployer. Les prothèses expansibles par ballon sont actuellement le plus souvent serties industriellement sur un ballon et déployées par le gonflage de celui-ci. En fonction du dessin de la prothèse et de la façon dont elle est assemblée, on distingue les prothèses tubulaires, cellulaires et monofilamentaires (coil). Plusieurs caractéristiques mécaniques sont importantes, essentiellement le support radial qu’offre la prothèse, puisque sa fonction est de soutenir l’artère, et sa flexibilité qui conditionne l’accessibilité à la lésion à traiter. Schématiquement, les prothèses tubulaires sont faites d’un seul bloc et sont celles qui ont le meilleur support, mais elles sont plus rigides. Les monofilaments sont les plus flexibles au prix d’un support moindre. Les modèles cellulaires ont des propriétés intermédiaires. Plus récemment, des modèles de stents couverts ont été développés afin d’améliorer la biocompatibilité de l’acier inoxydable en l’isolant à la fois de la paroi artérielle et des éléments figurés sanguins. Les biomatériaux utilisés à cette fin peuvent également contenir des agents pharmacologiques et leur servir de système de largage.

PLATEAU TECHNIQUE ET COMPÉTENCES HUMAINES NÉCESSAIRES À LA RÉALISATION D’UNE ANGIOPLASTIE CORONAIRE

La Société française de cardiologie a édité des recommandations à la fois sur les plateaux techniques nécessaires à la réalisation dans des conditions de sécurité optimale d’une angioplastie coronaire, ainsi que sur la formation et l’activité des médecins réalisant les gestes interventionnels [35] . Celles-ci se rapprochent des recommandations en vigueur aux États-Unis [46] . Nous ne nous attarderons pas sur les considérations propres à l’équipement d’angiographie et sur les moyens de stockage des images. Concernant les centres d’angioplastie coronaire, ils doivent pratiquer environ 200 angioplasties annuelles après 2 ans de fonctionnement du centre, avec au moins deux praticiens qui ont satisfait aux critères de formation. Chaque praticien doit effectuer au moins 75 angioplasties

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par an. Outre le médecin qui pratique l’angioplastie, doivent être présents dans la salle un anesthésiste ou un cardiologue et deux paramédicaux (infirmière, manipulateur de radiologie ou technicien). Un éventail large de matériel (cathéters, guides, ballons, endoprothèses coronaires) doit être disponible pour la réalisation du geste et pour la gestion d’une occlusion aiguë perprocédurale, et une assistance circulatoire par contre-pulsion intra-aortique doit pouvoir être mise en place. Une couverture chirurgicale doit être organisée sur site, mais peut l’être également hors site par une convention signée impliquant le service d’hémodynamique, de chirurgie cardiaque et le Samu (service d’aide médicale urgente). Dans ce cas, le délai entre la décision du recours à la chirurgie et la mise en place d’une circulation extracorporelle ne doit pas dépasser 60 minutes. Les centres d’angioplastie doivent être capables d’intervenir 24 h/24 pour traiter les complications différées. Ils doivent également pouvoir prendre en charge, en coordination avec les unités de soins intensifs ou de réanimation cardiologique, le traitement de l’infarctus du myocarde. Enfin, un registre des angioplasties ainsi que de leurs résultats doit être tenu.

INFORMATION DU PATIENT

Que l’angioplastie soit réalisée tout de suite après l’examen coronarographique (ATC ad hoc) ou de façon différée, le patient doit recevoir une information sur la réalisation pratique du geste, son utilité, avec les bénéfices qu’il est susceptible d’apporter ainsi que les risques immédiats encourus. Une recherche d’antécédents d’allergie à l’iode ou aux divers traitements antithrombotiques utilisés habituellement doit également être effectuée.

RÉALISATION PROPREMENT DITE

Prémédication

L’ATC ne nécessite habituellement pas d’anesthésie générale. Une prémédication par antihistaminique est la règle et parfois une neuroleptanalgésie peut être réalisée.

Sélection du produit de contraste

Trois classes de produits de contraste sont disponibles : les monomères ioniques hyperosmolaires, les non ioniques hypo- osmolaires et les dimères ioniques hypo-osmolaires. Compte tenu des effets systémiques générés par ces produits, l’utilisation de produits hypo-osmolaires est préférable. Des études comparatives ont été menées avec les dérivés hypo-osmolaires qui ont donné des résultats contradictoires : la plupart des premières études ont montré une incidence significativement accrue d’événements coronariens thrombotiques avec les non ioniques ; cela ne semble pas être le cas des études plus récentes. Actuellement, la plupart des centres préfèrent utiliser les dimères ioniques hypo-osmolaires pendant les angioplasties.

Voie d’abord

L’ATC est généralement réalisée par voie fémorale droite. Outre les fémorales, d’autres abords artériels sont utilisés au niveau du membre supérieur : l’artère radiale et l’artère humérale. L’abord fémoral est celui qui offre le plus grand confort technique pour l’opérateur, tant au niveau de la ponction que de la manipulation des sondes. La voie radiale, quand elle est utilisable, offre la possibilité de mobiliser très précocement le patient et a l’avantage de la quasi suppression des complications hémorragiques, ce qui peut permettre de diminuer la durée d’hospitalisation. La ponction radiale est en revanche plus douloureuse que la fémorale. Elle nécessite, pour être employée, que l’on s’assure que la suppléance palmaire par l’artère cubitale est fonctionnelle (test d’Allen).

Après la ponction artérielle, un introducteur (Désilet) souple est mis en place et y reste pendant tout le geste d’angioplastie. C’est à

y reste pendant tout le geste d’angioplastie. C’est à 1 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire

1 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)

et première diagonale (D1). Sténose serrée excentrée avec retard de flux sur l’IVA (type

B2) englobant le départ de D1, elle-même le siège d’une sténose ostiale.

de D1, elle-même le siège d’une sténose ostiale. 2 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire

2 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)

et première diagonale (D1). Guides en place dans les deux artères (technique de kissing) et ballon gonflé au niveau de la bifurcation IVA. L’empreinte de la lésion sur le ballon est bien visible.

travers celui-ci que les cathéters guides sont montés jusqu’aux coronaires. Le diamètre des introducteurs est fonction de la taille des cathéters guides que l’on veut utiliser.

Geste proprement dit (fig 1 à 7)

Dans un premier temps, l’ostium coronaire est cathétérisé par la sonde porteuse, puis une injection de dérivés nitrés intracoronaire est réalisée (isosorbide dinitrate : 2 à 3 mg, ou molsidomine : 1 mg), qui peut être renouvelée ultérieurement. La raison principale de l’injection de dérivés nitrés en intracoronaire avant de débuter l’ATC est qu’ils permettent d’éliminer et/ou de prévenir un facteur

Cardiologie

Angioplastie transluminale des artères coronaires

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transluminale des artères coronaires 11-030-T-10 3 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire

3 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)

et première diagonale (D1). Résultat final après pose d’un stent sur la bifurcation IVA

à cheval sur D1 et dilatation au ballon de D1 en passant à travers le stent.

dilatation au ballon de D1 en passant à travers le stent. 4 Angioplastie du segment vertical

4 Angioplastie du segment vertical de la coronaire droite. Sténose excentrique

du segment vertical de la coronaire droite (type B1) qui est par ailleurs très athéromateuse.

spastique, et d’obtenir un calibrage reproductible de la taille de l’artère. Dans un second temps, l’opérateur passe la lésion avec le guide. Enfin, un ballon de taille adaptée au diamètre de la lumière artérielle est glissé sur le guide jusqu’au niveau de la lésion, puis est gonflé à une pression suffisante pour lever la lésion. L’obtention d’un bon résultat (cf infra) peut nécessiter l’utilisation de plusieurs tailles de ballons gonflés à des pressions plus ou moins importantes, et enfin la mise en place d’une endoprothèse coronaire. La procédure peut également débuter par des techniques d’athérectomie afin de faciliter l’angioplastie au ballon. Toute la procédure est réalisée sous surveillance continue électrocardiographique et des pressions intracoronaires, via le cathéguide relié à un kit de pression.

via le cathéguide relié à un kit de pression. 5 Angioplastie du segment vertical de la

5 Angioplastie du segment vertical de la coronaire droite. Résultat final après an-

gioplastie avec pose d’un stent.

final après an- gioplastie avec pose d’un stent. 6 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure

6 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure proximale en phase aiguë d’infarc-

tus du myocarde. Sténose subocclusive avec retard de flux (le lit distal de l’artère n’est pas opacifié par le produit de contraste).

TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES ENTOURANT LE GESTE

Protocole classique

Afin de diminuer le risque d’occlusion, un traitement antithrombotique est systématiquement administré au début de la procédure, une fois l’introducteur artériel mis en place. Il est constitué d’un bolus intraveineux d’aspirine (250 à 500 mg) et d’héparine (généralement 10 000 UI), un bolus supplémentaire de 5 000 UI d’héparine est administré si la dilatation dure plus de 1 heure. L’efficacité de la posologie d’héparine administrée sur les paramètres de coagulation peut être contrôlée en mesurant l’ACT (activated clotting time) en salle de cathétérisme avec un appareillage

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Angioplastie transluminale des artères coronaires

Cardiologie

transluminale des artères coronaires Cardiologie 7 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure

7 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure proximale en phase aiguë d’infarc-

tus du myocarde. Résultat final après angioplastie et pose de stent sous abciximab.

de mesure spécifique, en se fixant comme objectif un ACT compris entre 300 et 350 secondes. Des mesures itératives peuvent alors être effectuées, surtout en cas de procédure longue où la pratique des bolus répétés reste de nature empirique. Certaines études ont documenté l’intérêt de ces systèmes qui permettent de diminuer à la fois le risque thrombotique et hémorragique [36] . Par la suite, soit le Desilet est enlevé précocement et l’héparine n’est pas poursuivie, soit le Desilet est enlevé de façon différée et il est habituel de laisser le patient quelques heures sous héparine par voie intraveineuse.

Mise en place d’une endoprothèse coronaire

En cas de mise en place d’une endoprothèse coronaire, le traitement comporte, immédiatement après la mise en place de celle-ci, une association d’antiagrégants, aspirine et ticlopidine 250 mg, deux fois par jour, sans autre thérapeutique antithrombotique associée [32, 47] . Ce traitement est poursuivi 4 semaines sous surveillance hématologique (une prise de sang tous les 15 jours) en raison du risque de survenue d’une neutropénie sous ticlopidine. Par la suite, la ticlopidine est interrompue. Le clopidogrel qui bloque la même voie d’agrégation que la ticlopidine sans en avoir les effets secondaires hématologiques est vraisemblablement amené à la remplacer prochainement dans cette indication. Certaines équipes préfèrent « prétraiter » systématiquement les patients par la ticlopidine dans les jours précédant l’angioplastie.

Inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa

Les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires glycoprotéiques IIb/IIIa sont, à l’heure actuelle, les agents antiagrégants les plus efficaces puisqu’ils permettent un blocage complet de l’agrégation plaquettaire. À ce jour, le seul pour lequel des études de validation ont été réalisées concernant son utilisation au décours de l’angioplastie coronaire est l’abciximab (Réoprot) [29, 33, 54-57, 60] . Il s’agit du fragment c7E3 Fab monoclonal d’une immunoglobuline G (IgG) qui induit un blocage irréversible des récepteurs IIb/IIIa sur lesquels il est fixé. Compte tenu de son immunogénicité potentielle, sa réadministration n’est pour le moment pas recommandée passé le délai habituel de production des anticorps. De nombreuses études ont démontré sa supériorité sur les protocoles classiques d’antithrombotiques dans des circonstances variées (angioplastie à haut risque, angor instable réfractaire, angioplastie tout-venant, pose élective ou non planifiée d’endoprothèses coronaires) [29, 33, 54-57, 60] .

Compte tenu des implications médicoéconomiques qui découleraient de sa prescription systématique, son utilisation est à l’heure actuelle confinée aux situations dans lesquelles son bénéfice clinique est maximal, à savoir essentiellement les syndromes coronariens aigus. Différents protocoles d’administration ont été validés sous la forme d’un bolus, suivi d’une perfusion en intraveineuse continue de 12 heures. En plus de la prescription concomitante de l’aspirine, le bolus d’héparine doit être adapté au poids, et la perfusion d’entretien pour obtenir un TCA entre une fois et demie et deux fois le témoin, afin de ne pas majorer le risque de complication hémorragique.

ABLATION DE L’INTRODUCTEUR ARTÉRIEL

Les Desilets étaient classiquement enlevés quelques heures après la procédure pour ne pas avoir à reponctionner le patient en raison de la survenue d’une complication périprocédurale précoce. Cependant, le niveau de sécurité actuel de l’ATC, surtout avec pose élective d’endoprothèse coronaire, est en train de modifier ces données et l’on peut envisager une ablation immédiate après le geste. Pour les dilatations par voie radiale, l’ablation est dans tous les cas faite immédiatement après le geste. Les temps de compressions manuelles (ou pneumatiques) pour obtenir une hémostase au point de ponction sont fonction de la taille du système utilisé. Des systèmes de fermeture percutanés sont développés, utilisant soit un système de suture vrai, soit des colles biologiques.

SURVEILLANCE HOSPITALIÈRE IMMÉDIATE APRÈS LE GESTE

La surveillance dans les heures suivant le geste est essentiellement clinique (récidive douloureuse et surveillance des points de ponctions). Un électrocardiogramme postprocédural est systématiquement réalisé chaque fois que la clinique le requiert. Certaines équipes préconisent le dosage systématique des CPK (créatine phosphokinase) et de leur fraction MB (isoenzyme) quelques heures après l’ATC afin de ne pas méconnaître des élévations enzymatiques chez des patients asymptomatiques, élévations qui pourraient avoir une traduction pronostique à long terme. Une surveillance biologique liée à la prescription d’héparine et/ou d’abciximab est également nécessaire. La durée d’hospitalisation en cas d’angioplastie réglée et non compliquée est courte, d’environ 3 jours.

Résultats globaux de l’angioplastie

RÉSULTATS HOSPITALIERS

Définitions du succès d’une angioplastie

Deux critères sont habituellement utilisés pour juger des résultats immédiats d’une angioplastie. Tout d’abord le succès technique, qui correspond au résultat angiographique à l’issue de la procédure. Il fait l’objet d’un large consensus et on considère comme une réussite une angioplastie avec une diminution d’au moins 20 % de la lésion initiale avec une sténose résiduelle inférieure à 50 % du diamètre de la lumière de l’artère [6] . Néanmoins, au vu des éléments apportés par les études comparatives stent/ballon sur la relation entre le diamètre minimal postprocédural et la survenue d’une resténose, on peut considérer qu’il s’agit d’un objectif minimal. De plus, l’absence de survenue d’une complication majeure durant la phase hospitalière (décès, infarctus du myocarde, chirurgie coronaire en urgence sont les trois critères habituellement retenus) est nécessaire pour considérer l’intervention comme un succès clinique.

Succès technique

Actuellement, les taux de succès techniques sont globalement élevés (supérieurs à 95 %), y compris pour la mise en place d’endoprothèse

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Tableau I. – Classification modifiée des lésions coronaires de l’ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) [19] .

Lésion de type A (taux de succès élevé, risque faible)

Lésion de type B (taux de succès modéré, risque modéré) B1 : un critère présent B2 : au moins deux critères présents

Lésion de type C (taux de succès bas, risque élevé)

- courte < 10 mm

- tubulaire (10-20 mm)

- lésion diffuse (> 20 mm)

- concentrique

- excentrique

- tortuosité importante du segment proximal

- contours lisses

- contours irréguliers

- angulation importante du segment sténosé (> 90°)

- peu ou pas de calcification

- calcifications modérées à importantes

- occlusion de plus de 3 mois

- pas de problème d’accessibilité

- tortuosité modérée du segment proximal

- impossibilité de protéger une bifurcation

- pas d’angulation du segment sténosé (< 45°)

- angulation modérée du segment sténosé (45-90°)

- vieux greffon saphène dégénéré avec lésion friable

- non occlusive

- occlusion de moins de 3 mois

- pas ostiale

- localisation ostiale

- pas de thrombus

- présence de thrombus

pas de lésion significative d’une collatérale au niveau de la lésion

-

- lésion d’une bifurcation nécessitant un kissing

coronaire. Ils sont en net progrès par rapport aux premières publications et sont liés à la fois à l’expérience accumulée et aux progrès techniques réalisés. Le taux de succès est essentiellement influencé par des critères angiographiques. L’ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) avait établi dès 1988 une classification des lésions (qui a été modifiée au cours des années suivantes) [19] à partir de caractéristiques angiographiques (tableau I), permettant une stratification à la fois sur le taux de succès technique et le taux de complications, à partir des résultats des grands registres nord-américains. Cette classification est largement utilisée et même si les chiffres donnés n’ont pas été récemment actualisés, elle reste valide avec schématiquement un taux de succès technique plus élevé pour les lésions de type A et B1 que pour celles de type B2 et C. Les occlusions coronaires totales et chroniques restent des lésions à part, difficiles à dilater, pour lesquelles le taux de succès est relativement bas en raison de la difficulté de franchir l’occlusion avec le guide [40] .

Complications majeures

Bien que le profil des patients soumis à une angioplastie soit actuellement plus défavorable (patients plus âgés, plus souvent multitronculaires, fractions d’éjection plus basses, antécédents d’infarctus plus fréquents) qu’auparavant, les taux de complications majeures sont faibles si l’on se réfère aux grandes séries. Leur survenue est généralement liée à celle d’une occlusion per- ou périprocédurale du vaisseau dilaté ou, plus accessoirement, à celle de l’une de ses collatérales.

Occlusion aiguë per- ou périprocédurale

L’occlusion aiguë du vaisseau dilaté est la cause principale des complications majeures survenant pendant ou peu de temps après la procédure. Sa survenue était associée à un risque de décès multiplié par 10 [34] . Elle est généralement liée à une thrombose et/ou une dissection. Son incidence est en nette diminution par rapport aux premières études sur l’angioplastie et était estimée dans les années 1990 entre 3 et 9 % [14] . La première cause bien documentée de sa diminution est la prescription d’aspirine et d’héparine à dose adéquate en péri- et perprocédural. Plus récemment, les études sur l’abciximab administré de façon prophylactique dans des situations d’angioplastie à haut risque ont confirmé l’importance des thérapeutiques antithrombotiques. L’autre raison de cette diminution est l’utilisation des endoprothèses coronaires qui sont actuellement à la fois le traitement curatif de choix des dissections occlusives et le traitement prophylactique des dissections menaçantes [45] . L’impact global d’une utilisation large des endoprothèses sur ce paramètre (pas uniquement en traitement des dissections menaçantes) n’est paradoxalement pas encore bien évalué. Différents facteurs prédictifs de la survenue d’une occlusion ont été décrits. Il s’agit de paramètres angiographiques, de certains sous- groupes de patients et de situations cliniques à risque [17] (ceux qui reviennent le plus souvent dans la littérature sont cités dans le

Tableau II. – Facteurs de risque de survenue d’une occlusion coronaire per- ou périprocédurale.

Facteurs associés à un risque accru d’occlusion per- ou périprocédurale

Clinique

- sexe féminin

- angor instable

- diabète

Traitement antithrombotique mal conduit

Perprocédure

- thrombus intracoronaire

- sténose subocclusive

- sténose longue

- lésion d’une bifurcation

- lésion angulée (> 45°)

Postprocédure

- dissection longue (> 10 mm) ou de type C, D, E ou F [26]

- échec technique de dilatation (sténose résiduelle > 50 %)

- occlusion transitoire perprocédure

tableau II). En ce qui concerne la présence d’une dissection après la dilatation, il existe une classification à visée pronostique qui permet de différencier celle avec un haut risque d’occlusion [26] . La reconnaissance des dissections avec un mauvais pronostic est importante, puisqu’elle permet actuellement de poser l’indication de la pose d’une endoprothèse coronaire pour prévenir l’occlusion. De la même façon, la connaissance des situations à risque thrombotique et/ou la constatation d’un thrombus sur l’angiographie permet d’adapter le traitement antithrombotique de façon prophylactique. L’implantation d’une endoprothèse implique elle aussi un risque d’occlusion, compte tenu de la thrombogénicité intrinsèque des matériaux utilisés pour leur fabrication. Néanmoins, grâce à la prophylaxie par ticlopidine-aspirine, les taux d’occlusion des stents sont actuellement faibles, de l’ordre de1à2% [28, 32, 47] . Les facteurs de risque de survenue d’une occlusion d’endoprothèse avec ce traitement sont : l’angor instable, la taille des artères (augmentation du risque avec les petites artères), la pose d’un stent en raison d’une occlusion perprocédurale, une sténose résiduelle supérieure à 50 % et la couverture incomplète d’une dissection [28, 32] .

Infarctus, pontage en urgence et décès

Nous disposons de plusieurs sources pour évaluer les complications majeures : d’une part les grands registres, d’autre part les patients inclus dans des études randomisées récentes. En ce qui concerne les registres, dans la série de l’Emory University Hospital [62] , sur 10 785 patients dilatés entre 1980 et 1991, les taux de mortalité sont respectivement, pour les mono-, bi- et tritronculaires de 0,2, 0,4 et 1,2 %, d’infarctus avec onde Q de 0,8, 0,9 et 0,2 % et de chirurgie coronaire en urgence de 1,7, 3 et 3,2 %. Le taux global d’environ 3,5 %, tous événements majeurs confondus, est également retrouvé par d’autres grandes séries. Néanmoins, ces études ne prennent pas en compte la fréquence des infarctus sans onde Q qui est importante

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et est difficilement appréciable avec précision dans des séries rétrospectives. En revanche, si on prend comme référence les résultats d’études randomisées récentes [56] sur de l’angioplastie tout- venant, on obtient, pour le groupe contrôle de l’étude EPILOG (angioplastie au ballon, aspirine et héparine à dose habituelle), un taux de décès de 0,8 %, d’infarctus avec onde Q de 0,8 %, d’infarctus sans onde Q de 7,9 % (5,6 % si l’on tient compte uniquement des taux de CPK supérieurs à 5 fois la normale) et de chirurgie coronaire en urgence de 1,7 %, ce qui fait un taux d’événements, infarctus sans onde Q compris, de 11,2 %. La survenue de ce type d’infarctus est certainement moins péjorative que pour ceux avec onde Q, mais leur signification pronostique exacte fait à l’heure actuelle l’objet de discussions. Il existe en fait de grandes disparités suivant les caractéristiques des patients et des lésions dilatées. Comme le déterminant principal d’une complication majeure est la survenue d’une occlusion, on sait parfaitement que celle-ci n’aura pas les mêmes conséquences dans toutes les situations cliniques (terrain fragile, fraction d’éjection basse, dilatation sur la seule artère alimentant un territoire viable En fonction de la présence ou de l’absence d’un ou plusieurs facteurs de risques, les taux de complications majeures peuvent varier de 1,3 % pour des cohortes à bas risque jusqu’à quasiment 30 % pour des cohortes à très haut risque [30] .

Autres complications

D’autres complications cardiaques sont possibles. Parmi les complications perprocédurales, on peut retenir les perforations coronaires au guide et les ruptures qui sont en augmentation avec la pose des endoprothèses avec des pressions élevées. Des dissections traumatiques des ostia par les cathéguides sont possibles, ainsi que des spasmes coronaires. Parmi les complications extracardiaques, les complications au point de ponction, les complications rénales (insuffisance rénale aux produits iodés) et les allergies au produit de contraste sont au premier plan. Les complications au point de ponction vont de l’hématome bénin sans déglobulisation au volumineux hématome avec déglobulisation et nécessité de transfusion, à la plaie artérielle nécessitant une réparation, à la fistule artérioveineuse ou au faux anévrisme. La fréquence de ces complications augmente avec l’âge et la taille des cathéters utilisés, ainsi qu’avec le niveau d’anticoagulation. Par ailleurs, l’abord radial permet de réduire significativement ce type de complications par rapport au fémoral. Les complications infectieuses locales ou générales sont rares et les cas d’infections sur endoprothèses coronaires apparaissent exceptionnels au vu du nombre de stents posés.

RÉSULTATS À MOYEN TERME :

PROBLÈME DE LA RESTÉNOSE

Définition et incidence de la resténose

La définition de la resténose est angiographique et correspond à la réapparition au site dilaté d’une sténose hémodynamiquement significative (réduction du diamètre de la lumière artérielle de plus de 50 % par rapport au diamètre de référence). D’autres définitions utilisant des critères quantitatifs différents existent mais ne sont pas utiles en pratique courante. La resténose survient généralement dans les 6 mois suivant la dilatation. Elle reste la référence pour évaluer l’efficacité à moyen terme des différentes techniques de dilatation et implique donc, pour la détermination de son incidence, des séries avec un contrôle coronarographique exhaustif. La resténose est le problème majeur limitant l’efficacité de la technique, en particulier en comparaison à la chirurgie. Néanmoins, la resténose ne correspond pas à un besoin obligatoire de revascularisation ultérieure. En effet, les resténoses modérées ont un bon pronostic et, du fait que le bénéfice essentiel de l’angioplastie réside dans l’amélioration du statut angineux, toute resténose ne justifie pas par elle-même une redilatation. Les taux de resténose rapportés pour l’angioplastie au ballonnet sont très variables. Dans les études de références, les taux rapportés

varient de 30 à 40 % [11, 39] , mais pour certains sous-groupes ils peuvent atteindre presque 60 % [61] . Certains états cliniques prédisposant à sa survenue ont été décrits. Toutes les études ne concordent pas sur ce sujet, mais on peut citer le diabète, l’insuffisance rénale au stade de la dialyse et peut-être l’angor instable. De même, plusieurs types de lésions ont un taux de resténose élevé ; c’est surtout le cas des occlusions coronaires (où le taux de resténose est lié à l’incidence de la réocclusion), des lésions longues, des bifurcations et des ponts saphènes.

Limitation et prévention de la resténose

Nous n’avons pas, à l’heure actuelle, d’étude convaincante sur la prévention pharmacologique de la resténose. Les progrès réalisés actuellement sur ce sujet sont liés à l’utilisation des endoprothèses coronaires, à certaines techniques d’athérectomie et à l’optimisation des résultats initiaux de l’angioplastie. Par ailleurs, la radiothérapie endovasculaire, si l’on s’en tient à ses résultats initiaux, pourrait devenir une technique d’avenir, à condition de faire preuve de son innocuité. Si l’on s’en tient uniquement aux études randomisées, l’utilisation des endoprothèses coronaires pour certains types de lésions permet de diminuer le taux de resténose par rapport à l’angioplastie au ballon seul et de diminuer les événements liés à la resténose. Dans les deux études de référence sur ce sujet, BENESTENT I et STRESS [21, 48] , les taux de resténose pour les patients traités avec une endoprothèse étaient respectivement de 22 et 31,6 % contre 32 et 42,1 % pour ceux traités par ballon seul en première intention. Le type de lésions traitées dans ces études était similaire, à savoir des lésions courtes (couvertes par un stent de 15 mm), sans difficulté d’accès, dans des artères d’au moins 3 mm de diamètre. Par la suite, dans l’étude BENESTENT II [49] qui utilisait un stent hépariné, le taux de resténose rapporté était encore plus bas à 16 % (31 % au ballon), alors que les critères d’entrée dans l’essai étaient moins stricts que dans BENESTENT I. L’origine de la supériorité des endoprothèses est que leur utilisation permet un gain de lumière initial (évalué par la mesure du diamètre minimal au site dilaté) supérieur à celui obtenu dans des conditions standards par le ballon et qu’elle préviennent le remodelage négatif. Hormis ce qu’il est classique d’appeler les lésions STRESS-BENESTENT, la pose d’endoprothèse coronaire permet également de diminuer le taux de resténose pour les occlusions complètes [51] . Le mécanisme de ce bénéfice est là peut- être un peu différent puisque, dans ce cas, c’est le taux de réocclusion qui est considérablement diminué. À l’heure actuelle, le taux de pose de stent dépasse très largement le cadre de ces indications et on peut penser, au vu d’études de registre, que les endoprothèses diminuent les taux de resténose d’autres types de lésions par rapport au ballon seul et dans des situations cliniques variées [4, 61] . Le revers de l’utilisation large des endoprothèses est que les resténoses intraprothétiques de type diffus sont actuellement difficiles à traiter. Pour l’athérectomie directionnelle, alors que les premières études randomisées n’avaient pas permis de retrouver de supériorité par rapport au ballon, le dernier essai a mis en évidence une diminution du taux de resténose par rapport au ballon seul [3] . Ce résultat a été obtenu en adoptant une stratégie d’athérectomie plus agressive suivie d’un complément de dilatation au ballon. Le même type de résultat qu’avec les endoprothèses a été obtenu, à savoir l’obtention d’un meilleur diamètre minimal initial en utilisant l’athérectomie, ce qui était corrélé à une diminution du taux de resténose à 6 mois. Ces études ont toutes été menées avec des moyens d’analyse angiographique quantitative centralisée et ont en fait mis en évidence que, si l’on se place dans l’optique d’une diminution de la resténose, les résultats angiographiques initiaux jouent un rôle important et qu’il faut donc envisager l’utilisation de tous les moyens utiles pour parvenir à un résultat angiographique satisfaisant, si la dilatation au ballon ne le permet pas. De plus, l’analyse des patients traités par angioplastie au ballon dans ces études a montré que les résultats dits stent-like avaient également un taux de resténose réduit. Cette constatation a conduit à s’interroger sur la façon d’optimiser les résultats du ballon et, pour

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ce faire, l’intérêt d’utiliser d’autres moyens de guidage de la dilatation est actuellement évalué : l’échographie intracoronaire (en remplacement de l’angiographie) et le calcul de la réserve coronaire par doppler et des gradients de pressions translésionnels (en complément).

Résultats et indications actuelles de l’angioplastie

L’indication de la réalisation d’une angioplastie coronaire est basée sur un certain nombre de considérations. Le préambule est bien entendu qu’il existe une sténose avec un retentissement hémodynamique et une ischémie myocardique. La sténose est considérée comme hémodynamiquement significative quand la réduction du diamètre de la lumière à son niveau en angiographie, mesurée de façon objective, est supérieure ou égale à 50 % de celui du calibre de référence. La présence d’une ischémie myocardique doit être documentée par toute méthode adéquate, s’il n’y pas de manifestations angineuses patentes. Une fois ces deux points acquis, la décision fait intervenir des critères de faisabilité technique au niveau de la lésion, le nombre de lésions significatives et leur localisation, l’évaluation du risque immédiat lié au geste, les résultats à court et long termes, le tout comparé aux résultats des thérapeutiques alternatives (traitement médical et revascularisation chirurgicale). Les indications actuelles de l’angioplastie coronaire peuvent donc être déduites des résultats des études randomisées angioplastie versus chirurgie ou traitement médical, ainsi que des résultats des grands registres.

Il n’y a pas à proprement parler de contre-indications formelles à la réalisation d’une angioplastie. Néanmoins, toute pathologie susceptible d’induire ou de favoriser un saignement (état d’hypocoagulabilité sanguine, lésions hémorragipares) expose à un risque hémorragique qui peut compromettre le pronostic, compte tenu des traitements antithrombotiques utilisés durant l’angioplastie.

ANGIOPLASTIE VERSUS TRAITEMENT MÉDICAL

En cas d’atteinte monotronculaire, l’étude de référence sur le sujet est celle de Parisi [37] portant sur 212 patients, qui a montré que l’angioplastie dans cette situation clinique était supérieure au traitement médical pour améliorer les symptômes (64 % de patients asymptomatiques versus 46 % à 6 mois) et permettait d’obtenir de meilleures performances à l’effort. Ce résultat favorable était obtenu en dépit d’un taux de succès de l’angioplastie de 80 %, ce qui peut être considéré actuellement comme faible. Bien entendu, chez les patients dilatés, le traitement médical était très significativement allégé. Comme cela avait déjà été décrit pour la chirurgie, aucun bénéfice n’était retrouvé à long terme pour la survie ou la survenue d’un infarctus du myocarde, ce qui n’est pas très étonnant compte tenu du fait que ce type de population a un excellent pronostic spontané. Concernant spécifiquement les patients porteurs d’une lésion isolée de l’interventriculaire antérieure proximale, il semble qu’un geste de revascularisation (chirurgicale avec l’artère mammaire interne ou par angioplastie) soit supérieur au traitement médical [27] . Là aussi, on note une meilleure efficacité des techniques de revascularisation sur les symptômes sans obtenir, après 3 ans de suivi, de bénéfice sur la survie sans infarctus.

Plus récemment, l’étude RITA-2 [42] a comparé les résultats de l’angioplastie et du traitement médical dans une population où 40 % des patients étaient multitronculaires, avec les mêmes conclusions :

une meilleure efficacité de l’angioplastie pour soulager les symptômes. Cependant, dans cette étude, la réalisation d’une angioplastie s’accompagnait d’un risque immédiat d’événements majeurs assez élevé, rendant le traitement médical significativement plus efficace à moyen terme pour la prévention du risque de décès ou d’infarctus.

ANGIOPLASTIE VERSUS REVASCULARISATION CHIRURGICALE

De nombreuses études sont disponibles sur ce sujet [10, 23, 25, 31, 38, 41, 43, 50, 52] mais elles ont toutes été réalisées avant l’utilisation des endoprothèses coronaires. Compte tenu de la supériorité démontrée des endoprothèses coronaires dans bon nombre de situations par rapport au ballon, de nouveaux essais sont donc en cours qui devraient sensiblement modifier les enseignements tirés de ces premières études. Par ailleurs, il faut bien garder à l’esprit que les patients inclus dans ces études devaient être porteurs de lésions techniquement accessibles aux deux méthodes de revascularisation, ce qui n’est pas le cas de tous les patients.

Monotronculaires

Peu d’études spécifiques sur cette population ont été conduites, vraisemblablement parce que la simplicité de mise en œuvre de l’angioplastie par rapport à la chirurgie fait qu’elle constitue, chez ces patients, la technique de revascularisation de premier choix. Néanmoins, la chirurgie classique offre également dans cette situation de très bons résultats et le développement des techniques de chirurgie mini-invasive pourrait modifier ces données. En effet, une étude randomisée comparant l’angioplastie (sans stent) à la chirurgie avec pontage mammaire interne sur l’interventriculaire antérieure [23] , a montré que celle-ci permettait une meilleure amélioration fonctionnelle que la dilatation, qui nécessitait des gestes complémentaires durant le suivi en raison des resténoses. Il n’y avait pas, dans cette étude, de différence sur les événements majeurs.

Multitronculaires

De nombreuses études randomisées ont été réalisées sur les résultats comparés de l’angioplastie et de la chirurgie avec, pour certaines, plus de 1 000 patients inclus. Toutes celles dont les résultats sont disponibles ont été menées dans la deuxième moitié des années 1980 ou au tout début des années 1990 et ne pouvaient donc pas prendre en compte les deux avancées récentes de l’angioplastie (les endoprothèses coronaires et les nouveaux antiagrégants plaquettaires qui ont permis de diminuer les taux de complications) et l’amélioration des résultats qui en a découlé [1] ; en revanche, pour la chirurgie, l’utilisation de l’artère mammaire était déjà préconisée. À quelques différences mineures près, toutes ces études [10, 25, 31, 41, 43, 52] , et les méta-analyses [38, 50] qui en ont été tirées, retrouvent les mêmes données. Les deux techniques de revascularisation sont équivalentes à long terme sur la survie et la survie sans infarctus, sauf chez les patients diabétiques. La chirurgie est responsable d’une morbidité initiale plus importante, bien que, pour la mortalité et les infarctus hospitaliers, les deux méthodes soient équivalentes. L’angioplastie ne permet pas toujours de réaliser une revascularisation complète (problème des occlusions totales) et nécessite des réinterventions, le plus souvent dans la première année, qui sont liées au problème de la resténose. La probabilité de subir une nouvelle revascularisation est donc significativement plus élevée pour les patients dilatés (34 % versus 3,3 %) à l’issue des périodes de suivi dans la méta-analyse de Pocock [38] qui ne prenait pas en compte l’étude BARI). Néanmoins, les événements liés au maintien de la perméabilité des pontages saphènes apparaissent plus tard et la relativement courte durée du suivi de certaines de ces études a donc minoré leur importance. Enfin, il existe une tendance à une meilleure efficacité de la chirurgie pour soulager les symptômes.

Concernant spécifiquement les diabétiques, c’est l’étude BARI [52] qui, compte tenu du nombre de patients inclus, a la première mis en évidence la surmortalité des diabétiques dilatés par rapport à ceux opérés (probabilité de survie à 5 ans : 65 versus 85 %). Le choix de la technique de revascularisation des diabétiques n’est pas pour autant résolu définitivement car ce bénéfice n’est observé que si au moins un des greffons utilisé est l’artère mammaire [53] et, plus récemment, un important registre n’a pas retrouvé cette supériorité de la

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chirurgie chez tous les types de diabétiques [63] . Enfin, il faut rappeler que l’analyse du sous-groupe des patients diabétiques dans l’étude BARI a été réalisée a posteriori. Au terme de ces études, il apparaît que la chirurgie ou l’angioplastie sont deux méthodes qui permettent d’obtenir des résultats équivalents, mais avec des inconvénients et des contraintes différentes : pour l’angioplastie, une technique peu invasive et de plus en plus sûre, mais avec un taux de réintervention plus élevé ; pour la chirurgie, une technique plus complète avec un taux de réintervention plus bas et plus tardif, mais une technique plus lourde avec une morbidité initiale plus importante. Les progrès de l’angioplastie (diminution des complications et de la resténose par l’abciximab et les endoprothèses) rendent actuellement cette technique très intéressante dans cette indication. Bien entendu, le choix se pose uniquement pour les patients porteurs de lésions accessibles à la fois à l’angioplastie et à la chirurgie, ce qui était le cas dans ces études. Un certain nombre de lésions restent du ressort de la chirurgie, même si, dans la plupart des cas, l’angioplastie peut se poser comme une alternative dans les populations à haut risque opératoire. C’est en particulier le cas des lésions non protégées du tronc coronaire gauche [18] qui étaient considérées, encore récemment, comme une contre-indication à l’angioplastie et qui sont désormais accessibles avec un bon niveau de sécurité, grâce à l’utilisation des endoprothèses coronaires chez des patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée.

RÉSULTATS SPÉCIFIQUES

Infarctus aigu

L’angioplastie primaire en phase aiguë d’infarctus a connu un développement important ces dernières années. Depuis la démonstration de l’efficacité des traitements thrombolytiques permettant une reperfusion en phase aiguë d’infarctus, plusieurs éléments plaidaient en faveur de l’évaluation de l’angioplastie dans cette indication. Les premiers rapports sur des séries de petite taille avaient fait état d’excellents résultats de la dilatation en termes de perméabilité artérielle (> 90 % de flux TIMI 2 ou 3) avec des taux d’événements ischémiques récurrents et des taux de saignement bas. Les premières comparaisons avec les traitements thrombolytiques ont été rapportées dès 1993 [22, 24, 65] . La plus grosse série était celle de l’étude PAMI (primary angioplasty in myocardial infarction) [24] qui comparait l’angioplastie primaire et le t-PA administré sur 3 heures qui retrouvait un taux de décès ou de réinfarctus hospitalier en faveur de l’angioplastie (5,1 versus 12 %) avec un taux de saignement défavorable pour le traitement thrombolytique. Cette supériorité n’a pas, par la suite, été confirmée de manière aussi nette sur des séries plus larges. D’abord, l’étude GUSTO IIb (1 138 patients), angioplastie versus t-PA protocole d’administration accélérée [58] , n’a pas retrouvé de supériorité de l’un des deux traitements en termes de mortalité hospitalière (angioplastie 5,7 %, t-PA 7 %) ou de réinfarctus (4,5 versus 5,7 %). Ensuite, plusieurs registres nous ont apporté des données sur les résultats comparés des deux traitements dans des populations non sélectionnées. Tout d’abord, le registre américain MITI, (12 331 patients consécutifs traités pour un infarctus du myocarde dans 19 hôpitaux de Seattle [20] , 1 050 avaient eu une angioplastie primaire et 2 095 un traitement thrombolytique) confirmait l’équivalence des deux thérapeutiques, mais surtout montrait clairement que les résultats de la dilatation étaient corrélés au nombre de procédures réalisées dans cette indication. Pour les hôpitaux utilisant l’angioplastie primaire, pour plus de 40 % des infarctus reperfusables, la mortalité hospitalière était significativement plus basse que dans les autres centres (4,5 % versus 8,1 %). Le registre français USIK confirmait également ces données avec en particulier l’absence de bénéfice à 1 an d’un traitement sur l’autre [15] . L’angioplastie primaire est donc une méthode donnant des résultats au moins équivalents à la thrombolyse hospitalière et sans doute même meilleurs dans certains cas, à condition d’être réalisée dans un centre entraîné. De plus, elle semble donner de meilleurs

résultats dans les cas où une reperfusion rapide est souhaitable, comme dans les états de choc cardiogénique primaire. Elle est également indiquée quand existe une contre-indication formelle à la thrombolyse. Comme pour les thrombolytiques, aucun bénéfice évident n’est démontré si l’angioplastie est réalisée après 6 heures.

Postinfarctus

L’angioplastie systématique de l’artère coupable d’un infarctus hors phase aiguë est actuellement largement répandue, même si son utilité reste débattue. En cas de persistance de symptômes angineux ou d’une viabilité résiduelle importante dans le territoire infarci, l’indication semble néanmoins tout à fait justifiable. De plus, dans le cas d’une obstruction persistante, la désobstruction systématique serait susceptible de limiter significativement le remodelage ventriculaire gauche et ses effets délétères sur la fonction systolique globale [13] . Des études comparatives avec les traitements médicaux qui ont fait la preuve de leur efficacité dans cette indication et entre les relations remodelage-viabilité résiduelle restent néanmoins souhaitables pour valider définitivement ces indications.

Ischémie silencieuse

Peu d’études ont été consacrées à l’intérêt des techniques de revascularisation et donc de l’angioplastie en cas d’ischémie silencieuse. L’étude ACIP (asymptomatic cardiac ischemia pilot study) est la seule à ce jour à avoir comparé plusieurs stratégies de traitement médical et de revascularisation dans cette situation clinique [7, 44] . Les trois types de traitement envisagés étaient le traitement médical guidé par la suppression de l’ischémie silencieuse, le traitement médical visant à empêcher l’apparition de symptômes et la revascularisation (angioplastie ou chirurgie), dans une population de coronariens dont 75 % avaient une atteinte multitronculaire. À 1 an, la revascularisation permettait de réduire la mortalité, la mortalité sans infarctus et la mortalité sans événements cardiaques (infarctus, revascularisation non planifiée, hospitalisation pour angor). La cohorte des patients opérés avait de meilleurs résultats que celle des patients dilatés en termes de suppression de l’ischémie (clinique ou silencieuse), ce qui rejoint les conclusions des études randomisées chez les multitronculaires. Les conclusions de cette étude montrent qu’il n’est pas illogique de proposer une revascularisation à un patient coronarien avec une ischémie silencieuse. Néanmoins, les auteurs insistaient sur la nécessité de confirmer les résultats sur une étude à plus grande échelle (558 patients dans ACIP). De plus, dans cette étude, le traitement médical prévu n’avait pas encore intégré les traitements par statines dont on sait avec certitude qu’ils diminuent la mortalité des patients coronariens avérés. Enfin, on sait que l’étendue de l’ischémie est un facteur important et que les patients porteurs d’une ischémie de faible étendue détectée par méthodes isotopiques ont un excellent pronostic spontané. Donc, si les patients asymptomatiques porteurs d’une large ischémie devraient, en toute logique, bénéficier des techniques de revascularisation, il n’en est probablement pas de même pour les autres. Ces données demandent donc à la fois des confirmations et des précisions.

Angor instable et infarctus sans onde Q

L’angor instable est classiquement considéré comme un facteur favorisant la survenue de complications lors de l’angioplastie [16] . Néanmoins, il s’agit également d’un état clinique où il existe un risque significatif d’évolution à court terme vers la constitution d’un infarctus transmural. L’angioplastie coronaire est donc largement utilisée lors de la prise en charge des syndromes coronariens aigus (angor instable et infarctus sans onde Q). Dans ce cadre, nous disposons d’études de stratégie thérapeutique validant l’utilisation de l’angioplastie d’emblée par rapport au traitement médical suivi éventuellement d’une revascularisation. L’étude, qui a longtemps fait référence sur le sujet en dépit de sa relative ancienneté, est l’étude TIMI-IIIB [59] . Dans cette étude, 1 473 patients (angor instable ou infarctus sans onde Q de moins de 24 heures) ont été randomisés et deux stratégies étaient évaluées : stratégie invasive qui consistait

Cardiologie

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en une coronarographie d’emblée (dans les 48 premières heures) avec revascularisation systématique en cas d’anatomie coronaire

favorable (angioplastie de préférence) ou stratégie conservatrice avec coronarographie et revascularisation uniquement après échec du traitement médical (angor réfractaire ou ischémie résiduelle). Les patients étaient également randomisés pour recevoir ou non du rt-PA (recombinant tissue type plasminogen activator) en plus du traitement antithrombotique classique par aspirine-héparine. En terme du choix de la stratégie, la probabilité de survenue d’un événement majeur (décès ou infarctus) était identique à 6 semaines (invasive 7,2 versus 7,8 %) ainsi qu’à 1 an (10,8 versus 12,2 %). En revanche, le pourcentage de réhospitalisation était significativement plus bas pour les patients assignés à une stratégie invasive, à

6 semaines (8 versus 14 %) comme à 1 an (26 versus 33 %). En fait, il

faut bien avoir à l’esprit qu’à 6 semaines la probabilité d’être dilaté était de 38 % pour les patients coronarographiés d’emblée contre 26 % pour les autres, et qu’à 1 an elle était de 39 % versus 32 % et, si l’on tient compte de tous les gestes de revascularisation effectués (angioplastie ou chirurgie), elle était de 61 versus 48 % à 6 semaines et de 64 versus 58 % à 1 an. Plus récemment, l’étude VANQWISH, réalisée chez des patients avec infarctus sans onde Q non

compliqué [5] , a montré que le risque de décès ou d’infarctus était initialement plus élevé avec une stratégie invasive ; à 2 ans, il n’y a cependant pas de différence entre les deux types de stratégie. Ici encore, il faut souligner que le pourcentage des patients effectivement revascularisés était très proche dans les deux groupes. À l’inverse, dans l’étude scandinave FRISC II (FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multicenter study. Lancet 1999 ; 354: 708-715), menée chez des patients en angor instable initialement traités par une héparine de bas poids moléculaire pendant 5 jours, la stratégie invasive s’avère supérieure en termes de mortalité et de risque d’infarctus à 6 mois (9,4 versus 12,1 %). Dans cette étude, et à la différence des études TIMI IIIb et VANQWISH, la prise en charge effective des patients a été réellement différente dans les deux groupes puisque, 10 jours après l’inclusion, 71 % des patients du groupe invasif et seulement

9 % des patients du groupe conventionnel avaient été revascularisés.

L’émergence des inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa a très certainement modifié ces données car elle a permis d’améliorer à la fois la prise en charge médicale de ces syndromes et de diminuer les complications périprocédurales de l’angioplastie. De ce fait, les syndromes coronariens aigus constituent certainement la meilleure indication actuelle d’utilisation de l’abciximab. En effet, l’analyse des patients avec un angor instable de l’étude EPIC [33] montrait que le traitement par abciximab diminuait significativement la survenue du critère principal (4,8 versus 12,8 %) dès 30 jours, mais également le taux de décès et d’infarctus à 6 mois (respectivement : 0,7 versus 6,6 % et 2,4 versus 11,1 %), et cette analyse rétrospective de l’étude montrait que c’est pour ce sous- groupe de patients que le bénéfice de l’abciximab était le plus important. Par la suite, l’étude CAPTURE a analysé les effets d’un prétraitement de 18 à 24 heures par abciximab chez des patients en angor instable réfractaire au traitement médical, pour lesquels une

Références

angioplastie était planifiée à la suite d’un examen coronarographique [54] . Les résultats étaient, là encore, favorables à l’utilisation de l’abciximab avec la survenue du critère de jugement principal (décès, infarctus, revascularisation non planifiée pour traiter un nouvel épisode ischémique à 30 jours) pour 11,3 % des patients ayant reçu le traitement contre 15,9 % dans le groupe contrôle. De plus, le taux d’infarctus était significativement réduit par l’abciximab et ce aussi bien avant (0,6 versus 2,1 %) qu’après l’angioplastie (2,6 versus 5,5 %). Enfin, dans le cadre de la pose d’une endoprothèse coronaire dans l’étude EPISTENT [57] , c’est encore le sous-groupe des patients avec un angor instable de moins de 48 heures traité par abciximab qui a la plus importante réduction de complications (4,5 versus 14,8 %).

Angioplastie chez les patients âgés

L’âge constitue un des facteurs de risque de complications de l’angioplastie régulièrement retrouvé. Néanmoins, la morbimortalité de la chirurgie coronaire dans cette population est très élevée, alors que l’augmentation du risque de l’angioplastie par rapport aux sujets plus jeunes est plus modérée. Elle constitue donc une technique de revascularisation moins agressive en cas de besoin dans cette population, avec des résultats à long terme tout à fait satisfaisants [9] .

Angioplastie chez les sujets jeunes

Inversement, le problème qui se pose chez le sujet jeune qui développe un athérome coronaire significatif est l’évolutivité de la maladie et la préservation de solutions thérapeutiques ultérieures. L’angioplastie, par rapport à la chirurgie, offre dans cette situation l’avantage de préserver l’avenir et, compte tenu du faible taux de complications et du pourcentage de succès élevé, elle représente souvent le meilleur choix thérapeutique [8] .

Angioplastie coronaire chez la femme

Comme cela avait déjà été décrit pour la chirurgie coronaire, les résultats immédiats de l’angioplastie sont moins bons chez la femme que chez l’homme en raison d’un taux de complications plus élevé. En fait, plus que le sexe, il semble qu’il s’agisse d’un problème de taille des artères, celle-ci étant en relation avec la surface corporelle, avec un risque accru pour les artères de petit calibre [2] . Cette relation a été bien documentée pour l’angioplastie au ballon et n’a pas été réévaluée avec les endoprothèses coronaires.

Angioplastie chez les insuffisants rénaux

L’atteinte coronaire dans l’insuffisance rénale, surtout en cas d’hémodialyse, est généralement diffuse et calcifiée. Dans cette situation, les résultats de l’angioplastie ne sont pas bons et comportent un risque de complications accru, un taux de succès immédiat diminué et de resténose élevé : en dépit d’une morbidité initiale élevée, la chirurgie coronaire constitue donc vraisemblablement la meilleure option thérapeutique en matière de revascularisation myocardique chez ces patients [12] .

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