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  • Rapport D'expertise Rio-Paris

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    rapport d'expertise Rio-Paris

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    coun ‘Apres un Are SOIT TRANSMIS, Teipuvat oe Dusu GRANDE INSTANCE i DE PARIS Le Vice-Président chargé de l'instruction Canwer De a Mus Svwin ZIMMERMANN Vice PRESIDENT CHARGE DE CTNSTRUCTION Nou Parquet. 091408221 . N° InstRucTiON :. 2369/09/52. ‘Monsicur Alain de VALENCE, PRocéDURs CORRECTIONNELLE Expert de Justice ‘Saint Haon le Vieux 142370 RENAISON Paris, le 16 mars 2011 ‘Vul'information concernant: X. QUALIFICATIONS: = Homicides involontaires (Victintes vol AF 447 Rio de Janeiro / Roissy Charles de Gaulle), le ver Juin 2009 Faits prévus et réprimés par les atticles 221-6, 221-8, 221-10 du Code Pénal En ayant 'honneur de vous #emander de bien vouloir nous adresser la copie des différents documents sur lesuels le collége d’Experts s’est fondé pour établir son courrier du 21 février 2011 bt ses communications aux parties civiles lors de la réunion du 24 février suivant, ‘et nous faire parvenir un jdocument écrit contenant le détail des éléments développés lors de ladite réunion. Avec nos remerciements et rotre considération distinguée. Sylvia ZIMMERMANN gent chargé de Vingtruction Dusuz 4 NOTE D’EXPERTISE (TRAVAUK EN COURS) 20 mars 2011 Cour d’Appel de Paris ‘Tribunal de Grande Instance de Paris Cabinet de Madame Sylvia ZIMMERMANN, COURRIER ARRIVI Vice Présidente chargée de I'Instruction (U CABINET 113, Monsieur Yann DAURELLE. te | 22 MARS 2011 Jge instruction 1N* du Parquet : 0915408221 1.G.. DE PARIS N* Instruction : 2369/09/52 Qualifications Homicides involontaires (Wvetimes vol AF 447 Rio de Jancio/Roissy Charles de Gaulle) Je 1* juin 2009 Le 22 mars 2011 Madame Le Juge, Monsieur Le Juge, Je vous prie de trouver ci-aprés le document de travail sur equel les experts se sont appuyés pour établir la lettre du 21 février et la présentation qu'ls ont faite lors de la réunion des Parties Civils le 24 février 2011 Les éléments de ce document seront insérég dans le rapport final que nous devons déposer le 30 octobre 2011. Cependant, celu-ci sera complété par certanes informations et résultats <¢ investigations que nous n’avons pas encare regus& ce jour. Ceci ne remet pas en cause le fond exprimé dans ce document. Au nom du Colége Experts, je vous pred eroire, Madame Le Juge, Monsieur Le Juge, & expression de nos sentiments ls pus respectueux. Alon. Bs oe inde Valence ‘Hubert Amould Charles Magne Eric Brodbeck | y- ae Niche Byes 1 TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES. RAPPEL DES FAITS. LE COLLEGE D'EXPERTS LA MISSION ORGANISATION DE LA COLLECTE ET DU TRAITEMENT DES INCIDENTS. 5.1 CADREREGLEMENTAIRE.. sd OACI 5.1.2 Directive européenne 2003/42/CE 5.13 Code de "Aviation Civile SILA Amété du 17 od 2007... 52. COLLECTE ET TRAITEMENT DES INFORMATIONS PAR LA COMPAGNIE AIR FRANCE... 521 "ASR (Ait Safety Report) 522. Réunion RX2 ooo 5.2.3. Protocole d'agrément ente|Air France et le BEA. 53 COLLECTE ET TRAITEMENT DES INFORMATIONS PAR LE Bureau Enguétes et Analyses (BEA) 54. COLLECTE ET TRAITEMENT, DES INFORMATIONS PAR LA DGAC. 55 COLLECTE ET TRAITEMENT DES INFORMATIONS PAR L’EASA... 56 COLLECTE ET TRAITEMENT DES INCIDENTS PAR LE CONSTRUCTEUR .. 6 TRAITEMENT DES INCIDENTS « Vitesseserronées».. : 6.1 INCIDENT OU « INCIDENT GRAVE ».. 6.1.1 Défiiton ss 612 Classement. 62. TRAITEMENT DES ASR « FRANCAIS 63 PRISE EN COMPTE DES INCIDENTS « Vitesses evonées » 63.1. Explotans.. . . 3.11 Ait France 63.12 AirCaratbes Alanique 63.13 XL Airways 63.14 Corsirly 632 DSAC 633 EASA. 634 BEA 635 AIRBU 636 THALES 7 EXPLOITATION DES INCIDENTS « Vitesss eronées» TAL INCIDENTS DE LA FLOTTE AIRBUS A330/340. 7.1.1 Ines repos de le A330340 TAZ Comifiation nn 7113 THALES (Equipementie),- 714 AIRBUS (Constnucte.... 72. EVOLUTIONS DES PROCEDURES 721 Avant Vacciden. 722 Apres Faccidnt je 8 ANALYSE DE L'EXPLOITATION DES INCIDENTS « Vitesse ertonées ». 81 GENERALITES 82_ EXPLOITANTS 82.1 Maintenance 8.2.1.1 Exploitation des comptes rendus. 8.2.1.2 Réponse de l’entreprise .. ~ 82.2. Opémtions Aériennes, 8.2.2.1 Retour des équipages. 82.22 Reponse de! 83 CONSTRUCTEUR, EQI 83.1 AIRBUS 83.11 Exploitation des comps rendus 83.12 _Reponse tx expotan ss. 832. THALES... $3.21. Relation aver ies explants. 84 AUTORITES 841 DGAC.... $4.11 MEAS. 84.12 DSACIN 8413 DSACIR Bald BEA, 842. EASA. 85. CONCLUSIO? 9, ANALYSE STATISTIQUE DES INCIDENTS « Views cron» AIR FRANCE 37 9.1 Taxoduction, 9°2_Paramres du questonnement 92.1 Population... : 922 Questionnaire... : 92.3 Convocation 'enteien 93 “Analyse des diagrammes 93.1 Environnement. 93.1.1 Conditions de vo 93.1.2 Types de mages nn 93.13 Turolence. 93.14 Mach... 9.3.2 Equipage. 9332.1 Composition cockp. 9322 Synergie éuipage. 93.3 Sympidmes, réaction et anblyse de la pane. Sag Talame a 9332 1 7 9333 Comprineson dela 933.4. Perception selective Procédure appliqué. 91342 Durée restente du phehoméne 9343. Difcalté resent renon 93.5 Dangerosité 93.6 Retours de Pexpioitant 93.6.1 Qu’estce qui a mangué... Incidents ou incidents grax 9.4.2. Impacts sur la sécurité de Vex 9.43 Réactivité du constructeur.. Directive 2003/42/C. Directive 94/S6/CE Atle 3 ANNEXELLISTE DEXEMPLES DINCIDENTS. Liste d’événemenis Obligations de empioyeu ou du prestataire de la navigation a Code de Aviation Civile Art 722-6 & R7227. GENOPS (Campts Rents Ices) ANNEXE OPS 1.420... ‘Amté du 4 avril 2003. ‘tile R722 BEA & ASR indications vitessesezronées. FOT AIRBUS 9 septembre 2009... Réunion RX di 23 juillet 2008 : Conférence Technique 18 septembfe 2008 CCourrels AF-AIRBUS AF 279 NRT-CDG 14 jul 08 INFO OSV Air France... INFORMATION INITIALE AIR CARATBES ATLANTIQUE. Note CORSAIRFLY Note OSV XL Airways Courrier DACINord & Corsair Courrier DACINord i la DCS... Echanges AIRBUS-AIRFRANCE puite incidents. ‘Chronologieévénements Ar France. SB 34.3206. PROTOCOLE D'AGREMENT AIR FRANCE BEA PROCEDURE DE TRAITEMENT DES ASR AIR FRANCE SENTINEL wc 7 68th AIRWORTHINESS REVIEW MEETING.. 69th AIRWORTHINESS REVIEW MEETING. PROPOSITION GROUPE DE TRAVAIL THALES. ‘COURRIER RECAPITULATIF 3ICOMPAGNIES FRANGAISES. COMMUNICATION AUX EXPLDITANTS i. OT septembre 2009 . ‘STALL RECOVERY... . ‘OEB A330 Loss of AP and A/THI associated wit altemate law reversion. Courtier OCV & DCSINO... “ Courrier DCS EASA septembre 08, Dusu2/, 52. TRAITEMENT DES INCIDENTSPAR AIRBUS «00 ITB 53. Nouvelle procédure STALL Recovery... . n 175 54 Convocation Entretien PNT ns “ vs 17 Dusee), 2 RAPPEL DES FAITS Accident survenu Te 1 JUIN 2009 a un AIRBUS 330-203, immatrculé F-GZCP (MSN 0660) exploit parla compagnie Air France sur la ligne RIO de JANEIRO ~ PARIS sous numéro de vol AF 447. Le vol APA7 déclle de I'aéropor de Rio de Janeiro le 31 mai 2009 & 22h29, a destination de Paris aéroport Charles de Gaulle, Il pige alors 232,8 tonnes (200 kg en dessous de Is masse toaximale autorisée au décollage) et emporte 216 passager, 12 membres d'équipage et 704 tonnes de carburant. L’avion vole son premier niveau de roiite, FL 350, sur Ia route UZIO jusqu’a NTL (Natal) puis emprunte la route UN 873 pour la traversée de 1 Atlantique. Il est Alors en contact radio VHF avec le centre de conte de Recife jusqu'au point « INTOL ». Le contrdleur de Recife demande &I'équiptge de contacter le centre de contrle « Atlantico » pour la premiére partie dela traversée oeéanhque entre « INTOL » et le point « TASIL » qui sera le transfert de zone de contréle avec «DAKAR Oceanie ». A. 1h3S, I'équipage informe le controleur avoir passé le point « INTOL » 2 minutes avant au niveap de vol FL 350. Il précise estimer le point « SALPU » 4 O1h48 ete point « ORARO » & 02H00. Un essai de SELCAL est alors effectué de fon positive. A parts de cet instant, plus aucun contact radio ne sera étbli avec I'équipage. Cependant, 'avion polsut sa route conformément au plan de vol, ce qui est confirm parle syséme de transmissipn automatique des données « ACARS >, La demitre position transmise parce systéme, a O2pIOmin34sc,situeraV'avion A 2°58,8 N et 30°35.4 W. Cete information permet de posiioangr Pavion sur sa route entre Je point « ORARO » et Ie point «TASIL». Entre O2kl0minIOspe et O2h14min26se, le systeme ACARS émet 24 messages d’anomalies techniques a V'atention du centre de maintenance d'Air France & Roissy. ‘Aprés un certain nombre de communigations de coordination entre les centres de controle, & 02b48min 07sec, le controleur en service au Centre de DAKAR avertit le controleur de SAL qu'il n'a eu aucun contact radio avec Féquipage du vol AF 447. De nombreux échanges ont Tie ene les diférents centres concerns. Le centre de BREST décide de déclenter Ia phase d'alerte& partir de Vheue prévue d’ entrée

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